Cardiología y angiología Propedeutica Suros

Cardiología y

Angiología

Cardiología y

Angiología

Equipo 1:

Bustos Mendoza Karen Jacqueline

Figón Muñoz Crhys Eréndira

Monterde Serna Mariola Faryde

Puente García Valeria Guadalupe

Reyes Galvan Alexandrina

Trejo Alva Melissa Haydee

Equipo 1:

Bustos Mendoza Karen Jacqueline

Figón Muñoz Crhys Eréndira

Monterde Serna Mariola Faryde

Puente García Valeria Guadalupe

Reyes Galvan Alexandrina

Trejo Alva Melissa Haydee

Cardiología. Introducción:

Mantener un flujo circulatorio suficiente para subvenir a las necesidades orgánicas.

Interrogatorio:Filiación y Antecedentes individuales

• Edad• Raza• Sexo• Ocupación • Lugar de residencia• Alimentación• Hábitos de vida

Antecedentes familiares:

• Exógenos Infecciones Maternas

- Rubeola-Sarampión-Febriles

Drogas-Talidomida- Hormonas luteinicas-Foliculinica

Radiaciones:-Radiografías en el

primer trimestre.

Aberraciones Cromosómicas:

- Síndrome de Down

-Síndrome Klinefelter

-Síndrome de Turner

-Triple X

• Antecedentes patológicos o enfermedades anteriores.

• Comienzo y evolución de la enfermedad actual.

Manifestaciones Clínicas de las Cardiopatías

Los principales síntomas con que se manifiesta las cardiopatías son plurales, abarcando múltiples órganos y numerosas estructuras poli orgánicas .

Anomalías de la presión y pulso venoso yugular

Examen atento de venas yugulares datos útiles de cardiopatías estudio de insuficiencia cardiaca

• Sentado o de pie: VYE no visible (parece colapsada)• Decúbito supino y cabeza reclinada: VYE abultada en su

parte inferior, hasta el punto en el que la presión venosa se equilibra con la atmosférica a la altura del manubrio del esternón.

Disneas de Origen Cardiaco• Síntomas por >>excelencia<< del corazón insuficiente.1.- DISNEA DE ESFUERZO:Aparece cuando el enfermo realiza un esfuerzo superior a las posibilidades de su corazón, y persiste un cierto tiempo una vez cesado el esfuerzo.

-Palpitaciones -dolores anginosos-tos -sensación de cansancio-trastornos visuales -mareos-sincopes

Claudicación del corazón izquierdo o global con regurgitación pulmonar.

2.-DISNEA DE DECUBITO (ortopnea o clinopnea)

Aparece en posición decúbito y se alivia al pasar a posición sentada o con las piernas colgando al borde de la cama.

Insuficiencias izquierdas, con corazón derecho eficiente.

Una forma especial es la trepopnea o intolerancia para un decúbito lateral (izquierdo) por la existencia de un derrame pleural contralateral o por una disponía postural del corazón.

3.- DISNEA PERMANENTEObliga al enfermo a permanecer sentado y evitar el menor esfuerzo.

Insuficiencia cardiaca izquierda o global avanzada.

4.- RESPIRACION DE Cheyne-Stokes(ciclopnea de Letamendi)Desempeña un papel principal una disminución de la excitabilidad del centro respiratorio tanto hipoxemicamente como medicamentosamente. Deben participar factores locales cerebrales, no se observa en lesiones valvulares.

Hipertensión y esclerosis miocárdica, cardiopatías izquierdas con circulación cerebral deficiente.

5.- ASMA CARDIACAEsta motivada por el fallo súbito del corazón izquierdo, adopta un ritmo nocturno.Cuadro Clínico: El paciente se despierta bruscamente con una sensación angustiosa de falta de aire y se siente en la cama con las piernas colgando apoyando las manos para facilitar la cooperación de los músculos auxiliares.Hay taquipnea con disnea inspiratoria y espiratoria, taquicardia con o sin trastornos del ritmo.Percusión hiposonoridad en bases estertores bronquio-alveolares Grandes crisis cianosis pálida, angustiado, y sudoroso.

6.- INSUFICIENCIA CARDIACA ASMOIDEEs una forma broncospastica del asma cardiaca.• Bradipnea• Disnea respiratoria • Enfisema funcional • Estertores secos

Dolor PrecordialMolestias mas o menos intensas, continuas o paroxísticas experimentadas por el paciente en esta región.Se considera:1.- DOLOR PRECORDIAL NO CARDIACO: su causa puede radicar en:

a) Pared Torácica: Mamas péndulas, inflamadas, voluminosas o con tumores, paniculitis, mialgias de los músculos intercostales, herpes Zoster.

b)Pleura, Pulmón o Mediastino: Traqueobronquitis, cuerpos extraños bronquiales, neumonía, atelectasia, pleuritis aguda, mediastinitis aguda.

c) Abdomen: 10-20% en hemitorax izquierdo, tienen alteraciones en la cavidad abdominal.

d) Sistema Nervioso: El aura de la epilepsia puede simular una crisis de ángor.

2.- DOLOR PRECORDIAL PSICOGENO: Llamados >>falsos cardiacos<<.Mujeres con estrés psíquico sostenido. región infra-mamaria izquierda, borde esternal izquierdo.

Se señala: -disnea suspirosa -irritabilidad-insomnio -profunda tristeza

3.- DOLOR PRECORDIAL POR PADECIMIENTO CARDIACO NO PRIMITIVO: Se señala en los grandes esfuerzos y en las crisis hipertensivas, feocromocitoma, inyección de adrenalina.

Los dolores se acompañan a obesidad, xantomatosis, policitemia, shock.

4.- DOLOR PRECORDIAL POR PADECIMIENTO CARDIACO PRIMITIVO: Origen pericárdico procesos inflamatorios agudos, con derrame o sin el.De asiento retrosternal se irradia a cuello, espalda.

El musculo cardiaco es fuente de molestias:

a) En los esfuerzos corporales excesivosb) cuando se inflama(miocarditis) difuso y continuoc) en las extrasístoles angustia, opresión

retroesternal, punzante.d) en una distención brusca de alguna de sus cavidades

5.- DOLOR PRECORDIAL POR CAUSAS VASCULARES NO CARDIACAS:

Aorta: Distención del vaso en los plexos cardioaorticos .Aortitis del segmento ascendente dolor continuo, tensivo, constrictivo, retroesternal alto.

Pulmonar: distención súbita del vaso por hipertensión aguda acompañada de cianosis .

Cavas: flebitis y tromboflebitis de la VCS pueden originar dolor precordial.

PalpitacionesSon la cenestesia del latido cardiaco.Percibido por sensaciones de paro súbito, angustia, u opresión esternal o bajo la forma de dolores precordiales punzantes.

Se pueden dividir en:1.- PALPITACION AISLADA: ( sensación de latido precordial único) característica de las extrasístoles con pausas extra sistólicas

2.- PALPITACION EN SALVAS: (latido precordial persistente) de comienzo o terminación brusco, como en taquicardia paroxística , fibrilación auricular paroxística .

Las palpitaciones se observan en las siguientes circunstancias:

1.- Personas Normales: en ocasiones de esfuerzo, emociones, trabajos digestivos, cambios de altitud, estancia en atmosferas confinadas.

2.- Neurosis Cardiovascular: que acompaña al dolor precordial en la región inframamaria.

3.-En la mayoría de las lesiones vasculares, miocárdicas o del pericardio: en estenosis mitral.

4.-Multiples procesos no cardiacos: hipertensión sistémica, hipertiroidismo, climaterio, plétora abdominal, obesidad, tumores y quistes, medicamentos.

Edema Agudo de PulmónEl edema agudo de pulmón es el acumulo excesivo de líquido extravascular en el pulmón, ya sea en el intersticio (edema intersticial) o en el alveolo (edema alveolar) .Síntomas:-disnea violenta y creciente -cianosis y palidezTórax insuflado/ sonido pleximetrico timpánico.Auscultación roncos/sibilancias/estertores bronquioalveolares (como si en el pecho hirviera un puchero)Tos expectoración fluida/ espumosa/frecuentemente rojiza.

El corazón suele estar agrandado y se auscultan soplos y ritmo de galope. El pulso es rápido, rítmico o no, hipotenso,

Derrames PleuralesOrigen mecánico (hidrotórax) insuficiencia crónica del ventrículo izquierdo o global.

TosCausa: congestión pasiva pulmonar: húmeda y productiva Pleural seca, no productiva.

Los enfermos de insuficiencia ventricular izquierda tosen, sobre todo, después de los esfuerzos físicos, y durante la noche.

Los tumores mediastinicos y el aneurisma de la aorta producen tos por presión directa sobre la tráquea y congestión de la mucosa. Suele empeorar en posición decúbito.

ExpectoraciónLa expectoración del cardiaco suele ser mucosa, albuminosa(edema pulmonar agudo), purulenta (bronquitis) hemática (infarto del pulmón).

HemoptisisPuede presentarse como episodio esporádico o recidivante.

-estenosis mitral-cor pulmonale-infartos-procesos vasculares esclerosos del pulmón

DisfagiaPoco frecuente.Opresión esofágica:

-estenosis mitral-estenosis aortica-derrame pleural

AscitisPara producirse precisa la compresión de la VCI a nivel supra hepático.

Se observa en la congestión crónica, pericarditis constrictiva, estenosis tricúspidea.

Trastornos RenalesGuardan relación con el grado de insuficiencia cardiaca.

Congestión Cardiaca Crónica: >>riñón de estasis<<-alteraciones en cantidad y composición de la orina.-retención ureica-hipertensión arterial

La oliguria es un signo precoz de fallo cardiaco derecho.Sus características son: 1.- INTENSIDAD DEL FALLO CARDIACO Y DE LA ESTASIS HEPATICA: la diuresis puede llegar a cantidades pequeñas hasta de 40-50 ml en las 24 horas. Depende de la disminución del filtrado glomerular y de una excesiva resorción tubular del agua, y a su vez con una excesiva producción de hormona antidiurética hipofisaria y aldosterona.

2.- CARÁCTER ORTOSTATICO: diuresis diurna>nocturna, en las cardiopatías esto se invierte (nicturia). La posición decúbito favorece el trabajo del riñón.

Trastornos Neurológicos1.- ANOMALIAS DEL SUEÑO: se observa en cardiopatías congestivas cianógenos, puede ser por una ortopnea poco definida por insuficiencia ventricular izquierda, congestión pasiva pulmonar,.

2.- CEFALEA: tensiva y continua=cardiopatias congestivas cianógenos.Nocturna=arteritis temporal de HortonMatutina=hipertensos arteriales y jaquecosos.

3.-ANOMALIAS VISUALES: se deben a la mala irrigación de la retina o a isquemia del cortez occipital.-trombosis carotidea-arteritis temporal-procesos esclerosos del sistema vertebral-basilar

• Visión borrosa bilateral transitoria• Reducción visual

4.- VERTIGOS: por falta de irrigación en el aparato vestibular, ya sea por:Espasmo hipertensión arterialEstenosis de arteria nutricia arterioesclerosis.

5.- LIPOTIMIA. SINCOPE: estado duradero de isquemia encefálica de causa cardiaca central o vascular periférica.

Lipotimia: (desmayo, desvanecimiento), consiste en la obnubilación de la conciencia con adinamia, que puede culminar con la caída al suelo.

Sincope: perdida completa de la conciencia, caída del enfermo, el pulso y ruidos del corazón faltan por completo

EdemaAcumulación anormal de liquido en el espacio intersticial.Se manifiesta en forma de una tumefacción localizada o difusa que deja huella persistente (signo de fóvea).

Patogenia del edema cardiogeno:

1.- AUMENTO DE LA PRESION HIDROSTATICA DEL LIMBO VENOCAPILAR: consecuencia de estasis venosa retrograda por fallo cardiaco.

2.- DISMINUCION DE LA PRESION OSMOTICA POR HIPOPROTEINEMIA PLASMATICA: por alimentación pobre, insuficiencia hepática, perdida de proteínas en la orina.

Fiebre. CaquexiaLa fiebre es un signo frecuente de insuficiencia cardiaca congestiva. El motivo reside en la producción de trombosis venosas, émbolos e infartos.La fiebre es elevada y constante en endocarditis y pericarditis aguda, sépticas, reumáticas y en el infarto al miocardio.

