CARDIOPATIAS VALVULARESALUMNOS: Erick Giuliano Guilln Paredes Cinthya Karina Gutirrez Ugz

ESTENOSIS MITRAL DEFINICION: se refiere a una condicin en la cual la vlvula no se abre completamente, restringiendo el flujo de sangre. ETIOLOGIA: El 66% es de sexo femenino Por lo general de origen reumtico; rara vez son congnitas. Casi el 40% de los pacientes con cardiopata reumtica padece de estenosis mitral pura o predominante .

FISIOPATOLOGIA El orificio de la vlvula mitral : 4- 6 cm2. Si mide < de 2 cm2, el flujo solo puede pasar de la aurcula al ventrculo izq. Si es impulsado por un gradiente de presin elevada dato hemodinmico esencial. Orificio mitral reducido a 1 cm2, se necesita una presin de aprox. 25 mmHg. Para mantener el gasto cardiaco normal. El de la P.V. pulmonar y de enclavamiento de la arteria pulmonar reduce la elasticidad pulmonar y produce disnea de esfuerzo. En la estenosis mitral aislada la presin diastlica del ventrculo izquierdo y la fraccin de expulsin son normales.

Gasto cardiaco: EM. moderada, el GC es normal o casi durante el reposo pero se eleva durante el ejercicio. EM critica, el GC es subnormal en el reposo y no se eleva o incluso desciende durante la actividad. HIPERTENSION PULMONAR :es consecuencia de: 1. Transmisin retrograda pasiva de la elevada presin en la aurcula izq. 2. Constriccin arterioral pulmonar 3. Edema intersticial de las paredes de los pequeos vasos pulmonares 4. Presencia de cambios obliterativos orgnicos de el lecho vascular pulmonar

Sintomas Molestia en el pecho (rara): se incrementa con la actividad, disminuye con el reposo se irradia al brazo, cuello, mandbula u otras reas rigidez, opresin, presin, compresin, constriccin Tos, posiblemente con sangre (hemoptisis) Dificultad respiratoria durante o despus del ejercicio o al estar acostado; puede despertarse con problemas para respirar Aparece edema pulmonar cuando se produce incremento brusco del flujo a travs de un orificio mitral muy estrechado Durante aos una estenosis mitral moderadamente grave, aparecen arritmias auriculares.

Sintomas Fatiga, cansancio con facilidad. Frecuentes infecciones respiratorias (como la bronquitis, Bronconeumonia, Neumona lobular) . Tromboembolismo de origen cardiaco, cuando la estenosis mitral es de larga evolucin hay clnica de IC derecha, puede formarse trombos en territorio venoso por estasis venosa embolia pulmonar Sensacin de percibir los latidos del corazn (palpitaciones) Edema en pies y tobillos . Disfona por compresin del N. larngeo recurrente x una A. muy dilatada.

SIGNOS FISICOS Inspeccin: Rubor malar, cara congestionada, y ciantica En el borde esternal izq. Se palpa un choque de punta del V.D. Se palpa un frmito diastlico. El pulso venoso yugular muestra ondas a prominentes debidas a una enrgica sstole auricular derecha en paciente con ritmo sinusal.

Auscultacin: El S1 se acenta y es un chasquido ligeramente retrasado El P2 es acentuado y el S2 se desdobla o se encuentran fijos El chasquido de la vlvula mitral se ausculta mejor durante la espiracin en la punta del corazn, este ruido casi siempre aparece despus del ruido artico entre 0.05 y 0.12 s. y se ausculta mejor en la inspiracin. Soplo diastolico, aparece despus del chasquido de apertura Soplo diastolico decreciente, de alta frecuencia en B. E. izq. (soplo de Graham-Seetle).

Electrocardiograma: con ritmo sinusal, la onda P suele sugerir agrandamiento de la auricula izq. El complejo QRS a menudo es normal Ecocardiograma: calculo del gradiente transvalvular y del tamao del orificio mitral, la presencia y gravedad de la insuficiencia acompaante, grosor y grado de restriccin de las valvas. Valora el tamao de las cavidades cardiacas. Rx Trax: enderezamiento del borde izq. de la silueta cardiaca, prominencia de las arterias pulmonares principales, dilatacin de las venas pulmonares del lbulo superior y desplazamiento del esfago hacia atrs por el agrandamiento de la aurcula izq. Lneas B de kerley son lineas finas densas opacas y horizontales en los campos pulmoares por distencion de los tabiques interlobulillares y linfaticos por edema.

