Cardiopatía Adquirida y El Embarazo

8/17/2019 Cardiopatía Adquirida y El Embarazo

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4/25/2016 cardiopatía adquirida y el embarazo

http://www.uptodate.com/contents/acquired- heart-disease-and-pregnancy?topicKey=CARD%2F8148&elapsedTimeMs= 5&source=search_result&searchTerm= heart+in+pr egnancy&selectedTitle=1%7E150&view=… 1/8

Reimpresión Oficial de UpToDatewww.uptodate.com © 2016 UpToDate

AutoresCarol A Waksmonski, MD

Anita Lasala, MDMichael R Foley, MD

Editores de secciónCatherine M Otto, MDCharles J Lockwood, MD, MHCM

SubeditorSusan B Yeon, MD, JD, FACC

cardiopatía adquirida y el embarazo

Todos los temas se actualizan a medida que las nuevas pruebas que se disponga y de nuestro proceso de revisión se ha completado.

Revisión de la literatura corriente a través de: Mar 2016 | Este tema última actualización: 11 Jul 2014.

INTRODUCCIÓN - Aunque la enfermedad cardíaca complica un pequeño porcentaje de todos los embarazos en los países desarrollados (por ejemplo,sólo de 1 a 4 por ciento de los embarazos en los Estados Unidos), enfermedad cardíaca mat er na es una de las principales causas de morbilidad maternano obstétrica y la mortalidad ( figura 1 ) . El cuidado de los pacientes de alto riesgo requiere un enfoque de equipo que incluye un especialista en

medicina materno-fetal, cardiólogo, y el anestesiólogo obstétrico.

En el pasado, la cardiopatía reumática era la forma más común de enfermedad cardiaca en mujeres embarazadas; que aún predomina en los países en

desarrollo y en poblaciones de inmigrantes en Estados Unidos. La cardiopatía congénita es ahora la forma más común de enfermedad cardíaca que

complica el embarazo en los Estados Unidos, en parte debido a los avances en el tratamiento de las cardiopatías con génitas han hecho posible que los

niños más afectados para llegar a la edad adulta e intentar el embarazo. (Ver "El embarazo en mujeres con enfermedad cardíaca congénita: Principios

generales" y "El embarazo y el síndrome de Marfan" .)

Además, muchas mujeres están posponiendo la maternidad hasta las c uarta y quinta década de la vida [ 1,2 ]; con el avance de la edad materna,

enfermedades subyacentes, tales como la hipertensión, la diabetes y la hipercolesterolemia se vuelven más comunes y aumentar la incidencia de

cardiopatía adquirida embarazo complica.

Fisiología del embarazo NORMAL - El embarazo se asocia con varias alteraciones cardiocirculatorias que pueden afectar significativamente laenfermedad cardíaca subyacente. Estos cambios comienzan temprano en el embarazo (dentro de los primeros cinco a ocho semanas), alcanzan su picodurante el final del segundo trimestre, y luego se mantienen relativamente constantes hasta el parto [ 3 ]. El conocimiento de estas adaptaciones

cardiovasculares es necesario para interpretar correctamente hemodinámica y pruebas cardiovasculares en la embarazada, para predecir los efectos del

embarazo en la mujer con enfermedad cardíaca subyacente, y para entender cómo el feto se verá afectado por trastornos cardiacos maternos. (Ver

"adaptaciones cardiovasculares y hemodinámicos maternos del embarazo" .)

cambios hemodinámicos antes del parto

El examen físico - hallazgos físicos normales pueden incluir las venas del cuello distendidas, estertores basales, un prominente ventricular izquierda yderecha impulso apical, sonidos cardíacos exagerada, y una "nueva" eyección soplo sistólico mejor oír por encima de media o inferior del borde esternal

izquierdo. Preexistentes murmullos será más fuerte. Un galope S3 fisiológica puede ser apreciada. El edema periférico estará presente en el último

trimestre. Uno de los retos para el clínico es cómo distinguir entre estos síntomas y signos normales del embarazo y síntomas similares que pueden

indicar enfermedad cardíaca subyacente en la madre. La evaluación cardíaca materna se discute en detalle por separado. (Ver "adaptaciones

cardiovasculares y hemodinámicos maternos del embarazo" .)

Cambios electrocardiográficos - El electrocardiograma de superficie puede presentar cambios sutiles durante el embarazo normal:

Los cambios hemodinámicos durante el parto - Durante el parto normal marcados haya diferencias de rendimiento cardíaco, con incrementos dehasta el 80 por ciento por encima de los niveles del tercer trimestre en algunos casos. Estos cambios hemodinámicos son el resultado de los siguientes:

