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La implantación de las técnicas intervencionistas enel infarto agudo de miocardio (IAM), bien consolida-das en la práctica, en nuestro país1 ha propiciado el interés por determinar el estado de los segmentos mio-cárdicos en los que la angioplastia ha evitado supues-tamente un proceso de necrosis irreversible, ya que deello se puede derivar información pronóstica. Hay sig-nos sencillos, aunque indirectos y algo groseros, delporvenir del miocardio implicado en un IAM sometidoa angioplastia primaria, como la persistencia o no de laelevación del segmento ST en el electrocardiograma2,pero es lógico que, dada la profusión de técnicas deimagen disponibles para el estudio del corazón, se in-tente determinar la aportación de cada una de ellaspara un estudio más preciso de esta situación. Es cono-cido el papel que desempeñan en este caso los estudioscon isótopos radiactivos3, aunque está todavía en eva-luación el de otras técnicas más recientes, como laecocardiografía (ECO) con contraste o la cardiorreso-nancia magnética (CRM), en las que centraremos estecomentario.

Los procesos fisiopatológicos implicados en la re-vascularización, farmacológica o por angioplastia, rea-lizada precozmente en el IAM pueden considerarse avarios niveles. En primer lugar, existe la repermeabili-zación de una arteria coronaria epicárdica ocluida conanterioridad, fácilmente comprobable tras la propiaangioplastia y cuya eficacia se puede estimar por me-dio de la conocida escala de flujo TIMI. En segundolugar, cabe considerar la restauración del flujo miocár-dico regional, que también se ha evaluado por angio-

ED I TO R I A L E S

Cardiorresonancia magnética tras infarto agudo de miocardio:valor en alzaGuillem Pons Lladó

Sección de Imagen Cardíaca. Servicio de Cardiología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.España.

Correspondencia: Dr. Guillem Pons Lladó.Sección de Imagen Cardíaca. Servicio de Cardiología.Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.Avda. Sant Antoni Maria Claret, 167. 08025 Barcelona. España.

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hemodinámica utilizando, por ejemplo, la puntuacióndel blush miocárdico4, o grado de «rubor» u opacifica-ción del segmento miocárdico en cuestión, en la an-giografía realizada una vez abierta la arteria. Para laevaluación del proceso de reperfusión miocárdica, sinembargo, parecerían más apropiadas, en principio, lasnuevas técnicas de imagen, como la ECO con contras-te5 o la CRM asimismo con contraste6, que, de formabien definida, permiten reconocer la presencia de flujomiocárdico regional y, en el caso de la CRM, tambiéndetectar y cuantificar la eventual presencia de necrosismiocárdica irreversible7. Finalmente, el tercer procesoa considerar en estos pacientes es la recuperación de lafunción contráctil miocárdica, precozmente o a largoplazo, para lo cual la CRM parece la técnica más ade-cuada, dada su excelente reproducibilidad8.

Esta serie de procesos, que desde la reapertura deuna arteria ocluida de forma abrupta derivan en la re-cuperación funcional del segmento miocárdico irriga-do por ella, es la que desearíamos que sucediera encada caso, aunque en la práctica no siempre resulta tanlineal. En efecto, el hecho de que, en ocasiones, unaangioplastia primaria aparentemente efectiva no vayaseguida de una reperfusión miocárdica adecuada hasido observado en todas las series, y se explica por unadisfunción microvascular regional9. A su vez, la obten-ción de una reperfusión en apariencia adecuada tam-poco garantiza la recuperación funcional miocárdica alargo plazo5,6. Diversos factores se ven implicados enel resultado final del proceso, algunos de ellos aparen-temente fáciles de comprender, como el tiempo trans-currido hasta la apertura del vaso o la presencia de cir-culación colateral, mientras que otros escapan todavíaa un conocimiento en profundidad, como los propiosconceptos de hibernación y aturdimiento miocárdico10.

En definitiva, aunque es indiscutible que la revascu-larización precoz de los pacientes con IAM comportaun beneficio clínico, conocer el estado del miocardioimplicado y su porvenir, en cada caso, sigue siendomotivo de preocupación para el cardiólogo. Está pordeterminar, asimismo, el papel que pueden acabar de-sempeñando, en este sentido, las nuevas y prometedo-

VÉANSE ARTÍCULOS EN PÁGS. 815-25 y 826-33

ras técnicas de imagen, concretamente la ECO y laCRM de contraste.

En el presente número de la Revista aparecen 2 ar-tículos que nos acercan a esta cuestión, aportando am-bos información muy valiosa, fruto de su excelente di-seño. El de Peteiro et al11 se centra en el estudio de laperfusión miocárdica por ECO tras angioplastia prima-ria, con arteria abierta, demostrando básicamente quesólo en algo más de la mitad de los segmentos interesa-dos hay una perfusión normal aunque, a su vez, sólo enalgo más de la mitad de ellos se observa recuperaciónde la función a largo plazo. Por otro lado, la mayoría(dos tercios) de los segmentos con perfusión estimadacomo alterada por ECO no se recupera funcionalmente.En este estudio se practica también CRM con perfusiónde primer paso y realce miocárdico tardío (RMT) congadolinio, esta última técnica muy fiable en la detec-ción de necrosis miocárdica irreversible, con unos re-sultados similares a los de la ECO en el estudio de per-fusión por CRM y una mejor correlación con larecuperación funcional por lo que respecta al RMT. Undato importante, con todo, es que solamente un terciode los segmentos miocárdicos con angioplastia prima-ria y arteria abierta acaban recuperando su función. Esdecir, se confirma que, como hemos comentado conanterioridad, el mantenimiento de una arteria abiertatras angioplastia no asegura a ciencia cierta la recupe-ración de la función miocárdica, y que el estudio de laperfusión miocárdica postangioplastia por medio deECO de contraste, y también por perfusión de primerpaso por CRM, tiene un valor predictivo para dicha re-cuperación tan sólo moderado, que mejora al conside-rar la técnica de RMT por CRM.