ESTUDIOS DE LABORATORIO

TRATAMIENTO Administrar penicilina para la infecciones por estreptococo hemoltico beta para prevenir la fiebre reumtica y la profilaxis de la endocarditis infecciosa. Limitar consumo de sodio Digitalicos para reducir la frecuencia ventricular en pacientes con fibrilacin auricular. Warfarina para obtener INR 2 a 3:1 Valvulotomia mitral: indicada para pcte. sintomatico con estenosis mitral aislada cuyo orificio es menor de 1 cm2/m2 o de 1.7 cm2

INSUFICIENCIA MITRAL DEFINICION: tambin conocida como regurgitacin mitral es un trastorno de la vlvula mitral del corazn, caracterizado por reflujo de sangre desde el ventrculo izquierdo a la aurcula izquierda. ETIOLOGIA: Fiebre reumatica en un 33%. Mas frecuente en varones. Tambin puede haber insuficiencia mitral como anomalia congenita (Ehlers danlos y Marfan) por defectos en los cojines auriculoventriculares Calcificacion del anillo mitral de causa desconocida Tiende a ser progresiva Ruptura aislada cuerda 20% Disfuncin isqumica 12% Endocarditis infecciosa 5%

Fisiopatologa Cierre inadecuado de las valva que permiten flujo retrgrado en el atrio izquierdo Casi la mitad de del volmen regurgitante es eyectado al atrio izquierdo antes de que se abra la vlvula artica El VI compensa aumentando la precarga Aumento de los volmenes teledistolicos Hipertrofia y dilatacin del VI. Dilatacin AI.

SntomasDependen de: Grado de insuficiencia Tasa de progresin Inicio de fibrilacin auricular Desarrollo de Hipertensin pulmonar

Inicio gradual de disnea de esfuerzo, fatiga y ortopnea. Embolias menso frecuente. Desarrollo de ICC derecha con congestin heptica dolorosa, edemas maleolares, dilatacin de las venas de cuello, ascitis e Insuf. Tricuspidea. Insuficiencia Ventricular izquierda con edema agudo pul.

Sintomatologa

Examen Fsico Pulso venoso es usualmente normal, pero puede desarrollar un onda V prominente en casos severos Se palpa frenito sistlico en la punta cardiaca. El VI es hiperdinamico y presenta impulso sistlico brusco y una onda palpable de llenado rpido. En presencia de HT pulmonar se palpa chasquido del VD y cierre de la valvula pulmonar.

Auscultacin S1 normal o disminuido Puede haber un S3 en caso de I. mitral grave. S2 desdoblado ampliamente por cierre precoz de la vlvula artica. Soplo sitolico holositolico, se localiza en el foco mitral y suele ser irradiado a axila o espalda Se puede percibir frmito Un aumento en el tamao ventricular prolapso ocurre ms tardo y viceversa Sentadillas y el estar de pie acercan el click al S2.

Pruebas complementarias ECG: Crecimiento de la AI, o tambin del VI e incluso el VD, si es grave: Fibrilacin auricular. RX de trax: Crnica: Dilatacin de la AI y tambin del VI, Aguda, no alteraciones, edema intersticial y alveolar. Ecocardiograma: Insuficiente coaptacin de las valvas. Cateterismo cardiaco: cuantificar el grado de IM, la dilatacion de las cavidades y la existencia de lesiones coronarias.

TRATAMIENTO Regurgitacin mitral aguda secundaria a un defecto mecnico en el corazn (por ejemplo, ruptura de las musculatura papilar o de las cuerdas tendinosas), el tratamiento de eleccin es el reemplazo urgente de la vlvula mitral. Estado hipotenso antes del procedimiento quirrgico, puede ser candidato a colocar un baln intraartico con el fin de mejorar la perfusin a los rganos y disminuir as el grado de regurgitacin mitral. Regurgitacin mitral aguda est normotenso, se pueden usar vasodilatadores para disminuir la post-carga encontrada por el ventrculo izquierdo y de ese modo disminuir la fraccin regurgitante. El vasodilatador ms comn usado para estas situaciones es nitroprusida. Indicacin para ciruga Regurgitacin mitral crnica con signos de disfuncin del ventrculo izquierdo (VI), incluyendo un fraccin de eyeccin o (FE) menor a 60% y una dimensin sistlica final del ventrculo izquierdo (DSFVI) mayor a 45 mm.

ESTENOSIS PULMONAR Suele ser congnita Gradiente sistlico entre VD y Art. Pulmonar, con hipertrofia compensadora del VD, y disminucin de la distensibilidad. No suele ser severa, pero puede provocar sintomas de bajo G.C., angina y de insuficiencia del VD, con congestin venosa sistmica. EXPLORACION FISICA: onda a en PVY, reforzamiento y desdoblamiento del R2. Soplo sistlico en foco pulmonar en la inspiracin (Maniobra de Rivero Carvalho) ECG: Signos de hipertrofia del VD. RX. TORAX: puede haber crecimiento de cavidades derechas, puede haber dilatacin postestenotica de la art. Pulmonar. El dx. se establece con ecocardiografia bidimensional y doopler. TTO: valvulopatia percutnea con baln (grad. >35 mmHg.)

