Care1st Health Plan Servicios para los Miembros 2011 · 2011-01-21 · pedirnos que hagamos una...

www.care1st.com/ca/medicare


Plan Care1st Dual Plus (HMO SNP) & Plan Care1st Dual Plus Value (HMO SNP) & Plan Care1st Dual Plus Advantage (HMO SNP) & Plan Care1st Dual Plus Premier (HMO SNP) | EVIDENCIA DE COBERTURA 2011 H5928_11_002_MS_EOC_DP_SPA _2 File & Use 12022010

2011EVIDENCIA DE COBERTURA

(Evidence of Coverage)

CONDADOSLos Angeles | Orange | San Bernardino | San Diego | Riverside | Santa Clara

MEDICARE

0159-1010-MS-ME

Care1st Health PlanP.O. Box 4239Montebello, CA 90640

Servicios para los Miembros1-800-544-00888:00 a.m. a 8:00 p.m.7 días a la semana

Asistencia TTY para las personas con impedimentos auditivos (a través del California Relay Service)1-800-735-29298:00 a.m. a 8:00 p.m.7 días a la semana

MEDICARE



Plan Care1st Dual Plus (HMO SNP)Plan Care1st Dual Plus Value (HMO SNP)Plan Care1st Dual Plus Advantage (HMO SNP)Plan Care1st Dual Plus Premier (HMO SNP)


Plan Care1st Dual Plus (HMO SNP)Plan Care1st Dual Plus Value (HMO SNP)

Plan Care1st Dual Plus Advantage (HMO SNP)Plan Care1st Dual Plus Premier (HMO SNP)

1 de enero al 31 de diciembre de 2011

Evidencia de Cobertura:

Sus servicios y beneficios de salud y cobertura de medicamentos recetados de Medicare como miembro de

Plan Care1st Dual Plus (HMO SNP)

(Condado de San Diego)

Plan Care1st Dual Plus Value (HMO SNP)

(Condados de Orange y San Bernardino)

Plan Care1st Dual Plus Premier (HMO SNP)

(Condado de Los Ángeles)

Plan Care1st Dual Plus Advantage (HMO SNP) (Condados de Riverside y Santa Clara)

Este folleto le brinda los detalles acerca de su cobertura de salud y de medicamentos recetados de Medicare, desde el 1 de enero al 31de diciembre de 2011. En él le explicamos cómo obtener la atención médica y los medicamentos recetados que necesite. Este folleto es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.

Servicios para Miembros de Care1st Health Plan: Para obtener ayuda o más información, llame a Servicios para Miembros o visite el sitio web de nuestro plan en www.care1st.com/ca/medicare.

1-800-544-0088 Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-735-2929.

(Las llamadas a estos números son gratuitas.)

Horario de Atención: De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana.

Este plan se ofrece a través de Care1st Health Plan. En la Evidencia de Cobertura se hace referencia a él usando las palabras “nosotros”, “nos” o “nuestro”. Con las palabras “plan” o “nuestro plan” se hace referencia al Plan Care1st Dual Plus y al Plan Care1st Dual Plus Value, Plan Care1st Dual Plus Premier y Plan Care1st Dual Plus Advantage. Toda referencia a “Care1st Health Plan” también se aplica al Plan Care1st Dual Plus, Plan Care1st Dual Plus Value, Plan Care 1st Dual Plus Premier y al Plan Care1st Dual Plus Advantage, a menos que se indique lo contrario.

Care1st Health Plan es una organización de Medicare Advantage con un contrato con Medicare.

Esta información está disponible en otro formato, incluso en inglés. Si necesita información sobre el plan en otro formato o idioma, llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros al número indicado arriba.

This information is available in a different format, including English. Please call Member Services at the number listed above if you need plan information in another format or language.

Los beneficios, los formularios, la red de farmacias, las primas y/o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2012.

H5928_11_002_MS_EOC_DP_SPA_2 File & Use 12022010

Evidencia de Cobertura de 2011 para Care1st Health Plan Índice

UÍndice

0BEsta lista de capítulos y números de página es só lo el punto de inicio. Si necesita más ayuda para encontrar la información que busca, consulte la primera página de cada capítulo. Al comienzo de cada capítulo encontrará una lista detallada de los temas tratados.

Capítulo 1. Cómo comenzar como miembro de Care1st Health Plan.................. 1

Explica lo que significa tener un plan de salud de Medicare y cómo usar este folleto. Informa acerca de los materiales que le enviaremos, la prima del plan, su tarjeta de miembro y cómo mantener actualizado su registro de afiliación.

Capítulo 2. Recursos y números de teléfono importantes ................................. 14

Brinda información acerca de cómo comunicarse con nuestro plan (Care1st Health Plan) y con otras organizaciones como Medicare, el Programa Estatal de Asistencia Sobre Seguros de Salud, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro estatal para personas con bajos ingresos), los programas que ayudan a la gente a pagar sus medicamentos recetados y la Junta de Jubilación Ferroviaria.

Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para los servicios médicos ............................................................................................... 30

Explica información importante que debe saber acerca de cómo obtener su atención médica como miembro de nuestro plan. Entre los temas se incluyen cómo usar los proveedores de la red del plan y cómo obtener atención en casos de emergencia.

Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué es lo que se cubre y qué monto debe pagar).................................................................... 43

Brinda detalles acerca de los tipos de atención médica que están cubiertos para usted como miembro de nuestro plan y aquellos que no lo están. Informa qué monto del costo le corresponde pagar por la atención médica cubierta que reciba.

Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos recetados de la Parte D ...................................................................... 72

Explica las reglas que debe seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D y cómo usar la Lista de Medicamentos Recetados del plan (Formulario) para averiguar qué medicamentos tienen cobertura. Indica qué tipos de medicamentos no tienen cobertura. Explica varios tipos de restricciones que se


aplican a la cobertura de determinados medicamentos e informa dónde obtener sus medicamentos recetados. Brinda información acerca de los programas de seguridad y administración de medicamentos ofrecidos por el plan.

Capítulo 6. El monto que debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D ........................................................................................ 94

Ofrece información acerca de los cuatro periodos de cobertura de medicamentos (Periodo del Deducible, Periodo de Cobertura Inicial, Periodo de Vacío de Cobertura, Periodo de Cobertura Catastrófica) y de qué modo afectan los montos que debe pagar por sus medicamentos. Explica los cinco niveles de costo compartido para los medicamentos de la Parte D e indica qué monto le corresponde pagar (copago o coseguro) por un medicamento en cada nivel de costo compartido. Brinda información acerca de la penalización por inscripción tardía.

Capítulo 7. Cómo solicitar al plan que pague la parte que le corresponde de una factura que recibió por medicamentos o servicios cubiertos............................................................................................ 112

Informa cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea pedirnos que reembolsemos la parte del costo que nos corresponde pagar por sus servicios cubiertos.

Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades ................................................. 118

Explica sus derechos y responsabilidades como miembro de nuestro plan. Indica qué debe hacer si considera que no se están respetando sus derechos.

Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones relacionadas con la cobertura, apelaciones, quejas) .................... 134

Explica paso a paso qué debe hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan.

Explica cómo solicitar decisiones relacionadas con la cobertura y presentar apelaciones si surgen problemas para obtener la atención médica o los medicamentos recetados que usted cree que tienen cobertura. Esto incluye pedirnos que hagamos una excepción a las reglas o restricciones adicionales en su cobertura de medicamentos recetados y que continuemos cubriendo la atención hospitalaria y determinados tipos de servicios médicos si usted cree que la cobertura finaliza demasiado pronto.

Explica cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, las horas de espera, el servicio de atención al cliente y otras inquietudes.


Capítulo 10. Cancelación de su afiliación al plan................................................ 191

Indica cuándo y cómo puede cancelar su afiliación al plan. Informa acerca de situaciones en las que nuestro plan debe cancelar su afiliación.

Capítulo 11. Avisos legales ................................................................................... 199

Incluye avisos acerca de la ley aplicable y la no discriminación.

Capítulo 12. Definiciones de términos importantes ............................................ 203

Explica los términos clave que se utilizan en este folleto.

Evidencia de Cobertura de 2011 para Care1st Health Plan Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro de Care1st Health Plan 1

UCa pítulo 1. Cómo comenzar como miembro de Care1st Health Plan

SECCIÓN 1 Introducción .......................................................................................... 2

Sección 1.1 ¿De qué se trata el folleto de Evidencia de Cobertura?.....................................2

Sección 1.2 ¿Qué información contiene este capítulo? .........................................................2

Sección 1.3 ¿Qué sucede si es un miembro nuevo de Care1st Health Plan? ..............................2

Sección 1.4 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura ..........................................3

SECCIÓN 2 ¿Cuáles son los requisitos para ser miembro del plan?................... 3

Sección 2.1 Los tres requisitos de elegibilidad que debe cumplir.........................................3

Sección 2.2 ¿En qué consisten la Parte A y la Parte B de Medicare? ...................................4

Sección 2.3 Ésta es el área de servicio de Care1st Health Plan.............................................4

SECCIÓN 3 ¿Cuáles son los otros materiales que le enviaremos?...................... 6

Sección 3.1 Tarjeta de miembro del plan: Utilícela para obtener todos los medicamentos y servicios de atención cubiertos..........................................6

Sección 3.2 Directorio de Proveedores y Farmacias: La guía en donde encontrará todos los proveedores de la red del plan, incluidas las farmacias de nuestra red..........................................................................................................7

Sección 3.3 Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan..................................8

Sección 3.4 Informes con un resumen de los pagos efectuados por sus medicamentos recetados ....................................................................................8

SECCIÓN 4 Prima mensual de Care1st Health Plan............................................... 9

Sección 4.1 ¿Cuál es el costo de la prima del plan? ..............................................................9

Sección 4.2 Diferentes maneras de pagar la prima del plan................................................10

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar la prima mensual del plan durante el año? .......................11

SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de afiliación del plan ................. 12

Sección 5.1 Cómo puede ayudar a garantizar que la información que tenemos sobre usted es correcta...............................................................................................12


SECCIÓN 1 Introducción

Sección 1.1 ¿De qué se trata el folleto de Evidencia de Cobertura?

Este folleto de Evidencia de Cobertura le informa cómo obtener la atención médica y los medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan, un plan de Medicare Advantage. En él también le explicamos cuáles son sus derechos y responsabilidades, qué cosas están cubiertas y el monto que debe pagar como miembro del plan.

Usted tiene la cobertura de Medicare y ha decidido obtener su cobertura de atención médica y de medicamentos recetados de Medicare a través de Care1st Health Plan.

Existen diferentes tipos de planes de Medicare Advantage. Care1st Health Plan es un Plan HMO (Health Maintenance Organization, Organización de Mantenimiento de la Salud) de Medicare Advantage.

Usted tiene la cobertura de Medicaid, por medio del programa Medi-Cal del Estado de California.

Este plan se ofrece a través de Care1st Health Plan, y en la Evidencia de Cobertura se hace referencia a él como “nosotros”, “nos”, o “nuestro”. Se hace referencia al Plan Care1st Dual Plus, al Plan Care1st Dual Plus Value, al Plan Care1st Dual Plus Premier y al Plan Care1st Dual Plus Advantage como “plan” o “nuestro plan”.

Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” hacen referencia a la atención y los servicios médicos y medicamentos recetados disponibles para usted como miembro de Care1st Health Plan.

Sección 1.2 ¿Qué información contiene este capítulo?

Revise cuidadosamente el Capítulo 1 de esta Evidencia de Cobertura para saber:

¿Cuáles son los requisitos para ser miembro del plan?

¿Cuál es el área de servicio de su plan?

¿Cuáles son los otros materiales que le enviaremos?

¿Cuál es la prima de su plan y cómo puede pagarla?

¿Cómo puede mantener actualizada la información en su registro de afiliación?

Sección 1.3 ¿Qué sucede si es un miembro nuevo de Care1st Health Plan?

Si es un miembro nuevo, es importante que sepa cómo opera el plan, cuáles son las reglas y qué servicios están disponibles para usted. Lo invitamos a que se tome tiempo para revisar cuidadosamente este folleto de Evidencia de Cobertura.


1BSi está confundido, tiene inquietudes o simplemente desea preguntar algo, comuníquese con Servicios para Miembros de nuestro plan (la información de contacto figura en la portada de este folleto).

Sección 1.4 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura

La Evidencia de Cobertura es parte del contrato que tenemos con usted.

Esta Evidencia de Cobertura es parte del contrato que tenemos con usted acerca de cómo Care1st Health Plan cubre su atención. Otras partes de este contrato incluyen el formulario de inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) y todas las notificaciones que le enviemos acerca de los cambios a su cobertura o de las condiciones adicionales que la afectan. A menudo, estas notificaciones se llaman “cláusulas adicionales” o “enmiendas”.

El contrato tiene vigencia durante los meses en que usted esté inscrito en Care1st Health Plan entre el 1 de enero de 2011 y el 31 de diciembre de 2011.

Medicare debe aprobar nuestro plan todos los años

Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar Care1st Health Plan todos los años. Puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre que nosotros decidamos continuar ofreciendo el plan para el año en cuestión y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid renueven la aprobación del plan.

SECCIÓN 2 ¿Cuáles son los requisitos para ser miembro del plan?