®

®

El gasto cardíaco - El gasto cardíaco se eleva del 30 al 50 por ciento por encima de la línea de base durante el embarazo normal [ 4,5 ]. El grado

de cambio es sumamente influenciada por la postura, como el gasto cardíaco es mayor cuando la mujer embarazada está en la posición de

decúbito lateral izquierdo, sobre todo en la última parte del embarazo [ 6,7 ]. En comparación, la asunción de la posición supina puede reducir la

salida en hasta un 25 a 30 por ciento, debido a la compresión de la cava inferior por el útero grávido, lo que lleva a una reducción sustancial en el

retorno venoso al corazón. El aumento del gasto cardiaco es la resultado de cambios en tres factores importantes que determinan el rendimiento

cardíaco: precarga se incrementa debido al aumento asociado en el volumen sanguíneo; poscarga se reduce debido a la disminución de la

resistencia vascular sistémica; y la frecuencia cardíaca materna se eleva de 15 a 20 latidos / min [ 4 ]. El ef ecto directo del embarazo sobre lacontractilidad del ventrículo izquierdo sigue siendo controvertida [ 8 ]. Independientemente del mecanismo, el estrés inducido por el aumento del

gasto cardíaco puede hacer que los pacientes con enfermedad cardíaca subyacente y, a menudo asintomática hasta la descompensación durante

la segunda mitad del embarazo. Esto se ilustra en una serie de 51 mujeres embarazadas o en el postparto que desarrollaron edema pulmonar

agudo: 13 (25 por ciento) tenían enfermedad cardiaca y 6 de los 13 tenían lesiones estructurales ocultas [ 9 ]. (Ver "Manejo de la insuficiencia

cardíaca durante el embarazo" .)

●

La presión arterial - La presión sanguínea cae típicamente temprano en la gestación y suele ser de 10 mmHg por debajo de la línea de base en el

segundo trimestre, disminuyendo a una media de 105/60 [ 10,11 ]. Esta respuesta es inducida por una reducción en la r esistencia vascular

sistémica, que aparece a paralelo cambios en la poscarga [ 12 ]. Tanto la creación de un circuito de baja resistencia en la circulación útero-

placentaria y vasodilatación contribuir a la disminución de la resistencia vascular [ 13 ]. Los factores responsables de la vasodilatación se conocen

por completo, pero una de las principales conclusiones se disminuye la respuesta vascular a los efectos presores de la angiotensina II y lanorepinefrina [ 14 ]. El posible papel de los agentes humorales, tales como las prostaglandinas vasodilatadoras, estrógenos, progesterona y

prolactina, en la mediación de la vasodilatación aún debe ser establecida [ 15 ].

●

acortamiento de los intervalos PR y QT puede acompañar al aumento de la frecuencia cardíaca.●

cambios de ejes frontales plomo son raros a pesar elevación significativa del diafragma; cuando se ve, ligeros cambios hacia la izquierda (de 15 a

20 grados a la izquierda la desviación del eje) son más comunes que las desviaciones hacia la derecha [ 16 ].

●

anomalías no específicas de los segmentos ST y ondas T aparecen en el 4 al 14 por ciento de los embarazos [ 17,18 ]. Estos cambios predominan

en las derivaciones precordiales izquierdas y se resuelven en la mayoría de los pacientes después del parto, pero pueden reaparecer durante los

embarazos posteriores.

●

Las contracciones uterinas se asocian con un aumento en el gasto cardíaco, que se atribuye a un aumento en el volumen de sangre de

"autotransfusión" de sangre intramiometrial con cada contracción y de una elevación de la presión arterial y el ritmo cardíaco debido a un aumento

del tono simpático debido al dolor y la ansiedad.

●

El tipo de anestesia utilizados tendrán un impacto importante en los cambios hemodinámicos observados. A modo de ejemplo, la anestesia epidural

proporciona un alivio adecuado del dolor, pero se asocia con vasodilatación periférica y una caída significativa de la presión arterial. (Ver "Manejo

farmacológico del dolor durante el parto" .)

●

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Se minimizan los efectos hemodinámicos - A pesar de la reserva cardíaca de la mujer embarazada con las enfermedades del corazón se reduce,factores que invaden la reserva cardiaca y agravan la enfermedad cardíaca materna pueden ser minimizados. Esto implica el fomento de la embarazada

para conseguir un descanso adecuado y evitar el esfuerzo excesivo, evitar la anemia significativa, reduciendo al mínimo la ansiedad y el dolor, y el

tratamiento de la infección temprana. (Ver "El embarazo en mujeres con enfermedad cardíaca congénita: Principios generales" .)

EVALUACIÓN DE RIESGO

Los predictores de eventos cardíacos - Las mujeres con enfermedad cardíaca adquirida pueden tener complicaciones cardiacas durante el embarazo.El riesgo se puede evaluar mediante la evaluación de la gravedad de sus lesiones de la válvula y el grado de disfunción ventricular. La anamnesis, la

exploración física, ecocardiograma y electrocardiograma forman la base de la evaluación cardiaca en todos los pacientes. Para determinar los riesgos y

los factores predictivos de complicaciones cardíacas relacionadas con el embarazo en mujeres con enfermedades del corazón, un estudio retrospectivo

analizó los resultados de 221 mujeres con enfermedad cardíaca que se sometieron a 252 embarazos (excluidos los abortos involuntarios) [ 19 ]. Los

resultados se aplicaron a continuación, en un estudio prospectivo de 562 mujeres con enfermedad cardíaca o arritmias congénita o adquirida que tenía