La caquexia cardiaca es un síndrome de etiología múltiple con hipoxia celular como causa principal: 1.- Reducción de la ingesta2.-absorcion intestinal deficiente3.-aumento de la actividad metabólica

Inspección Somática General:Actitud (postura)

Insuficiencia cardiaca izquierda:• Disnea de decúbito Asistolia derecha y valvulopatias tricuspideas:• Falta de disnea • Ingurgitación de las venas cervicales• Edema con ascitis• El sujeto puede dormir hechado y sin almohadaPericarditis con derrame:• Tiende a inclinarse hacia adelante• Posiciones genupectorales

Síndrome de Pick (pericarditis exudativa+cirrosis hepática atípica+ ascitis recidivante con o sin edema generalizado):• Ascitis de aparición brusca• Disnea discreta y ortopneaCardiopatías congénitas cianógenos:• Desmayo• Disnea • Posición acurrucada o replegadaCrisis de angina de pecho:• Sensación de angustia extrema• Mano en la parte alta del esternón• Dolor opresivo

Infarto al miocardio:• Inquieto• Agitado• Sin encontrar una posición adecuada• Mano apretando región precordial• Piel pálida y cianóticaProcesos arteriales obliterantes: • Dolor isquémico nocturno • Px sentado con las rodillas flexionadas

FasciesPericarditis con derrame, estenosis pulmonar, estenosis tricuspidea, mediastinitis crónica:• Cara abotargada• Venas cervicales ingurgitadas• Cianosis facial Enfermos mitrales:• Discreto abotargamiento• Cianosis en labios y partes distalesValvulares aórticos:• Palidez alabastrina• Con o sin protrusión de los globos oculares

Insuficiencia aortica:• Cabeza, movimientos rítmicos (signo de Musset)• Pupila contraída en cada sístole

Estenosis aortica supravalvular:• Frente larga• Orejas deformes• Epicanto• Estrabismo• Mejillas pesadas, flácidas y colgantes• Labios gruesos• Mentón puntiagudo

Lesiones tricuspideas:• CianosisEndocarditis reumática simple:• Palidez cérea• Cianosis labial

INSPECCION DE LA REGION PRECORDIAL

Se realiza enseguida de la inspección somática general.

Pone de manifiesto las anomalías estáticas o dinámicas en relación con procesos cardioarteriales.

Precisa de buenas condiciones de luz y que el sujeto se haya desnudado de la cintura para arriba.

Generalmente se dispone de pie o sentado con el tórax erguido.

En los casos graves o con gran disnea la posición es en decúbito y se precisa mover poco al paciente

En el tórax normalmente configurado y de sujetos delgados se percibe una pulsación a nivel del V espacio intercostal y línea medioclavicular izquierda, que corresponde al impacto de la masa cardiaca en la pared durante la sístole (latido cardiaco).

La inspección de la fosa supraesternal y de la región epigástrica revela latidos sistólicos identificables a la palpación.A nivel de la fosa supraesternal tienen relación con procesos aórticos (ectasia o coartación de la aorta) y se ven mejor en personas de habito picnico, dirigiendo la cabeza hacia atrás en espiración forzada.

Las pulsaciones epigástricas obedecen a causas fáciles de comprobar combinando la vista y el tacto con el paciente en decúbito dorsal.

1.- hiperactividad cardiaca (astenia neurocirculatoria, hipertiroidismo y crisis emocional) aparecen en la parte alta del epigastrio o justamente debajo del reborde costal izquierdo, se ve y no se palpa.

2.- hipertrofia ventricular derecha aparece en la parte alta del epigastrio o inmediatamente debajo del reborde costal izquierdo, el pulgar de la mano derecha se coloca debajo del ángulo que forman la apófisis xifoides y el reborde costal izquierdo este percibirá el endurecimiento sistólico sobre todo al final de la inspiración profunda.

3.- el latido hepático (insuficiencia tricúspide) es difuso y abarca el hipocondrio derecho y el epigastrio. Se palpa con ambas manos una anterior y otra posterior.

4.- el latido aórtico es central y la palpacion revela origen y estado del vaso (forma, sensibilidad, etc.) disminuye haciendo respirar lenta y profundamente al paciente.

5.- pulsacion epigastrica son transmitidas por un tumor desaparecen al repetir la palpacion en posición genupectoral en la que aquel pierde contacto con la aorta.

PALPACION La mano que palpa se procurara que este templada, se aplicara toda la amplitud de la mano (palpación de bard) abarcando primero el mesocardio y la punta, después la región xifoidea y sus cercanías, y por ultimo la base, a ambos lados del esternón o colocando la mano transversalmente y palpando el segmento superior del esternón y las partes adyacentes a los dos lados del tórax.

Para determinar la extensión del corazón se recurrirá después a la palpación limitada con las yemas de los dedos.

La palpación debe realizarse con el paciente en distintas posiciones, sentado; en decúbito lateral izquierdo (posición de pachon) para percibir mejor los fenómenos apexianos, sentado y ligeramente inclinado hacia la izquierda y decúbito ventral

SENSIBILIDAD DE LA REGION PRECORDIAL

Antes de pensar en un dolor referido de origen cardiaco se debe descartar afección de la cubierta osteomusculocutanea paniculitis, mialgias, osteítis, artritis, neuritis, etc.

Angina de pecho limitado por arriba 2 espacio hasta 4 espacio intercostal, cara interna del brazo, región cubital del antebrazo, mitad interna de la mano y los dos ultimos dedos, por dentro y adelante la región mesoesternal y posterior la linea vertebral. dermatomas C2-C4 yT3-T4

Neuritis cardiaca desborda área precordial, hay un punto especialmente doloroso a nivel de la articulación condrocostal izquierda (C4)

Pericarditis aguda 2 espacio intercostal izquierdo.

Aortitis manubrio esternal (punto de Peter)

Estenosis mitral zona de proyección de la aurícula (espacio interescapulovertebral entre D2 y D4) punto auricular posterior de Vázquez.

INVESTIGACION DEL RUIDO CARDIACO

El latido cardiaco se busca por inspección y palpación si estas no bastan se recurre a la percusión.

Para explorarlo en los casos difíciles es necesario hacer inclinar al enfermo hacia adelante y sobre el lado izquierdo y en espiración forzada tras hacer un ejercicio moderado que aumente la fuerza del impulso cardiaco.

Enfermos encamados posición azoulayAcostado levanta al mismo tiempo las 4 extremidades (ayudante) con la cabeza recargada en almohada.

Se buscara primero el latido cardiaco con toda la palma de la mano y luego con el pulpejo de los dedos índice y medio flexionados.

Una vez localizado el latido se precisaran sus caracteres:

Situación normalmente en el adulto se localiza en el 5 espacio intercostal izquierdo, (4 niños y 6 ancianos), sobre la línea medioclavicular cubriendo una extensión de 2 a 3 cm.

Frecuencia y ritmo dependen exclusivamente de la sístole cardiaca

Intensidad depende del grosor de la pared torácica y del tamaño y fuerza de contracción del corazón.

Forma y extensión choque en masa en la hipertrofia y dilatación de ambos ventrículos, toda la región precordial se proyecta hacia adelante con energía.Choque en cúpula en la hipertrofia del ventrículo izquierdo a causa de estenosis o insuficiencia aortica (sensación táctil de globo inflándose y desinflándose bajo los dedos).

Movilidad el corazón en ocasiones en decúbito lateral se puede desplazar hacia el lado contrario en contra de la gravedad.Señalando sinequias intra y extrapericardicas.

VIBRACIONES VALVULARES(CHOQUES VALVULARES)

Para su percepción precisa una contracción cardiaca enérgica, una pared torácica delgada y la induración de las válvulas.

Chasquido de cierre de la válvula mitral se percibe en la punta. Es un choque breve seco que recibe el nombre de choque valvular sistólico. Se busca colocando al enfermo en decúbito lateral izquierdo y a través de ambas manos superpuestas. Es casi exclusivo de las valvulitis reumáticas con estenosis mitral.

Chasquido de apertura de la válvula mitral choque breve y seco que se percibe en la punta poco después del inicio de la diástole. Recibe el nombre de choque valvular protodiastolico. Válvula mitral estenosada y esclerosada.

Chasquido de apertura de la válvula tricúspide se da por estenosis de esta válvula y se percibe en la región xifoidea, se intensifica en la apnea postinspiratoria.

Chasquidos diastólicos aórtico y pulmonar ala palpación es un choque seco y breve en el momento del cierre de estas válvulas, esta presente en la hipertensión de la arteria pulmonar o la aorta y en esclerosis de la válvula aortica.

ESTREMECIMIENTOS CATARIOS(THRILL O TRIL; FREMITO)

A la palpación es una sensación tipo vibración.

Es la sensación táctil el soplo es la auditiva.

Se produce por el paso de la corriente sanguínea con intensidad y de forma turbulenta por los orificios valvulares.

Para su percepción se palpa la región precordial con la porción palmar correspondiente alas articulaciones metacarpofalangicas de la mano ejerciendo una presión moderada.

Tipos tril sitolico tril diastolico tril sistodiastolico

Localización variable punta, base, vasos del cuello, mesocardio y excepcionalmente región xifoidea

Frémitos mas frecuentes:Estenosis mitral se localiza en la punta, puede ocupar toda la diástole o solo la presistole se acompaña de el choque valvular sistólico y protodiastolico (cierre y apertura de válvula mitral)Se busca con el paciente en decúbito lateral izquierdo aplicando la mano con suavidad y se le pide que haga una espiración forzada

Insuficiencia mitral orgánica tril sistólico y apexiano, máximo en espiración.

Estenosis aortica tril sistólico que se percibe a nivel del 2 espacio intercostal derecho se propaga a las carótidas pudiendo llegar hasta la punta. Se busca con el paciente sentado inclinado hacia adelante y ala izquierda.

Insuficiencia tricúspide orgánica sistólico y a nivel de La apéndice xifoides, con esfuerzo en la apnea Postinspiratoria.

Estenosis pulmonar congénita frémito sistólico y se percibe en el foco pulmonar

Persistencia del conducto arterioso de botal ductus frémito continuo sistodiastolico localizado en el 2 espacio intercostal izquierdo con refuerzo sistólico y a veces diastolico.

RITMOS DE GALOPE DIASTOLICOSExpresión táctil derivada de la onda de llenado ventricular durante la presistole o protodiastole.

A la palpación se advierte un resalto blando, ondulante y extenso en la región de la punta en el galope izquierdo o en las inmediaciones del foco tricuspideo en el derecho.

FROTES PERICARDICOSSensación de roce, ala vez sistólica y diastólica, en vaivén siguiendo el ritmo cardiaco.

Suelen percibirse mejor a nivel de 3 o 4 espacio intercostal izquierdo, junto al esternón y al aplicar la palma de la mano ejerciendo cierta presión.

palpación del hueco supraesternal con el índice detrás del mango del esternón diferencia la pulsación sistólica carotidea de una ectasia aortica, aneurisma del cayado o dilatación postestenotica.

en ocasiones las pulsaciones del aneurisma se transmiten por el bronquio izquierdo hacia la tráquea y laringe signo de cardarelli

PERCUSIONPor percusión se pueden obtener 2 áreas la cardiovascular anterior y la auricular izquierda posterior.

Percusión del área cardiovascular anterior Tórax desnudo, posición decúbito dorsal, relajado y con los brazos a los lados del cuerpo. Es aconsejable el método percutorio digito-digital, la percusión será concéntrica, fuerte, profunda y con el dedo plexímetro colocado paralelamente al área que se quiere delimitar.

1.- limitación del borde superior de la matidez hepática se percute de arriba abajo a lo largo de las líneas axilar anterior y medioclavicular derechas , colocando el dedo pleximetro en los espacios intercostales. Se señalara con el lápiz demográfico el nivel donde hay un cambio brusco de tono (generalmente 5 espacio intercostal) a la altura de una horizontal que pasa por la apófisis xifoides.

2.- ubicación del latido cardiaco también se puede delimitar a través del “ángulo de la punta” obtenida por confluencia del comienzo de la matidez por percusión ascendente (espacio semilunar de Traube) y la obtenida por percusión lateral izq. (de afuera adentro)

3.-Delimitacion del limite derecho del área cardiovascular de fuera hacia adentro y apartir de la línea medioclavicular, colocando el dedo paralelo al esternón abarcando desde la 4 o 6 articulación condroesternal asciende hasta la 3 articulación condroesternal en donde termina el borde auricular derecho y comienza el aórtico

4.- investigación del limite izquierdo del area cardiovascular se percute de fuera hacia adentro paralelo al borde que se busca

Percusión del área auricular izquierda posterior

La aurícula posterior se proyecta en la región escapulo vertebral izquierda ente T2 y T4De un área media de 2 a 3 cm.

AUSCULTACIONSirve para identificar afecciones valvulares antes de que estas hayan causado modificación en la forma y tamaño cardiacos, estadios de claudicación miocárdica y alteraciones del ritmo cardiaco.