Sección 2.1 Los tres requisitos de elegibilidad que debe cumplir

2BUsted reúne los requisitos para inscribirse en nuestro plan siempre y cuando:

Viva en nuestra área de servicio (en la sección 2.3 a continuación se describe nuestra área de servicio)

-- y -- tenga derecho a la Parte A de Medicare

-- y -- esté inscrito en la Parte B de Medicare

-- y -- no tenga una enfermedad renal en etapa terminal (End Stage Renal Disease, ESRD), con algunas excepciones, como ser si desarrolla la ESRD cuando ya es miembro de un plan que ofrecemos o era miembro de un plan diferente que finalizó.

-- y – cumpla con los requisitos especiales de elegibilidad que se mencionan a continuación.

Requisitos especiales de elegibilidad para nuestro plan


Nuestro plan está diseñado para cumplir con las necesidades de las personas que reciben ciertos beneficios de Medicaid. Para ser elegible para nuestro Plan Care1st Dual Plus (Condado de San Diego), para el Plan Care1st Dual Plus Value (Condados de Orange y San Bernardino) y para el Plan Care1st Dual Plus Premier (Condado de Los Ángeles), usted debe ser elegible tanto para Medicare como para Medicaid. Para ser elegible para nuestro Plan Care1st Dual Plus Advantage (Condados de Riverside y Santa Clara), usted debe ser elegible para Medicare y para los beneficios completos de Medicaid.

Sección 2.2 ¿En qué consisten la Parte A y la Parte B de Medicare?

Cuando se inscribió originalmente en Medicare, recibió información acerca de cómo obtener la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde:

La Parte A de Medicare generalmente cubre los servicios brindados por proveedores institucionales, como hospitales, centros de enfermería especializada o agencias de atención de la salud en el hogar.

La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos, como servicios de médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios.

Sección 2.3 Ésta es el área de servicio de Care1st Health Plan

Aunque Medicare es un programa federal, Care1st Health Plan está disponible sólo para personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para ser miembro, debe vivir en dicha área. El área de servicio está descrita abajo.

Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados condados en California:

Condado de San Diego: todos los códigos postales

Condado de Santa Clara: todos los códigos postales

Nuestra area de servicio incluye las siguientes partes de condados en California:

Condado de Los Ángeles, sólo los siguientes códigos postales:

90001, 90002, 90003, 90004, 90005, 90006, 90007, 90008, 90009, 90010, 90011, 90012, 90013, 90014, 90015, 90016, 90017, 90018, 90019, 90020, 90021, 90022, 90023, 90024, 90025, 90026, 90027, 90028, 90029, 90030, 90031, 90032, 90033, 90034, 90035, 90036, 90037, 90038, 90039, 90040, 90041, 90042, 90043, 90044, 90045, 90046, 90047, 90048, 90049, 90050, 90051, 90052, 90053, 90054, 90055, 90056, 90057, 90058, 90059, 90060, 90061, 90062, 90063, 90064, 90065, 90066, 90067, 90068, 90069, 90070, 90071, 90072, 90073, 90074, 90075, 90076, 90077, 90078, 90079, 90080, 90081, 90082, 90083, 90084, 90086, 90087, 90088, 90089, 90091, 90093, 90094, 90095, 90096, 90097, 90099, 90101, 90102, 90103, 90174, 90185, 90189, 90201, 90202, 90209, 90210, 90211, 90212, 90213, 90220, 90221, 90222, 90223, 90224, 90230, 90231, 90232, 90233,


90239, 90240, 90241, 90242, 90245, 90247, 90248, 90249, 90250, 90251, 90254, 90255, 90260, 90261, 90262, 90263, 90264, 90265, 90266, 90267, 90270, 90272, 90274, 90275, 90277, 90278, 90280, 90290, 90291, 90292, 90293, 90294, 90295, 90296, 90301, 90302, 90303, 90304, 90305, 90306, 90307, 90308, 90309, 90310, 90311, 90312, 90313, 90397, 90398, 90401, 90402, 90403, 90404, 90405, 90406, 90407, 90408, 90409, 90410, 90411, 90501, 90502, 90503, 90504, 90505, 90506, 90507, 90508, 90509, 90510, 90601, 90602, 90603, 90604, 90605, 90606, 90607, 90608, 90609, 90610, 90612, 90637, 90638, 90639, 90640, 90650, 90651, 90652, 90659, 90660, 90661, 90662, 90665, 90670, 90671, 90701, 90702, 90703, 90704, 90706, 90707, 90710, 90711, 90712, 90713, 90714, 90715, 90716, 90717, 90723, 90731, 90732, 90733, 90734, 90744, 90745, 90746, 90747, 90748, 90749, 90755, 90801, 90802, 90803, 90804, 90805, 90806, 90807, 90808, 90809, 90810, 90813, 90814, 90815, 90822, 90831, 90832, 90833, 90834, 90835, 90840, 90842, 90844, 90845, 90846, 90847, 90848, 90853, 90888, 90895, 90899, 91001, 91003, 91006, 91007, 91009, 91010, 91011, 91012, 91016, 91017, 91020, 91021, 91023, 91024, 91025, 91030, 91031, 91040, 91041, 91042, 91043, 91046, 91050, 91051, 91066, 91077, 91101, 91102, 91103, 91104, 91105, 91106, 91107, 91108, 91109, 91110, 91114, 91115, 91116, 91117, 91118, 91121, 91123, 91124, 91125, 91126, 91129, 91131, 91175, 91182, 91184, 91185, 91186, 91187, 91188, 91189, 91191, 91199, 91201, 91202, 91203, 91204, 91205, 91206, 91207, 91208, 91209, 91210, 91214, 91221, 91222, 91224, 91225, 91226, 91301, 91302, 91303, 91304, 91305, 91306, 91307, 91308, 91309, 91311, 91312, 91313, 91316, 91324, 91325, 91326, 91327, 91328, 91329, 91330, 91331, 91333, 91334, 91335, 91337, 91340, 91341, 91342, 91343, 91344, 91345, 91346, 91352, 91353, 91354, 91355, 91356, 91357, 91361, 91363, 91364, 91365, 91367, 91371, 91372, 91376, 91380, 91385, 91386, 91387, 91388, 91390, 91392, 91393, 91394, 91395, 91396, 91399, 91401, 91402, 91403, 91404, 91405, 91406, 91407, 91408, 91409, 91410, 91411, 91412, 91413, 91416, 91423, 91426, 91436, 91470, 91482, 91495, 91496, 91497, 91499, 91501, 91502, 91503, 91504, 91505, 91506, 91507, 91508, 91510, 91521, 91522, 91523, 91526, 91601, 91602, 91603, 91604, 91605, 91606, 91607, 91608, 91609, 91610, 91611, 91612, 91614, 91615, 91616, 91617, 91618, 91702, 91706, 91711, 91714, 91715, 91716, 91722, 91723, 91724, 91731, 91732, 91733, 91734, 91735, 91740, 91741, 91744, 91745, 91746, 91747, 91748, 91749, 91750, 91754, 91755, 91756, 91765, 91766, 91767, 91768, 91769, 91770, 91771, 91772, 91773, 91775, 91776, 91778, 91780, 91788, 91789, 91790, 91791, 91792, 91793, 91795, 91797, 91799, 91801, 91802, 91803, 91804, 91841, 91896, 91899, 93552, 93591, 93599

Condado de Orange, sólo los siguientes códigos postales:

90620; 90621; 90622; 90623; 90624; 90630; 90631; 90632; 90633; 90638; 90680; 90720; 90740; 90742; 90743; 92609; 92610; 92617; 92619; 92620; 92626; 92637; 92646; 92647; 92648; 92649; 92655; 92657; 92673; 92683; 92685; 92694; 92697; 92698; 92701; 92702; 92703; 92704; 92705; 92706; 92707; 92708; 92725; 92735; 92801; 92802; 92803; 92804; 92805; 92806; 92807; 92808; 92809; 92812; 92814; 92815; 92816; 92817; 92821; 92822; 92823; 92825; 92831; 92832; 92833; 92834; 92835; 92836; 92837; 92838; 92840; 92841; 92842; 92843; 92844; 92845; 92846; 92850; 92868; 92870; 92871; 92885; 92886; 92887; 92899

Condado de Riverside, sólo los siguientes códigos postales:


91718; 91719; 91720; 91752; 91760; 92028; 92201; 92202; 92203; 92210; 92211; 92220; 92223; 92230; 92234; 92235; 92236; 92240; 92241; 92247; 92248; 92253; 92254; 92255; 92258; 92260; 92261; 92262; 92263; 92264; 92270; 92274; 92276; 92282; 92292; 92320; 92324; 92373; 92399; 92501; 92502; 92503; 92504; 92505; 92506; 92507; 92508; 92509; 92513; 92514; 92515; 92516; 92517; 92518; 92519; 92521; 92522; 92530; 92531; 92532; 92536; 92539; 92543; 92544; 92545; 92546; 92548; 92549; 92551; 92552; 92553; 92554; 92555; 92556; 92557; 92561; 92562; 92563; 92564; 92567; 92570; 92571; 92572; 92581; 92582; 92583; 92584; 92585; 92586; 92587; 92589; 92590; 92591; 92592; 92593; 92595; 92596; 92599; 92860; 92877; 92878; 92879; 92880; 92881; 92882; 92883

Condado de San Bernardino, sólo los siguientes códigos postales:

91701; 91708; 91709; 91710; 91730; 91737; 91739; 91761; 91762; 91763; 91764; 91784; 91786; 92301; 92307; 92308; 92313; 92316; 92318; 92324; 92334; 92335; 92336; 92337; 92344; 92345; 92346; 92350; 92354; 92357; 92359; 92368; 92369; 92371; 92373; 92374; 92376; 92377; 92392; 92394; 92395; 92399; 92401; 92402; 92403; 92404; 92405; 92406; 92407; 92408; 92410; 92411; 92412; 92413; 92414; 92415; 92418; 92420; 92423; 92424; 92427

Si planea mudarse del área de servicio, comuníquese con Servicios para Miembros.

SECCIÓN 3 ¿Cuáles son los otros materiales que le enviaremos?

Sección 3.1 Tarjeta de miembro del plan: Utilícela para obtener todos los medicamentos y servicios de atención cubiertos

Mientras sea miembro de nuestro plan, debe usar su tarjeta de miembro para nuestro plan siempre que reciba cualquiera de los servicios cubiertos por este plan y para los medicamentos recetados que obtenga en las farmacias de la red. En algunas circunstancias, usted puede necesitar presentar su tarjeta Medi-Cal junto con su tarjeta de miembro de Care1st para recibir los servicios. Ésta es una tarjeta de miembro de muestra. Así se verá la suya:


Mientras sea miembro de nuestro plan, UnoU debe usar su tarjeta azul, blanca y roja de Medicare para obtener los servicios médicos cubiertos (a excepción de los estudios de investigación clínica de rutina y los servicios de hospicio). Conserve su tarjeta de Medicare azul, blanca y roja en un lugar seguro por si la necesita más adelante.

Esto es tan importante porque si obtiene servicios cubiertos usando su tarjeta azul, blanca y roja de Medicare en lugar de usar su tarjeta de miembro de Care1st Health Plan mientras esté inscrito en el plan, es posible que deba pagar el costo total.

Si se daña, pierde o le roban su tarjeta de miembro, llame a Servicios para Miembros de inmediato y le enviaremos una tarjeta nueva.

Sección 3.2 Directorio de Proveedores y Farmacias: La guía en donde encontrará todos los proveedores de la red del plan, incluidas las farmacias de nuestra red

Mientras sea miembro de nuestro plan, le enviaremos un nuevo Directorio de Proveedores y Farmacias o una actualización de su Directorio de Proveedores y Farmacias todos los años. Este directorio incluye a los proveedores y las farmacias de nuestra red.

¿Qué son los “proveedores de la red”?

Los proveedores de la red son los médicos y demás profesionales de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un convenio con nosotros para aceptar la totalidad de nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago. Hemos acordado que dichos proveedores prestarán los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan.

¿Qué son las “farmacias de la red”?

Nuestro Directorio de Proveedores y Farmacias también le brinda una lista completa de las farmacias de nuestra red, es decir, todas las farmacias que han acordado surtir recetas cubiertas para los miembros de nuestro plan.

¿Por qué debe saber qué proveedores forman parte de nuestra red?

Es importante saber cuáles son los proveedores que forman parte de nuestra red porque, con algunas excepciones, mientras sea miembro de nuestro plan debe usar esos proveedores para obtener su atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son las emergencias, la atención médica de urgencia cuando la red no esté disponible (generalmente, cuando usted se encuentre fuera del área), los servicios de diálisis fuera del área y los casos en los cuales Care1st Health Plan autoriza el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Cómo utilizar la cobertura del plan para los servicios médicos) para obtener información más específica acerca de la cobertura de emergencia, la cobertura fuera de la red y la cobertura fuera del área.

Nuestros proveedores de la red de Care1st Health Plan están dispuestos a proporcionar atención médica y servicios a las personas que tienen tanto Medicare como Medicaid. Estos proveedores del


plan están indicados en el Directorio de Proveedores y Farmacias con una nota al pie de página. Si usted tiene alguna pregunta acerca de si el proveedor acepta Medicaid, comuníquese a Servicios para Miembros al 1-800-544-0088 (TTY 1-800-735-2929) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana.

Debido a que usted está cubierto tanto por Medicare como por Medicaid para sus beneficios, usted puede tener ciertos derechos si alguno de sus proveedores abandona la red de Care1st. Para obtener más información, consulte la Sección 2 del Capítulo 3 (Use los proveedores de la red del plan para obtener atención médica).