617 embarazos [ 20 ]. Los cuatro predictores de eventos cardíacos identificados fueron:

Se asignó un punto por cada hallazgo. La tasa real de eventos cardíacos primarios (edema pulmonar, arritmias que requieren tratamiento, apoplejía, paro

cardíaco o muerte) fue del 13 por ciento en general, con un 55 por ciento se producen antes del parto. Hubo una excelente correlación entre las tasas

que se han predicho y observado por puntuación de riesgo: 0 puntos (5 frente a 4 por ciento), 1 punto (27 frente al 26 por ciento), y más de 1 punto (75

frente a 62 por ciento). Las mujeres con puntuaciones de 0 y no hay problemas de riesgo específicos de la lesión están en bajo riesgo cardíaco y, a

menudo pueden entregar de forma segura en un hospital de la comunidad.

El resultado neonatal también se correlaciona con la puntuación de riesgo materno. Las complicaciones neonatales ocurrido en un tercio de las mujeres

menores de 20 años o mayores de 35 años que tenían factores de riesgo obstétrico, ahumado, o recibido anticoagulantes y tenía una puntuación de

riesgo de 1 o más; mientras que la tasa en los controles emparejados sin la enfermedad cardíaca fue del 11 por ciento [ 21 ].

Las mujeres con enfermedad cardíaca adquirida que se presentan para antes del embarazo o la consulta de embarazo precoz deben ser sometidos a una

evaluación completa que incluye un ecocardiograma. Aquellos individuos con puntuaciones de riesgo de 1 o mayor requerirán evaluaciones más

frecuentes y una estrecha colaboración entre el cardiólogo y el obstetra de la paciente. Aquellos individuos con mayor riesgo deben ser remitidos a un

especialista en medicina materno-fetal (obstetra de alto riesgo) para la gestión de su embarazo.

La medición de BNP - Medición del péptido natriurético c erebral en serie (BNP) puede ser útil en el seguimiento de los pacientes en riesgo dedesarrollar insuficiencia cardíaca durante el embarazo. Los niveles de BNP en mujeres sanas aumentan aproximadamente el doble durante el embarazo [

22 ], pero son inferiores a los niveles observados en los pacientes con insuficiencia cardíaca. Un estudio prospectivo de Toronto evaluó los niveles de

BNP durante el embarazo en 66 mujeres con enfermedad cardíaca y 12 mujeres sanas; aquellos con enfermedades del corazón tenían niveles

significativamente más altos de BNP que aquellos sin la enfermedad cardíaca (mediana 79 frente a 35 pg / ml) [ 23 ]. Un BNP> 100 pg / ml se midió en

todas las ocho mujeres con un episodio cardíaco adverso materno durante el embarazo; en siete de estas mujeres la> 100 BNP pg / ml se obtuvo de

medición antes de o en el momento de la descompensación. Sin embargo, un BNP> 100 pg / ml también se observó en 16 de 55 mujeres con

enfermedades del corazón sin eventos clínicos.

La enfermedad cardíaca valvular - enfermedad cardíaca valvular se compone de lesiones que son las secuelas de las anomalías congénitas, lesionesadquiridas (como la fiebre reumática y la estenosis aórtica degenerativa), y el prolapso de la válvula mitral secundaria a la degeneración mixoide

prospecto. Algunos trastornos pueden incluir más de una válvula. Algunos pacientes presentan después de la reparación valvular quirúrgica o sustitución.

La estenosis mitral es la lesión valvular más común de origen reumático que se encuentra en las mujeres en edad de procrear, seguido de regurgitación

mitral; estenosis aórtica y regurgitación cuenta para el resto de los casos. En un estudio del embarazo complicado por la enfermedad reumática del

corazón, estenosis mitral, la regurgitación mitral y la regurgitación aórtica representaron el 61, 33 y 6 por ciento de los casos, respectivamente [ 14 ].

(Ver "Historia natural, la detección y tratamiento de la enfermedad reumática del corazón" .)

Riesgo de acuerdo con la lesión valvular - Tanto los riesgos maternos y fetales asociadas con el embarazo en pacientes con enfermedad cardíacavalvular están relacionados con el tipo y la gravedad de la lesión de la válvula y las alteraciones resultantes de la capacidad funcional, función ventricular

izquierda, y la presión de la arteria pulmonar.

Como se señaló en el 2014 American Heart Asociación / American Colegio de Cardiología (AHA / ACC) guías de válvulas, la Sociedad 2,012 Europea

de Cardiología (ESC) directrices de la válvula, y el CES enfermedades cardiovasculares 2011, en las directrices de embarazo, la estenosis aórtica

severa (área de la válvula aórtica normalmente ≤1.0 cm ) o estenosis mitral severa (área valvular mitral ≤1.5 cm ) son mal tolerados durante el

embarazo [ 24-26 ]. Para lesiones de la válvula regurgitación (por ejemplo, la regurgitación aórtica o regurgitación mitral), el riesgo depende de la

severidad de la regurgitación, los síntomas, y la función ventricular.