En el artículo de López Lereu et al12 se analizan di-versas opciones que ofrece la CRM para el estudio dela perfusión y la viabilidad miocárdicas en un grupode pacientes muy similar al del trabajo previo, y cabedecir que con una metodología impecable, al mejor ni-vel de la investigación clínica actual en CRM. Encuanto a los resultados, cabe destacar que, en su serie,la recuperación funcional de los segmentos miocárdi-cos afectados tiene lugar, al igual que en el trabajoprevio, tan sólo en un tercio de ellos. Su mensaje, porlo que respecta a la CRM, es que una de las técnicasestudiadas, de nuevo la de RMT de gadolinio, destacapor su valor predictivo para determinar la recupera-ción de funcionalidad a largo plazo, con valores pre-dictivo positivo y negativo cercanos al 90%.Curiosamente, el estudio de perfusión miocárdica porprimer paso de gadolinio muestra, al igual que en elcaso del ECO de contraste, una perfusión conservadaen cerca de la mitad de casos, pero su valor predictivoresulta aquí también solamente moderado.

Una interpretación de estos interesantes resultadosnos llevaría a considerar que el análisis de la perfusiónmiocárdica tras un IAM reperfundido y con arteriaabierta es de limitada utilidad en la valoración pronós-

tica de recuperación funcional miocárdica. Por lo me-nos si, como en estos estudios, la perfusión se evalúapor medio de ECO de contraste o por CRM de primerpaso en reposo, en ambos casos estimada esta perfu-sión visualmente, de forma cualitativa. El estudio de laperfusión miocárdica supone importantes desafíos paralas técnicas de imagen basadas en agentes de contrastede administración intravascular, esencialmente por elreducido volumen del flujo coronario y por la propiaresolución espacial de los métodos, todavía limitadapara el estudio de este proceso. Prueba de ello es quecuando se han aplicado técnicas que contrarrestan estaslimitaciones, como la ECO de contraste con adminis-tración intracoronaria, en un estudio precisamente delgrupo de Valencia13, realizado inmediatamente despuésde una angioplastia primaria, se ha observado buenacorrelación entre la perfusión así estimada y la funciónsistólica ventricular izquierda global a largo plazo. Encuanto a la CRM, probablemente sea preciso aplicarprotocolos más complejos que el análisis de primerpaso basal, como puede ser el estudio tras la estimula-ción farmacológica, que ha mostrado aumentar el valordiagnóstico en la detección de defectos de perfusión se-cundarios a lesiones obstructivas coronarias14, o espe-rar a la definitiva implantación de métodos de análisissemicuantitativo de la perfusión por CRM, por ahorano estandarizados, pero que también han dado buenosresultados en el terreno que nos ocupa6. No es, pues,cuestión de infravalorar el conocimiento de la perfu-sión miocárdica regional como indicador del estado dela microcirculación tras la angioplastia primaria, sinode que mejore la metodología para su análisis, tanto enel caso de la ECO como de la CRM.

Afortunadamente, no obstante, la CRM ofrece unaalternativa que sí ha demostrado ser muy válida parael estudio pronóstico de la funcionalidad de los seg-mentos miocárdicos revascularizados por angioplastiaprimaria. La alta fiabilidad del RMT con gadoliniopara detectar áreas de necrosis miocárdica irreversibley delimitar su grado de extensión transmural se haconvertido, al combinarla con un estudio de funciónventricular segmentaria obtenido en la misma sesiónde CRM, en una técnica referencial para la determina-ción de viabilidad miocárdica7, identificando comomiocardio hibernado, o aturdido, potencialmente recu-perable, a los segmentos con disfunción contráctil ysin RMT, o con una extensión limitada al subendocar-dio. Los hallazgos de los estudios que aquí comenta-mos confirman el valor de esta técnica, al reconocerlacomo de alto valor diagnóstico para la determinaciónde la recuperación funcional miocárdica.

La otra gran ventaja del estudio de RMT por CRMes su relativa sencillez e inocuidad. Requiere un siste-ma de resonancia magnética actualizado –la mayoríade los instalados en el momento actual lo son– y elcuidado de ciertos detalles técnicos al realizarlo, perolo cierto es que su práctica forma parte de los protoco-

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Pons Lladó G. Cardiorresonancia magnética tras infarto agudo de miocardio: valor en alza

los básicos de cualquier estudio de CRM en pacientescon cardiopatía isquémica.

Por todos estos motivos, no sorprende que sea con-siderada de manera favorable entre las recomendacio-nes más actualizadas de grupos de trabajo de socieda-des científicas15. Tampoco es aventurado afirmar queprobablemente en un futuro próximo se incluirá en lasistemática asistencial obtener un estudio de función,extensión de necrosis y viabilidad por medio de estatécnica en todo paciente superviviente a un IAM, conrevascularización primaria o no, dado que la informa-ción que aporta es útil para la completa evaluación decada caso, con implicaciones pronósticas, terapéuticasy de referencia muy fiables para el seguimiento. Esuna satisfacción poder afirmar que los trabajos aquípresentados van a contribuir de forma determinante alproceso de incorporación de esta técnica al arsenal derecursos de diagnóstico por la imagen en cardiología.

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