¿Por qué debe saber cuáles son las farmacias de la red?

Puede usar el Directorio de Proveedores y Farmacias para buscar la farmacia de la red que desee usar. Esto es importante porque, con unas pocas excepciones, debe surtir sus recetas en una de estas farmacias si desea que nuestro plan las cubra (es decir, lo ayude a pagarlas).

Le enviaremos un Directorio de Proveedores y Farmacias completo cada año. Si no tiene su copia del Directorio de Proveedores y Farmacias, puede solicitar una a Servicios para Miembros. Puede solicitar más información sobre los proveedores de nuestra red, incluidas sus calificaciones, en Servicios para Miembros. También puede consultar el Directorio de Proveedores y Farmacias en www.care1st.com/ca/medicare o descargarlo de este sitio web. Tanto Servicios para Miembros como el sitio web pueden brindarle la información más actualizada sobre los cambios que se produzcan en los proveedores de nuestra red.

Sección 3.3 Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan

El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). La llamamos la “Lista de Medicamentos” para abreviar. Esta lista especifica qué medicamentos recetados de la Parte D se encuentran cubiertos por Care1st Health Plan. El plan, junto con un equipo de médicos y farmacéuticos, seleccionaron los medicamentos que figuran en esta lista. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. La Lista de Medicamentos de Care1st Health Plan cuenta con la aprobación de Medicare.

Le enviaremos una copia de esta Lista de medicamentos. Para obtener la información más completa y actual sobre los medicamentos cubiertos, puede visitar el sitio web del plan (www.care1st.com/ca/medicare) o llamar a Servicios para Miembros (los números de teléfono figuran en la portada de este folleto).

Sección 3.4 Informes con un resumen de los pagos efectuados por sus medicamentos recetados

Cuando use sus beneficios de medicamentos recetados, le enviaremos un informe para ayudarlo a comprender y llevar un control de los pagos realizados por sus medicamentos recetados. Este informe resumido se llama Explicación de Beneficios.


La Explicación de Beneficios le informa el monto total que gastó en sus medicamentos recetados y el monto total que nosotros pagamos por cada uno de ellos durante el mes. El Capítulo 6 (El monto que debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D) le brinda más información acerca de la Explicación de Beneficios y de cómo ésta puede ayudarlo a llevar un registro de su cobertura de medicamentos.

También se encuentra a su disposición un resumen de la Explicación de Beneficios cuando lo solicite. Para obtener una copia, comuníquese con Servicios para Miembros.

SECCIÓN 4 Prima mensual de Care1st Health Plan

Sección 4.1 ¿Cuál es el costo de la prima del plan?

Como miembro de Care1st Health Plan, usted está cubierto tanto por Medicare como por Medicaid. En la mayoría de los casos, no pagará la prima por el plan. Si usted debe pagar una prima de la Parte D, puede ser parcial o completamente subsidiada por Medicare. Su cláusula adicional LIS le proporcionará información acerca de cualquiera de las primas del plan que deba (ver a continuación).

En ciertas situaciones, la prima del plan puede ser Umenor

El programa de “ayuda adicional” ayuda a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Para obtener más información acerca de este programa, consulte la Sección 7 del Capítulo 2. Si usted califica, inscribirse en el programa puede disminuir la prima mensual del plan.

Si ya está inscrito y obtiene ayuda de alguno de estos programas, es posible que parte de la información acerca de los pagos incluida en esta Evidencia de Cobertura no se aplique a su caso. Le hemos enviado por correo un documento por separado, denominado “Cláusula adicional de la Evidencia de Cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar sus medicamentos recetados” (cláusula adicional LIS), que contiene información sobre su cobertura de medicamentos. Si no ha recibido este documento, llame a Servicios para Miembros y solicite la “Cláusula adicional de Evidencia de Cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar sus medicamentos recetados” (cláusula adicional LIS). Los números de teléfono de Servicios para Miembros aparecen en la portada.

En ciertas situaciones, la prima del plan puede serU mayor

En ciertas situaciones, la prima del plan puede ser mayor al monto establecido en la Sección 4.1. A continuación se describen dichas situaciones.

La mayoría de la gente pagará la prima mensual estándar de la Parte D, pero a partir del 1 de enero de 2011, algunas personas pagarán una prima más elevada debido a su ingreso anual (más de $85,000 para solteros --2010, $170,000 para casados --2010). Para obtener más información sobre las primas de la Parte D basadas en el ingreso del


miembro, visite http://www.medicare.gov en Internet, o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, 7 días a la semana; los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede contactar a la Administración del Seguro Social al 1-800-772-1213; los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.

Algunos miembros deben pagar una penalización por inscripción tardía porque no se afiliaron a un plan de medicamentos de Medicare en el momento en que reunieron los requisitos por primera vez o porque no mantuvieron su cobertura durante un periodo continuo de 63 días o más. Para estos miembros, se añadirá la penalización por inscripción tardía a la prima mensual del plan; el monto a pagar será la suma de la prima mensual del plan más el monto de la penalización por inscripción tardía.

o Si debe pagarla, el monto de la penalización depende de cuánto tiempo haya pasado hasta que se inscribió en la cobertura de medicamentos o cuántos meses haya estado sin esa cobertura luego de reunir los requisitos. La Sección 8 del Capítulo 6 le explica la penalización por inscripción tardía.

Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare

Como se explica en la Sección 2, para reunir los requisitos de nuestro plan, debe cumplir con los requisitos de la Parte A y la Parte B de Medicare, por lo que algunos miembros pagarán una prima para la Parte A de Medicare y la mayoría pagará una prima para la Parte B adicionales a la prima mensual del plan. Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare para continuar siendo miembro del plan. (Si usted cuenta con beneficios de Medicaid completos, su prima de la Parte B la pagará en su representación el programa Medi-Cal del Estado de California).

Su copia de “Medicare y usted” (Medicare & You) 2011 le ofrece información acerca de estas primas en la sección llamada “Costos de Medicare de 2011”. Allí se explican las diferencias entre las primas de la Parte B para las personas con diferentes ingresos.

Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare y usted cada año durante el otoño. Los miembros nuevos de Medicare reciben dicho material en el plazo de un mes después de inscribirse. También puede descargar una copia de Medicare y usted 2011 del sito web de Medicare (http://Hwww.medicare.govH). O bien, puede solicitar una copia impresa por teléfono llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 4.2 Diferentes maneras de pagar la prima del plan

Si usted debe pagar una prima de nuestro plan, puede pagarla de dos maneras distintas. Cuando se inscribió a Care1st Health Plan por primera vez, debió haber indicado la forma en que quería pagar cualquier prima del plan: ya sea con cheque o por deducción automática de su cheque del Seguro Social. Si desea cambiar su forma de pago, o no recuerda qué opción escogió, llame a Servicios para Miembros al 1-800-544-0088 (los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-735-2929) de las 8:00 a.m. a las 8:00 p.m., los siete días de la semana.


Si decide cambiar la forma de pago de su prima, puede tardar hasta tres meses para que la nueva forma de pago tenga efecto. Mientras procesamos su solicitud de cambio de forma de pago, usted será responsable de asegurarse de pagar su prima a tiempo.

Opción 1: Puede pagar con cheque

Care1st Health Plan le enviará una libreta de cupones que usted usará para efectuar los pagos. Si se le terminan los cupones o pierde su libreta, puede llamar a Servicios para Miembros y le enviarán una nueva.

Haga su cheque pagadero a Care1st Health Plan.

Puede enviar su cheque por correo: Care1st Health Plan Attn: Finance Department 601 Potrero Grande Dr., Second Floor Monterey Park, CA 91755 También puede llevar su cheque personalmente a la siguiente dirección: Care1st Health Plan Member Services Department 601 Potrero Grande Dr., Second Floor Monterey Park, CA 91755

Debemos recibir su cheque antes del día veinticinco (25) de cada mes. Si éste no es aceptado por fondos insuficientes, Care1st aplicará un recargo de $25.00 por falta de fondos.

Opción 2: Pueden deducir la prima del plan de su cheque mensual de Seguro Social

Pueden deducir la prima del plan de su cheque mensual de Seguro Social. Para obtener más información sobre cómo pagar la prima mensual de esta manera, llame a Servicios para Miembros. Será un placer ayudarlo con esto.

Qué debe hacer si tiene problemas para pagar la prima de su plan

La prima de su plan debe llegar antes del día veinticinco (25) de cada mes a nuestra oficina

Si tiene problemas para pagar la prima a tiempo, llame a Servicios para Miembros para ver si podemos comunicarlo con los programas que le brindarán ayuda con la prima del plan..

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar la prima mensual del plan durante el año?

No. No podemos cambiar el monto que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si esta prima se modifica para el próximo año, se lo notificaremos en octubre y el cambio entrará en vigencia a partir del 1 de enero.


Sin embargo, la parte de la prima que tiene que pagar puede cambiar durante el año en algunos casos. Esto ocurre si reúne los requisitos para el programa de Ayuda Adicional o si deja de reunirlos durante el año. Si un miembro reúne los requisitos para recibir ayuda adicional con los costos de los medicamentos recetados, el programa de Ayuda Adicional pagará parte de la prima mensual del plan del miembro. Por lo tanto, un miembro que reúne los requisitos para recibir ayuda adicional durante el año podría comenzar a pagar una prima mensual menor. Y un miembro que deja de reunirlos durante el año deberá comenzar a pagar la totalidad de la prima mensual. Puede encontrar más información acerca del programa de Ayuda Adicional en la Sección 7 del Capítulo 2.

SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de afiliación del plan

Sección 5.1 Cómo puede ayudar a garantizar que la información que tenemos sobre usted es correcta

Su registro como miembro del plan incluye datos que obtuvimos de su formulario de inscripción, entre ellos, su dirección y número de teléfono. Este documento muestra la cobertura específica de su plan, incluyendo su médico de atención primaria/grupo médico/Asociación de Práctica Independiente (Independent Practice Association, IPA).

Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan necesitan tener información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su registro de afiliación para saber cuáles son los servicios y medicamentos que tiene cubiertos. Por esta razón, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada.

Llame a Servicios para Miembros para informarnos sobre estos cambios:

Cambios de nombre, dirección o número de teléfono

Cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico que tenga (por ejemplo, la de su empleador, el empleador de su cónyuge, compensación de los trabajadores o Medicaid)

Si tiene reclamos de responsabilidad, como los reclamos por un accidente automovilístico

Si fue admitido en un hogar de ancianos

Si está participando en un estudio de investigación clínica

Lea toda la información que le enviamos acerca de cualquier otra cobertura de seguro que tenga

Medicare exige que usted nos brinde información acerca de cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que tenga. Esto se debe a que debemos coordinarla con los beneficios que tiene según nuestro plan.

Una vez al año, le enviaremos una carta en la cual enumeramos cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos de la que tengamos conocimiento. Léala detenidamente. Si la información


es correcta, no debe hacer nada. Si no lo es o si tiene alguna otra cobertura que no está incluida, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono figuran en la portada de este folleto).

Evidencia de Cobertura de 2011 para Care1st Health Plan Capítulo 2: Recursos y números de teléfono importantes 14

UCa spítulo 2. Recursos y números de teléfono importante

SECCIÓN 1 Contactos de Care1st Health Plan (cómo comunicarse con nosotros, lo que incluye cómo comunicarse con Servicios para Miembros del plan) ............................ 15

SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) .................................................................. 20

SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia Sobre Seguros de Salud (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare) .............................................................................................. 22

SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Medicare le paga a esta organización para que supervise la calidad de la atención que reciben las personas que tienen Medicare) ..................... 23

SECCIÓN 5 Seguro Social ...................................................................................... 24

SECCIÓN 6 Medicaid (un programa conjunto del gobierno estatal y federal que ayuda a algunas personas que tienen recursos e ingresos limitados a solventar los costos médicos)............................... 25

SECCIÓN 7 Información acerca de programas que brindan ayuda para pagar medicamentos recetados ........................................................ 26

SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación Ferroviaria............ 29

SECCIÓN 9 ¿Tiene un “seguro colectivo” u otro seguro de salud de su empleador? ......................................Error! Bookmark not defined.


SECCIÓN 1 Contactos de Care1st Health Plan (cómo comunicarse con nosotros, lo que incluye cómo comunicarse con Servicios para Miembros del plan)

Cómo comunicarse con Servicios para Miembros de nuestro plan

Para obtener ayuda con preguntas acerca de su tarjeta de miembro, facturación o reclamos, llame o escriba a Servicios para Miembros de Care1st Health Plan. Será un placer poder ayudarlo.

Servicios para Miembros

LLAME AL 1-800-544-0088 Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana.

Durante el Periodo de Inscripción Anual (desde el 15 de noviembre al 31 de diciembre) y los 60 días posteriores a este periodo, el personal del centro de atención telefónica atenderá de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. El resto del año, lo atenderán de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de lunes a viernes. Nuestro servicio de atención telefónica fuera del horario de atención responderá las llamadas efectuadas fuera de estos horarios.

Si tiene preguntas sobre la cobertura de Medi-Cal, llame al 1-800-605-2556.

TTY 1-800-735-2929 Para llamar a este número se debe contar con un equipo telefónico especial y solamente pueden utilizarlo las personas con problemas de audición o del habla.

Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana.