Curso y el manejo de la enfermedad valvular clínica - El tratamiento de las mujeres embarazadas con las lesiones valvulares individuales sediscuten por separado en las críticas tema correspondiente. La incidencia de la madre y / o complicaciones fetales está directamente relacionado con la

gravedad de la lesión.

La cirugía cardíaca se debe evitar, si es posible, durante el embarazo. Los riesgos maternos son aproximadamente los mismos que los de las mujeres

no embarazadas, pero la circulación extracorpórea durante el embarazo representa un riesgo significativo para el feto. Estos temas se discuten en otro

lugar. (Ver "El embarazo en mujeres con enfermedad cardíaca congénita: Principios generales" .)

Si una mujer presenta al principio del embarazo con una de las lesiones de la válvula de alto riesgo descritos anteriormente, se recomienda la

interrupción del embarazo seguida de cirugía correctiva antes de que otro intento de embarazo. Si la madre se niega la terminación, el paciente debe

tratarse médicamente y, según lo recomendado por los ACC / AHA directrices, operado sólo para la clase III o IV síntomas (refractaria New York Heart

Association (NYHA) tabla 1 ) [ 27 ].

Puede ser preferible retrasar la cirugía, si es posible, hasta que el feto es viable; un parto por cesárea a continuación se puede realizar como parte de un

procedimiento combinado. Si la cirugía es necesaria durante el embarazo, el segundo trimestre es el mejor momento ya que los riesgos potenciales de

A pesar de la pérdida de sangre obligatorio que se produce c on el parto v aginal, el gasto cardíaco aumenta después de la entrega debido a

autotransfusión del útero y el alivio de obstrucción de la VCS.

●

cambio hemodinámico significativo puede ocurrir con parto por cesárea debido al tipo de anestesia requerida y una mayor pérdida de sangre

obligatorio que la que se produce con el parto vaginal. El parto vaginal generalmente se prefiere, si es posible, para los pacientes cardíacos. (Véase

"Gestión de parto y el parto" a continuación).

●

clase funcional pobre (New York Heart Association [NYHA] clase II a IV) o cianosis ( tabla 1 )●

evento cardiaco anterior (por ejemplo, insuficiencia cardíaca, ataque isquémico transitorio, ictus) o arritmia●

obstrucción cardíaca izquierda (área de la válvula mitral de


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teratogenicidad de la medicación y la exposición a los rayos X, así como la entrega iatrogénica, prematura son bajos.

curso y el manejo clínico varía entre las distintas lesiones de la válvula:

Reemplazo de la válvula en las mujeres en edad de procrear - Las mujeres con prótesis valvulares cardíacas biológicas que estánhemodinámicamente estables y no requieren anticoagulación generalmente toleran bien el embarazo. El riesgo de un embarazo es alta tanto para la

madre y el feto cuando una válvula mecánica está presente, debido principalmente a la necesidad de anticoagulación para prevenir la trombosis de la

válvula. La warfarina , que es el anticoagulante más fiable para estas mujeres, se asocia con un riesgo de específica defectos fetales (warfarina)

embriopatía cuando se administra entre las semanas sexta y duodécima de gestación. Por otro lado, la heparina y heparina de bajo peso molecular están

asociadas con una mayor incidencia de la trombosis de la válvula. Otras complicaciones potenciales incluyen hemorragia secundaria a la

anticoagulación, fallo estructural, y la infección. (Véase "Gestión de las mujeres embarazadas con prótesis valvulares cardiacas", en la sección "La

anticoagulación durante el embarazo para las válvulas cardíacas mecánicas ' .)

Debido a estos riesgos, es preferible que las mujeres con enfermedad valvular moderada y aquellos que han sido sometidos a cirugía reparadora no

retrasen el embarazo. Además, el reemplazo de válvula protésica debe ser evitado, si es posible, cuando se requiere intervención. Los enfoques

alternativos varían con la lesión valvular:

La endocarditis infecciosa - La endocarditis infecciosa (EI) es una complicación poco frecuente y potencialmente mortal del embarazo aunque lastasas no han sido bien definidos. En una revisión de la literatura de 2003, se identificaron 68 casos [ 28 ]. Dieciocho de los casos (27 por ciento) se

produjeron después del parto. Enfermedad cardíaca subyacente estaba presente en el 31 por ciento, trabajo dental reciente en un 7 por ciento, y el uso

de drogas por vía intravenosa en un 4 por ciento. Las tasas de mortalidad materna y fetal fueron de 22 y 15 por ciento, respectivamente. Sin embargo, la

mayor parte de los datos provienen de informes de casos individuales y están sujetos al sesgo de publicación.

El papel de la profilaxis antibiótica para la entrega se examina por separado. (Ver "profilaxis antimicrobiana para la endocarditis bacteriana", sección en

"vaginal o por cesárea ' .)

MIOCARDIOPATÍA - Las mujeres en edad fértil pueden presentar disfunción ventricular a partir de una serie de etiologías: infección viral previa,infección por VIH, cardiomiopatía periparto, o cardiomiopatía inducida por fármacos (por ejemplo, la cocaína, la doxorubicina ). En un estudio, la

insuficiencia cardíaca, arritmias, y los accidentes cerebrovasculares fueron más comunes en las mujeres cuya fracción de eyección ventricular izquierda

era inferior al 40 por ciento [ 19 ]. (Ver "Las causas de la miocardiopatía dilatada" y "cardiomiopatía periparto: Etiología, manifestaciones clínicas y

diagnóstico" .)

