Cardiopatias y Embarazo

Presentado por:MR Alessandra Argueta

Médico Residentes Gineco-obstetriciaInstituto Hondureño de Seguridad Social

UNAH-VS

Generalidades

En estados unidos la enfermedad cardiaca complica casi el 4% de todos los embarazos; sin embargo, estas pacientes presentan un incremento desproporcionado del riesgo para muertes maternas (10-25%).

En las pacientes embarazadas, las lesiones cardiacas congénitas son tres veces mas frecuentes que las anormalidades adquiridas en el adulto.

Cambios fisiológicos en el sistema cardiovascular

Anteparto

Incremento del volumen sanguineo 20-50%

Resistencia vascular sistemica disminuye un 20%.

Presion sanguinea disminuye.

Frecuencia cardiaca aumenta 10-15 lat

Gasto cardiaco aumenta 20-50%

Estado hipercoagulable.

Intraparto

Durante la contraccion uterina de 300-500 ml de sangre entran en la circulacion

Aumenta la frecuencia cardiaca

Gasto cardiaco aumenta un 30%.

Presion sanguinea aumenta 10-20 mmHg

Postparto

Gasto cardiaco aumenta 50% en el postparto inmediato.

Volumen sistolico aumenta 60%.

Ocurre bradicardia refreja (< 15 %).

Estos cambios persisten durante dos semanas despues del parto.

Exploración física Los cambios que ocurren durante el embarazo en la fisiologi a cardiovascular provocan si ntomas y signos que son normales, pero que simulan los ocurridos en pacientes con afeccio n cardi aca

Disnea acompanada de fatiga es muy frecuente. Aparece hasta en el 75% de las gestantes durante el tercer trimestre.

Ortopnea por la presio n ejercida por el utero a termino sobre el diafragma.

Se debe pensar que ambas pueden ser patologicas si son progresivas, si resultan en una limitacio n importante de la actividad o si ocurren en reposo.

Mareo o sincope (lipotimia) es frecuente debido a la disminucio n de la presio n arterial. A veces ocurre en decu bito supino por la presio n ejercida por el u tero sobre la cava, lo que disminuye la precarga.

Palpitaciones: Pueden ser signo de afeccio n si se asocian con arritmia o si la frecuencia supera los 160 latidos/min.

Edema es comun, sobre todo al final del embarazo y mas en epocas de calor. Se debe a la dilatacio n venosa y a la disminucio n de la presio n onco tica.

Habrá que pensar en afección cardíaca si se ve:

– Si ntomas: si ncope, disnea u ortopnea progresivas, angina deesfuerzo.

– Signos: acropaquias, hemoptisis, ingurgitacion yugularpersistente, cianosis, soplo sistolico > III/IV, soplo diastolico,cardiomegalia, arritmia sostenida, desdoblamiento fijo delsegundo ruido e hipertensio n pulmonar.

El electrocardiograma puede mostrar alteraciones inespecificas de la repolarizacio n ventricular, extrasi stoles auriculares o ventriculares de densidad variable y en algunas gestantes se advierten distintos grados de bloqueo auricular tipo Wenckebach.

En la radiografi a de to rax es comun observar un aumento del indice cardiotora cico por el incremento de los volu menes ventriculares.

Con ecocardiografi a es comun observar pequenos derrames perica rdicos en el tercer trimestre, asi como un pequeno aumento en las dimensiones de las 4 ca maras cardiacas y una dilatacio n progresiva de las va lvulas pulmonar, tricuspide y mitral con regurgitacio n funcional leve.

Consejo Preconcepcional

– Definir la lesio n cardiaca: su naturaleza, funcion ventricular, presio n pulmonar, severidad de las lesiones obstructivas, persistencia o no de shunts y presencia o no de hipoxemia.

– Definir el estado funcional materno : suele dar un prono stico bastante acertado, tanto para la madre como para su hijo. La mayori a de las gestantes cardio patas tiene una buena clase funcional(I-II NYHA) y afrontan el embarazo con buenas garanti as.

– Cirugia correctora o paliativa: si se realiza suele mejorar el prono stico para la madre y el nin o, sobre todo en casos de cirugia correctora de cardiopatias ciano ticas u obstrucciones sintoma ticas.

– Presencia de factores de riesgo adicionales: historia de arritmia o insuficiencia cardiaca, uso de fa rmacos con potencial teratogenico.

– La esperanza de vida materna y su capacidad de cuidar al futuro hijo: necesidad de ma s cirugias, riesgo de muerte subita, capacidad funcional

El riesgo de recurrencia de cardiopatia en el futuro hijo en padres portadores de una cardiopatia congenita

Influencia de la gestación sobre la cardiopatia

Factores de riesgo para complicaciones maternas durante la gestación

Clasificación de las cardiopatias durante el embarazo según el

riesgo materno

Grupo I

Grupo II

Grupo III

se puede considerar que la cardiopati a empeora un grado de la clasificacio n funcional de la NYHA durante la gestacion.

Influencia de la cardiopatía en la gestación

Las gestaciones en madres cardio patas se asocian a mayor incidencia de parto prematuro, retraso del crecimiento intrauterino, perdida del bienestar fetal y la mortalidad perinatal es 10 veces superior a la general.

En general, la cardiopati a empeora con el tiempo. Por ello las mujeres con enfermedad cardi aca que deseen tener ninos deberan hacerlo lo antes posible.

Factores de riesgo de complicaciones fetales durante la gestación

Manejo del Embarazo

Un equipo multidisciplinario es una necesidad imperativa para el cuidado continuo de pacientes embarazadas con cardiopatías.