FAX 1-323-889-2100

ESCRIBA A Care1st Member Services P.O. Box 4239Montebello, CA 90640

SITIO WEB www.care1st.com/ca/medicare


Cómo comunicarse con nosotros cuando solicite una decisión relacionada con la cobertura de su atención médica

Puede llamarnos si tiene dudas sobre el proceso de decisiones relacionadas con la cobertura.

Decisiones relacionadas con la cobertura de la atención médica

LLAME AL 1-800-544-0088 Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana.


Las llamadas a este número son gratuitas.

FAX 1-323-889-6577

ESCRIBA A Care1st Member Services, P.O. Box 4239, Montebello, CA 90640

En caso de solicitudes aceleradas solamente: Llame o envíe un fax utilizando los números de contacto mencionados anteriormente.

Para obtener más información acerca de cómo solicitar decisiones relacionadas con la cobertura de su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones relacionadas con la cobertura, apelaciones, quejas]).

Cómo comunicarse con nosotros cuando presente una apelación sobre su atención médica o los medicamentos recetados de la Parte D.

Apelaciones de la atención médica y los medicamentos recetados de la Parte D


Apelaciones de la atención médica y los medicamentos recetados de la Parte D




FAX 1-323-889-6214

ESCRIBA A Care1st Health Plan, Appeals and Grievances, P.O. Box 3829, Montebello, CA 90640


Consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones relacionadas con la cobertura, apelaciones, quejas]) para obtener más información acerca de cómo presentar apelaciones sobre su atención médica o sus medicamentos recetados de la Parte D.

Cómo comunicarse con nosotros cuando presente una queja sobre su atención médica o los medicamentos recetados de la Parte D.

Quejas sobre la atención médica o los medicamentos recetados de la Parte D



Quejas sobre la atención médica o los medicamentos recetados de la Parte D



FAX 1-323-889-2105

ESCRIBA A Care1st Health Plan, Appeals and Grievances, P.O. Box 3829, Montebello, CA 90640


Consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones relacionadas con la cobertura, apelaciones, quejas]) para obtener más información acerca de cómo presentar quejas sobre su atención médica o sus medicamentos recetados de la Parte D.

Cómo comunicarse con nosotros cuando solicite una decisión relacionada con la cobertura de los medicamentos recetados de la Parte D

Decisiones Relacionadas con la Cobertura de Medicamentos Recetados de la Parte D





FAX

1-866-71CARE1 (1-866-712-2731)

ESCRIBA A Care1st Member Services, P.O. Box 4239, Montebello, CA 90640


Para obtener más información acerca de cómo solicitar decisiones relacionadas con la cobertura de sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones relacionadas con la cobertura, apelaciones, quejas]).

Dónde enviar una solicitud en la que nos pide que paguemos nuestra parte del costo por la atención médica o por un medicamento que recibió

Para obtener más información acerca de las situaciones en que quizás tenga que solicitarnos un reembolso o que paguemos una factura que recibió de un proveedor, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitar al plan que pague la parte que le corresponde de una factura que recibió por medicamentos o servicios médicos). Como un Plan Medicare Advantage, Care1st Health Plan no puede reembolsarle ninguno de los gastos que haya hecho por recibir los beneficios de cobertura de Medicaid.

Tenga en cuenta que si nos envía una solicitud de pago y denegamos cualquiera de sus partes, es posible apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones relacionadas con la cobertura, apelaciones, quejas) para obtener más información.

Solicitudes de pago

LLAME AL 1-800-544-0088

El horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana.

Las llamadas a este número son gratuitas. TTY 1-800-735-2929

Para llamar a este número se debe contar con un equipo telefónico especial y solamente pueden utilizarlo las personas con problemas de audición o del habla.


ESCRIBA A Care1st Health Plan Departamento de Servicios para Miembros


P.O. Box 4239 Montebello, CA 90640

SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare)

Medicare es el programa de seguro médico federal para personas de 65 años de edad o más, algunas personas menores de 65 años con determinadas discapacidades y personas que tienen una enfermedad renal en etapa terminal (generalmente aquellas que tienen una insuficiencia renal permanente y necesitan diálisis o un trasplante de riñón).

La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (a veces llamados “CMS”). Esta agencia tiene contrato con las organizaciones de Medicare Advantage, incluidos nosotros.

Medicare

LLAME AL 1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227


Llame las 24 horas, los siete días de la semana.

TTY 1-877-486-2048




SITIO WEB http://www.medicare.gov

Es el sitio web oficial del gobierno para consultar información sobre Medicare. Allí encontrará información actualizada y otros temas actuales referidos a Medicare. También contiene información acerca de hospitales, hogares de ancianos, médicos, agencias de atención de la salud en el hogar y centros de diálisis. También se incluyen folletos que podrá imprimir directamente desde su computadora. Además, ofrece herramientas que le permitirán comparar los planes de Medicare Advantage y los planes de medicamentos de Medicare de su área. También puede encontrar contactos de Medicare en su estado escogiendo “Help and Support” (Ayuda y Apoyo) y luego “Useful Phone Numbers and Websites” (Sitios web y números de teléfono útiles).

Si no tiene una computadora, en la biblioteca local o en el centro de ancianos probablemente puedan ayudarlo para que visite este sitio web con una computadora. También puede llamar a Medicare al número que figura arriba y solicitar la información que está buscando. La persona que lo atienda buscará esa información en el sitio web, la imprimirá y se la enviará.


SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia Sobre Seguros de Salud (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare)

El Programa Estatal de Asistencia Sobre Seguros de Salud (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) es un programa del gobierno con asesores capacitados en todos los estados. En California, el SHIP se llama Programa de Asistencia y Consejería de Asuntos de Seguros de la Salud (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP).

El HICAP es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros o plan de salud). Es un programa estatal que recibe fondos del gobierno federal para brindar asesoramiento local sin cargo sobre seguros de salud a los beneficiarios de Medicare.

Los asesores del HICAP pueden ayudarlo con sus preguntas o con los problemas relacionados con Medicare. También pueden ayudarlo a comprender sus derechos en Medicare, presentar sus quejas sobre atención o tratamientos médicos, solucionar sus problemas con las facturas de Medicare, comprender las opciones de su plan de Medicare y responder las preguntas sobre los cambios de planes.

Programa de Asistencia y Consejería de Asuntos de Seguros de la Salud (HICAP)

LLAME AL 1-800-434-0222

ESCRIBA A Condado de Los Ángeles Center for Health Care Rights 520 S. Lafayette Park Place, Suite 214 Los Angeles, CA 90057 Condado de Orange Orange County Council on Aging 1971 E. 4th St. Suite 200 Santa Ana, CA 92705 Condado de Riverside Inland Agency HICAP 1737 Atlanta Avenue, Suite H-5 Riverside, CA 92507 Condado de San Bernardino Inland Agency HICAP 301 9P

thP Street, Suite 101

Redlands, CA 92373


Condado de San Diego Elder Law and Advocacy 3675 Ruffin Road, Suite 315 San Diego, CA 92123 Condado de Santa Clara Council of Aging: Silicon Valley 2115 The Alameda San Jose, CA 95126

SITIO WEB http://www.cahealthadvocates.org/about/HICAP.html

SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Medicare le paga a esta organización para que supervise la calidad de la atención que reciben las personas que tienen Medicare)

Existe una Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization) en todos los estados. En California, esta organización se llama Health Services Advisory Group (HSAG).

La HSAG está integrada por un grupo de médicos y otros profesionales de la salud que están contratados por el gobierno federal. Medicare le paga a esta organización para que supervise y ayude a mejorar la calidad de la atención que reciben las personas que tienen Medicare. La HSAG es una organización independiente y no está relacionada con nuestro plan.

Debe comunicarse con la HSAG si se encuentra en alguna de estas situaciones:

Tiene una queja relacionada con la calidad de la atención que recibió.

Cree que la cobertura de su hospitalización finaliza demasiado pronto.

Cree que la cobertura de los servicios de la agencia de atención de la salud en el hogar, el hospital de enfermería especializada o el centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) se finalizan demasiado pronto.

Health Services Advisory Group (HSAG)

LLAME AL 1-800-841-1602 – Para apelaciones de altas del beneficiario

1-866-800-8749 – Línea de Ayuda de California para Quejas de Beneficiarios de Medicare del HSAG, para quejas del beneficiario


acerca de la calidad de los servicios cubiertos por Medicare que usted (o alguien a quien represente) haya recibido

TDD 1-800-881-5980


ESCRIBA A Health Services Advisory Group, Inc. Attn: Beneficiary Protection 700 North Brand Boulevard, Suite 370 Glendale, CA 91203

SITIO WEB Thttp://www.hsag.com/camedicare.aspx

SECCIÓN 5 Seguro Social

La Administración del Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y gestionar la inscripción a Medicare. Los ciudadanos estadounidenses que tengan 65 años de edad o más, que tengan una discapacidad o enfermedad renal en etapa terminal y cumplan con determinadas condiciones, reúnen los requisitos para acceder a Medicare. Si ya recibe cheques de Seguro Social, la inscripción a Medicare es automática. Si no los recibe, debe inscribirse y pagar la prima de la Parte B. El Seguro Social gestiona el proceso de inscripción de Medicare. Para solicitar el servicio de Medicare, puede llamar a la oficina del Seguro Social o visitar la oficina local.

Administración del Seguro Social

LLAME AL 1-800-772-1213


Disponible de lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 7:00 p.m.

Puede usar el servicio telefónico automatizado para obtener información grabada y hacer algunos trámites durante las 24 horas.




Disponible de lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 7:00 p.m.

SITIO WEB http://www.ssa.gov

SECCIÓN 6 Medicaid (un programa conjunto del gobierno estatal y federal que ayuda a algunas personas con recursos e ingresos limitados a solventar los costos médicos)

Medicaid es un programa conjunto del gobierno estatal y federal que ayuda a algunas personas con recursos e ingresos limitados a solventar los costos médicos. Algunos beneficiarios de Medicare también pueden reunir los requisitos para ser beneficiarios de Medicaid. Medicaid ofrece programas que pueden ayudar a pagar las primas de Medicare y otros costos, siempre y cuando se reúnan los requisitos correspondientes. Para conocer más acerca de Medicaid y sus programas, contacte a Medi-Cal, el nombre de la agencia de Medicaid en el estado de California. Care1st es un plan de salud que proporciona programas de atención médica para personas que reúnen los requisitos para obtener cobertura de Medi-Cal. Los miembros del Plan Care1st Dual Plus, del Plan Care1st Dual Plus Value, del Plan Care1st Dual Plus Premier y del Plan Care1st Dual Plus Advantage deben ser elegibles tanto para Medicare como para Medicaid.

Para obtener más información acerca de Medicaid y sus programas, puede llamar al número del condado en el que vive según se muestra en la siguiente tabla:

Su condado Nombre de la agencia Número de teléfono

Los Ángeles Departamento de Servicios Sociales Públicos

1-877-481-1044

Orange Agencia de Servicios Sociales/Centros Regionales del Condado de Orange

Anaheim: 1-714-575-2400 Santa Ana: 1-714-435-5900 Aliso Viejo: 1-949-389-8200 Garden Grove: 1-714-741-7100

Riverside Departamento de Servicios Sociales Públicos

1-951-955-6400

San Bernardino Sistema de Servicios 1-909-388-0245


Humanos/Departamento de Asistencia en la Transición

San Diego Agencia del Departamento de Salud y Servicios Humanos

1-866-262-9881

Santa Clara Departamento del Empleo y Servicios de Beneficios

Norte del Condado: 1-650-988-6100 Sur del Condado: 1-408-846-3900 Centro de Solicitudes de Asistencia: 1-408-817-6000

También puede llamar a Servicios para Miembros de Care1st al 1-800-544-0088 (los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-735-2929) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. Las llamadas a estos números son gratuitas.

Departamento de Servicios de Atención de la Salud de California/Atención Médica Administrada de HTMedi-CalT

LLAME AL 1-916-449-5000

ESCRIBA A P.O. Box 997413, MS 4400 Sacramento, CA 95899-7413

SITIO WEB http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/Medi-CalManagedCare.aspx

Para obtener ayuda, también puede comunicarse con la oficina del defensor del cliente del Departamento de Servicios de Atención de la Salud de California (California Department of Health Care Services, DHCS).

Oficina de atención médica administrada de Medi-Cal del defensor del cliente

LLAME AL 1-888-452-8609

Horario de atención: de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., hora estándar del Pacífico, no incluye los días festivos.

CORREO ELECTRÓNICO

[email protected]

SECCIÓN 7 Información acerca de programas que brindan ayuda para pagar medicamentos recetados

Programa de “Ayuda Adicional” de Medicare


Como miembro de nuestro plan, usted es elegible para el programa de “Ayuda Adicional” (el subsidio para gente de bajos ingresos). Medicare proporciona “Ayuda Adicional” para pagar los gastos de medicamentos recetados a las personas que tienen recursos e ingresos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y acciones, pero no su casa ni automóvil. Si reúne los requisitos, recibirá ayuda para pagar la prima mensual, el deducible anual y los copagos por medicamentos recetados de cualquier plan de medicamentos de Medicare. Esta Ayuda Adicional también se considerará para los gastos pagados de su propio bolsillo.

Las personas que tienen ingresos y recursos limitados pueden tener el derecho a obtener Ayuda Adicional. Algunas personas automáticamente reúnen los requisitos para recibirla y no necesitan solicitarla. Medicare envía cartas por correo a las personas que automáticamente reúnen los requisitos para obtener ayuda adicional.