No hay información suficiente para determinar si el embarazo podría ser mejor tolerado en algunos grupos que en otros basados en la etiología de la

cardiomiopatía. Un estudio de 26 mujeres procedentes de Brasil sugiere que las complicaciones cardiacas fueron mayores en el grupo idiopática que en

el grupo con miocardiopatía periparto y la disfunción ventricular izquierda persistente [ 29 ]. Por el contrario, un estudio de 31 mujeres de los Estados

Unidos llegó a la conclusión opuesta; los resultados maternos eran peores en el grupo periparto que en el grupo idiopática [ 30 ]. Un estudio de Haití

identificó 99 mujeres con miocardiopatía periparto, 15 de los cuales tenían embarazos posteriores. La mitad de estas mujeres experimentaron

empeoramiento de la insuficiencia cardiaca y disfunción sistólica a largo plazo [ 31 ].

Un estudio de Toronto evaluó las tasas de eventos cardíacos maternos y eventos adversos fetales y neonatales en 36 embarazos en 32 mujeres con

miocardiopatía dilatada [ 32 ]:

La estenosis mitral - El aumento de la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco durante el embarazo puede aumentar sustancialmente el gradiente

transmitral descansando en mujeres con estenosis mitral, que puede conducir a síntomas en un paciente previamente asintomático (y tal vez no

diagnosticada) o una exacerbación de los síntomas en un ya paciente sintomático. Los pacientes con estenosis mitral que desarrollan fibrilación

auricular deben recibir anticoagulación rápida lograron minimizar los riesgos maternos y fetales. (Ver "El uso de anticoagulantes durante el

embarazo y después del parto" .)

●

El tratamiento médico y, si esto falla, la valvuloplastia percutánea con balón mitral son los pilares de la terapia de la estenosis mitral durante el

embarazo. (Ver "El embarazo en mujeres con estenosis mitral" y "la valvuloplastia mitral percutánea con balón de la estenosis mitral", sección

sobre "Embarazo" .)

●

La regurgitación mitral - prolapso de la válvula mitral es la causa más común de la regurgitación mitral en mujeres embarazadas. La regurgitación

mitral es generalmente bien tolerado durante el embarazo, especialmente en pacientes con síntomas leves o no (NYHA clase I o II) ( tabla 1 ). La

caída normal de la resistencia vascular sistémica durante el embarazo mejora el gasto cardíaco, a menos que la regurgitación es grave. (Ver "La

historia natural de la insuficiencia mitral crónica causada por el prolapso de la válvula mitral y mayal valva mitral" .)

●

La estenosis aórtica - En los países desarrollados, la estenosis aórtica en mujeres en edad fértil se debe principalmente a una válvula aórtica

bicúspide congénita y enfermedad adquirida (por ejemplo, enfermedad cardíaca reumática) ahora es una causa poco frecuente. El control del

embarazo en mujeres con válvula aórtica bicúspide se examina por separado. (Ver "El embarazo en mujeres con enfermedad cardíaca congénita:

lesiones específicas" .)

●

aórtica regurgitación - aórtica regurgitación es generalmente bien tolerado durante el embarazo. Al igual que con la regurgitación mitral, la caída

normal de la resistencia vascular sistémica mejora el gasto cardíaco en la insuficiencia valvular, a menos que la regurgitación es grave. (Ver "la

historia y la gestión de la regurgitación aórtica crónica en adultos Natural" .)

●

regurgitación tricúspide - Aislado adquirió regurgitación tricúspide, debido por ejemplo a la endocarditis o el síndrome carcinoide, debe ser bientolerado durante el embarazo [ 27 ]. El riesgo de hipoperfusión inducida por diuréticos puede aumentar. (Ver "La etiología, características clínicas y

la evaluación de la regurgitación tricúspide" .)

●

la valvuloplastia con balón se prefiere para los pacientes con estenosis mitral; Sin embargo, se requiere comisurotomía abierta si la morfología de

la válvula no es favorable o si el paciente ha dejado de trombos auriculares o moderada a severa regurgitación mitral. (Ver "la valvuloplastia mitral

percutánea con balón de la estenosis mitral" .)

●

La reparación valvular es el procedimiento preferido en pacientes con regurgitación mitral [ 27 ]. Si el reemplazo de la válvula es necesario, una

válvula bioprotésica se debe utilizar cuando sea posible porque no se requiere anticoagulación a largo plazo (en ausencia de fibrilación auricular).

Sin embargo, la degeneración de las válvulas bioprotésicas se produce después de 10 a 15 años (dependiendo de la ubicación de la válvula); Como

resultado, será necesario la sustitución de la válvula. (Ver "Los procedimientos quirúrgicos para la regurgitación mitral crónica severa" .)