5 focos de auscultación

Mitral punta cardiaca ( ventrículo izquierdo)Aórtico 2 espacio intercostal derecho junto al esternón (aorta ascendente)Tricúspide apéndice xifoides o 6 articulación condroesternal derecha (ventrículo derecho)Pulmonar 2 espacio izquierdo inmediato al esternón (infundíbulo pulmonar)Foco aórtico accesorio o de Erb punto entre foco aórtico y vértice del corazón

Posición Fenómenos acústicos de la válvula mitral decúbito lateral izquierdoFenómenos acústicos válvula tricúspide decúbito lateral derechoFenómenos acústicos válvula pulmonar y aortica sentado inclinado hacia adelante (posición de Harvey)

El Medico debe de acostumbrarse a auscultar al paciente en apnea respiratoria (fenómenos acústicos débiles) y respiración normal (desdoblamiento del segundo tono cardiaco y soplo tricuspideo)

Tipo sistemático de auscultación de punta a base (campana) y luego de base a punta (membrana)Primero en respiración normal y luego en reposo respiratorio

Actividad física antes de auscultación para intensificar los fenómenos auscultatorios.

RUIDOS CARDIACOS NORMALESLlevan ritmo uniforme y constante.

Primer ruido se genera por el cierre de las válvulas tricúspide y mitral durante la sístole. Se percibe mejor en la punta.

Segundo ruido cierre de las válvulas sigmoideas pulmonar y aortica durante la diástole, mas intenso en la base.

Tercer ruido coincide con la fase de llenado rápido ventricular por apertura de las válvulas auriculoventriculares.

Cuarto ruido se origina por la contracción auricular y la distensión ventricular.

RITMORitmo fetal los tonos se oyen iguales con isocronismo del pequeño y gran silencio, recuerda al corazón de un conejo. Pasa inadvertido el 2do ruido escuchándose solo un silencio separando dos ruidos sistólicos.

Ritmo pendular se igualan los silencios no los ruidos, recuerda al tic tac de un reloj, la taquicardia es moderada y es signo de fallo miocardico.

Ritmo de 3 tiempos a los dos tonos cardiacos se les añade un tercer ruido, según la fase de la revolucion cardiaca en la que aparece se habla de ritmo de 3 tiempos sistolico o diastolico.

Ritmo de galope se designa como un ritmo de 3 tiempos, se agrega un tercer ruido patológico de origen muscular y características acústicas diferentes. Aparece en la diástole y en sujetos taquicardicos.

Galope auricular o presistólico durante la contaccion auricular se aprecia mejor en la punta a nivel del angulo esternal izq por la sangre que fluye con energia hacia el ventrículo se trata de un 4 tono normal mas intenso por la contracción auricular mas enérgica.

Galope ventricular o protodiastolico se aprecia durante la fase del llenado ventricular como un 3 tono normal a nivel de la punta o medialmente a esta .

Galope de adición o suma en grandes taquicardias , se acorta el periodo diastolico y coinciden los extraruidos del galope auricular y ventricular resultando un ruido mas intenso y nítido

Galope de bloqueo o sístole en eco, periodica o ailadamente una contraccion auricular bloqueada coincide con la presistole .

Ritmo en 4 tiempos se ausculta tanto el galope auricular como el ventricular en un periodo diastolico prolongado en el que se perciben ambos ruidos

Ruidos adventicios denominados clics y chasquidosEl clic es un ruido breve y agudo localizado en la sístole.

Clic protosistolico aortico y pulmonar se manifiesta en la primera fase de la sístole ventricular , el primero es audible en el foco aórtico puede continuarse con un soplo o confundirse con los ruidos cardiacos normales y el pulmonar puede confundirse con un desdoblamiento del primer tono.

Clic meso y telesistolico origen extracardiaco por adherencia preuropericardica o el contacto de un corazón agrandado con la pared toracica, se ausculta mejor en la punta y 4 -5 espacios intercostales sobre el borde esternal izq.

Chasquido es un ruido seco y breve

Chasquido de apertura de la válvula mitral se oye bien en espacios intercostales izquierdos 3 y 4, fosa supraesternal y focos aórtico y pulmonar se debe al desprendimiento de las valvas endurecidas de la mitral.

Chasquido de apertura tricúspide se percibe en la base de la apéndice xifoidea , ambos lados del esternón, a nivel del 5 espacio intercostal

Chasquido protodiastolico de la pericarditis constrictiva intenso de tono seco de aparición frecuente siendo audible en el mesocardio y ápex

SOPLOSSon ruidos que aparecen en relación con el ciclo cardiaco en la región precordial o a su alrededor.

Se distinguen 3 tipos según su causa

Orgánicos por lesion irreparable al aparato valvular (estenosis aortica o mitral) son sistolicos, diastolicos, continuos, intensos, de timbre rudo o musical se acompañan de tril palpatorio y se irradian. Persisten.

Funcionalespor dilatacion del corazón o del anillo perivalvular (valvula sana pero insuficiente) son sitolicos rara vez diastolicos no muy intensos cortos y se irradian poco, remiten al mejorar el estado del corazón. Foco mitral, pulmonay y tricuspideo.

Anorganicos sin lesión orgánica, ni funcional, de interpretación mas diversa

Anorganicos intracardiacos son mesosistolicos de poca intensidad y tonalidad elevada no irradian mas allá del foco de origen (mitral o pulmonar) no tienen gran significado, aparecen en individuos sanos después de esfuerzos o emociones

Anorganicos extracardiacos varían en las posiciones respiratorias extremas y cambios de postura.

Situacion en relación con el ciclo cardiaco

Soplos sistólicos situados entre el primero y el segundo ruido (sístole)Holosistolicos protosistolico merosistolicos mesositolico telesistolico

Soplos diastólicos ocupan el gran silencio (diástole)holodiastolicos o merodiastolicos

Soplos sistólicos se clasifican

Soplos de eyección por estenosis aortica o pulmonar, flujo aumentado a través de una válvula normal, paso de la corriente por una dilatación vascular o excesiva velocidad de la sangre

Soplo de regurgitación flujo a contracorriente (comunicación interventricular, insuficiencia mitral o tricúspide y persistencia del conducto arterioso)

Clasificación según intensidadSoplos constantesSoplos crecientes Soplos decresientes o menguantes Soplos crecientes-decrecientes

Irradiación huesos

graves (membrana) Tono agudos (diafragma)

Soplo grave asemejan a un rumor son Comúnmente denominados roulement (arrastre o retumbo)

Timbre depende de la causa productora del sonidoAspirativo (dulce) soplos diastólicos basales En chorro de vapor soplos sistólicos mitral y tricuspideoMusical (piante) endocarditis vegetante y roturas musculotendinosasRudo (rasposo)

Decúbito lateral izquierdo V. mitralDecúbito lateral derecho V. tricúspidePosición de Harvey V. pulmonar y aortica

Inspiración profunda soplos de la valvula tricuspideApnea postrespiratoria soplos sistolicos mitral y aortico y diastolicos basales (aortico y pulmonar)

SEMIOLOGIA DEL PULSO ARTERIA

Palpación del pulsoArteria radial y la carotidea

Paciente Brazo extendido en semipronacion y muñeca algo flexionada Medico pinza entre el pulgar sobre cara dorsal y con los pulpejos de los dedos índice y medio sobre la arteria ejerciendo una presión moderada

Consideraciones a la palpación del pulso

Numero de pulsaciones por minutoRitmo VolumenVelocidad (tiempo en que tarda en ser elevado por cada pulsación el dedo que palpa)Dicrotismo Tensión o dureza (T/A)

Numero de pulsaciones por minuto

Tiene relación con la edad y estado neurovegetativo del sujeto

Hasta los 2 años 120 a 140 s/min2-6 años 110s/min6-10 años 100s/min10 años 90 s/minAdolescencia cifra propia de adulto 66s/min H y 74 s/min M

Taquicardia >90 s/min se clasifica en

Taquicardia sinusal Estimulo parte del nódulo sinusalSe caracteriza por frecuencia relativamente moderadaComienza y termina paulatinamente, es proporcional a las causas que la originan y disminuyen con maniobras o fármacos que estimulan al nervio vago y aumenta con las que estimulan al simpático.

Taquicardia paroxística o paroxismalDe origen heterotopico y extrasistolicoSe caracteriza por frecuencia insolita de latidos cardiacos, comienzo y terminación súbitos, aveces terminan con maniobras que estimulen al nervio vago, se acompaña de trazo ECG distinto según el origen auricular ventricular o sinusal.

Bradicardia < 60 s/min sin llegar a < 35s/minLa existencia de pulso lento <60 s/min puede ser por retardo de la frecuencia cardiaca (bradisfigmia con bradicardia)Extrasistolia ventricular o arritmias completa (bradisfigmia sin bradicardia)

La bradicardia verdadera puede ser sinusal o por bloqueo auriculoventricular

Bradicardia sinusalSe caracteriza por FC por debajo de 60, por modificarse con el esfuerzo, fiebre emociones y fármacos inhibidores del vago , puede ser fisiológica o patológica y dependiendo de su duración , accesoria o permanente

Bradicardia sinusal fisiologica accesoria Bradicardia sinusal fisiologica permanenteBradicardia sinusal patologica

Bradicardia por bloqueo auriculoventricular completo

Num de pulsaciones < 40 , no se modifica pero puede ser bien tolerada o dar signos y sintomas por isquemia cerebral e incluso la muerte.El pulso radial es voluminoso y amplio.

RITMOLos trastornos del ritmo regular se llaman arritmias

Arritmias respiratoriasFrecuencia cardiaca aumenta durante inspiración y disminuye en la espiración

Arritmia sinusal simple Alternancia de periodos de pulso rápido y de pulso lento

Arritmia por paro sinusalSe debe a la interrupción del latido cardiaco por que deja de producirse el impulso sinusal en la exploración se aprecia el fallo de un latido simultáneamente en el pulso periférico (arterial y venoso) y en el corazón.

Arritmia extrasistolica Recibe el nombre de extrasístole Es la contracción cardiaca anticipada producida por una excitación cardiaca heterotopica intercalada en el ritmo común.La auscultación cardiaca varia dependiendo de si la extrasístole puede vencer o no la resistencia de las sigmoideas aorticas En el primer caso se percibe un ritmo a 4 tiempos y en el segundo un ritmo a 3 tiempos

Arritmia por fibrilación ventricular Arritmia total con latidos irregulares que puede ser por su frecuencia taquiarritmia o bradiarritmia y por su duracion paroxistica o permanete

Arritmia por bloqueo auriculoventricular incompletoBloqueo 2/1 da bradicardia a la palpacion y por auscultacion da un ritmo de 3 tiempos

Broqueo 3/2 a la palpacion da un ritmo extrasistolico y se ausculta un ritmo de 4 tiempos

Bloqueos irregulares a la palpacion da bradiarritmia y a la auscultacion da sístole en eco

Volumen 2 anomalías en la amplitud del pulso:

Pulso alternante (traube)Sucesión regular de una onda fuerte y una débil la cual esta mas próxima a la pulsación que le sigue que a la que precedeSe recomienda buscarlo al tomar la T/AClaudicacion ventricular izquierda

Pulso pardojico (kussmaul)Durante la inspiracion forzada se reduce la aplitud del pulso radial llegando incluso a desaparecerTecinca de wood Pericarditis exudativa, mediastinitis o tumores del mediatino

Velocidad de ascenso del pulso Es el tiempo que tarda en elevarse por cada elevacion el dedo que palpaCuando la velocidad aumenta el pulpejo del dedo percibe un latigazo (pulso de corrigan o salton) insuficiencia aortica o mitralCuando el pulso asciende con lentitud y es poco amplio se le llama pulsus parvus y tardus (estenosis aortica o arteriosclerosis)

DicrotismoEs una forma de pulso en la que apenas termina la pulsacion principal y se persibe otra de menor intensidad y el dedo que palpa la persibe como una prolongacion de la primera para poder persibir esto es importante que la arteria se palpe suavemente. Se persibe cuando la tension diastolica es baja y el ritmo lento (fiebre tifoidea)

Tensión arterial• Se estima por medio de tonómetros o

esfigmomanómetros

Factores fundamentales que determinan la presión:– Volumen sistólico– Frecuencia de contracción cardíaca– Elasticidad de los vasos– Resistencias periféricas

Tensión arterial

• Volumen de expulsión sistólico rige los valores de la máxima o tensión sistólica (Mx).

• Resistencia periférica regula los valores de la mínima o tensión diastólica (Mn).

