Cardiología intervencionista pediatría 2002

Cardiología Intervencionista en Pediatría

Dr. José Antonio Quibrera MHospital General de Culiacán

• 1966 SEPTOSTOMIA ATRIAL CON GLOBO(1967 Septostomía en México, HIM)

• 1969 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO.

• 1974 EMBOLIZACION DE COLATERALES.• 1978 SEPTOSTOMIA CON NAVAJA.• 1979 CIERRE DE CONDUCTO ARTERIOSO.

• 1982 VALVULOPLASTIA PULMONAR. ANGIOPLASTIA DE COARTACION.

HISTORIA

HISTORIA

• 1983 ANGIOPLASTIA DE ART. PULMONARES VALVULOPLASTIA AÓRTICA.

CIERRE DE C.I.A. • 1985 VALVULOPLASTIA MITRAL.• 1986 DILATACION SUBAORTICA.• 1988 CIERRE DE C.I.V.

• 1991 “STENTS” INTRAVASCULARES.

SEPTOSTOMIA ATRIAL

INDICACIONINDICACION ANOMALIA CONGENITAANOMALIA CONGENITA

Sat O2Sat O2 TGA simple TGA simple

PVPPVP TGA + CIV TGA + CIV Sx VIHSx VIH At. MitralAt. Mitral

QSQS CATVP CATVP

Sat O2 y QSSat O2 y QS Sx VDH Sx VDH At. TricuspideaAt. Tricuspidea

SEPTOSTOMIA ATRIAL

ESTENOSIS VALVULAR PULMONAR

• Kan 1982• Procedimiento de elección - > 50 mm Hg

• Pocos cambios técnicos• Relación globo / anillo = 1.4 - 1.5• Displasia valvular (Sx. Noonan) - Hipoplasia anular - Estenosis supravalvular• Resultados inmediatos satisfactorios

VALVULOPLASTIA PULMONAR: SEGUIMIENTO

N = 85 ptsEdad 7 ± 6.4 a

Inmediato pre 87 ± 38 post 26 ± 22

Seguimientoa 2 a. 82 pts 29 ± 17

9 re-estenosis7 redilatación

4 casos Qx:3 infundíbulo

1 supravalvular

80 pts a 7 a 17 ± 15

1 re-estenosis

Libres de reintervención:

88% 5 a84 % 10 a

Rao PS. Heart 1998;80:591


N=533 pts Edad 3.7 a

Seguimiento 3 a(Circulation 94;89:1751)

75 % < 36 mm Hg8% Qx (parche)

8% re-dilatación

9% > 36 mm Hg

Re-estenosis va relacionada a residual alto y a displasia valvular


entre 30 - 50:

• Evolución estable por años• Falla para alcanzar GC máximo• > Extracción de O2• < Tolerancia al ejercicio• Fibrosis en edad adulta

Lewis JM. Circulation 1964;29:864Steinberger J. Pediatr Cardiol 99;20:27

ESTENOSIS VALVULAR PULMONARCRITICA DEL RN

• Complejidad técnica • Prostaglandina E1

• Necesidad de Qx: - Restricción en vía de entrada - Obstrucción infundibular - Distensibilidad VD

MANEJO DE LA ESTENOSISVALVULAR PULMONAR DEL RECIEN NACIDO

-Plastía con

Globo

-Valvotom ía

VD NORMAL

-Valvotom ía +

Fístula S-P

Plastía delinfundíbulo +

Fístula S-P(Z tric > -3)

VD HIPOPLASICO

ECOCARDIOGRAM AValor Z Tricuspídeo

y PulmonarVolumen VD

DILATACION EN LA EVP NEONATAL

Complicaciones

Autor No. Anillo pulm. (%) (%) (%)

Qureshi 3 33 33 33Latson 5 0 20 0Ladusans 15 7.4 ± 1.6 26 33 6Colli 36 6.8 + 1 6 29 3Fedderly 10 7 ± 1.6 40 10 0Gournay 82 8 13 2Tabatabaei 37 (z) -2.8 ± 1 3 11 8Bartolomé 14 7.8 ± 1 7 21 7