●

La estenosis aórtica en mujeres jóvenes es, en los países desarrollados, casi siempre debido a congénita en lugar de enfermedad adquirida.

Algunas mujeres pueden ser tratadas con la valvuloplastia percutánea con balón de la aorta en lugar de reemplazo de la válvula aórtica. (Ver "El

embarazo en mujeres con enfermedad cardíaca congénita: lesiones específicas" y "Gestión de los adultos con enfermedad de la válvula aórtica

bicúspide", en la sección "Papel de la valvuloplastia con balón ' .)

●

14 (39 por ciento) los embarazos se complicaron por al menos un evento cardíaco materno. Todos los eventos cardíacos maternos se produjeron

en mujeres con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo moderada o grave (definida como la izquierda fracción de eyección ventricular [FEVI]


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Los pacientes con disfunción ventricular izquierda conocida o sospechada deben tener un ecocardiograma antes de la concepción, o tan pronto como

sea posible después de que se confirme el embarazo, para determinar la función ventricular basal. El embarazo se debe desalentar si hay una reducción

significativa en la función ventricular (fracción de eyección


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Para los pacientes con enfermedad cardiaca conocida, la consulta entre el obstetra de la paciente, el anestesiólogo obstétrico, y el cardiólogo del

paciente se recomienda antes de la entrega. Una vez en el trabajo, la mujer debe ser colocado en una posición de decúbito lateral para atenuar las

fluctuaciones hemodinámicas asociadas con importantes contracciones uterinas y la posición supina. El obstetra debe permitir la contracción uterina

para descender la cabeza del feto en el perineo, sin ayuda de la madre de empujar, para evitar los efectos circulatorios indeseables de la maniobra de

Valsalva. La entrega puede entonces ser asistido por fórceps o ventosas bajas, según sea necesario.

El monitoreo fetal - Una reducción en el flujo sanguíneo uterino y el aporte de oxígeno de la placenta normalmente se produce durante las

contracciones uterinas; Sin embargo, el feto está adaptado para extraer el oxígeno suficiente para mantener la salud del feto. Las complicaciones de lamano de obra (por ejemplo, desprendimiento de placenta, compresión de la médula) o inestabilidad hemodinámica materna pueden someter al feto a la

disminución de oxígeno y llevar a una acidosis fetal o muerte. El feto de crecimiento restringido es especialmente vulnerable a la hipoxia durante el parto.

Por esta razón, se recomienda la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal electrónica continua para evaluar el bienestar fetal durante el parto y

permitir una intervención oportuna si desalentador patrones de frecuencia cardíaca fetal se producen [ 46 ]. (Ver "prueba de la prueba y la contracción de

estrés sin estrés" .)

La profilaxis antibiótica - El papel de la profilaxis antibiótica de la endocarditis se analizan por separado. (Ver "profilaxis antimicrobiana para laendocarditis bacteriana", sección en "vaginal o por cesárea ' .)

Atención posparto - Después de la expulsión de la placenta, el sangrado se reduce en un masaje uterino e intravenosa de oxitocina administración. Laoxitocina se debe infundir lentamente (menos de 2 unidades / min) para evitar los efectos hipotensores. La prostaglandina F análogos son una buena

opción en caso de hemorragia postparto, a menos que un aumento en la presión arterial pulmonar es indeseable [ 45,47 ]. Methylergonovine debe

evitarse en la mayoría de los pacientes debido a la alta tasa (> 10 por ciento) de la vasoconstricción y la elevación de la presión sistémica. (Ver

"Descripción general de la hemorragia post-parto" .)

Entrega se asocia con cambios hemodinámicos que pueden conducir a la insuficiencia cardíaca en mujeres con enfermedad cardiovascular preexistente.

(Ver "adaptaciones cardiovasculares y hemodinámicos maternos del embarazo" .) Como resultado de ello, la monitorización hemodinámica de la madre

tiene una garantía de 12 a 24 horas después del parto [ 48 ].

En los pacientes que requieren reposo en cama prolongado, el cuidado meticuloso de la pierna, medias elásticas de soporte, y la deambulación precoz

son importantes medidas preventivas que reduzcan el riesgo de tromboembolismo después del parto.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

El uso de UpToDate está sujeta al Acuerdo de suscripción y de licencia .

Hay un mayor riesgo de infección de la herida y de útero.●

tromboflebitis postoperatoria es más común después de un parto por cesárea.●

El riesgo de hemorragia postoperatoria incisional es alta en pacientes que requieren anticoagulantes.●

Aunque la enfermedad cardíaca complica sólo de 1 a 4 por ciento de todos los embarazos en los Es tados Unidos, la enfermedad cardíaca materna

es una de las principales causas de morbilidad materna no obstétrica y la mortalidad. El cuidado de los pacientes de alto riesgo requiere un enfoque

de equipo que incluye un especialista en medicina materno-fetal, cardiólogo, y el anestesiólogo obstétrico. (Ver "Introducción" anterior).