Estas pacientes se encuentran en un mayor riesgo de complicaciones, incluyendo eventos que ponen en peligro la vida

Durante el trabajo de parto, la combinación de dolor, ansiedad y contracciones provoca en la madre aumentos adicionales de :

frecuencia cardíaca,

volumen sistólico,

gasto cardíaco y

presión sanguínea.

La posición supina para los exámenes cervicales o para cateterización vesical, puede causar que el útero grávido comprima la vena cava inferior y disminuya el retorno venoso.

La 2a etapa del trabajo de parto es un periodo de aumento del esfuerzo cardíaco hemodinámico y oxidativo. Las pacientes con una reserva cardíaca limitada, pueden no tolerar la autotransfusión de 500 ml que ocurre después de la expulsión de la placenta.

El manejo postparto inmediato justifica una observación estrecha en busca de insuficiencia cardíaca congestiva, la medición del balance de líquidos de la paciente y, en algunos casos, puede requerir la admisión en una unidad de cuidados intensivos para telemetría o para monitoreo y terapia.

Anti coagulación

La anticoagulación puede ser recomendable enciertas condiciones cardíacas tales como lapresencia de válvulas cardíacas mecánicas,fibrilación auricular e hipertensión pulmonar

El riesgo de embriopatia parece ser bajo con dosis diarias de warfarina de 5 mg o menos,

El sangrado intracerebral se ha observado au n en dosis ma s bajas.

Las heparinas no fraccionadas y las de bajo peso molecular no atraviesan la placenta, por lo que se reducen los riesgos fetales; sin embargo, la frecuencia de trombosis valvular parece ser ma s elevada cuando se utilizan heparinas durante el embarazo.

La heparina no fraccionada intravenosa es de eleccion porque fa cilmente se puede suspender 4 - 6 horas antes de aplicar la anestesia regional y antes del momento del parto, para minimizar los riesgos maternos de hematoma espinal y hemorragia obstetrica.

Si no existe alguna contraindicacio n, la heparina intravenosa se puede reiniciar en el postparto, de 6-12 horas despue s de un parto vaginal y de 12-24 horas despue s de una cesa rea.

La warfarina se inicia generalmente la noche despue s del parto, siempre y cuando no haya complicaciones hemorrágicas

Profilaxis antibiótica contra endocarditis

La recomendación actual de la AHA es que solamente cuando los partos estén asociados a infección se debe administrar profilaxis, de preferencia 30-60 minutos antes de la cirugía

Regímenes recomendados por la AHA

• 2 g de ampicilina intravenosa

• 1 g de cefazolina intravenosa

• 1 g de ceftriaxona intravenosa (± 1 g de vancomicina intravenosa si existe la inquietud de una infeccion por Enterococo)

• 600 mg de clindamicina intravenosa (± 1 g de vancomicina intravenosa si existe la inquietud de una infeccion por Enterococo)

Manejo Intraparto

Para la mayoría de las pacientes es seguro someterse a una prueba de labor y tener un parto vía vaginal.

Indicaciones de cesárea

Consideraciones especiales para condiciones cardíacas específicas

Hipertensión Pulmonar

El embarazo está contraindicado

Antagonistas del calcio, agentes inotropicos, diuréticos y oxígeno

IECA pueden usarse después del parto

Anti coagulación indicada, por riesgo de TRombosis de arteria pulmonar

Alta tasa de mortalidad

30% terminan en pérdida fetal, RCIU, prematurez.

Aortopatia dilatada

Sd. De Marfan, dilatación de la raíz aortica

El mayor riesgo es la disección o ruptura aortica.

Bloqueadores B, disminuye el esfuerzo hemodinamico en la aorta y ralentiza la dilatación.

Mortalidad debido a ruptura aortica es del 20%

Cardiomiopatias

No relacionadas con periparto: diagnosticadas antes del embarazo, debidas a miocardiopatia isquemica y trastornos hipertensivos

Con alto riesgo de desarrollar ICC, arritmias, ECV, muerte súbita

Miocardiopatia periparto aunque se presenta sólo en 1% de los embarazos tiene alta tasa de mortalidad (25-50%) sus criterios diagnósticos son

Cardiopatía Isquemica

El embarazo aumenta 2-4 veces el riesgo de infarto al miocardio

Hasta 6 veces el riesgo en los primeros días del postparto

Riesgo mayor en mujeres mayores de 40 años

Nitratos, beta bloqueadores, bloqueadores de canales de calcio, aspirina a dosis baja

Estenosis Aortica

Estenosis leve, es bien tolerada

Severa, riesgo de angina, IAM, sincope y muerte súbita

Asociada a complicaciones fetales (RCIU)

Estenosis Mitral

Asociada a cardiopatía reumática.

Se presenta edema pulmonar y fibrilacion auricular.

Restricción de actividad física, diuréticos y beta bloqueadores.

Cardiopatias congénitas

Comprenden el 50% de las cardiopatias que complican un embarazo.

Las complicaciones esperadas son arritmias (5%) e insuficiencia cardíaca (1-2%)

El riesgo de complicaciones varia dependiendo de la lesión y el estado funcional.

Cerca del 15% de las pacientes con cardiopatias durante el embarazo no tienen antecedente de una condición preexistente.

Un enfoque multidisciplinario ofrece la mejor oportunidad para disminuir el riesgo de morbilidad y mortalidad para la madre y El Niño.

Gracias por su atención...

Bibliografía