• Diferencia entre Mx y Mn corresponde a presión diferencial o presión del pulso (PD).

• Presión eficaz o media presión de régimen arterial constante, suele ser la mitad de Mx más 2 o 3.

Tensión arterial: medición

1. Enfermo en decúbito dorsal o sentado con el brazo flexionado, abducido y a la altura del corazón.

2. Los vestidos no compriman la raíz del miembro.

3. El manguito neumático se aplica apretado en el tercio medio del brazo, el borde inferior unos cm por encima del pliegue del codo.


4. Columna de mercurio del tonómetro debe estar vertical.

5. El brazal debe desbordar la cámara insuflable de goma por encima y debajo.

6. La PA es muy sensible a reacciones emocionales.


El factor emotivo se descarta:a) No se medirá sino

hasta avanzada la exploración clínica.

b) Se distraerá la atención del enfermo.

c) El médico no debe poner cara pensativa ni con expresiones de sorpresa las cifras que vaya registrando


La cifra definitiva sólo se establecerá después de 3 o 4 mediciones.Tomar la presión en ambos brazos y en extremidades inferiores.

La toma de presión en extremidades inferiores debería formar parte de la práctica médica en los enfermos cardiovasculares, junto con el examen de la tensión braquial, auscultación cardíaca y estudio de fondo de ojo.

Métodos fundamentales para la valoración de la TA

Táctil o palpatorio, auscultorio y oscilométrico.

Presión máxima del brazo (radial) y pierna (pedia, retromaleolar interna) por palpación; Mínima por auscultación (humeral) y oscilometría en la pierna.


1. Método táctil o palpatorio (Riva-Rocci y Ehert):Se insufla el brazal por encima del codo (brazo) o maléolo (pierna), hasta que el pulso radial o pedio desaparece (presión supramáxima). Se deja salir poco a poco el aire hasta que reaparece, momento que señala la Mx. Mediante palpación de la humeral o retromaleolar interna, se continúa la descompresión del brazal, percibiéndose un latido más intenso hasta un máximo, después desciende la intensidad del latido que corresponde a Mn.


2. Método auscultatorio (Korotkov):Con un fonendoscopio sobre la humeral o retromaleolar. Insufla el brazal hasta que no se perciban los latidos (presión supramáxima), se descomprime hasta oír la 1ª pulsación (Mx); se continúa la descompresión, hasta que disminuyen las pulsaciones (Mn).

El registro de la presión con este método permite comprobar el fenómeno de trou auscultatoire o “laguna auscultatoria”.


3. Método oscilométrico:Requiere un aparato provisto de oscilógrafo. Se puede medir la Mx, Mn y PE, insuflando hasta que no oscila la aguja o hasta que no perciba el latido arterial, se descomprime progresivamente.Se da como oscilación suficiente para Mx la que alcanza la amplitud de una división grande, se continúa con la descompresión, las oscilaciones van siendo mayores hasta una máxima, que corresponde a PE, descomprimiendo aún más, va reduciéndose la amplitud de las oscilaciones hasta que no se modifican, la primera corresponde a Mn.


En niños (es obligado el empleo de manguitos pediátricos), la Mx es de 40-60 mm Hg al nacer, 80 al año, de 80-90 a los 10 años y de 110 mm Hg a los 15 años; la Mn no rebasa los 60-80 mm Hg.

Fórmulas tensiométricas

1. Fórmula normal: la presión sistólica a nivel de la pedia supera a la humeral en 20-40 mm Hg, la diastólica es igual.

2. Hipertensión sistólica aislada: se observa en hipertiroidismo, fiebre, bloqueo AV completo, fístulas arteriovenosas, conducto arterioso persistente, insuficiencia aórtica, arteriosclerosis, después de grandes esfuerzos.

3. Hipertensión diastólica aislada: se presenta en individuos con reactividad del sistema vascular y durante las fases de insuficiencia cardíaca congestivovenosa. “Toque de alarma”: >90 mm Hg.


4. Hipertensión sistodiastólica: tres formas:– Equilibrada: ambas guardan relación normal.– Desequilibrada por predominio de la mínima:

indica fallo cardíaco por resistencias periféricas aumentadas.

– Desequilibrada en favor de la máxima.

Génesis de las crisis tensionales hipertensivas: hormonal, neurógena, cardiovascular, nefrógena, metabólica tóxica.


5. Hipertensión braquial aislada: propia de la coartación ístmica de la aorta.6. Hipertensión crural aislada: en insuficiencia aórtica (signo de Hill-Flack).7. Anisosfigmia braquial: normal una leve diferencia a favor del brazo derecho (20-30 mm Hg)8. Hipotensión arterial: >90/50 mm Hg, se clasifica en: Primaria o esencial, secundaria y ortostática.

Metódica de exploración para clasificar la HTA

1. Exploración física completa: cifras tensionales de las 4 extremidades, fondo de ojo y ECG.

2. Examen radiológico: radiografía de corazón y grandes vasos, simple de abdomen, calcificaciones, ocupación de celda renal, pielografías descendentes y ascendentes, cistografía simple y posmiccional, ecografía y TC abdominal, arteriografía renal.

Metódica de exploración para clasificar la HTA

3. Exámenes de laboratorio: además de sangre y orina, catecolaminas, derivado del ac. Vanilmandélico , esteroides suprarrenales, aldosterona, angiotensina.4. Pruebas de función renal5. Pruebas de reactividad vascular:

– Prueba del frío (Hines; Brown)– Prueba postural (Crampton)

6. Pruebas farmacológicas

Métodos complementarios en el diagnóstico: ECG

Eithoven fijó 3 tipos de conexiones: DI, DII y DIII. Derivaciones clásicas o bipolares:1. Primera derivación (DI): mide la diferencia de

potencial entre los 2 brazos; electrodo de brazo izquierdo relación con polo (+), el derecho (-).

2. Segunda derivación (DII): mide la diferencia de potencial entre brazo derecho (polo (-)) y pierna izquierda (polo (+)).

3. Tercera derivación (DIII): mide la diferencia de potencial entre el brazo izquierdo (polo (-)) y pierna izquierda (polo (+)).


Wolferth y Wood han impuesto en clínica las derivaciones monopolares de los miembros y las torácicas (o precordiales); Nomenclatura es:

– R, derecha, conexión con brazo derecho– L, izquierda, conexión con brazo izquierdo– F, pie, conexión con pierna izquierda– C, tórax, conexión con pared torácica– B, espalda, conexión con espalda


Para las derivaciones precordiales se han fijado 6 puntos:1. IV espacio intercostal, sobre borde esternal derecho.2. IV espacio intercostal, sobre borde esternal izquierdo.3. En línea paresternal izquierda 4. V espacio intercostal izquierdo, sobre la línea medio

clavicular.5. En línea axilar anterior6. En línea axilar media

Las derivaciones esofágicas para el diagnóstico de infarto de la casa posterior.

ECG normal

Consta de:1. Onda P: activación auricular.2. Intervalo P-Q (o P-R): tiempo de conducción AV (nódulo

sinusal de Keith-Flack al Aschoff-Tawara); se relaciona con la FC.

3. Complejo QRS: despolarización ventricular.4. Segmento ST: miocardio despolarizado sin actividad

eléctrica.5. Onda T: repolarización ventricular.6. Onda “u”

El espacio TP señala la diástole eléctrica.El espacio QT representa la sístole eléctrica.

ECG normal

Electrodo sobre la superficie torácica derecha (V1-V2), se calcula la suma de los vectores de activación del tabique y ventrículo derecho (r) y el vector más amplio de activación del ventrículo izquierdo (S), obteniendo la patente r/S del ventrículo derecho.

Electrodo sobre superficie torácica izquierda (V5-V6) captamos las cargas negativas de la suma de los vectores de activación del tabique (q) y ventrículo derecho, y se capta una R por despolarización del ventrículo izquierdo obteniendo la patente qR del ventrículo izquierdo.

En V3-V4 (zona ecuatorial) se captan ambas masas ventriculares R/S.

ECG normal

Las derivaciones monopolares de miembros (VR, VL, VF), VR presenta las ondas (-) porque de ella se alejan ambos vectores; VL y VF recogen potenciales (+) por dirigirse hacia ellas los vectores.

Las derivaciones precordiales se dividen en derechas (V1, V2), izquierdas (V5, V6) e intermedias o ecuatoriales (V3, V4).

Posición del corazón

Las variaciones de posición se operan por la posición del corazón:1. Sobre el eje longitudinal (de la base a la punta)

en sentido horario (a la izquierda y atrás), las patentes derechas se registran en V3-V4 (incluso en V5-V6); en antihorario (de atrás a adelante y de izquierda a derecha) aparecen las patentes izquierdas en V4-V3 (incluso en V2).

Posición del corazón

2. Alrededor de su eje anteroposterior horizontal (coexiste rotación antihoraria) donde el ventrículo izquierdo se enfrente a aVL y se obtiene la patente qR. En aVF, se registra la patente r/S del ventrículo derecho.Vertical (coexiste rotación horaria) aVF recoge qR, y aVL la patente de r/S.

3. Según el eje transversal (derecha a izquierda o viceversa) la punta gira hacia adelante y arriba donde aVF presenta qR; atrás y abajo aVF presenta rS o RS.

Alteración de los elementos que integran el ECG: anomalías del complejo auricular

1. Onda P:a) La P mitralis propia del predominio de aurícula

izquierda. Es ancha (0,12 s), binodal en DI-DII y positiva negativa en V1.

b) La P pulmonaris, de alto voltaje en DII (supera los 2,5 mm), DIII, VF y puntiaguda. En V1 se hace positiva o picuda o tiene discreta negatividad terminal, señala predominio auricular derecho.

2. Intervalo PQ: alargado (0,2 s) en los bloqueos simples AV; acortado (<0,10 s) en extrasistolia auricular.

Alteración de los elementos que integran el ECG: anomalías del complejo ventricular

1. QRS:a) Voltaje: límites normales 0,6 y 2 mV. <0,5 mV

complejo de bajo voltaje aparece en mixedema, derrame de pericardio, trastornos extensos del miocardio, enfermedad de Addison; >2 mV complejo de alto voltaje en bloqueos de rama, extrasístoles e hipertrofias ventriculares.

b) Anchura (normal 0,1): su aumento señala trastornos en la conducción intraventricular, como bloqueo de ramas, extrasistolia ventricular, crecimientos ventriculares.


c) Engrosamiento, ondulaciones y melladuras: distanciadas de la línea isocéntrica, en 2 derivaciones distintas.

d) Onda Q: pequeña y representa la activación del tabique. Presente en V5-V6 y aVL o aVF. Falta en V5-V6 en bloqueos de rama izquierda.

e) Onda S: más voltaje en V1-V2 y en casos de hipertrofia ventricular izquierda; en aVL, V5, V6 y DI puede, en caso de bloqueo de rama derecha, presentar empastamiento y mayor anchura (bloqueo de la S o de Wilson).


3. Espacio ST: en intoxicación digitálica (descenso de ST y aplanamiento, bifasismo o inversión de T) y quinidínica, extrasistolia, bloqueos intraventriculares, infarto de miocardio, pericarditis en fase aguda, curvas de sobrecarga (por hipertrofia ventricular), corazón pulmonar agudo, reumatismo poliarticular agudo, neumonía aguda.

4. Onda T: aumento, frecuente en niños, hipertiroidismo, hiperpotasemia y vagotonía; aplanamiento en hipotiroidismo, pericarditis, miocarditis, miocardiosclerosis e hipopotasemia.

Trastornos del ritmo (arritmias)

1. Taquicardia sinusal: (FC >90-100 c/min) la onda P tiende a acercarse a la onda T precedente.

2. Bradicardia sinusal: (ritmo <60 c/min) espacio PR o PQ, superior a 0,12 s.

3. Arritmia sinusal respiratoria: en lactantes, jóvenes y adultos con labilidad vegetativa.

4. Ritmo nodal: superior onda P (-) en aVF y (+) en aVR; inferior P (+) en aVF y (-) en aVR; medio no se forma la onda P.


5. Arritmia extrasistólica: supraventriculares (auriculares y nodales) y ventriculares; ritmadas (alorritmia), agrupadas (en salvas); monotópicas o politópicas.