TOTAL 202 9 10 4.4

Falla Fallecen

ATRESIA VALVULAR PULMONAREN EL RECIEN NACIDO

Objetivos:

• lograr corrección biventricular

• baja mortalidad

Técnicas:

• Perforación con guías rígidas

• Laser

• Energía de radiofrecuencia

ATRESIA VALVULAR PULMONAR

EN EL RECIEN NACIDOResultados:

40 Pacientes • 31 (78 %) válvula dilatada• 9 (23 %) fallecen (Qx, PGE1)• 11 (26 %) Qx (apertura de la salida del VD)• Sólo 3 sin cianosis al seguimiento

Procedimiento paliativo si existe hipoplasia VD

Fedderly RT. JACC 1995;25:460Gibbs JL. Heart 1997;77:225

TAP

VD

VALVULOPLASTIA PULMONARPALIATIVA

Tetralogía de Fallot: Objetivos

• Retrasar la cirugía en el lactante sintomático• Promover el crecimiento anular (evitando la anuloplastía)

• La dilatación no protege de las crisis de hipoxia• Es una paliación inadecuada en la mayoría

• Reservado a < 3m no susceptible de corrección y con obstrucción valvular importante

Sreeram N. JACC 1991;18:159Sluysmans T. Circulation 1995;91:1506

ESTENOSIS VALVULAR AORTICAHISTORIA NATURAL:

• < 50 mm Hg - 92.4 % sobrevida a 25 años

(mm Hg) Conducta

< 25 Observación(20 % progresan)

25 - 49 Evaluación anual > 50 > riesgo arritmia

muerte súbita > 80 Intervención

Keane JF. Circulation 1993:87(2 Suppl);116

ESTENOSIS VALVULAR AORTICA

RESULTADOS INMEDIATOS:

• 630 Dilataciones en 606 pacientes.• Edad media 6.8 años• No efectuado 4.1 %

• Reducción del en 60 ± 23 %• Mortalidad 1.9 %• No exitoso 17 % si 60 mm Hg

McCrindle BW. Am J Cardiol 1996; 77:286


FACTORES PRONOSTICOS:

1. Edad 3 meses2. 60 mm Hg3. Relación globo / anillo 0.94. Coartación asociada5. Fecha del procedimiento6. Morfología valvular (engrosadas) *

McCrindle BW. Am J Cardiol 1996;77:286 * Sholler GF. Circulation 1988;78:351


COMPLICACIONES:

Tipo Población Afectados %• Obstrucción, desgarro 434 93 21 femoral• Perforación cardíaca 64 5 8• Infarto de miocardio 12 1 8• Fibrilación ventricular 35 6 17• Insuficiencia Aórtica 275 115 42• Insuficiencia mitral 11 1 8• Anemia aguda 228 15 6

Acerete F. Rev Esp Cardiol 1993; 46: 48

ESTENOSIS VALVULAR AORTICAEVOLUCION ECOCARDIOGRAFICA

N = 70 (41.5 ± 23.5 meses)

Gradiente VI / Ao Sin cambio o menor 53 % Aumento 25 mm Hg 34 % Aumento > 25 mm Hg 13 %

Insuficiencia Aórtica 3 cruces Inmediata 13 % Tardía 38 %

Moore P. JACC 1996; 27:1257

IzqDer

ESTENOSIS AORTICA NEONATAL

TRATAMIENTO QUIRURGICO VS TRANSVASCULAR:

Casos SobrevidaTemprana (%)

SobrevidaTardía (%)

Reintervención(%)

Seguimiento(años)

Quirúrgica

1979-94Gildein 96

Cobanoglu 96Hawkins 98

64332037

64828592

58666973

17423545

2.55.8710

Dilatación

1986-95Egito 97

Cazzaniga 98

853332

699185

638883

243633

1.14.37.6


FACTORES PREDICTIVOS:

Factor Rhodes (93) Cazzaniga (98)

Long VI / Long total 0.8Anillo Aórtico 3.5 cm2 / m2 6 mmArea Mitral 4.75 cm2 / m2

Masa VI 35 g / m2

Aorta ascendente 8 mmAnillo Mitral 9 mmDiámetro VI 13 mmIns. Cardíaca Choque Grave