●

El embarazo se asocia con varias alteraciones cardiocirculatorias que pueden afectar significativamente la enfermedad cardíaca subyacente. El

conocimiento de estas adaptaciones cardiovasculares es necesario para interpretar correctamente hemodinámica y pruebas cardiovasculares en la

embarazada, para predecir los efectos del embarazo en la mujer con enfermedad cardíaca subyacente, y para entender cómo el feto se verá

afectado por trastornos cardiacos maternos. (Ver "Fisiología del embarazo normal" más arriba).

●

Durante parto normal, marcadas fluctuaciones en el gasto cardíaco se producen, con incrementos de hasta el 80 por ciento por encima de los

niveles del tercer trimestre en algunos casos. (Ver "Los cambios hemodinámicos durante el parto ' más arriba).

●

Las mujeres con enfermedad cardíaca adquirida pueden tener complicaciones cardiacas durante el embarazo, y su riesgo puede ser evaluado

mediante la evaluación de la gravedad de sus lesiones de la válvula y el grado de disfunción ventricular. La anamnesis, la exploración física,

ecocardiograma y electrocardiograma forman la base de la evaluación cardiaca en todos los pacientes. (Ver "Evaluación de riesgo" más arriba).

●

La lesión valvular más común de origen reumático que se encuentra en las mujeres en edad de procrear es la estenosis mitral, seguido de

regurgitación mitral; estenosis aórtica y regurgitación cuenta para el resto de los casos de enfermedad de corazón reumáticas. (Ver 'enfermedad

cardíaca valvular' más arriba).

●

Los pacientes con estenosis mitral severa pueden ser tratados con éxito con la valvuloplastia con balón durante el embarazo. (Ver 'de golf y

tratamiento de la enfermedad de la válvula Clínica' más arriba).

●

La cirugía cardíaca se debe evitar, si es posible, durante el embarazo. Los riesgos maternos son aproximadamente los mismos que los de las

mujeres no embarazadas, pero la circulación extracorpórea durante el embarazo representa un riesgo significativo para el feto. (Ver 'de golf y

tratamiento de la enfermedad de la válvula Clínica' más arriba).

●

Las mujeres con prótesis valvulares cardíacas biológicas que están hemodinámicamente estables y no requieren anticoagulación generalmente

toleran bien el embarazo. El riesgo de un embarazo es alta tanto para la madre y el feto cuando una válvula mecánica está presente, debido

principalmente a la necesidad de anticoagulación para prevenir la trombosis de la válvula.

●

La medición de los niveles de BNP en serie puede ser útil en el seguimiento de los pacientes en riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca durante

el embarazo. (Ver "La medición de BNP ' más arriba).

●

Las mujeres en edad fértil pueden presentar disfunción ventricular a partir de una serie de etiologías: infección viral previa, infección por VIH,

cardiomiopatía periparto, o cardiomiopatía inducida por fármacos (por ejemplo, la cocaína, la doxorubicina ). (Véase la miocardiopatía ' más arriba).

●

Las mujeres con miocardiopatía periparto previa en los cuales la función ventricular izquierda ha vuelto a la normalidad sigue siendo un riesgosignificativo de morbilidad durante los embarazos posteriores. (Véase la miocardiopatía ' más arriba).

●

La anestesia epidural debe dosificarse lentamente con anestésicos locales para mantener la hemodinámica estable y el flujo sanguíneo

uteroplacental adecuada desde el retorno venoso puede ser reducido por el anestésico. (Ver 'La anestesia / analgesia' más arriba).

●

Prácticamente todas las embarazadas con enfermedad cardiaca pueden esperar para intentar el parto vaginal porque plantea menos riesgo cardiaco

que el parto por cesárea. El parto por cesárea debe reservarse para indicaciones obstétricas estándar, tales como la falta de progreso en trabajo de

parto, placenta previa, o la intolerancia fetal a la mano de obra. (Ver "El tipo de parto ' más arriba).

●

Se recomienda la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal electrónico continuo para evaluar el bienestar fetal durante el parto y permitir una

intervención oportuna si se producen desalentador patrones de frecuencia cardíaca fetal. (Ver "El monitoreo fetal ' más arriba).

●

http://www.uptodate.com/contents/doxorubicin-conventional-drug-information?source=see_linkhttp://www.uptodate.com/contents/licensehttp://www.uptodate.com/contents/acquired-heart-disease-and-pregnancy/abstract/48http://www.uptodate.com/contents/maternal-cardiovascular-and-hemodynamic-adaptations-to-pregnancy?source=see_linkhttp://www.uptodate.com/contents/overview-of-postpartum-hemorrhage?source=see_linkhttp://www.uptodate.com/contents/methylergonovine-drug-information?source=see_linkhttp://www.uptodate.com/contents/acquired-heart-disease-and-pregnancy/abstract/45,47http://www.uptodate.com/contents/oxytocin-drug-information?source=see_linkhttp://www.uptodate.com/contents/antimicrobial-prophylaxis-for-bacterial-endocarditis?source=see_link&sectionName=Vaginal+or+cesarean+delivery&anchor=H15#H15http://www.uptodate.com/contents/nonstress-test-and-contraction-stress-test?source=see_linkhttp://www.uptodate.com/contents/acquired-heart-disease-and-pregnancy/abstract/46


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Tema 8148 Versión 11.0


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GR FICOS

Las causas de muerte materna en el Reino Unido

Las causas de muerte materna en el Reino Unido (2003-2005). muertes maternas directas

son las que resultan de condiciones o complicaciones o su gestión que son únicos para el

embarazo, que se producen durante el período prenatal, durante el parto o después del

parto. las muertes maternas indirectas son las que resultan de la enfermedad preexistente o

enfermedad que se desarrolla durante el embarazo, no se debe a causas obstétricas directas,

pero que se vieron agravados por los efectos fisiológicos del embarazo.