INSUFICIENCIA PULMONAR Insuficiente coaptacin de las valvas pulmonares en distole, con regurgitacin de la art. Pulmonar a VD. Por dilatacin del anillo valvular por HT pulmonar VD se dilata y presenta sintomas de IC derecha. Soplo diastlico en foco pulmonar que inspiracin ( soplo de Graham-Seetle) Tto: es etiolgico aunque algunas veces es necesario un tratamiento quirrgico

ESTENOSIS AORTICA Definicin: Obstruccin a la eyeccin del ventrculo izquierdo que puede localizarse a nivel del plano valvular (Estenosis Artica Valvular), por debajo del mismo (Estenosis subvalvular) o bien por encima (Estenosis supravalvular). Etiologia: Congnita: vlvulas bicspide. 20 % asociada a otra anomalas: conducto arterioso persistente, anomalas de la V. mitral, etc. Adquirida: 2ria a fiebre reumtica, degenerativa o asociada a artritis reumatoidea, Lupus, etc.

Epidemiologa Es la lesin valvular ms frecuente, predomina en hombre 3: 1. En la ltima dcada a disminuido la reumtica y aument las degenerativas. En adultos jvenes predominan la bicspide congnita y la reumtica, en gerontes la degenerativa

1 etapa: la obstruccin progresiva a la eyeccin del V.I. con aumento de la presin IV y gradiente de presin entre el ventrculo y la Aorta conlleva a una hipertrfia ventricular concntrica e isquemia miocrdica independiente de coexistencia de coronariopata, con deterioro subclnico de la funcin ventricular. 2 etapa: se produce una progresiva dilatacin del ventrculo izquierdo, aumento del stress en paredes y disminucin de la funcin Fraccin de eyeccin). Insuficiencia mitral, seala un deterioro peor de la hemodinamia ventricular. 3 etapa: franca dilatacin del V.I. con aumento del stress y cada de la Fraccin de eyeccin y del gradiente transvalvular por incapacidad del ventrculo para generar presin

Fisiopatologa

Clnica Asintomtico durante mucho tiempo. Sntomas cardinales: Angina: tpica de esfuerzo o reposo, asociada en 50 % a coronariopata, calma con reposo o nitritos sublinguales, causada por isquemia subendocardica 2ria a hipertrofia ventricular. Sncope: sntoma de mal pronostico, relacionado con brusco incremento del trabajo cardiaco, asociado a trastornos visuales transitorios, mareos. Causas: incluyen taquiarritmias o bradiarritmias. Hipotensin arterial 2ria a vasodilatacin post ejercicio sin aumento del gasto cardaco

Clnica Disnea de esfuerzo: o reposo, secundaria a insuficiencia cardaca por bajo volumen minuto secundaria a la falla sistlica del ventrculo izquierdo por isquemia o a falla diastlica del V.I. por aparicin de taquiarritmias o empeoramiento de la insuficiencia mitral. Muerte sbita

Exploracin fsica PA normal o baja Pulso perifrico nacroto poco intenso y sostenido (parvus et parvus) Thrill en la base en inspiracin o inclinado hacia delante. AUSCULTACION: Click de apertura de la vlvula aortica R2 aumentado de intensidad. R3 si ventrculo se dilata. Si es severa, Hipertrofia del VI puede haber R4 Soplo sitolico rudo y de baja frecuencia en el foco artico irradindose al hueco supra esternal y cartidas.

Exmenes complementarios ECG: Hipertrofia VI, crecimiento de la AI y hemibloqueo anterior. Rx de trax: silueta cardiaca normal, dilatacion postestenotica de la aorta ascendente Ecocardiograma: Calcificacion y movilidad de la vlvula aortica. Cateterismo: detecta gravedad y localizacion e la estenosis, funcionamiento del VI

Indicacin Quirrgica Protesis Mecnica: Menores de 70 aos, sin contraindicacin para anticoagulacin. Paciente jovenes sin posibilidad de efectuar operacin de Ross. Bioprotesis: Mayores de 70 aos. Menores de 70 aos con contraindicaciones para anticoagulacin. Paciente con enfermedad asociada con expectativa de vida menor a 10 aos. Autoinjerto de Valvula Pulmonar (Op. Ross): Jovenes hasta 40 aos. Homoinjerto: Endocarditis activa. Alternativa por falta de posibilidad para otro procedimiento. Valvuloplastia con Baln: Aosos con estenosis moderada y necesidad de otro procedimiento de cardiociruga a corto plazo.