RESULTADOS INMEDIATOS:

Variable Egito Weber Cazzaniga Schleich(carotidea)

Bartolomé

No Pts. 33 13 32 15 6 pre post

59 2427 18

70 2834 14

75 3426 18

66 2638 15

Td2 VI Pre Post

20 816 6

20 615 5

Relación Globo/anillo

0.8 1 0.97 0.16

0.85 0.92 0.12

Mortalidad 3 2 2 8 2% Exito 73 100 72 70 65

“NO SINGLE OR IDEAL TREATMENT ALGORITHM EXISTS FOR CoA IN THE NEONATE AND INFANT. THE MORPHOLOGY OF THE ARCH, CONDITION OF THE CHILD, AND LOCAL INSTITUTIONAL RESULTS FOR BALLOON DILATION AND SURGERY IN REFERENCE TO MORTALITY AND RESTENOSIS SHOULD BE CONSIDERED IN THE DECISION PROCESS”.

OVAERT C. ET AL (HSC TORONTO) 1998.

DILATACION CON GLOBO DILATACION CON GLOBO DE COARTACION AORTICADE COARTACION AORTICA

Resultados de acuerdo a edad (*)Resultados de acuerdo a edad (*)

Falla (%)

Edad No. Pts. Inmediata Tardía

0-1 m 16 12.5 771-5 m 10 0 306-24 m 13 15.4 18.22.5-10 años 54 5.6 11.811- 29 años 9 22.2 0

Total 102 8.8 22.8Total 102 8.8 22.8

* Mod. de Fletcher SE et al ( Houston TX) JACC 1995,25:730

ANGIOPLASTIA DE COARTACION

Mortalidad baja (perforación del vaso)Complicaciones del SNC < 2 %Oclusión arterial femoral 10-16% (mayor en neonatos y lactantes) Hipertension paradójica es rara

• Paliativo – alto índice de reestenosis

• Lesìón arterial ilio-femoral es frecuente (Eco BD + Doppler + Resonancia)

• Indicada en el paciente en estado crítico

• Abordaje transductal o transumbilical


NEONATO Y LACTANTE

FACTORES DE RIESGO PARA FALLA TEMPRANA Y TARDIA

• Edad menor a un año• Hipoplasia ístmica (< 2/3 de Aorta ascendente)

(< 70% Aorta desc.) 1• Diámetro pequeño de la Coartación

(< 3.5 mm antes o < 6 mm post) 1.2

• Valor Z del istmo aórtico < - 2.16 (3) 3

1 Fletcher SE (95) JACC 25:7302 Rao PS (96) JACC 27:4623 Kaine SF (96) Circulation 94:1056

ANGIOPLASTIA DE COARTACIONAORTICA NATIVA

• Procedimiento seguro, resultado temprano adecuado

• Indice de re-estenosis: 7-12% • Formación de aneurismas: 5% (seguimiento

a 90 m)• Por dilucidar resultado a largo plazo:

- riesgo de disección- integridad de la pared aórtica en HTA tardía- embarazo


NIÑO MAYOR DE 2 AÑOS

ANGIOPLASTIA DE COARTACIONRESULTADOS INMEDIATOS

NATIVA RECURRENTE (n=422) (n=548)

Edad (m) 4.2 2.7Cardiopatía asociada 3% 15%Resultado subóptimo 18% 26%Complicaciones 15% 13%Pérdida del pulso 4.5% 3.7%Ruptura de la íntima 5.2% 1.6%Desgarro Transmural 0.0% 0.6%Complicación neurológica 0.7% 0.6%Muerte 0.7% 0.7%

McCrindle BW et al (VACA registry) JACC 1996; 28:1810


Formación de aneurismas (deformación del contorno de la pared vascular1.5 veces el diámetro de la Ao descendente)

Inicial = hasta 43% de casos (globos mayores, Tiempo prolongado de inflado)

Actual = 5%

Diseñados para evitar estenosis por retracción vascular en espiral posterior a angioplastía primaria dando soporte a la pared.