3 elementos que las caracterizan: acoplamiento (intervalo que la extrasístole dista del complejo precendente), “acoplamiento fijo” o “acoplamiento deslizante”; morfología de los complejos (origen en el miocardio); pausa compensadora (intervalo entre la extrasístole y el complejo ventricular normal que sigue).a) Extrasístoles auriculares: Onda P prematura y

morfología anormal (bifásica, dentada, negativa). Espacio PR acortado, QRS normal y pausa compensadora incompleta.


b) Extrasístole nodal: complejo QRS prematuro, no ensanchado, con onda P invertida antes del complejo QRS (superior), durante el mismo mellando R (media) o después (inferior), intervalo PQ acortado.

c) Extrasístoles ventriculares: complejo QRS prematuro ensanchado (0,10 s), no precedido de onda P y seguido de onda T ancha y sentido opuesto a R.

Suelen ser aisladas o a intervalos regulares, provocando “arritmia ritmada” o “alorritmia”: ritmo bigeminado, trigeminado y cuadrigeminado. A veces son más frecuentes que las contracciones normales: trigemelar, cuadrigemelar.


d) Taquicardias paroxísticas: crisis de taquicardia (frecuencia >180 s/min). Supraventriculares frecuencia varia 180-200 s/min, onda P aplanada o disimulada con la onda T precendente; complejo QRS es normal; ventricular taquicardia paroxística ventricular monomorfa o taquicardia paroxística ventricular polimorfa, onda P difícil de encontrar.

e) Fibrilación y aleteo (flúter) auricular: en fibrilación falta onda P reemplazada por una serie ininterrrumpida de pequeñas y rápidas ondas irregulares (400-600/min) en su forma, amplitud y duración (onda F, F, F), complejos QRS normales.


En aleteo (flúter) auricular (visible en V1-V2) hay sucesión rápida de ondas FF (300/min), regulares en su forma, amplitud y duración, complejos ventriculares normales, con frecuencia variable si pasan todos los estímulos auriculares al ventrículo (taquicardia paroxística por flúter 1/1) o sólo en parte por bloqueo funcional del fascículo de His con frecuencia de 150, 100 y 75 s/min (flúter 2/1, 3/1, 4/1). Regular número de ondas F es el mismo (2/1, 3/1 o 4/1) y distancia entre complejos QRS es la misma; irregular número de ondas F varía alterando la distancia entre los complejos QRS.


f) Fibrilación ventricular: contracciones parciales y desordenadas sin eficacia hemodinámica, los ventrículos dejan de expulsar sangre y el paciente tiene un síncope. En el ECG: rápida sucesión de ondas deformadas (extrasístoles ventriculares polimorfas y muy atípicas)

Trastornos de la conducción

El bloqueo puede ser orgánico o funcional, permanente o transitorio, completo o parcial.Según el lugar donde radica el obstáculo a la transmisión normal del estímulo:1. Bloqueo sinoauricular: falta de contracción

cardíaca, con pausa diastólica doble.2. Bloqueo auriculoventricular: a) Bloqueo AV simple: alargamiento de PQ >0,2 s

para una frecuencia media de 70-80 c/min. En sujetos vagotónicos, con difteria, reumatismo poliarticular agudo e intoxicación digitálica.

Trastornos de la conducción

b) Bloqueo AV incompleto: • Tipo 1: alargamiento progresivo de PQ hasta que se

interrumpe la transmisión con falta de complejo ventricular, después el espacio PQ se hace normal, para alargarse progresivamente (períodos de Luciani-Wenckenbach).

• Tipo 2: espacio PQ es fijo y los latidos fallidos se presentan irregularmente y de modo imprevisible. Adoptan el tipo 2/1 y rara vez de 3/1/ o 4/1

c) Bloqueo AV completo: ondas P espaciadas, a la cadencia fisiológica de 60-80/min. Ritmo ventricular es lento con frecuencia >40 s/min. Complejos QRST más alterados entre más lejos esté el centro de automatismo ventricular del nódulo AV.

Isquemia subendocárdica (Insuficiencia coronaria)

Acentuación del voltaje de la T negativa de aVR, que se hace más picuda y simétrica que en reposo.

Infarto de miocardioEn el reciente se observa el ascenso del espacio ST en forma de “onda monofásica de Smith”.

La asociación de signos de isquemia (modificación de la T), lesión (desnivel de ST) y necrosis (onda Q), constituye el cuadro eléctrico típico del infarto de miocardio.

Pericarditis

En la fase aguda se observa el ascenso de ST. No se observa onda Q por cuanto no hay necrosis de tejidos. Después de la fase aguda los espacios regresan a la línea de base, y si hubo isquemia aparece la T invertida en todas las derivaciones que quedan frente a la lesión y recogen el ascenso de ST, y la imagen especular (onda T (+)) en aVR.

Hipertrofia ventricular

1. Hipertrofia ventricular izquierda: la onda R aumenta de voltaje con retardo de la deflexión intrinsecoidea (>0,05 s), la onda S de V1-V2 se hace más profunda porque estas derivaciones reciben las cargas negativas del vector de activación del ventrículo izquierdo. El complejo QRS es (+) en DI y (-) en DIII. ST y T son aplanados o (-) en derivaciones que QRS es (+). En aVL y aVF encontramos R de gran voltaje (13 mm en aVL, 20 mm en aVF) y retardo en el tiempo de deflexión intrinsecoidea (>0,03 s).

Hipertrofia ventricular

2. Hipertrofia ventricular derecha: “r” pequeña de activación del tabique, una S más o menos profunda de activación del ventrículo izquierdo y una R’ de mayor voltaje y anchura que la “r” pequeña.

3. Tipos ventriculares: izquierdo en DI predomina R sobre S y en DIII es más manifiesta la onda S; derecha S profunda en DI y en DIII la onda más notable es R.

Corazón pulmonar agudo

Ondas S en DI, a veces en DII; onda Q en DIII, con T (-), picuda y simétrica. Inversión de T en precordiales derechas, a veces precedidas de elevación de ST. Onda S profunda incluso en V5, V6.

Corazón pulmonar crónico

Aumento de amplitud de la onda P en DII, DIII, aVF (P pulmonar). Complejo QRS tipo S1Q3 en las derivaciones patrón. En las precordiales signos de hipertrofia ventricular derecha, con curvas de sobrecarga.

Trastornos hidroelectrolíticos y hormonales

1. Hipopotasemia: depresión (-) del espacio ST; onda T aplanada o difásica; alargamiento del espacio QT y aumento de la onda U, que puede ser dominante en la repolarización.

2. Hiperpotasemia: ondas T altas, picudas, simétricas (“en tienda de campaña”) y ensanchamiento de QRS. Alargamiento del espacio PR.

Trastornos hidroelectrolíticos y hormonales

3. Hipocalcemia: alargamiento de QT a expensas de ST.

4. Hipercalcemia: acortamiento y aún desaparición de ST, onda T inmediata y aplastada.

5. Hipotiroidismo: bajo voltaje en todas las derivaciones de QRS. Ondas T aplanadas o invertidas. Bradicardia.

6. Hipertiroidismo: taquicardia sinusal con aumento de amplitud de las ondas P. Segmentos PR y ST desnivelados. Onda T aplanada o invertida. Fibrilación auricular permanente o paroxística.

Fonocardiografía

Registro gráfico de los ruidos cardíacos.

En estenosis mitral y cardiopatías congénitas deben ser siempre analizadas fonográficamente.

En fonocardiograma normal:1. Tono auricular (o presistólico): representado por

una vibración simple o doble de una amplitud limitada (2-4 mm) y más prolongada. Se verifica después del vértice de la onda P del ECG.

Fonocardiografía

2. Complejo sonoro del primer ruido: se integra de:a) Una o 2 vibraciones débiles, simultáneas a Q o entre Q

y R del ECG.b) Vibraciones fácilmente reconocibles se deben al cierre

de las válvulas sigmoideas aórticas.c) Ondas similares a las anteriores coinciden con el

tiempo de expulsión ventricular.d) Vibraciones de frecuencia más baja aparecen en

relación al paso de sangre por las grandes arterias.

Fonocardiografía

3. Complejo sonoro del segundo ruido: el comienzo de relajación ventricular y los remolinos producen 1 o 2 vibraciones lentas. El cierre de las válvulas semilunares aórticas y pulmonares se manifiestan por 1 o 2 vibraciones rápidas de gran amplitud. Se verifican después del final de la onda T del ECG; las vibraciones de pequeña frecuencia y escasa amplitud que siguen se engendran en las paredes arteriales y corriente sanguínea, y apertura de válvulas AV (mitral).

Fonocardiografía

4. Tercer tono: formado por 2 o 3 vibraciones lentas de escasa amplitud. Corresponde a la fase de llenado rápido ventricular.

Ecocardiografía: generalidades

Formato A (amplitud, A-Mode) los ecos son proyectados verticales a lo largo de una base horizontal.

Formato B (brillo, B-Mode) los ecos son representados como puntos luminosos.

Formato M (movimiento, M-Mode) se logra mediante el mecanismo de “barrer” los puntos obtenidos por el formato B a una velocidad determinada por la pantalla de un osciloscopio.

Ecocardiografía: generalidades

Para conducir un examen ecocardiográfico, el transductor se aplica en el reborde esternal izquierdo, en el III o IV espacio intercostal y angulado en diferentes direcciones para obtener los ecos deseados.

Evaluación del ventrículo derecho, tabique interventricular

y ventrículo izquierdo

• Se puede evaluar en forma mas apropiada cuando el haz de ultrasonido atraviesa las diversas estructuras del corazón. En un punto inferior al de insercion de las cuerdas tendinosas en los velos mitrales

• Las dimensiones de las cavidades ventriculares se miden de esta forma. Usando de referencia la cúspide de la onda R para:

-cavidad ventricular derecha - diámetro de final de diástole del ventrículo izq.

• la dimensión de final de la sístole del ventrículo izquierdo se obtiene en el punto de máxima excursión del tabique interventricular

Los valores para estas diferencias dimensiones dependen en individuos sanos de la edad y superficie corporal

• Las dimensiones al final de la diástole y sístole obtenidas de esta forma pueden ser utilizadas para calcular parámetros de la función ventricular (fracción de eyección y de acortamiento).

• La relación normal entre el grosor del tabique interventricular y de la pared posterior del VI se altera en condiciones patológicas

• El cociente tabique interventricular- pared posterior del tabique izquierdo fluctúa entre 1,6- 3. normalmente este coeficiente es inferior a 1,3

• El tabique interventricular normalmente presenta una excursión que es sincrónica con el movimiento de la pared posterior del VI, lo que determina los cambios sucesivos de las dimensiones ventriculares izquierdas

• Este movimiento se altera se altera en dif. Circunstancias :

- Transtorno de la conducción- Enfermedad coronaria que afecte tabique

interventricular- Sobrecargas del volumen del VD

• El tabique interventricular tiende a deslazarse anteriormente en la sístole (movimiento paradójico)

• Esto ocurre invariablemente en hipertrofia ventricular derecha

Ecograma de la válvula mitral• Al comienzo de la diástole , el velo anterior se

mueve en dirección al tabique interventricular, mientras que el velo posterior lo hace en dirección contraria

• Los ecos de ambos velos se fusionan durante la sístole

• A-coincide con la sístole auricular (velo ant. Abierto al máximo) y 4 ruido cardiaco

• C- cierre de la válvula mitral y 1 ruido en el fonocardiograma

• Segmento C/D- movimiento de la válvula mitral a la pared torácica y reducción del VI en la sístole

• El cierre aórtico precede al punto D• Segmento D/E- movimiento de apertura del velo

anterior mitral durante la protodiastole• D- chasquido de apertura mitral• Cresta E/F –el velo anterior se mueve

posteriormente acercándose a una posicion proxima al cierre

Ecograma de la válvula aortica• La raíz aortica se mueve anteriormente en la sístole

y posteriormente en la diástole• la válvula aortica se reconoce cuando los velos se

separan en una forma de hexágono durante la sístole

• Ecos anteriores se originan en el velo coronario derecho y los posteriores al velo no coronario

• La separación de los velos al comienzo de la sístole y encuentro al final de la diástole precede al ruido de eyección y coincide con el cierre aórtico

• El máximo de excursión de los velos durante la sístole fluctúa entre 1,6 – 2,6 cm

• De acuerdo con Feigenbaum, la raíz aortica al final de la diástole mide entre 2-3,7 cm

• Al comienzo de la diástole, los ecos correspondientes a los velos aórticos se fusionan y aparecen como una delgada masa de ecos generalmente homogenea

Ecograma de la válvula tricúspide• Esta presenta una morfología similar a la de la

válvula mitral; aunque esta es de mas difícil registro.