INSUFICIENCIA AORTICA Definicin: Existe una deficiente coaptacin de las valvas aorticas en distole, con lo que hay una regurgitacin de sangre desde la aorta al VI en distole Etiologia: Fiebre reumtica Endocarditis infecciosa Traumatismos cardiacos cerrados Degeneracin mixomatosa de las vlvulas .

Fisiopatologa Reflujo de sangre desde la Aorta hacia ventrculo izquierdo durante la distole, causada por lesiones o alteraciones estructurales que impiden un cierre completo o bien por distorsin o dilatacin de la raz aortica y la aorta ascendente. La base hemodinamica es la sobrecarga de volumen del V.I. por la regurgitacin y este depende del rea del orificio regurgitante, del gradiente transvalvular y la duracin de la diastole. La vasodilatacin perifrica contribuye a la disminucin de la presin arterial y aumento de la presin diferencial.

Sintomas Disnea de esfuerzo Disnea paroxstica nocturna Angor Palpitaciones Mareos

Exploracin fsica Signos centrales: latido diagonal, choque de punta hiperdinamico extenso Signos perifricos: Pulso Celler et magnus, como el signo de danza carotidea de Corrigan, Signo de Musset. PA sistlica aumentada y la diastolica disminuida Thrill sistolico en hueco supraesternal. AUSCULTACION: R2 artico disminuido Puede haber R3 y menos frecuente R4 Soplo diastolico que comienza despus de R2, que se ausculta en la inspiracin o inclinado hacia delante. Puede haber soplo mesosistolico o presistlico de retumbo en la punta.

Exmenes complementarios ECG: Crnica: dilatacin ventricular izquierda, desviacin del eje a la izquierda y prolongacin del QRS. Aguda signos de dilatacin y cambios en ST y T Rx de trax: dilatacin del VI, desplazamiento inferior de la punta. Aorta descendente dilatada, dilatcion del VI. Ecocardiograma: dilatcion y funcin del VI, incompleta coaptacin de las valvas aorticas en distole.

Tratamiento Uso de vasodilatadores IECAs, nifedipina, e hidralazina

Tratamiento quirrgico Reemplazo de la vlvula artica. Por ahora, es una operacin a corazn abierto, requiriendo que el individuo sea puesto en un bypass cardiopulmonar. Quienes presenten bacteriemia con endocarditis de la vlvula artica no deberan esperar que el tratamiento antibitico surta efecto, dada la altsima tasa de mortalidad asociada con la IA aguda.

ESTENOSIS TRICUSPIDEA Rara mas frecuente en mujeres Fiebre reumtica, causas congnitas con comunicacin IA e IV, Sx carcinoide, etc.

FISIOPATOLOGIA Obstculo al llenado del VD, apareciendo un gradiente diastolico entre AD Y VD que incrementa durante la inspiracin Elevacin de la onda a. Aumento de la Presin yugular, hepatomegalia congestiva, ascitis, edemas maleolares GC bajo en reposo y no se eleva en ejercicio

Disnea por congestin pulmonar. Hepatomegalia y esplenomegalia Aumento de las presiones venosas yugulares con onda a prominente. Soplo diastolico en la parte inferior del borde esternal izquierdo y el apndice xifoides que aumenta con la inspiracin y disminuye en la espiracin.

Exploracin Fsica

Exmenes complementarios ECG: Ondas P acuminadas Rx de Trax: AD aumentada de tamao Ecocardiografia: engrosamiento de tricspide

INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA Deficiente coaptacin de las valvas tricspides durante sstole ventricular. ETIOLOGIA: Insuficiencia Tricuspidea funcional x dilatacin del VD. Endocarditis Fiebre reumtica Enfermedad de Ebstein, Sx carcinoide o infarto de los msculos papilares de la tricspide.

Fisiopatologa Volumen de sangre circulante de AD a VD y regurgita de nuevo de VD a AD. Sobrecarga de volumen produciendo dilatacin de ambas y produce insuficiencia compensadora. Originando sintomas.

Exploracin fsica Distencion de las venas yugulares con onda v prominente y colapso de onda y , reflujo hepatoyugular, Hepatomegalia pulstil, Ascitis, edemas. Soplo holositolico en la parte inferior del borde esternal d. que aumenta con la inspiracin. Fibrilacin auricular.

Exmenes complementarios ECG: crecimiento de la AD y VD, FA, bloqueo de la rama derecha RX trax: aumento de tamao de A y VD Ecocardiografia: coaptacin incompleta de las vlvulas y regurgitacin.