Crecimiento endotelial posterior: menor trombosis

Stent rígido en niños en crecimiento - pueden volverse estenóticos- gradiente al ejercicio ?- Impacto en la vasculatura periférica ?- dinámica de flujo ?

Potencial oclusión de vasos secundarios importantes

STENTS EN COARTACION

STENT: ADULTOS CON COARTACION

N = 17Edad media = 35 añosReducción del gradiente a menos de 10 mm Hg en todos.TA normal en 15Sin antihipertensivosSeguimiento a 2 años – no reestenosis no migración no aneurismas

Harrison DA, Mc Laughlin PR 1996 Can J Cardiol 12:965

““STENTS” EN ARTERIAS STENTS” EN ARTERIAS PULMONARES.PULMONARES.““STENTS” EN ARTERIAS STENTS” EN ARTERIAS PULMONARES.PULMONARES.

INDICACIONES:INDICACIONES:

* LESIONES CON HIPERTENSION V.D. * LESIONES CON HIPERTENSION V.D. ( PRESION V.D. / Ao. > 0.5 ).( PRESION V.D. / Ao. > 0.5 ).* ESTENOSIS CON GRADIENTE > 20 mm Hg.* ESTENOSIS CON GRADIENTE > 20 mm Hg.* PERFUSION < 30 % . * PERFUSION < 30 % . * FALLA DE LA DILATACION CON GLOBO.* FALLA DE LA DILATACION CON GLOBO.* LESION DE DIFICIL ACCESO QX.* LESION DE DIFICIL ACCESO QX.

Chandar JS. J Inv Cardiol 1996;8:314Chandar JS. J Inv Cardiol 1996;8:314..

PRE

POST

““STENTS”: OTRAS STENTS”: OTRAS APLICACIONES.APLICACIONES.

““STENTS”: OTRAS STENTS”: OTRAS APLICACIONES.APLICACIONES.

* CONDUCTOS DE VD - TAP (1)* CONDUCTOS DE VD - TAP (1)* COLATERALES Ao - P* COLATERALES Ao - P* ANASTOMOSIS CAVO - PULMONAR* ANASTOMOSIS CAVO - PULMONAR* PERMEABILIDAD DEL CONDUCTO* PERMEABILIDAD DEL CONDUCTO ARTERIOSO EN RNARTERIOSO EN RN* VENAS PULMONARES (2)* VENAS PULMONARES (2)

(1) Powell AJ. Circulation 1995;92:3282.(1) Powell AJ. Circulation 1995;92:3282.(2) O’Laughlin MP. Circulation 1993;88:605.(2) O’Laughlin MP. Circulation 1993;88:605.

CIERRE DE CONDUCTO CIERRE DE CONDUCTO ARTERIOSO.ARTERIOSO.


OCLUSOR DE IVALON DE PORSTMANN.OCLUSOR DE IVALON DE PORSTMANN.

* 208 PTES, 5 - 52 AÑOS.* 208 PTES, 5 - 52 AÑOS. * CIERRE INMEDIATO EN 95 %.* CIERRE INMEDIATO EN 95 %. * SEGUIMIENTO:* SEGUIMIENTO: 11 % FUGA RESIDUAL.11 % FUGA RESIDUAL. 8 % COMPLICACION ARTERIAL.8 % COMPLICACION ARTERIAL.

Wierny L. Cardiovasc Intervent Radiol 1986;9:279.Wierny L. Cardiovasc Intervent Radiol 1986;9:279.



OCLUSOR ABOTONADO OCLUSOR ABOTONADO DE SIDERISDE SIDERIS..* 141 Ptes 9 m - 51 años.* 141 Ptes 9 m - 51 años.* 97 % Colocación adecuada.* 97 % Colocación adecuada.* 39 % Fuga residual (Doppler).* 39 % Fuga residual (Doppler).* Seguimiento 55 pts:* Seguimiento 55 pts: - 0 % Fugas 48 m.- 0 % Fugas 48 m. - No influye tamaño o forma - No influye tamaño o forma del CA del CA - 80 % cierre 24 Hs.- 80 % cierre 24 Hs.

Rao PS. J Am Coll Cardiol 1995,25:332A.Rao PS. J Am Coll Cardiol 1995,25:332A.