Es possible que pueda obtener Ayuda Adicional para pagar las primas y los costos de sus medicamentos recetados; para saber si cumple con los requisitos para recibir Ayuda Adicional, llame:

Al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048, las 24 horas, los siete días de la semana;

A la Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778; o

A la Oficina de Medicaid de su estado. (Vea la Sección 6 de este capítulo para consultar la información de contacto)

Si considera que cumple con los requisitos para recibir Ayuda Adicional y cree que está pagando un monto de costo compartido incorrecto cuando surte su receta en una farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite ya sea solicitar ayuda para obtener evidencia del nivel apropiado de su copago, o, si ya la tiene, proporiconárnosla.

Care1st aceptará los siguientes documentos como evidencia del nivel apropiado de su copago. Como miembro de Care1st Health Plan, usted puede proporcionarnos estos documentos, pero también pueden hacerlo su farmacéutico, defensor, representante, familiar o cualquier otro individuo que actúe en nombre suyo, ya sea por correo o por fax. Cualquier documento que presente debe mostrar que usted cumplió con los requisitos de Medicaid durante un mes después de junio del año calendario anterior:

o Copia de su tarjeta de Medicaid que incluya su nombre y fecha en la que reunió los requisitos

o Copia de un documento estatal que confirme que es miembro activo de Medicaid o Impresión del archivo electrónico estatal de inscripción que muestre su situación

en Medicaid. o Captura de pantalla del sistema de Medicaid del Estado que muestre su situación

en Medicaid. o Otros documentos, como copia de su carta de beneficios de la Administración del

Seguro Social, que le proporcione el Estado en los que se muestre su situación en Medicaid.


o Una “Notificación de Adjudicación” de la Seguridad de Ingreso Suplementario (Supplemental Security Income, SSI) con fecha de vigencia.

o Una carta de “Información Importante” de la Administración del Seguro Social en la que se confirme que reúne los requisitos automáticamente para la ayuda adicional.

Los siguientes documentos son un requisito si está Internado. Cualquier documento que

presente deberá mostrar que cumplió con los requisitos de Medicaid durante un mes después de junio del año calendario anterior:

o Comprobante de pago al establecimiento de cuidado a largo plazo que muestre el pago de Medicaid por un mes calendario completo.

o Copia de un documento estatal que confirme el pago de Medicaid a su nombre por un mes calendario completo al establecimiento de cuidado a largo plazo

o Captura de pantalla de los sistemas de Medicaid del Estado que muestre su situación de interno, con base en una estancia de por lo menos un mes calendario completo para propósitos de pago de Medicaid.

Si no cuenta con ninguno de los documentos antes mencionados como evidencia de que

tiene derecho a recibir ayuda adicional, pero cree que sí lo tiene, llame a Servicios para Miembros al 1-800-544-0088 (los usuarios de TTY deben marcar al 1-800-735-2929) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana.

Cuando recibamos la evidencia que muestre su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema para que pueda realizar el copago correcto la próxima vez que surta su receta en la farmacia. Si paga de más, nosotros le reembolsaremos; le enviaremos un cheque por el monto de la diferencia o le compensaremos en futuros pagos. Si la farmacia no ha recibido un copago de su parte y lo considera como una deuda, es possible que nosotros realicemos el pago directamente a la farmacia. Si algún estado pagó por usted, es possible que nosotros realicemos el pago directamente al estado. Llame a Servicios para Miembros si tiene preguntas al respecto.

Programa de Descuento de Vacío de Cobertura de Medicare

A partir de 2011, el Programa de Descuento de Vacío de Cobertura de Medicare proporcionará descuentos de fabricante en medicamentos de marca a las personas inscritas en la Parte D que hayan alcanzado el periodo de vacío de cobertura y no estén recibiendo “Ayuda Adicional”. Los medicamentos de marca de aquellos fabricantes que hayan accedido a pagar el descuento tendrán un 50% de descuento sobre el precio negociado (sin contar la cuota de despacho).

Aplicaremos de forma automática el descuento cuando la farmacia le cobre por su receta y la Explicación de Beneficios mostrará cualquier descuento que le haya sido otorgado. El monto del descuento del fabricante se sumará a los gastos de su propio bolsillo como si usted hubiera pagado esa suma y se tomará en cuenta para su estado en el periodo de vacío de cobertura.


Si tiene cualquier pregunta acerca de la disponibilidad de descuentos para los medicamentos que esté tomando, o acerca del Programa de Descuento de Vacío de Cobertura de Medicare, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono figuran en la portada de este folleto).

SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación Ferroviaria

La Junta de Jubilación Ferroviaria (Railroad Retirement Board) es una agencia federal independiente que administra programas de beneficios integrales para los trabajadores ferroviarios de la nación y sus familias. Si tiene preguntas sobre los beneficios que ofrece esta Junta, comuníquese con la agencia.

Junta de Jubilación Ferroviaria

LLAME AL 1-877-772-5772


Llame de 9:00 a.m. a 3:30 p.m., de lunes a viernes.

Si tiene un teléfono con marcación por tonos, la información grabada y los servicios automatizados se encuentran disponibles las 24 horas, incluidos los fines de semana y días festivos.

TTY 1-312-751-4701


Las llamadas a este número no son gratuitas. SITIO WEB http://www.rrb.gov

Evidencia de Cobertura de 2011 para Care1st Health Plan Capítulo 3: Cómo utilizar la cobertura del plan para los servicios médicos 30

UCa spítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para los servicio médicos

SECCIÓN 1 Información importante acerca de cómo obtener atención médica como miembro de nuestro plan............................................ 32

Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicios cubiertos”? .................32

Sección 1.2 Reglas básicas para obtener la atención médica que cubre el plan..................32

SECCIÓN 2 Utilice los proveedores de la red del plan para obtener atención médica .................................................................................. 33

Sección 2.1 Debe elegir un Proveedor de Atención Primaria (PCP) para recibir y coordinar su atención médica........................................................................33

Sección 2.2 ¿Qué tipo de atención médica puede recibir sin obtener la aprobación por anticipado de su PCP? ...............................................................................35

Sección 2.3 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red ...........35

SECCIÓN 3 Cómo obtener los servicios cubiertos ante una emergencia médica o una necesidad médica de urgencia .................................. 36

Sección 3.1 Cómo obtener atención si tiene una emergencia médica .................................36

Sección 3.2 Cómo obtener atención si tiene una necesidad médica de urgencia ................38

SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si se le factura directamente el costo total de los servicios cubiertos?................................................................ 38

Sección 4.1 Puede solicitar al plan que pague la parte que le corresponde del costo de los servicios cubiertos .................................................................................38

Sección 4.2 Si los servicios no están cubiertos por el plan, debe pagar el costo total ........39

SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando participa en un “estudio de investigación clínica”?........................................ 39

Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”? ...............................................39

Sección 5.2 Si participa en un estudio de investigación clínica, ¿qué es lo que se paga y quién lo paga? ..................................................................................40


SECCIÓN 6 Reglas para obtener atención médica en una “institución religiosa del cuidado de la salud no médica”................................... 41

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa del cuidado de la salud no médica? ............41

Sección 6.2 ¿Qué atención médica cubre el plan en una institución religiosa del cuidado de la salud no médica?..................................................................42


SECCIÓN 1 Información importante acerca de cómo obtener atención médica como miembro de nuestro plan

Este capítulo le ofrece información importante acerca de la utilización del plan para obtener los servicios médicos cubiertos. También incluye definiciones de los términos y explica las reglas que deberá seguir para obtener tratamientos médicos, servicios y otros tipos de atención médica cubiertos por el plan.

Si desea obtener más detalles acerca de la atención médica que cubre nuestro plan y el monto que le corresponde pagar como parte del costo de dicha atención, use la tabla de beneficios que se encuentra en el próximo capítulo, Capítulo 4 (Tabla de Beneficios Médicos: qué está cubierto y cuánto debe pagar usted).

Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicios cubiertos”?

A continuación encontrará algunas definiciones que pueden ayudarlo a entender cómo obtener la atención y los servicios cubiertos que le brinda nuestro plan:

Los “proveedores” son médicos y otros profesionales de la salud que cuentan con una autorización del estado para proporcionar atención y servicios médicos. El término “proveedores” también incluye hospitales y otros centros de atención médica.

Los “proveedores de la red” son los médicos y demás profesionales de la salud, grupos de médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un convenio con nosotros para aceptar nuestro pago y el monto de sus costos compartidos como la totalidad del pago. Hemos acordado que dichos proveedores prestarán los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Por lo general, los proveedores de nuestra red nos facturan directamente la atención médica que le brindan a usted. Cuando consulta a uno de estos proveedores, normalmente paga sólo la parte del costo que le corresponde a usted por los servicios que le brindan.

“Servicios cubiertos” incluye toda la atención médica, los servicios de atención médica, los materiales y equipos que tienen cobertura de nuestro plan. Sus servicios cubiertos de atención médica figuran en la Tabla de Beneficios en el Capítulo 4.

Sección 1.2 Reglas básicas para obtener la atención médica que cubre el plan

Care1st Health Plan generalmente cubrirá su atención médica siempre y cuando:

La atención que reciba esté incluida en la Tabla de Beneficios Médicos del plan (esta tabla se incluye en el Capítulo 4 de este folleto).

La atención que reciba se considere médicamente necesaria. Debe ser un tratamiento aceptado para su problema médico.


Usted cuente con un Proveedor de Atención Primaria (PCP) que se encargue de proporcionar y supervisar su atención médica. Como miembro de nuestro plan, debe elegir un PCP (para obtener más información sobre este tema, consulte la Sección 2.1 de este capítulo).

o En la mayoría de los casos, su PCP debe darle su aprobación por adelantado antes de que usted pueda usar otros proveedores de la red del plan, tales como especialistas, hospitales, centros de enfermería especializada o agencias de atención de la salud en el hogar. Esto se llama “remisión”. Para obtener más información sobre este tema, consulte la Sección 2.2 de este capítulo.

o Para recibir atención de emergencia o atención médica de urgencia no es necesario tener la remisión de su PCP. Existen también otros tipos de atención que puede recibir sin tener esa aprobación previa (para obtener más información acerca de este tema, consulte la Sección 2.3 de este capítulo).

Generalmente, debe recibir atención de parte de un proveedor de la red (para obtener más información sobre este tema, consulte la Sección 2 de este capítulo). En la mayoría de los casos, no se cubrirá la atención que reciba de un proveedor que no pertenezca a la red (un proveedor que no forma parte de la red de nuestro plan). Existen dos excepciones:

o El plan cubre la atención de emergencia o la atención médica de urgencia que le brinde un proveedor que no pertenezca a la red. Para obtener más información acerca de este tema y para saber qué significa atención de emergencia o atención médica de urgencia, consulte la Sección 3 de este capítulo.

o Si necesita recibir atención médica que Medicare exige que nuestro plan cubra y los proveedores de nuestra red no pueden brindársela, puede recibir dicha atención médica de un proveedor que no pertenezca a la red. Debemos autorizar esta atención antes de que la reciba. En este caso, pagará el mismo monto que pagaría si recibiera atención de un proveedor de la red.

SECCIÓN 2 Utilice los proveedores de la red del plan para obtener atención médica

Sección 2.1 Debe elegir un Proveedor de Atención Primaria (PCP) para recibir y coordinar su atención médica

¿Qué es un “PCP” y qué hace por usted?

Su PCP es un TmédicoT que cumple con requisitos del estado y está capacitado para brindarle atención primaria. Un PCP puede ser un profesional de la medicina familiar, un profesional de medicina general o un proveedor de medicina interna. Es él quien le brindará su atención básica o de rutina. Su PCP puede también coordinar el resto de los servicios cubiertos y que usted necesite. Los servicios cubiertos incluyen:

radiografías análisis de laboratorio terapias


atención de especialistas admisiones al hospital, y atención de seguimiento

Los PCP de nuestro plan están afiliados a grupos médicos particulares. Al elegir su PCP, también elige el grupo médico afiliado; esto significa que su PCP lo remitirá a los especialistas y servicios que también estén afiliados a su grupo médico.

En la mayoría de los casos, usted debe visitar al PCP para obtener una remisión antes de visitar a algún otro proveedor de atención médica o especialista. Puede ir directamente con un especialista en ginecología y obstetricia (OB-GYN) dentro del grupo médico o IPA que usted eligió para que le realicen una prueba de Papanicolaou, un examen pélvico y un examen de senos de rutina anualmente.

¿Cómo elige a su PCP?

En el momento en que se afilia a nuestro plan, debe elegir un proveedor del plan para que sea su PCP. Para elegir su PCP, puede hacer lo siguiente:

Utilizar el Directorio de Proveedores y Farmacias. Revise el índice de “Médicos de atención primaria” que figura en el reverso del Directorio para elegir el médico que desee. (El índice está en orden alfabético, por apellido del médico); o

Visite nuestro sitio web en www.care1st.com/ca/medicare y busque el PCP que desea; o Llame a Servicios para Miembros para obtener asistencia.