Ecograma de la válvula pulmonar• No siempre es posible registrar ecos de la válvula

pulmonar en individuos normales• Comúnmente se observa solo el velo posterior

• Onda A- efecto de la sístole auricular derecha en el velo pulmonar y corresponde a la apertura parcial previa al comienzo de la sístole ventricular derecha

• Punto B- comienzo de la eyección ventricular• C- máximo de la apertura del velo posterior

• Segmento C/D- cierre gradual del velo durante el resto de la sístole

• Segmento D/E- rápido movimiento del cierre diastólico

Ecografía de válvula protésica

• En general existen 3 tipos de prótesis:1-valvulas protésicas con dispositivos de cierre central2-valvula de dispositivo de cierre excéntrico3-bioprotesis

• El Ecograma de estas válvulas permite info. valiosa para evaluar el momento en que la válvula se abre o cierra , la amplitud del movimiento del dispositivo oclusor, la de movimiento y densidad de los ecos en la bioprotesis

Ecocardigografia del derrame pericardico

• Se observa como una separación anormal entre el epicardio y el pericardio tanto posterior como anteriormente

• Se han propuesto algunas sugerencias como guia para una estimación aproximada de la cantidad de liquido presente

1- separación sistólica entre el epicardio posterior y el pericardio corresponde a la presencia de liquido (menor de 300ml)

2- la separación del epicardio posterior y pericardio a través del ciclo cardiaco completo sugiere que la cantidad del derrame es de aproximadamente de 400-500 ml

3-la separacion anterior y posterior entre el pericardio y epicardio sugiere una cantidad de entre 500-1000ml

4- amplia separacion del epicardio anterior pericardio es coherente a un derrame mayor de 1L

• En derrames pericardicos masivos, además se observan anormalidades en los movimientos de la válvula mitral e incluso de todas las estructuras cardiacas que se desplazan rítmicamente delante y atrás como en un columpio

Ecografía en cardiopatías congénitas• La eco cardiopatía permite comprender entre otras

cosas:1- la presencia y tamaño relativo de los ventrículos2- relación entre raíz aortica y el tabique

interventricular o entre l raíz aortica y la válvula mitral

3- anormalidades valvulares morfológicas y funcionales

4- sobrecarga ventricular derecha diastólica5- sobrecarga diastólica del VI

Valor clinico de la ecocardigrafia

• También puede proveer información, si no bien puramente diagnostica, de gran utilidad clínica.

Eco cardiografía transesofagica (ETE)• Modalidad diagnostica que se basa en la versatilidad de las

imágenes conseguidas con los transductores de ultrasonidos

• Técnica invasiva• Se requiere de anestesia tópica faríngea o de sedación del

paciente y monitorización adecuada

• El Px debe estar en decúbito lateral izquierdo • Para evitar morder el endoscopio debe sostener con

los dientes el protector de mordeduras (caladientes)

• El medico introducirá el endoscopio bien lubricado suavemente y sin forzar la maniobra

• Una vez dentro se llega a la zona retrocardiaca

• Los pacientes con problemas orgánicos esofágicos deben ser descartados de esta técnica debido a que el resultado puede ser impreciso y puede agravar la patología existente

• La ETE ofrece un estudio optimo del corazón, ya que el haz de ultrasonidos no esta dificultado por los pulmones o la pared torácica

Posiciones intraesofagicas básicas

1. La mas distal, a nivel gastrocardial

2. Se consigue al retirar el transductor y colocarlo en posicion retrocardiaca

3. La mas proximal, a nivel de la base cardiaca

• El ETE permite también la oportunidad de examinar la aorta torácica y toracoabdominal en toda su longitud. Siendo la prueba por excelencia de la disección aortica

Cateterismo cardiaco• Tiene por objetivo alcanzar las cavidades

cardiacas y grandes vasos, por medio de catéteres opacos de polietileno, introducidos bajo control radioscópico.

Vías de acceso• Corazón derecho: venas cubital o mediana del

brazo en adultos y la safena en los niños• Corazón izquierdo: cateterizacion aortica

retrograda desde la arteria femoral o humeral, o la vía transeptal y o transtoracica

Indicaciones del cateterismo intracardiaco

• Descubrir trayectos anormales: como ocurre en algunas cardiopatías congénitas

• Registro de presiones: se efectúa por medio de un sistema óptico adaptado al catéter tipo Hamilton u otros manómetros especiales

Análisis de las curvas de presión • Curva de presión auricular derecha:Elevación a- presión producid por la sístole auricularElevación c- aumento transitorio de presión

consecutivo al cierre brusco de la válvula tricúspideLínea descendente- de la presión auricular Elevación V – apertura de la tricúspide

• Curva de presión VD:-ascensión brusca despues del segmento QRS - Despues de un vértice, seguido de una meseta corta,

la curva desciende y alcanza el nivel mas bajo despues de iniciada la diástole , remontando progresiva y lentamente durante esta

- puede presentar al final una ligera elevación que corresponde a la contracción auricular, siguiendo bruscamente la ascensión sistólica

• Curva de presión arterial pulmonar-brusca curva ascendente: rápida elevación de la

sangre debido al paso de sangre ventricular a la arteria pulmonar

-una pequeña muesca marca el inicio de la diástole, y la curva describe una línea descendente hasta el inicio de la sístole siguiente

• Curva de presión auricular izquierda:

Presenta:*3 accidentes positivos- a, c, v

*Separados por 3 depresiones:

Z- entre a y cX- entre c y vY- entre v y onda a siguiente

A- sístole auricularC- cierre de la válvula mitral y a la tensión del

ventrículo izquierdoZ- valor de la presión auricular izquierda en el

momento de inicio de la sístole ventricularX- relajación de la aurícula izquierda y al descenso del

techo mitral en el momento de la fase rápida de la expulsión ventricular

V- apertura de válvula mitral

• Curva ventricular izquierda:- La presión ventricular izquierda empieza a

aumentar al momento del cierre de la mitral- La fase de contracción isométrica del VI y la

apertura de la sigmoidea no comportan modificación alguna al momento del cierre ventricular

- El periodo de expulsión se divide en un periodo de impulsión rápida y en un periodo de expulsión lenta

- Se produce apertura de la mitral y se inicia curva diastolica

• Curva aortica:- Aspecto de los dientes de una sierra- Cada uno consta de una rama rápidamente

ascendente y una descendente menos abrupta

- Ostenta a una inflexión correspondiente al cierre de las sigmoideas

Medición del contenido de oxigeno de las muestras de sangre (oximetría)

• Para detectar las comunicaciones anómalas intracardiacas o de grandes vasos y estimar el debito cardiaco

• Para el 1 fin se toman muestras de sangre:

• Los defectos de los tabiques interauricular e interventricular , o del septum aórtico o la persistencia del conducto arterioso, así como las fistulas y aneurismas arteriovenosos, dan lugar a un flujo sanguíneo de derecha a izquierda

• Con el consiguiente enriquecimiento de la sangre venosa en oxigeno, en el sitio correspondiente al nivel donde se opera el cortocircuito

Se advertirá dicho enriquecimiento:

Debito cardiaco

• Se evalúa según el principio de Fick, que considera que corresponde al consumo de oxigeno por unidad de tiempo

• La saturación de oxigeno de la sangre arterial punción de arteria femoral

• saturación de sangre venosa sangre de la arteria pulmonar

• Angiocardiografia selectiva derecha o izquierda: mediante contraste inyectado a través del catéter en los grandes vasos o cavidades cardiacas

• Angiografía coronaria: estudio selectivo de las ramas coronarias derecha e izquierda por medio de contraste inyectado selectivamente en los orificios coronarios derecho e izquierdo

• Fonografía intracardiaca de Soulie y Laurens: la utilización del micro manómetro en un corazón normal permite registrar en la aurícula derecha los 2 ruidos del corazón de débil amplitud

• Tonometría arterial: la tensión arterial se valora con los esfigmomanómetros

• Flebograma: tiene por objetivo el registro grafico del pulso venoso para el estudio de su ritmo y morfología

• Tonometría capilar: la presión de la sangre que circula por el capilar es intermedia entre la de las arterias terminales y las ramas primeras de las arterias colectoras

• Resistencia capilar: dificultad que presentan los vasos capilares a romperse cuando se ejerce sobre ellos una acción traumática; se estudia con técnicas por estasis y por succión

- Se desaconsejan los métodos basados en traumatismos directos

1- método del lazo: se lleva a cabo colocando el brazal del esfigmomanómetro en el tercio medio del brazo, a una presión media entre la tensión arterial máxima y mínima , de modo que obstaculice la circulación venosa de retorno pero respetando la arterial

Al cabo de 10 min. De mantener la estasis, se retira el mecanismo compresor, y aparecen cuando la prueba es positiva, una serie de petequias de numero y tamaño variable

2- pruebas de succión: consisten en producir, por aspiración, un vacio en un territorio cutáneo delimitado. La aparición de petequias indica fallo capilar

Radiodiagnóstico del corazón y grandes vasos

• El corazón y los grandes vasos proyectan una sombra oscura que destaca bien en los campos pulmonares claros.

Radioscopia proximal topografía, morfología, densidad y movilidad del corazón y grandes vasos

Telerradiografía corresponde al haz central de la apófisis espinosa de la VI vertebra dorsal

El enfermo de pie se examina en 3 posiciones:

1- Posteroanterior o frontal: el enfermo mira al observador

2- oblicua anterior derecha o primera oblicua:El enfermo con el brazo derecho levantado para

apoyar la mano en la nuca, en rotación de 45°, aproxima su hombro derecho a la pantalla

3- oblicua anterior izquierda (OAI) o segunda oblicua: con una rotación de 45°, el enfermo aproxima el hombro izquierdo a la pantalla, con elevación del brazo izquierdo

Variaciones del contorno cardiaco

• El aspecto de la sombra radiológica del corazón varia según la constitución de cada sujeto

• En condiciones anómalas se observa:

• Aumento global de silueta cardiaca: ya sea por causa miogena o por un derrame pericardico de cierta cuantificación. En el derrame pericardico, la desaparición de las curvas propias de la silueta cardiaca

Cambios de forma y tamaño de partes aisladas del corazón

• Como consecuencia de lesiones musculares primarias o de sobrecargas exageradas de la presión y volumen

-agrandamiento de ventrículo izquierdo hipertensión arterial, lesiones valvulares aorticas, insuficiencia mitral orgánica

-agrandamiento del ventrículo derecho cor pulmonale y malformaciones congénitas como estenosis pulmonar, tetralogia de fallot, etc.

-dilatación de aurícula izquierda valvulopatías mitrales, especialmente estenosis

-dilatación auricular derecha lesiones tricúspides, comunicación interauricular, enfermedad de Ebstein

Anomalías vasculares• Las mas importantes con traducción radiológica

simple son: - Procesos aórticos (ateroma, aortitis luética,

hipertensión arterial, insuficiencia aortica, etc.)- Malformaciones de la vena cava- Malformaciones de las venas pulmonares- Anomalías de la arteria pulmonar- Circulación bronquial- Trastornos circulatorios de la pequeña circulación

Angiografía por sustracción digital• Técnica angiografía que estriba, en que permite la

obtención de imágenes arteriales, con la inyección del medio de contraste de vía intravenosa

• La indicacion principal de la ASD-IV es la patologia de vasos de grueso y mediano calibre, de los cuales se identifica perfectamente la forma y tamaño.

Gammagrafía o escintigrafia cardiaca

• Exploración con isotopos radioactivos

• Estimar cantidad de sangre circulante en cavidades cardiacas, grandes vasos y eventuales formaciones aneurismaticas

Exploración funcional

• Prueba de apnea voluntaria: tiempo máximo en el que un individuo puede mantener un paro respiratorio voluntario despues de una inspiración o espiración profundas . Normalmente:

- inspiracion: 48-60 s H, 40-50 M- espiracion: 30-40 s H, 25-35 M

Pruebas de esfuerzo

• Esfuerzo sin traslación: el px puesto de pie, se miden el promedio de pulsaciones de los primeros 15 s de 5 min consecutivos; se le orden hacer ejercicio estático por 1 minuto y se cuenta la frecuencia de pulso cada cuarto de minuto hasta que el px recupere la frecuencia de antes del esfuerzo

- Índice de Ruffier

Maniobra de espiración forzada

Prueba de Schellong o del cambio postural

Pruebas de Follath y Burkart

• El resultado es positivo cuando se eleva la tension auricular derecha y se encuentran cifras altas al final de la diastole en el ventriculo derecho

Prueba electrocardiografía

• Valora la suficiencia o insuficiencia coronaria en el esfuerzo.