RESORTES (COILS).RESORTES (COILS).

• 168 PACIENTES 1 - 660 m.168 PACIENTES 1 - 660 m.• 2 - 95 Kg. 2 - 95 Kg. • TAMAÑO CA: 0.5 - 6 mm.TAMAÑO CA: 0.5 - 6 mm.• 64 - 94 % EXITO INMEDIATO.64 - 94 % EXITO INMEDIATO.• 9.5 % EMBOLIZACIONES.9.5 % EMBOLIZACIONES.

• COSTO “ MINIMO “ (7 mil pesos). COSTO “ MINIMO “ (7 mil pesos). • UTILIDAD EN CONDUCTOS < 4 mm.UTILIDAD EN CONDUCTOS < 4 mm.

Rao PS. J Inv Cardiol 1996;8: 278.Rao PS. J Inv Cardiol 1996;8: 278.

CIERRE DE CONDUCTO ARTERIOSO.CIERRE DE CONDUCTO ARTERIOSO.


OCLUSOR AMPLATZER

• Malla de Nitinol con poliester • Sistema de liberación • Via venosa de acceso• Sin límite de tamaño del CA• Alto índice de oclusión• Tamaños 6 a 12 mm• COSTO $2,500 US c/u

• Seguimiento sin fuga residual


OCLUSOR AMPLATZER

Diámetro OclusiónRef. n Edad (mm) Inmediata 24 Hs Seguimiento

(1) 69 0.1-34 a 4.6±1.9 62/67 92.5% 100% 1.5 años

(2) 106 22d-48 a 1.2-8.1 70% 100% 1 mes

(3) 30 3m – 14 a 28/30 93% 100%

(4) 37 18 – 70 a 29/36 81% 96% 6 meses

(1) Thanopoulos BD. J Interv Cardiol 2001 Apr;14(2):247-54(2) Ebeid MR. J Interv Cardiol 2001 Feb;14(1):33-6 (3) Fernandez-Ruis A. Rev Esp Cardiol 2002 Oct;55(10):1057-62(4) Hong TE. Indian Heart J 2002 Jul-Aug;54(4):384-9


(1) n=354 (2) n=103Colocado Complic Colocado Falla

Portsmann 23/25 92% 6/25 24%Rashkind 77/78 99% 3/78 4% 65 8De Sideris 43/43 100% 6 4Coil 69/69 100% 1/69 1.4% 28 3 Amplatzer 139/139 2/139 4 -

(1) Zhang Z. Chin Med J (Engl) 2001 May;114(5):456-8(2) O’Donell C. J Paediatr Child Health 2001 Oct;37(5):451-5

CIERRE DE COMUNICACION CIERRE DE COMUNICACION INTER-AURICULAR.INTER-AURICULAR.

OCLUSORES PARA C.I.A.OCLUSORES PARA C.I.A.

OCLUSOROCLUSOR SISTEMA SISTEMA ENSAYO CLINICOENSAYO CLINICO

SOMBRILLA KINGSOMBRILLA KING 23 F 23 F INACTIVO INACTIVODISCO RASHKINDDISCO RASHKIND 16 F 16 F INACTIVO INACTIVOLOCK CLAMSHELL 11 FLOCK CLAMSHELL 11 F INACTIVO INACTIVOABOTONADO SIDERIS 8 / 9 FABOTONADO SIDERIS 8 / 9 F FASE II FASE IIALAS DE ANGEL 11 FALAS DE ANGEL 11 F FASE II FASE IIAS DOSAS DOS 11 F FUERA DE EU 11 F FUERA DE EUAMPLATZER 7 / 8 FAMPLATZER 7 / 8 F FASE III FASE IIICARDIO SEAL 11 F FASE ICARDIO SEAL 11 F FASE I


COMPARACION DE RESULTADOS PRELIMINARES.COMPARACION DE RESULTADOS PRELIMINARES.