Si es un miembro nuevo en nuestro plan, indicará el PCP que elija en el formulario de inscripción. Si es un miembro actual, llame a Servicios para Miembros para informar a qué médico eligió como su PCP. Para saber si el proveedor de atención médica que usted desea elegir está disponible o acepta pacientes nuevos, consulte el Directorio de Proveedores y Farmacias o llame a Servicios para Miembros. Si desea que un especialista u hospital en particular de Care1st Health Plan le brinde servicios, o si actualmente lo atiende un especialista y/o recibe servicios en este momento, es importante saber si están afiliados al grupo médico de su PCP. Puede consultar el Directorio de Proveedores y Farmacias, o Servicios para Miembros puede corroborar si el PCP que usted eligió realiza remisiones a ese especialista en particular o utiliza ese hospital.

Cómo cambiar su PCP

Puede cambiar de PCP por cualquier motivo cuando usted guste. Además, es posible que su PCP se retire de la red de proveedores de nuestro plan y usted deba buscar un nuevo PCP. Puede solicitar continuar con su doctor si éste acepta y ha estado dándole tratamiento para ciertas afecciones.

Puede seguir los pasos que se indican previamente en “¿Cómo elige a su PCP?” a fin de cambiar su PCP. Asegúrese de llamar a Servicios para Miembros para informarles que va a cambiar de PCP.


Una vez que haya solicitado el cambio, la asignación a un PCP nuevo y su grupo médico afiliado tendrá efecto a partir del primer día del mes posterior a la solicitud de cambio de su PCP.

El nombre y número de teléfono del consultorio de su PCP están impresos en su tarjeta de miembro. Si cambia de PCP, recibirá una tarjeta de miembro nueva.

Sección 2.2 ¿Qué tipo de atención médica puede recibir sin obtener la aprobación por anticipado de su PCP?

Puede obtener los servicios que se mencionan a continuación sin obtener la aprobación previa de su PCP.

Atención médica de rutina para la mujer, que incluye exámenes de los senos, mamografías (radiografías de los senos), pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos, siempre que reciba estos servicios de parte de un proveedor de la red.

Vacunas contra la neumonía y vacunas contra la gripeT, siempreT y cuando las obtenga de un proveedor de la red.

Servicios para la salud de la conducta. Si desea obtener una cita con un proveedor para la salud de la conducta, puede hacerlo llamando directamente al proveedor al número de teléfono que figura en su tarjeta de identificación para miembros de Care1st, de 8:00 a.m. a 6:00 p.m., de lunes a viernes. Allí lo ayudarán a seleccionar un proveedor para la salud de la conducta en su área. También puede pedir a su PCP que lo remita a uno que tenga contrato con su grupo médico.

Servicios de emergencia, ya sea que los obtenga de un proveedor que pertenezca o no a la red.

Atención médica de urgencia que obtiene de parte de proveedores que pertenezcan o no a la red cuando los proveedores de la red no estén disponibles o, por ejemplo, cuando usted se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan.

Servicios de diálisis renal que puede recibir en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan. Si es posible, infórmenos adónde irá antes de salir del área de servicio para ayudarle a coordinar los servicios de diálisis de mantenimiento mientras se encuentre fuera del área de servicioT.

Sección 2.3 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red

Un especialista es un médico que brinda servicios de atención médica para una enfermedad o parte del cuerpo específica. Existen numerosos tipos de especialistas. Éstos son algunos ejemplos:

Oncólogos, que brindan atención a pacientes con cáncer.

Cardiólogos, que brindan atención a pacientes con enfermedades cardíacas.


Ortopedistas, que brindan atención a pacientes con determinadas afecciones de los músculos, las articulaciones o los huesos.

Cuando necesite atención especializada o servicios adicionales que su PCP no le pueda proporcionar, éste lo remitirá a un especialista. Una vez que el grupo médico de su PCP apruebe la remisión, podrá realizar una cita con un especialista u otro proveedor para recibir el tratamiento que necesite. El especialista luego le informará a su PCP cuando finalice el tratamiento o servicio que usted recibe para que su PCP pueda continuar atendiéndolo.

Para que usted pueda recibir ciertos servicios, su PCP necesitará una aprobación por anticipado del plan. Esta aprobación por anticipado se denomina “autorización previa”. Por ejemplo, todas las hospitalizaciones que no sean de emergencia requieren una autorización previa. En algunos casos, el grupo médico afiliado de su PCP, en vez de su plan, puede autorizar el servicio.

Si tiene preguntas acerca de quién es el responsable de presentar y aprobar las autorizaciones previas para recibir ciertos servicios, comuníquese con el grupo médico afiliado de su PCP. También puede llamar a Servicios para Miembros.

¿Qué sucede si un especialista u otro proveedor se retiran de nuestro plan?

En algunas ocasiones, un especialista, una clínica, un hospital u otros proveedores de la red que usted usa podrían retirarse del plan. En dicho caso, le enviaremos una carta para informarle sobre este cambio en la red, al menos con 30 días de anticipación. Además, puede llamar a Servicios para Miembros de Care1st para recibir asistencia sobre las demás opciones de atención. Puede solicitar continuar con su especialista o algún otro proveedor de la red si dicho especialista o proveedor acepta y ha estado dándole tratamiento para ciertas afecciones. También puede solicitar continuar usando una clínica u hospital. Llame a Servicios para Miembros para que lo asistan.

SECCIÓN 3 Cómo obtener los servicios cubiertos ante una emergencia médica o una necesidad médica de urgencia

Sección 3.1 Cómo obtener atención si tiene una emergencia médica

¿Qué es una “emergencia médica” y qué debe hacer si tiene una? Usted tiene una “emergencia médica” cuando cree que su salud corre un grave peligro. Una emergencia médica puede incluir dolor severo, una lesión grave, una enfermedad inesperada o una afección médica que empeora rápidamente.

Si usted tiene una emergencia médica:

Pida ayuda lo más rápido que pueda. Llame al 911 para pedir ayuda o vaya al centro de atención médica de urgencia, hospital o sala de emergencia más cercano. Solicite una


ambulancia si la necesita. No es necesario obtener una aprobación o una remisión previa de su PCP.

Asegúrese de que estemos al tanto de su emergencia médica lo más pronto posible. Debemos realizar el seguimiento de su atención de emergencia. Usted o alguien más debe llamarnos para informarnos sobre su emergencia médica, por lo general en un plazo de 48 horas. Llame a Servicios para Miembros al 1-800-544-008 (TTY 1-800-735-2929) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. Nuestro número de Servicios para Miembros aparece también en su tarjeta de miembro.

¿Qué cobertura tiene en caso de que se presente una emergencia médica?

Usted cuenta con cobertura de atención médica de emergencia cada vez que la necesite, en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios. También cubrimos la atención de emergencia fuera de los Estados Unidos. Se aplican límites de cobertura. Para obtener información sobre estos límites, consulte la Tabla de Beneficios Médicos en el Capítulo 4. Nuestro plan cubre los servicios de ambulancia en situaciones en las que llegar a la sala de emergencia de otro modo podría poner en peligro su salud. Para obtener más información, consulte la Tabla de Beneficios Médicos en el Capítulo 4 de este folleto.

Si tiene una emergencia, nos comunicaremos con los médicos que le proporcionen los servicios de atención de emergencia para ayudar a manejar y hacer un seguimiento de su atención. Estos médicos decidirán el momento en que su estado se estabilice y la emergencia médica haya finalizado.

Después de ese momento, tiene derecho a recibir atención de seguimiento para asegurarse de que su estado continúa siendo estable. Nuestro plan cubrirá la atención de seguimiento. Si su atención de emergencia es brindada por proveedores que no pertenezcan a la red, intentaremos hacer que los proveedores de la red se encarguen de su atención tan pronto como su estado y las circunstancias lo permitan.

¿Qué sucedería si no fuera una emergencia médica?

En ocasiones, puede ser muy difícil saber si se trata de una emergencia médica. Por ejemplo, usted podría solicitar atención de emergencia pensando que su salud está en grave peligro, pero el médico puede indicar que, en realidad, no se trataba de una emergencia médica. De ser éste el caso, cubriremos su atención siempre y cuando usted haya pensado razonablemente que su salud estaba en grave peligro.

Sin embargo, después de que el médico haya informado que no se trataba de una emergencia, generalmente cubriremos la atención adicional sólo si la recibe de una de estas dos maneras:

Consulta a un proveedor de la red para recibir atención adicional

– o – la atención adicional que recibe se considera “atención médica de urgencia” y sigue las reglas para recibirla (para obtener más información sobre este tema, consulte la Sección 3.2 a continuación).


Sección 3.2 Cómo obtener atención si tiene una necesidad médica de urgencia

¿Qué es la “atención médica de urgencia”?

La “atención médica de urgencia” hace referencia a una situación que no es de emergencia, que se produce cuando necesite atención médica inmediatamente debido a una enfermedad, lesión o afección imprevistos, pero su salud no está en grave peligro.

¿Qué ocurre si está en el área de servicio del plan cuando necesite la atención médica de urgencia?

Siempre que sea posible, debe usar los proveedores de la red cuando se encuentre en el área de servicio del plan y necesite atención médica de urgencia. (Para obtener más información acerca del área de servicio del plan, consulte la Sección 2.3 del Capítulo 1 de este folleto.)

En la mayoría de los casos, si usted se encuentra en el área de servicio del plan, cubriremos la atención médica de urgencia sólo si la brinda un proveedor de la red y sigue las demás reglas descritas anteriormente en este capítulo. Si las circunstancias son inusuales o extraordinarias y los proveedores de la red no están disponibles o no es posible acceder a ellos temporalmente, nuestro plan cubrirá la atención médica de urgencia que le brinde un proveedor que no pertenezca a nuestra red.

¿Qué ocurre si estáU fueraU del área de servicio del plan cuando necesita atención médica de urgencia?

Supongamos que usted está fuera del área de servicio del plan temporalmente, pero todavía se encuentra en los Estados Unidos. Si necesita atención médica de urgencia, probablemente no podrá encontrar ni acceder a uno de los proveedores de la red de nuestro plan. En esta situación (cuando esté fuera del área de servicio y no pueda acceder a la atención de un proveedor de la red), nuestro plan cubrirá la atención médica de urgencia que le brinde cualquier proveedor.

Nuestro plan no cubre la atención médica de urgencia ni ningún otro tipo de atención que reciba fuera de los Estados Unidos.

SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si se le factura directamente el costo total de los servicios cubiertos?

Sección 4.1 Puede solicitar al plan que pague la parte que le corresponde del costo de los servicios cubiertos

En limitadas circunstancias, es posible que le pidan que pague el costo total del servicio inmediatamente. En otras ocasiones, es posible que descubra que pagó más de lo que esperaba según las reglas de cobertura del plan. En cualquiera de estos casos, querrá que el plan pague la parte de los costos que nos corresponden a través del reembolso de los pagos que usted ya haya realizado.


Además, pueden presentarse casos en los que reciba una factura de un proveedor por el costo total de la atención médica que recibió. En muchos casos, debe enviarnos esa factura para que podamos pagar nuestra parte de los costos por los servicios médicos cubiertos que recibió.

Si pagó más del monto que le corresponde por los servicios cubiertos o si recibió una factura por el costo total de dichos servicios, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitar al plan que pague la parte que le corresponde de una factura que recibió por medicamentos o servicios cubiertos) para obtener información sobre qué debe hacer.

Sección 4.2 Si los servicios no están cubiertos por el plan, debe pagar el costo total

Care1st Health Plan cubre todos los servicios médicos que sean médicamente necesarios, que estén cubiertos por Medicare y que se obtengan según las reglas del plan. Usted es responsable de pagar el costo total de los servicios que no estén cubiertos por nuestro plan, ya sea porque no son servicios cubiertos por el plan o porque se obtuvieron fuera de la red sin autorización.

Si tiene preguntas acerca de si pagaremos un servicio o atención médica que esté considerando, tiene derecho a preguntarnos si lo cubriremos antes de obtenerlo. Si le respondemos que no lo haremos, tiene derecho a apelar nuestra decisión de no cubrir su atención.

En el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja) puede encontrar más información acerca de qué debe hacer si desea una decisión relacionada con la cobertura o si desea apelar una decisión que hayamos tomado. También puede llamar a Servicios para Miembros al número que figura en la portada de este folleto para obtener más información acerca de lo que debe hacer.

En el caso de los servicios cubiertos que tienen un límite de beneficios, usted paga el costo total de cualquier servicio que obtenga después de que haya agotado el beneficio de ese tipo de servicio cubiertoT. TCualquier costo adicional que pague después de haber alcanzado el límite de beneficios no se tomará en cuenta para su monto máximo de pagos de su propio bolsillo. Para conocer qué porción de su límite de beneficios ya ha usado, puede llamar a Servicios para Miembros.

SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando participa en un “estudio de investigación clínica”?

Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?

Un estudio de investigación clínica es una forma en que los médicos e investigadores pueden evaluar nuevos tipos de atención médica, como por ejemplo, la eficacia de un nuevo medicamento contra el cáncer. Buscan voluntarios que colaboren con el estudio y prueban nuevos medicamentos o procedimientos de atención médica. Este tipo de estudio es una de las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a los médicos e investigadores a verificar si un nuevo enfoque es eficaz y seguro.


No todos los estudios de investigación clínica están abiertos a los miembros de nuestro plan. Primero, Medicare debe aprobar el estudio de investigación. Si participa en un estudio que no cuente con la aprobación de Medicare, será el responsable de pagar todos los costos que deriven de su participación en él.

Una vez que Medicare lo apruebe, una persona que trabaje en el estudio se comunicará con usted para explicarle más sobre el estudio y evaluar que cumpla con los requisitos establecidos por los investigadores que lo dirigen. Puede participar en el estudio siempre y cuando cumpla con sus requisitos y comprenda y acepte plenamente todo lo que implica su participación en él.