Creado con los datos de Lewis G (Ed). La Investigación Confidencial Salud Materno-Infantil (CEMACH).

Salvar vidas de madres: la revisión de las muertes maternas a riesgos de la maternidad - 2003-2005. El

Séptimo Informe sobre consultas confidenciales en muertes maternas en el Reino Unido. CEMACH,

Londres 2007.

Gráfico 69833 Versión 3.0


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NYHA y otras clasificaciones de la discapacidad cardiovasculares

Clase New York Heart

Association

Canadian

Cardiovascular Society

clasificación funcional

Escala de actividad

específica

yo Los pacientes con enfermedad

cardiaca pero sin limitaciones

resultantes de actividad física. la

actividad física ordinaria nocausa fatiga excesiva,

palpitaciones, disnea o dolor

anginoso.

la actividad física ordinaria,

como caminar y subir escaleras,

no causa la angina de pecho. La

angina de pecho con el esfuerzofísico intenso o prolongado

rápida en el trabajo o la

recreación.

Los pacientes pueden llevar a

cabo para la terminación de

cualquier actividad que requiere

≥ 7 equivalentes metabólicos,por ejemplo, puede llevar hasta

24 libras ocho pasos; hacer el

trabajo al aire libre (pala de

nieve, el suelo de pala); realizar

actividades recreativas (esquí,

baloncesto, squash, balonmano,

correr / caminar 5 mph).

II Los pacientes con enfermedad

cardiaca que produce un ligero

limitación de la actividad física.

Se sienten cómodos en reposo.

la actividad física ordinaria da

como resultado fatiga,palpitaciones, disnea o dolor

anginoso.

Ligera limitación de la actividad

ordinaria. Caminar o subir

escaleras rápidamente, caminar

cuesta arriba, caminar o subir

escaleras después de las

comidas, en frío, en el viento, ocuando están bajo estrés

emocional, o sólo durante las

pocas horas después de

despertar. Caminar más de dos

bloques en el nivel y subiendo

más de un tramo de escaleras

ordinarias a un ritmo normal y

en condiciones normales.




≥ 5 equivalentes metabólicos,

por ejemplo, tener relaciones

sexuales sin parar, jardín,rastrillo, mala hierba, patín de

ruedas, danza fox trot, caminar

a 4 millas por hora en terreno

llano, pero no podemos y no

llevar a cabo hasta su

finalización actividades que

requieren ≥ 7 equivalentes

metabólicos.

III Los pacientes con enfermedad

cardiaca que resulta en una

marcada limitación de la

actividad física. Se sienten

cómodos en reposo. Menos de la

actividad física ordinaria causa

fatiga, palpitaciones, disnea o

dolor anginoso.

marcada limitación de la

actividad física ordinaria. El

caminar de una a dos bloques

en el nivel y subir un tramo en

condiciones normales.




≥ 2 equivalentes metabólicos,

por ejemplo, la ducha sin parar,

tiras y hacer la cama, limpiar

ventanas, caminar 2,5 mph,

cuenco, jugar al golf, vestido sin

parar, pero no podemos y no

llevar a cabo para la finalización

cualquier actividad requiriendo>

5 equivalentes metabólicos.

IV Los pacientes con enfermedad

cardiaca que causa incapacidad

para llevar a cabo cualquier

actividad física sin molestias.

Los síntomas de la insuficiencia

cardiaca o del síndrome

anginoso pueden estarpresentes incluso en reposo. Si

se realiza cualquier actividad

física, aumenta el malestar.

La incapacidad para llevar a

cabo cualquier actividad física

sin molestias. El síndrome

anginoso puede estar presente

en reposo.

Los pacientes que no pueden o

no realice las actividades que

requieren de terminación

equivalentes> 2 metabólicos.

No se puede llevar a cabo las

actividades mencionadas

anteriormente (escala deactividad específica III).

NYHA: New York Heart Association

referencias:

1. El Comité de Criterios de la New York Heart Association. Nomenclatura y criterios para el diagnóstico de enfermedades del corazón y de

los vasos, 9ª edición, Little, Brown & Co., Boston, 1994. p.253.

2. Campeau L. La clasificación de la angina de pecho. Circulation 1976; 54: 522.

3. Goldman L, Hashimoto B, et al. reproducibilidad y validez comparativa de los sistemas de evaluación de la clase funcional cardiovascular:

Ventajas de una nueva escala de actividad específica. Circulation 1981; 64: 1227.

Gráfico 52683 Versión 11.0

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Cardiopatía Adquirida y El Embarazo

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