Insuficiencia coronaria

• Su causa mas frecuente: arteriosclerosis (90%)• Reumatismo• Sífilis• Tromboangitis obliterante• Anomalías congénitas• Anoxemias• Anemias• Intoxicaciones

• La insuficiencia coronaria aguda es causa de crisis de angina de pecho

• Infarto al miocardio• Sx postinfarto

• La insuficiencia coronaria crónica (afecta los vasos de mediano y pequeño tamaño) conduce a la esclerosis del miocardio

Procesos pericárdicosPericarditis aguda

Puede ser:SecaFibrinosaCon exudación pericárdica mínimaExudativa o húmeda

• Síntomas subjetivos• Las pericarditis exudativas de origen cardiaco,

nefróticas o mixedematosas son indoloras

• Las inflamatorias:• Malestar precordial• Dolor agudo transfixiante con irradiación a

espalda y región escapula izquierda que aumenta con movimientos corporales, respirar, toser

• Inspección

• 1-Somática general (signo del almohadón; posición de Bleckmann)

• Si el derrame es de gran magnitud:• Disnea intensa• Sudación profusa• Facie abotargada y levemente cianótica• Venas yugulares ingurgitadas

• 2-Local la región precordial aparece abultada• Palpación

• Signo de Gendrín• Puntos frénicos dolorosos• Pulso rápido• Hipotenso• paradójico

• Percusión• El aumento de la matidez cardíaca sólo ocurre

en los grandes derrames

• Auscultación• En formas secas ruidos de roce

• Ecografía• Radiología

• No revela derrames inferiores a 300ml

• Cateterismo. Angiografía• Revelan aumento tensional y deformación de

uno o ambos ventrículos en fibrosis endomiocardica y reducción de las cavidades ventriculares.

• Electrocardiograma• Revela el daño miocardico con ondas T

aplanadas o invertidas, bajo voltaje y ensanchamiento de QRS

Miocarditis

• Los datos clinicos relacionados con la afectación ventricular, dilatacion de los ventriculos, trastornos del ritmo de la conducción.

• Taquicardia, taquipnea, hipotensión,

• Dx electrocardiograma aparición del complejo QRS alargados, extrasistoles acopladas o multifocales en reposo, anormalidades de ondas T

• Dx diferencial: • Pericarditis

Procesos endocardicos

• Deja lesiones cicatrizales irreparables en válvulas, facilita la pululación bacteriana

• Endocarditis reumática• Puede presentarse aislada o con lesiones

miocardicas y pericardicas• En el ECG alargamiento de PR y a veces

anomalías de T y del espacio QT

• Endocarditis bacteriana aguda• La localización endocardica es secundaria a

cuadros septicemicos de etiología estreptococica, estafilococia, neumococica, gonocócica

• Cuadro clínico sepsis general

• Existen soplos valvulares diastólicos

Endocarditis bacteriana subaguda• Es por estreptococo viridans o enterococo

• Puerta de entrada: amígdalas

• Afecta válvulas dañadas por reumatismo, sífilis

• Predilección por la aorta

• Síntomas subjetivos• Estado febrícula• Con o sin escalofríos• Astenia• Malestar general• Cefalgia

• En periodos dolorosos relacionados con embolias en riñon, higado, pulmon, bazo, higado.

• Síntomas objetivos• Lesiones necróticas, purpuricas, manchas de

Janeway, panadisos de osler, dedos en palillos de tambor, hemorragias, en piel.

• En auscultación:• Presencia de soplos

• La válvula mas afectada es la sigmoidea aortica y luego la mitral

Lesiones valvulares

• Insuficiencia mitral• > Varón• Causas:• Reumatismo poliarticular agudo• Destrucción del pilar muscular• Dilatación del ventrículo izquierdo

• Por la lesión la sangre regurgita del V->A izquierda

Síntomas subjetivos

• Palpitaciones• Disnea• Tos nocturna

Inspección

• Facies mitral en casos avanzados con cianosis en partes distales

Palpación

• Choque de la punta

• Fremito apical

Percusión

• Agrandamiento de area cardiaca

Auscultación

• Soplo holosistolico

Fonocardiografia

• Soplo holodiastolico

Estenosis Aortica

• > varones• Con enf reumática previa*choro del txt*


• Sincopes de esfuerzo

• Convulsiones• Crisis de angina

de pecho

Palpación-Percusión

• El latido cardiaco( se acentúa en el decúbito lateral izquierdo)

• Pulso lento

Auscultación

• Soplo mesositólico

Doble lesión aortica

Radiología

• El VI punta redondeada

Fonocardiografía

• Amplitud reducida de ruidos cardiacos

Angiocardiografia cateterismo

• Dilatación moderada de la auricula y parte del VI

• Cateterismo: aumento del gradiente de presión V-A

Estenosis tricuspide

• Suele ser congénita o reumática

Inspección

• Cianosis• Aleteo en el cuelo• ascitis• Edema

Palpación auscultación

• El VD es imperseptible

Angiografia-cateterismo

• Auricula derecha que se vacia con lentitud

• Opacidad debil del VD y arteria pulmonar

Insuficiencia tricuspide

• Puede ser por dilatación del VD o • por hipertensión pulmonar• De origen reumático

1-somatica general

• Tinte verdosoolivaceo de Shattuck

• Hepatomegalia

2-Local

• Elevación sistólica de la porción inferior del esternón

Palpación-Auscultación

• Latido ventricular derecho hipercinético se extiende a la línea media axilar

• Soplo pansistólico que aumenta con la maniobra de Müller.

Estenosis Pulmonar

• Congenito (se asocia con otras como la tetralogia de fallot) o adquirido reumatico

Signos funcionales

• Los síntomas aparecen tardíamente en la forma adquirida

• Disnea, cianosis

Palpación auscultación

• Thrill sistólico en II o III espacio intercostal izquierdo

• Puede acompañarse de un soplo diastólico por insuficiencia pulmonar asociada

Electrocardiografia

• Desviación del eje a la derecha, P pulmonar y trazo de sobrecarga ventricular derecha.

Insuficiencia Pulmonar• Rara vez es orgánica• La funcional es > • Se observa en HTP primitiva• Consecutivamente a estenosis mitral,

comunicación IV

Signos funcionales

• Soplo diastólico que se propaga a lo largo del borde izquierdo del esternón

Radiología

• Aumento de las cavidades derechas

Electrocardiograma

• Desviación del eje eléctrico a la derecha

Cardiopatías Congénitas

• Son a motivadas por una enfermedad o trastorno del organismo materno durante los primeros 3 meses de gestación

Cardiopatías Congénitas del corto circuito sanguíneo derecha-izquierda

• Son cardiopatías cianógenas (niños azules)• La mas frecuente 50-60% tetralogía de fallot

Tetralogía de Fallot

• Se integra de:

• 1.Estenosis pulmonar infundibular, valvular o mixta

• 2. Comunicación interventricular• 3.Dextroposición de la aorta• 4. Hipertrofia del VD

Consecuencias de las malformaciones

La aorta recibe sangre venosa directamente del corazón

La anoxemia se acompaña de poliglobulina

reaccional con elevación del hematocrito

La presión sistólica es la

misma en ambos

ventrículos

Se observa

Disnea con crisis de anoxia central y cianosis

Dedos en palillo de tambor

En la región precordial se percibe un soplo sistólico

fuerte y rudo con thrill

Radiología

• El corazón en zueco

• Agrandamiento de la ventana subaórtica

• Claridad anormal de campos pulmonares

Angiografía-Cateterismo

• En angiografía inyección precoz

• En cateterismo presión pulmonar baja

Electrocardiografia

• Signos de hipertrofia ventricular derecha

Complejo de Eisenmeger

• Comunicación IV con cortocircuito derecha-izquierda

Inspección y palpación

• Disnea ligera y cianosis moderada

• Dedos en palillo de tambor

Auscultación

• Soplo sistólico mesocardíaco con refuerzo del segundo tono pulmonar y a veces soplo diastólico de Graham-Steell por insuf. Pulmonar en la periferia

Radiología

• Areas cardiacas poco alteradas

• Dilatación de la arteria pulmonar con hilios pulsátiles y aorta normal

• Disminución de la trama pulmonar en la periferia

Otras variedades de cortocircuito derecha-izquierda

• Atresia Pulmonar• Circulación por medio de un conducto

arterioso persistente y eventualmente de las arterias bronquiales cuyo cuadro semeja al de fallot

• Atresia tricúspide• La sangre de la auricula derecha va al corazón izquierdo

por una comunicación IV o conducto arterioso

• Persistencia del tronco arterial común• Por ausencia del tabique aortopulmonar, las arterias

pulmonares nacen del tronco común.

• Los signos clínicos principales son:• Cianosis• 2do ruido cardiaco• Alargamiento del corazón predominand sobre el VI

Cardiopatías congénitas con cortocircuito sanguíneo izquierda-derecha

• Comunicación interauricular (CIA)• Se puede presentar sola o asociada a

estenosis mitral o pulmonar

Palpación

• Pulsación sistólica de la pulmonar en el II espacio intercostal izquierdo y región xifoidea por hipertrofia del VD

Auscultación

• Soplo sistólico suave

• Desdoblamiento del 2do ruido en el foco pulmonar

Radiología

• Hipertrofia de las cavidades derechas con hipertrofia de las izquierdas y aorta

Comunicación IV (Enf. De Roger)

• Se diagnostica por la presencia de un soplo holosistólico intenso irradiado a la axila y región subescapular izquierda.

Radiología

• Normal

Cateterismo

• Evidencia de la comunicación entre ambos ventrículos

Persistencia del conducto arterioso de Botal

• La falta de obliteración del conducto causa que la sangre fluya de la aorta a la pulmonar con sobrecarga del pequeño circulo y de los ventrículos.

Auscultación

• Soplo continuo intenso con refuerzo sistólico y al comienzo diastólico

Pulso

• Saltón con gran caída de la presión diastólica que disminuye durante el esfuerzo

Radiologia

• Discreta cardiomegalia con hiperpulsatilidad de la aorta de la pulmonar y ventrículo izquierdo

Trialogía de Fallot

• Estenosis pulmonar, comunicación interauricular y dilatación e hipertrofia de las cavidades derechas, con dilatación postestenótica de la arteria pulmonar.

• Existe:• Estenosis pulmonar grave, cianosis,

policitemia, hipocratismo digital

Cardiopatías congénitas sin cortocircuito

• Coartación aortica• La estrechez del vaso origina la elevación de

presión en la aorta y vasos que de ella nacen e hipotensión por debajo

Inspección

• Excesivo desarrollo corporal de la mitad superior del cuerpo

Auscultación

• Soplo suave, de intensidad grados II-III

• El segundo ruido aórtico esta reforzado

Radiología

• VI algo agrandado• Elongación del

pedículo vascular en forma de chimenea

Estenosis pulmonar

• El diagnostico se basa en la percepción de un soplo sistolico en el foco pulmonar, con thrill y refuerzo o desdoblamiento del segundo ruido.

• En el electrocardiograma• Hipertrofia auricular y ventricular derechas.

Corazón Pulmonar• Se observa en el caso de una embolia extensa

y masiva del tronco o de algunas ramas de la arteria pulmonar con estas consecuencias:

• 1-Brusca elevación tensional en el pequeño circulo con sobrecarga del corazón derecho.

• 2-Disminución de la cantidad de sangre que pasa atreves de los pulmones

• 3-Disminución de la circulación coronaria

• Exploración Física• Sufrimiento del VD, con ritmo de galope,

refuerzo del 2do tono pulmonar, ingurgitación de las venas yugulares

• Radiologia:

• Señala la sombra del infarto, el derrame pleural, ensanchamiento de las sombras hiliares

Hipertensión Pulmonar

• Se observa en cardiopatías congénitas con circuito arteriovenoso (comunicación IA, IV)

• La HTP por anomalías en el árbol vascular del pulmón es la mas frecuente

• La resistencia puede encontrarse en las arterias pulmonares, arteriolas y pequeñas arterias


• Disnea de esfuerzo

• Crisis angoroides

• Sincopales de esfuerzo

Inspección

• Cianosis• Ingurgitación

yugular

Palpación

• Latido sistólico en el II espacio intercostal izquierdo

Auscultación

• 1-Soplo sistólico de grado II-III de levine

• 2-Soplo diastólico suave

• 3-Chasquido protosistólico seco

• 4-Segundo tono pulmonar reforzado

Angiología

• Interrogatorio

Edad Sexo Raza Ocupación

Alimentación Antecedentes familiares

AntecedentesPatológicos

Comienzo y evolución de la enfermedad actual

• En el padecimiento vascular:

• Dolor• Impotencia funcional• Trastornos tróficos

Dolor Arterial

• En el síndrome isquémico agudo es intenso y brusco

• Hay impotencia funcional, frialdad, palidez, parestesias

• Falta latido de arterias periféricas

Obliteración crónica

• Al principio el dolor solo aparece durante la marcha y después tambien en reposo

• Fase silenciosa:• Fatigabilidad fácil de uno o ambos miembros

inferiores• Sensación de pesadez y hormigueo en

pantorrilla y tobillo durante la marcha

Claudicación Intermitente

• Cojera súbita que se produce durante la marcha y cesa en reposo

• Existe dolor, parestesia, sensación de calambre en pantorrilla, pie, muslo de la pierna afectada

• El pie pálido y frio

Síndrome del músculo tibial anterior

• Frecuente en jóvenes después de ejercicio muscular prolongado

• Se debe a isquemia del tibial dentro de su comportamiento aponeurotico no elastico

• El dolor aparece en la cara anteroexterna de la pierna, aparece edema y equinismo por parálisis de los músculos afectados.