Si participa en un estudio aprobado por Medicare, el Plan Original de Medicare paga la mayoría de los costos por los servicios cubiertos que usted reciba como parte del estudio. Cuando participe en un estudio de investigación clínica, puede permanecer inscrito en nuestro plan y continuar recibiendo el resto de su atención (aquella que no está relacionada con el estudio) a través de nuestro plan.

Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no es necesario que obtenga la aprobación de nuestro plan o de su PCP. Tampoco es necesario que los proveedores que le brindan atención médica como parte de ese estudio pertenezcan a la red de proveedores de nuestro plan.

A pesar de que no necesita obtener el permiso de nuestro plan para participar en un estudio de investigación clínica, es necesario que nos informe antes de comenzar a participar en uno. Es importante que lo haga porque:

1. Podemos decirle si el estudio de investigación clínica es un estudio aprobado por Medicare.

2. Podemos informarle qué servicios obtendrá de los proveedores del estudio de investigación clínica en lugar de obtenerlos por medio de nuestro plan.

3. Podemos hacer un seguimiento de los servicios de atención médica que recibe como parte del estudio.

Si planea participar en un estudio de este tipo, comuníquese con Servicios para Miembros (consulte la Sección 1 del Capítulo 2 de esta Evidencia de Cobertura).

Sección 5.2 Si participa en un estudio de investigación clínica, ¿qué es lo que se paga y quién lo paga?

Una vez que ingrese a un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, tendrá cubiertos los costos de rutina de artículos y servicios que reciba como parte del estudio, incluyendo:

Habitación y comidas por hospitalizaciones que Medicare pagaría igualmente si usted no participara en el estudio.

Una operación u otro procedimiento médico si es parte del estudio de investigación.


El tratamiento de los efectos secundarios y las complicaciones que surjan de la nueva atención médica.

El Plan Original de Medicare cubre la mayoría del costo de los servicios cubiertos que reciba como parte del estudio. Una vez que Medicare haya pagado su parte del costo de estos servicios, nuestro plan también pagará parte de los costos. Pagaremos la diferencia existente entre los costos compartidos del Plan Original de Medicare y sus costos compartidos como miembro de nuestro plan. Esto significa que los costos por los servicios que reciba como parte del estudio no serán más altos de lo que serían si usted hubiera recibido esos servicios fuera de un estudio de investigación clínica.

Cuando participe en un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan pagarán:

En general, Medicare no pagará el nuevo artículo o servicio que se esté probando en el estudio, a menos que los cubriera aun cuando usted no formara parte del estudio.

Artículos y servicios que el estudio le proporcione a usted o a cualquier participante sin cargo.

Artículos o servicios suministrados sólo para recabar información y que no se usen en su atención médica directa. Por ejemplo, Medicare no pagaría tomografías computarizadas mensuales realizadas como parte del estudio si su enfermedad requeriría normalmente una sola tomografía computarizada.

¿Desea obtener más información?

Para saber cuál sería su coseguro si ingresa en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono figuran en la portada de este folleto).

Puede obtener más información sobre la participación en un estudio de investigación clínica leyendo la publicación “Medicare and Clinical Research Studies” (Medicare y los Estudios de Investigación Clínica) en el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 6 Reglas para obtener atención médica en una “institución religiosa del cuidado de la salud no médica”

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa del cuidado de la salud no médica?

Una institución religiosa del cuidado de la salud no médica es un centro que brinda atención para una afección que normalmente se trataría en un hospital u hospital de enfermería especializada. Si obtener la atención en un hospital u hospital de enfermería especializada va contra las creencias religiosas de un miembro, nuestro plan cubrirá la atención en una institución religiosa del cuidado de la salud no médica. Puede buscar atención médica en cualquier momento y por cualquier motivo. Este beneficio se brinda sólo para los servicios para pacientes hospitalizados de la Parte A (servicios


de cuidado de la salud no médicos). Medicare sólo pagará los servicios de cuidado de la salud no médicos ofrecidos por instituciones religiosas del cuidado de la salud no médicas.

Sección 6.2 ¿Qué atención médica cubre el plan en una institución religiosa del cuidado de la salud no médica?

Para obtener atención en una institución religiosa del cuidado de la salud no médica, debe firmar un documento legal en el que conste que usted se opone de manera consciente a recibir tratamiento médico “no exceptuado”.

La atención médica o el tratamiento “no exceptuado” es cualquier atención médica o tratamiento voluntario no exigido por ninguna ley local, estatal o federal.

El tratamiento médico “exceptuado” es la atención médica o el tratamiento que recibe de manera involuntaria o que se exige en virtud de las leyes locales, estatales y federales.

Para que nuestro plan cubra la atención que reciba en una institución religiosa del cuidado de la salud no médica, debe cumplir con las siguientes condiciones:

El establecimiento que brinde la atención debe estar certificado por Medicare. La cobertura de servicios que usted recibe de nuestro plan se limita a los aspectos no

religiosos de la atención. Si obtiene servicios de esta institución en su hogar, nuestro plan los cubrirá sólo si su

afección normalmente cumpliría con las condiciones para recibir cobertura de servicios brindados en agencias de atención de la salud en el hogar que no son instituciones religiosas del cuidado de la salud no médica.

Si obtiene servicios de esta institución en un establecimiento, se aplican las siguientes condiciones: o Debe tener una afección que le permitiría recibir servicios cubiertos para

la atención hospitalaria o en centros de enfermería especializada o – y – debe obtener la aprobación previa de nuestro plan antes de ingresar

al establecimiento. De no ser así, no cubriremos su hospitalización. Se aplican límites en la cobertura para centros de enfermería especializada/atención para pacientes hospitalizados de Medicare. Consulte la Tabla de Beneficios en el Capítulo 4.

Evidencia de Cobertura de 2011 para Care1st Health Plan Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y cuánto debe pagar usted) 43

** Si no obtiene una autorización, deberá afrontar costos considerablemente más altos.

Ca s U pítulo 4. Tabla de Beneficios Médico (qué está cubierto y cuánto debe pagar usted)

SECCIÓN 1 Cómo entender los gastos de su propio bolsillo por los servicios cubiertos ....................................................................... 44

Sección 1.1 ¿En qué tipos de gastos de su propio bolsillo debe incurrir por los servicios cubiertos?..........................................................................................44

Sección 1.2 ¿Cuál es el monto máximo que pagará por los servicios médicos cubiertos de la Parte A y la Parte B de Medicare?...........................................44

SECCIÓN 2 Consulte esta Tabla de Beneficios Médicos para obtener información sobre los servicios cubiertos y el monto que deberá pagar ................................................................................ 45

Sección 2.1 Beneficios y costos como miembro del plan ...................................................45

SECCIÓN 3 ¿Qué tipos de beneficios no están cubiertos por el plan?.............. 69

Sección 3.1 Tipos de beneficios que no están cubiertos (exclusiones) ...............................69



SECCIÓN 1 Cómo entender los gastos de su propio bolsillo por los servicios cubiertos

Este capítulo se centra en sus servicios cubiertos y en lo que usted debe pagar por sus beneficios médicos. Incluye una Tabla de Beneficios Médicos que proporciona una lista de los servicios cubiertos y brinda información acerca del monto que debe pagar por cada uno de los servicios cubiertos como miembro de Care1st Health Plan. Más adelante en este capítulo, puede encontrar información acerca de los servicios que no están cubiertos. También incluye información acerca de las limitaciones en determinados servicios.

Sección 1.1 ¿En qué tipos de gastos de su propio bolsillo debe incurrir por los servicios cubiertos?

A fin de comprender la información de pago que le brindamos en este capítulo, es necesario que conozca los tipos de gastos de su propio bolsillo que quizás deba pagar por los servicios cubiertos.

“Copago” significa que usted paga un monto fijo cada vez que recibe un servicio médico. Se paga en el momento en que obtiene el servicio médico.

“Coseguro” significa que usted paga un porcentaje del costo total de un servicio médico. Se paga en el momento en que obtiene el servicio médico.

Algunas personas reúnen los requisitos para acceder a programas de Medicaid del Estado para pagar los gastos de su propio bolsillo de Medicare. Si está inscrito en alguno de esos programas, es posible que tenga que pagar un copago por el servicio, según las reglas en su estado.

Sección 1.2 ¿Cuál es el monto máximo que pagará por los servicios médicos cubiertos de la Parte A y la Parte B de Medicare?

Como se encuentra inscrito en un plan de Medicare Advantage, existe un límite de cuánto debe pagar como gastos de su propio bolsillo cada año por los servicios médicos que estén cubiertos bajo la Parte A y la Parte B de Medicare (consulte la Tabla de Beneficios Médicos en la Sección 2 a continuación).

Como miembro de Care1st Health Plan, el monto máximo de gastos de su propio bolsillo que deberá pagar por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B en 2011 es de $1.00 (la cantidad que paga por la prima de su plan no entra en la cuenta del máximo de sus gastos de bolsillo). Si alcanza el máximo de $1.00 en gastos de bolsillo, no tendrá que pagar más gastos de bolsillo por el resto del año para los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B (deberá seguir pagando la prima de su plan y la prima de la Parte B de Medicare).



SECCIÓN 2 Consulte esta Tabla de Beneficios Médicos para obtener información sobre los servicios cubiertos y el monto que deberá pagar

Sección 2.1 Beneficios y costos como miembro del plan

La Tabla de Beneficios Médicos que figura en las siguientes páginas enumera los servicios que cubre Care1st Health Plan y lo que usted debe pagar por cada uno de ellos. Los servicios incluidos allí se cubren sólo cuando se cumplen los siguientes requisitos de cobertura:

Sus servicios cubiertos de Medicare se deben brindar de acuerdo con las pautas de cobertura establecidas por Medicare.

Excepto en los casos de pruebas de detección y servicios preventivos (que incluyen atención médica, servicios, suministros y equipos), los servicios que reciba deben ser médicamente necesarios. Médicamente necesario significa que los servicios son utilizados para el diagnóstico, la atención directa y el tratamiento de su condición médica, y no se brindan exclusivamente para su conveniencia o la de su doctor.

Usted recibe la atención médica de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos, no se cubrirá la atención médica que le brinde un proveedor que no pertenezca a la red. En el Capítulo 3 se brinda más información acerca de los requisitos para utilizar los proveedores de la red y las situaciones en las que cubriremos los servicios brindados por un proveedor que no pertenezca a la red.

Usted cuenta con un Proveedor de Atención Primaria (PCP) que se encarga de proporcionar y supervisar su atención médica. En la mayoría de los casos, su PCP debe darle su aprobación previa antes de que pueda consultar a otros proveedores de la red del plan. Esto se llama “remisión”. El Capítulo 3 ofrece más información acerca de cómo obtener una remisión y las situaciones en que no la necesitará.

Algunos de los servicios que figuran en la Tabla de Beneficios Médicos tienen cobertura sólo si su médico u otro proveedor de la red obtienen nuestra aprobación por anticipado (a veces llamada “autorización previa”). Los servicios cubiertos que requieren autorización previa aparecen escritos en cursiva en la Tabla de Beneficios Médicos.

Nuestro plan cubre todos los servicios preventivos cubiertos por Medicare sin ningún costo para usted.

Servicios que están cubiertos para usted

Lo que debe pagar cuando reciba estos servicios cubiertos

Atención para pacientes hospitalizados





Atención para pacientes hospitalizados No hay un límite de días cubiertos por el plan por periodo de beneficio.*

Su médico debe informar al plan que usted será hospitalizado, excepto en caso de emergencia.

Los servicios cubiertos incluyen:

Habitación semiprivada (o una habitación privada si es médicamente necesario)

Comidas (incluso para dietas especiales) Servicios de enfermería de rutina Costos de hospitalización en unidades de cuidados especiales

(tales como las unidades de cuidados coronarios o intensivos) Medicamentos Análisis de laboratorio Radiografías y otros servicios de radiología Artículos médicos y quirúrgicos necesarios Uso de artefactos, tales como sillas de ruedas Cobertura de los costos correspondientes a las salas de recuperación

y cirugía Terapia física, ocupacional y del habla y el lenguaje Los siguientes tipos de trasplantes están cubiertos siempre que se

cumpla con ciertos requisitos: trasplante de córnea, riñón, páncreas-riñón, corazón, hígado, pulmón, corazón/pulmón, medula ósea, células madre e intestinal/multivisceral. Si necesita un trasplante, haremos que su caso sea revisado por un centro de trasplantes aprobado por Medicare que determinará si usted es candidato para un trasplante. Si lo envían fuera de la comunidad para que se realice un trasplante, organizaremos o pagaremos los costos de transporte y alojamiento correspondientes para usted y un acompañante.

Sangre (incluidos su almacenamiento y administración). La cobertura de sangre completa y glóbulos rojos concentrados comienza sólo a partir de la cuarta pinta de sangre que necesite. Debe pagar las 3 primeras pintas de sangre no repuesta. Se cubren todos los demás componentes de la sangre, comenzando con la primera pinta utilizada.

Deducible anual de $0

Copago de $0

Si recibe atención para pacientes hospitalizados autorizada en un hospital que no pertenece a la red después de que se haya estabilizado una situación de emergencia, debe pagar el costo compartido que pagaría en un hospital de la red.