DispositivoDispositivo No. Pts. Implante. Falla / No. Pts. Implante. Falla / OclusiónOclusión Embolización efectivaEmbolización efectiva

ClamshellClamshell 40 34 (85) 2 (6) 12 (63) 40 34 (85) 2 (6) 12 (63)

AbotonadoAbotonado 200 180 (90) 12 (7) 154 (92) 200 180 (90) 12 (7) 154 (92)

Amplatzer 18 16 (89) 1 (6) 13 (81)Amplatzer 18 16 (89) 1 (6) 13 (81)Rao PS. JACC 1998; 31:Rao PS. JACC 1998; 31: 1110. 1110.



NO EFECTUADO (10)Tam año > 25 m m .

QP/QS < 1.5

COLOCACIONFALLIDA (10)

"DESABOTONADO" (13) EM BOLIZACION (1)

OCLUSOR COLOCADO(180)

CATETERISM O (200)

RESULTADOS ESTUDIO MULTICENTRICO 1994. RESULTADOS ESTUDIO MULTICENTRICO 1994. (1)(1)

OCLUSOR ABOTONADO DE SIDERISOCLUSOR ABOTONADO DE SIDERIS



CIRUG IA (3)PERFORACION AT RIALY/O FLUJO RESIDUAL

CIRUG IA (3)INSPECCION PORDIST ORSION (2)ISQUEM IA POR D - I (1)

EXIT O AL SEG UIM IENT O (160)74 % SIN FLUJO RESIDUAL.

24 % FLUJO T RIVIAL.

COLOCACION EXIT OSA (166)

RESULTADOS ESTUDIO MULTICENTRICO 1994. RESULTADOS ESTUDIO MULTICENTRICO 1994. (2)(2)

Rao PS. Am Heart J 1994;128:1022.Rao PS. Am Heart J 1994;128:1022.


DISPOSITIVO AMPLATZER

• Red de Nitinol y poliuretano.• Autocentrado• Bordes de 5 mm• Control Eco TE o IV• Tamaños 4 – 26 mm• Técnica sencilla • Acceso 6 a 8F• Endotelización a 8 semanas

CIERRE DE CIA.

DISPOSITIVO AMPLATZER

AMPLATZER: RESULTADOS (Jul / 2000)

• N = 3535 Pts 3580 procedimientos• 3460 único – 45 dos y 75 no aplicados• Edad 12.1 a (10 días – 88 años)• Peso 41 Kg (2.4 – 137 Kg)

• Tamaño Eco TE: 14 mm (1 – 38 mm)Elongado: 18 (4 – 44 mm)

• Tiempo fluoroscopía: 17 min (0 – 194 min)• Sin fuga o mínima – 97.4 % • a 3 meses – 99.2 % a 3 años - 100 %• Complicaciones serias 0.3%

Omeish A. : J Interv Cardiol 2001 Feb;14(1):37-44


Amplatzer Cirugía

Pacientes 442 154Edad 9.8 años 4.1 añosCIA única 395 (89.4%) 124 (80.%%)Tamaño (mm) 13.3 ± 5.4 14.2 ± 6.3 Éxito 95.7 % 100 %Complicaciones 7.2 % 24 %Estancia IH (días) 1.0 ± 0.3 3.4 ± 1.2Mortalidad 0 % 0 %

Du ZD. J Am Coll Cardiol 2002 Jun 5;39(11):1836-44

TECNICAS DE EMBOLIZACION.

TECNICAS DE EMBOLIZACION.

LESION :LESION : TECNICA:TECNICA:

- Colaterales S-P:- Colaterales S-P: RESORTES.RESORTES.- Fístula A-V Hepática:- Fístula A-V Hepática: RESORTES.RESORTES.

GELFOAM.GELFOAM.- Fístula A-V Pulmonar:- Fístula A-V Pulmonar: RESORTES.RESORTES.

GLOBOS.GLOBOS.- Fístula Coronaria:- Fístula Coronaria: RESORTES.RESORTES.- VCS izquierda a SC:- VCS izquierda a SC: SOMBRILLA.SOMBRILLA.

FISTULA VENO – VENOSA.AMPLATZER

FISTULAS VENO – VENOSASCOILS DE GIANTURCO

Fístulas veno - venosas en pacientes con Glenn o Fontan

Por la salud de nuestros niños

Cardiología intervencionista pediatría 2002

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