Dolor Venoso

• Los sujetos con varices pueden experimentar:• 1-pezades en piernas• 2-Neuralgias ortostáticas• 3-Sintomas de claudicación intermitente en

ausencia de obstrucción arterial

En tromboflebitis

• Comienzo brusco y grave• Dolor (primer síntoma)• Inmoviliza el miembro• Edema (de forma rapida)

Dolor linfático• En inflamación de vasos linfáticos

(acompañada de dolor de los ganglios regionales)

• Dolor urente• Se intensifica al palpar los ganglios

• Inspección somática general• Se realiza con el enfermo desnudo en una

habitacion templada.

Varice arterial

• Se observa en arterias temporales y humeral

• En el ateroma la arteria se dilata se torna flexuosa varice arterial

Varices

• Dilataciones venosas, blandas, de color azulado se reducen con la elevación o presión de la extremidad.

TiposSerpeninas

en ovillo CilíndricasSaculares o aneurismas

venosos

Variculares en forma

de estrella

Hemangioma cavernoso (caverna)

• Tumor beningno constituido por capilares que han perdido su independencia y comunicación entre si.

• Linfangitis Aguda• Se acompaña de la inflamación de los ganglios

regionales y puede adoptar 3 aspectosReticular

superficialTroncular superficial

Troncular profunda

Linfangitis Aguda

• Se acompaña de la inflamación de los ganglios regionales y puede obtener 3 aspectos:

Reticular superficial

Troncular superficial

Troncular profunda

Compresión y obstrucción de los vasos linfáticos

• Comprende:

• Linfangitis de repetición, elefantiasis, adenitis crónica, erisipelatosas, malformaciones congénitas, trombosis venosas antiguas

Edema• Edema circunscrito al pie o a la mano • suele acompa;arse de cianosis o enrojecimiento y se

atribuye ala posicion declive, con finalidad antialgica, de la extremidad, es de orogen venoso o linfatico y se debe a la estasis por dificultad de retorno

Ulceras

ULCERAS

Arterial

Venoso

Linfatico

Mixto

ORIGEN

1. Ulcera varicosa• Localizacion tercio inferior de la pierna en el lado

interno (> frec.) o externo.• Morfologia forma redondeada u ovalada, fondo

irregular , mamelonado, rojo grisaceo, aveces con esfacelos y bordes en talud, a bisel a pico.

• Antes de su aparicion la piel se pigmenta en el lugar que se centrara la ulcera

2. Ulcera posfeblitica

• Enfermos que han sufrido trmbosis venosa en miembros inferiores y al 1 o 2 a;os del episodio agudo pigmentandose previamente la piel que centrara la ulcera

• Localizacion: region maleolar interna, dolorosa y puede complicarse con eccema o hallarse infectada

• Se observa celulitis indurada, cronica, periulcerosa.• Suele acompa;arse de varices

3. Ulcera por insuficiencia venosa profunda constirucional

• Precedida del edema maleolar vespertino y de molestias tensitivas en la pierna

• Por las noches suele sentir calambres y punzadas

• Localizacion: reg.maleolar interna• Con el tiempo : induraciones y esclerodermias

pigmentaria periulcerosa

4.Ulcera por fistula arteriovenosa

• La comunitacion anormal es congenita• Localizacion: no es constante. Comunmente

afecta el 3 inferior de la pierna o el pie• Adquirida a consecuencia de traumatismos

5.Ulcera tromboangitica

• Varones < 40 a;os• Localizacion: dedos, talon, region

supramaleolar

6.Ulcera arteriosclerotica

• Epidemiologia: > 50 a;os con sindrome isquemico cronico de sus pierna y en general aorta densa y dilatada.

• Precedida de una mancha de color pardo• Localizacion: borde externo del pie o reg.

maleolar

7. Ulceras isquemicas de los diabeticos

• Epidemiologia: aparecen en edades tempranas en sujetos con sindrome isquemico cronico y diabetes

• Localizacion: dedos o talon • Dolorosas• Son frec. Las alteraciones osteoarticulares,

tenosinovitis supuradas o celulitis

8.Ulceras por endarteriolitis primaria distal

• Epimidemiologia: jovenes, prevalencia en varones con antecedentes lueticos

• Localizacion: U;as de 1 o varios dedos menores

• Dolor de quemazon

9.Ulceras Hipertensiva (Marorell)

• Epidemiologia: mujeres ancianas con hipertension arterial diastolica o hiperoscilometria e hiperpulsatilidad en los miembros

• Localizacion: cara anteroexterna de le pierna• Bilateral • Dolor nocturno en posicion horizontal• Ulcera cicatriza deja una mancha residual bronceada o

acromica con pigmentacion pericatrizal

10.Ulceras postembolica

• Rara• Localizacion: zona media anteroexterna de la

pierna• Resultante de una necrosis cutanea de

epitalizacion dificultada• Hay ausencia de pulso y oscilacion en la

extremidad afectada

11.Ulceras por perniosis

• Epidemiologia: muejeres jovenes• Coexiste con eritema pernio o acrocianosis en la

mano• Localizacion: parte inferior de ambas piernas,

en su cara posterior• Centran varias manchas induradas, cianoticas o

eritrocianoticas• Dolorosas• Desaparecen en verano

12.Ulcera del eriterna indurado de bazin

• Epidemiologia: mujeres jovenes con frec. Tuberculosis ganglionar o visceral

• Producida por perniosis• Localizacion: parte inferior de ambas piernas y

puede alcanzar muslo• Bilateral• Al cicatrizar deja placas acromicas

13.Ulceras de las vasculitis nodulares

• Epidemiologia: mujeres jovenes• Centran nodulos rojizos indurados y dolorosos• Localizacion: en piernas edematosas• Nodulos aparecen en primavera y curan en

verano • *ulcerandose rara vez

15.Ulceras por declive y desudoso

• Epidemiologia: px cuyas dolencis les obliga estar sentados largas horas

• Piernas quietas y en declive• Provocan edema por estasis venosa y linfatica• Con el tiempo la reg. maleolar llega a

ulcerarse

15.Ulceras por decubito

• Epidemiologia: sujetos debilitados y seniles• Paraplejicos aparece con rapidez• Localizacion: talones, reg. isquiasticas y

sacroiliacas.• Causa: presion contaste sobre las

prominencias oseas

Gangrenas• Necrosis de los tejidos que se hallan en contacto con el aire• Se observa en oclusion arterial aguda ( por embolia o

trmbosis)• Puede alcanzar el pie, antepie e incluso toda la extremidad• Trombiangitis obliterante ( gangrena juvenil)• Arteriosclerosis (gangrena senil)

Palpacion

palp

acio

nTextura de la piel

Temperatura cutanea

Estado fisico de los troncos arteriales y venosos

Pulsatilidad

Oscilometria• Metodo util para:1. Poner de manifiesto el latido arterial en los casos en

que este es inaccesible a la exploracion manual por el grosor y tension de las masas musculares

2. Para objetivar en cifras, los datos de pulsatilidad, obtenidos mediante la palpacion de las arterias

Auscultación

• Auscultacion de las arterias para recoger los ruidos o soplos que se pueden formar dentro de ellas.

• Conduce al dx precoz de lesiones obstructivas • fonendoscopio

• Soplo afirma una lesion estenosante• El soplo es intermitente y sistolico y

desaparece en la oclusion total

• Arterias mas aptas: arteria carotida interna, vertebral, subclavia, femoral, iliaca, poplitea, tibial y pedia

Metodos complementarios

1) ULTRASONIDO(EFECTO DOPPLER) ISOTOPOS RADIACTIVOS• Metodos utiles para:1. Circulacion arterial. Cuando esta disminuida de tal

forma que la arteria en cuestion todavia tiene flujo sanguineo minimo, que no produce un pulso palpable

2. Localizacion y el grado aprox. De una estenosis arterial3. La trombosis de venas grandes profundas en su edo.

Precoz y mas emboligeno

2)Angiografia

• Radiografia de los vasos, despues de la inyeccion de una sustancia de contraste.

1. Arteriografia arterias2. Flebografia venas

Oximetria en la sangre periferica

• Determinacion del oxigeno en la sangre periferica.

• Es util para 2 estados diferenciales:1. Obliteracion arterial2. Comunicacion arteriovenosa

Semiologia aplicada

ANEURISMA DE LA AORTA ASCENDERNTE Y DEL CAYADO

• Frecuentes en enfermos que presentan estigmas marfanoides.

• Sensaciones retroesternales de tipo angor (intensas en comidas y esfuerzos), palpitaciones y fenomenos de compresion ( tos seca, disnea, hipo, etc)

• Inspeccion: tumoracion grande pulsatil, con expansion sistolica situada en la reg. paraesternal

• Exploracion fisica: es casi siempre negativa• Radiologia: sombra densa redondeada que forma

cuerpo con la aorta

ANEURISMA DE LA AORTA TORACICA

• Dolor intenso, neuralgiformes, de irradiacion intercostal, situado 66 % del lado izq.

Inspeccion: pulacion en el espacio interescapulovertebral izq.

Radiologia: sombra de contorno irregular, difuso y pulsatiles ak mismo nivel que el espacio retrocardico

ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL

• Manifestacion de:• Dolor• Palpacion ( sensibilidad de la aorta)• Soplos vasculares

• Radiografia: presencia de calcificaciones parietales y extension de la lesion

ANEURISMA DISECANTE DE LA AORTA

• Se produce por la sangre que penetra entre las tunicas del vaso a traves de un desgarro de la intima

Clinica se manifiesta: 1. Dolor toracico subito2. Manifestaciones de obstruccion de las arterias3. Pediculo vascular4. ECG normal

SINDROME ARTERIAL ISQUEMICO

• AGUDO• Es cuando se detiene la corriente sanguinea arterial, ya

sea por causa de un obstaculo organico o funcional• Sintomas:1. Dolor2. Frialdad3. Palidez4. Anestesia5. Perdida de la fuerza motriz6. Desaparicion del pulso periferico

• CRONICO• Comienza por claudicacion intermitente ala

que se le siguen dolor en reposo y los trastornos troficos que conducen ala necrosis

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

• Para juzgar el grado de oclusion y cuantia

Pruebas ambulatorias

Prueba del cambio de posicion de

Ratschow

Pruebas de la hiperemia

Prueba de Moschcowitz

Prueba de Collens-Wilensky Prueba de Weese

Prueba de Moser Prueba de Allen

Prueba termometricas

bajo carga funcional

Prueba del frio Pruebas oscilometricas

Varices• Dilataciones difusas de las venas• 85-90% son idiopaticas y dependientes de una insuficiencia

valvulas congenita• Px acude al medico por razones esteticas• Sintomas fatiga, pesadez, calambres, prurito y ardor• Examinar piernas y parte baja del abdomen con el px de pie

MANIOBRAS O TECNICAS DE EXPLORACION

Insuficiencias del cayado de la safena

interna

Insuficiencia del cayado de la safena

externa

Insuficiencia de las comunicantes

Insuficiencias de las ramas

extrapelvicas de la vena hipogastrica

TROMBOFLEBITISFLEBOTROMBITIS

Caracteristicas de flebotrombosis y tromboflebitis

Flebotrombosis Trombofleitis

Etiologia Estasis y alteraciones sanguineas

Inflamaciosn de la pared venosa

Coagulacion intravascular Primaria Segundaria a flebitis

Estructura del trombo Rojo Blanca o mixto

Localizacion mas frec. Pierna o pie Muslo o pelvis

Sintomatilogia Escasa o nula Aparatosa (fiebre, dolor, edema, etc)

Embolia pulmonar Frecuente Rara

secuelas Rara vez frecuente

flebotrombosis

Tromboflebitis

Cardiología y angiología Propedeutica Suros

Health & Medicine

Transcript of Cardiología y angiología Propedeutica Suros