* Un “periodo de beneficios” comienza el primer día en que usted ingresa a un hospital o centro de enfermería especializada y termina cuando se cumplan 60 días consecutivos desde que se haya retirado del hospital o del centro de enfermería especializado. Si lo hospitalizan después de que un periodo de beneficios haya terminado, comenzará un periodo de beneficios nuevo. No hay límite para la cantidad de periodos de beneficios que puede tener.





Servicios de médicos





Servicios de hospitalización para pacientes mentales Los servicios cubiertos incluyen los servicios de atención de la

salud mental que requieran hospitalización. Existe un límite de por vida de 190 días de permanencia en un hospital psiquiátrico. El límite de 190 días no rige para los servicios de salud mental proporcionados en una unidad psiquiátrica de un hospital general.

Su médico debe informar al plan que usted será hospitalizado, excepto en caso de emergencia.


Copago de $0

* Un “periodo de beneficios” comienza el primer día en que usted ingresa a un hospital u hospital de enfermería especializada y termina cuando se cumplan 60 días consecutivos desde que se haya retirado del hospital o del hospital de enfermería especializada. Si lo hospitalizan después de que un periodo de beneficios haya terminado, comenzará un periodo de beneficios nuevo. No hay límite para la cantidad de periodos de beneficios que puede tener





Atención en un hospital de enfermería especializada (SNF)

(Para obtener una definición de “hospital de enfermería especializada”, consulte el Capítulo 12 de este folleto. Los centros de enfermería especializada a veces se conocen como “SNF” [skilled nursing facility].)

El plan cubre hasta cien días por periodo de beneficios*. No se requiere hospitalización previa.

Nota: Su proveedor debe obtener una autorización previa de Care1st antes de que usted reciba este servicio. **


Habitación semiprivada (o una habitación privada si es médicamente necesario)

Comidas (incluso para dietas especiales) Servicios de enfermería de rutina Terapia física, ocupacional y del habla Los medicamentos que se le administren como parte de su plan de

atención (que incluyen las sustancias que están presentes naturalmente en el cuerpo, como por ejemplo, los factores de coagulación de la sangre).

Sangre (incluidos su almacenamiento y administración). La cobertura de sangre completa y glóbulos rojos concentrados comienza sólo a partir de la cuarta pinta de sangre que necesite. Debe pagar las 3 primeras pintas de sangre no repuesta. Se cubren todos los demás componentes de la sangre, comenzando con la primera pinta utilizada.

Artículos médicos y quirúrgicos normalmente provistos por los SNF Análisis de laboratorio normalmente provistos por los SNF Radiografías y otros servicios de radiología normalmente

provistos por los SNF Uso de artefactos como sillas de ruedas normalmente provistos

por los SNF

Servicios de médicos

Por lo general, recibirá la atención de su SNF en los centros cubiertos por su plan. Sin embargo, en las circunstancias que se describen a continuación, podrá pagar los costos compartidos dentro de la red para un centro que no pertenezca al plan si dicho centro acepta los montos de


Copago de $0 por servicios de SNF.

* Un “periodo de beneficios” comienza el primer día en que usted ingresa a un hospital o SNF y termina cuando se cumplan 60 días consecutivos desde que se retiró del hospital o del hospital de enfermería especializada. Si lo hospitalizan después de que un periodo de beneficios haya terminado, comenzará un periodo de beneficios nuevo. No hay límite para la cantidad de periodos de beneficios que puede tener.





nuestro plan para el pago.

Un hogar de ancianos o un centro de cuidados permanentes para jubilados donde usted vivía inmediatamente antes de hospitalizarse (siempre que el lugar proporcione atención como hospital de enfermería especializada).

Un SNF donde su cónyuge esté viviendo en el momento en que usted se retire del hospital.

Servicios para pacientes hospitalizados cubiertos cuando los días de hospitalización en el hospital o SNF no tengan cobertura o ya no cuenten con ella.

Como ya se describió, el plan cubre un número ilimitado de días de atención para pacientes hospitalizados por periodo de beneficios y hasta cien (100) días de atención en un hospital de enfermería especializada (SNF, Skilled Nursing Facility) por periodo de beneficios. Una vez que haya alcanzado esos límites de cobertura, el plan ya no cubrirá su estancia en el hospital o el SNF; sin embargo, cubriremos ciertos tipos de servicios que reciba mientras aún esté en el hospital o el SNF.


Servicios de médicos Pruebas (tales como radiografías o análisis de laboratorio) Radiografías, radioterapia y terapia con isótopos, incluidos los

servicios y materiales de los técnicos Vendajes quirúrgicos, férulas, yesos y otros dispositivos

utilizados para reducir fracturas y dislocaciones Dispositivos protésicos y ortóticos (no dentales) para reemplazar de

manera total o parcial un órgano interno (incluso el tejido contiguo) o para restituir el funcionamiento normal de manera total o parcial de un órgano interno permanentemente deteriorado o que no funciona. Se incluye el reemplazo o la reparación de tales dispositivos.

Férulas para piernas, brazos, espalda y cuello; aparatos o vendajes para hernias, y ojos, brazos y piernas artificiales. Se incluyen ajustes, reparaciones y reemplazos necesarios a causa de rotura, desgaste, pérdida o cambio en el estado físico del paciente

Terapia física, ocupacional y del habla Nota: Su proveedor debe obtener una autorización previa de

Se aplicarán los copagos del plan a los servicios para pacientes hospitalizados que se hayan proporcionado durante una hospitalización que no estaba cubierta.

Copago de $0 por cada dispositivo protésico cubierto por Medicare y artículos relacionados (consulte el apartado “Dispositivos protésicos y artículos relacionados” de esta tabla de cobertura de beneficios).





Care1st antes de que usted reciba este servicio. **

Atención médica de una agencia de atención de la salud en el hogar

Nota: Su proveedor debe obtener una autorización de Care1st antes de que usted reciba este servicio.**


Servicios de atención de la salud en el hogar y servicios de enfermería especializada de tiempo parcial o discontinuos. (Para tener la cobertura del beneficio de la atención de la salud en el hogar, el total de los servicios de un auxiliar de atención de la salud en el hogar y los servicios de enfermería especializada en conjunto debe ser menos de ocho horas por día y 35 horas por semana.)

Terapia física, ocupacional y del habla Servicios médicos sociales Artículos y equipos médicos

Copago de $0 por consultas a domicilio cubiertas por Medicare.

Servicios de hospicio

Usted puede recibir atención médica de cualquier programa de servicios de hospicio certificado por Medicare. El Plan Original de Medicare (en lugar de nuestro plan) pagará los servicios que le brinde el proveedor de servicios de hospicio. El médico de los servicios de hospicio puede ser un proveedor de la red o un proveedor que no pertenezca a la red. Usted seguirá siendo miembro del plan y continuará recibiendo, a través de él, el resto de la atención que no esté relacionada con su enfermedad terminal. Sin embargo, el Plan Original de Medicare pagará por todos sus servicios de la Parte A y la Parte B. Su proveedor cobrará al Plan Original de Medicare mientras su elección de hospicio esté vigente. Los servicios cubiertos incluyen:

Medicamentos para controlar síntomas y aliviar el dolor, cuidados durante el reposo a corto plazo y otros servicios no cubiertos de

Cuando usted se inscriba en un programa de hospicio certificado por Medicare, los servicios que reciba allí y los servicios del Plan Original de Medicare serán pagados por el Plan Original de Medicare y no por Care1st Health Plan.

Copago de $0 por servicios de consulta de hospicio.





otro modo por el Plan Original de Medicare. Atención en el Hogar Nuestro plan cubre servicios de consulta de hospicio (sólo una vez) para una persona con una enfermedad terminal que no haya elegido el beneficio de hospicio.

Servicios para pacientes ambulatorios

Servicios de médicos, incluidas las visitas al consultorio del médico

Nota: Se pueden aplicar reglas de autorización a los servicios. Para obtener más detalles, comuníquese con Care1st.**

Excepto en casos de emergencia, atención médica de urgencia y visitas de rutina para la salud de la mujer a un obstetra/ginecólogo; las visitas a especialistas requieren una remisión de su médico de atención primaria. Se recomienda programar citas por anticipado, excepto en casos de emergencia y servicios médicos de urgencia fuera del área de servicio.


Visitas al consultorio, entre ellas, la atención médica y quirúrgica brindada en un consultorio médico

Servicios médicos o quirúrgicos brindados en un centro de cirugía ambulatoria certificado o en un hospital en condiciones ambulatorias

Consultas, diagnósticos y tratamientos llevados a cabo por especialistas Exámenes de equilibrio y audición, si los solicita su médico para

determinar si usted necesita tratamiento médico Visitas médicas que se hacen a través del sistema Telesalud que

incluyen consultas, diagnósticos y tratamientos proporcionados por un especialista

Segunda opinión de otro proveedor de la red antes de la cirugía Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Atención dental no rutinaria (los servicios cubiertos se limitan a la

Vea “Welcome to Medicare” (Bienvenido a Medicare) y “Annual Wellness Visit” (Consulta Anual de Prevención) para mayor información. Copago de $0 por cada visita al médico de atención primaria para acceder a los servicios cubiertos por Medicare. Copago de $0 por cada visita de atención médica de urgencia cubierta por Medicare en el área y dentro de la red. Copago de $0 por cada visita al especialista para acceder a los servicios cubiertos por Medicare. Para el Plan Care1st Dual Plus (Condado de San Diego), el Plan Care1st Dual Plus Value (Condados de Orange y San Bernardino) y el Plan





cirugía de mandíbula o estructuras relacionadas, la reparación de fracturas de mandíbula o huesos faciales, la extracción de dientes para preparar la mandíbula para radioterapia por cáncer neoplásico o los servicios que estarían cubiertos si fuesen brindados por un médico)

La atención dental asociada a los eventos cubiertos por Medicare, por ejemplo trauma, requiere una remisión del Plan.

Care1st Dual Plus Premier (Condado de Los Ángeles): Copago de $0, o de $0 a $300 por beneficios dentales cubiertos por Medicare. Para los miembros del Plan Care1st Dual Plus Advantage (Condados de Riverside y Santa Clara): Copago de $0 por beneficios dentales cubiertos por Medicare.

Servicios quiroprácticos



Manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxaciones

Sólo para miembros del Plan Care1st Dual Plus Value (Condados de Orange y San Bernardino), del Plan Dual Plus Permier (Condado de Los Ángeles) y del Plan Dual Plus Advantage (Condado de Riverside y Santa Clara): Atención quiropráctica de rutina

Las visitas para recibir servicios quiroprácticos cubiertas por Medicare tienen como fin la manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxaciones (un desplazamiento o desalineación de una articulación o parte del cuerpo) si recibe la atención de un quiropráctico u otros proveedores capacitados.

Copago de $0 por visitas quiroprácticas cubiertas por Medicare. Copago de $0 por hasta 15 visitas de rutina cada año

Servicios de podología

Nota: Se pueden aplicar reglas de autorización a los servicios. Para





obtener más detalles, comuníquese con Care1st.**


Tratamiento de lesiones y enfermedades de los pies (tales como dedos en forma de martillo o espolones)

Cuidado de rutina de los pies para miembros con ciertas enfermedades que afecten a las extremidades inferiores

Los beneficios de podología cubiertos por Medicare son para la atención de los pies médicamente necesaria.

Copago de $0 por beneficios de podología cubiertos por Medicare

Copago de $0 por visitas de rutina.

Atención de la salud mental para pacientes ambulatorios


Se recomienda programar citas por anticipado, excepto en casos de emergencia y servicios médicos de urgencia fuera del área de servicio.


Servicios de salud mental proporcionados por un médico, psicólogo clínico, trabajador social clínico, especialista en enfermería clínica, enfermero/a profesional, ayudante de médico u otro profesional de atención de la salud mental capacitado por Medicare, conforme a las leyes estatales vigentes.

Copago de $0 por visitas para atender la Salud Mental (incluyendo las visitas a un psiquiatra cubiertas por Medicare)

Servicios de hospitalización parcial

Nota: Se pueden aplicar reglas de autorización a los servicios. Para obtener más detalles, comuníquese con Care1st.** La “hospitalización parcial” es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo que es más intenso que la atención recibida en el consultorio del médico o terapeuta y ofrece una alternativa a la hospitalización.

Copago de $0 por servicios de Hospitalización Parcial cubiertos por Medicare.

Servicios por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios

Copago de $0 por visitas cubiertas por Medicare.





Nota: Excepto en caso de emergencia, las visitas requieren una remisión de parte de su médico de atención primaria.

Cirugía para pacientes ambulatorios, incluidos los servicios provistos en hospitales y centros quirúrgicos para pacientes ambulatorios Nota: Se pueden aplicar reglas de autorización a los servicios. Para obtener más detalles, comuníquese con Care1st. **

Copago de $0 por cada visita a un centro quirúrgico ambulatorio cubierta por Medicare.

Copago de $0 por cada visita a un centro hospitalario ambulatorio cubierta por Medicare.

Servicios de ambulancia

Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen servicios de ambulancia terrestre, transporte con alas rotativas y transporte con alas fijas, que lo llevarán hasta el centro adecuado más cercano que pueda brindar atención sólo si los servicios se proporcionan a miembros que tengan una afección médica que no les permita trasladarse en otro medio de transporte (es decir, que pondría en riesgo la salud de la persona). La afección del miembro debe requerir tanto el transporte en ambulancia como el nivel del servicio proporcionado para que el servicio que se facture sea considerado médicamente necesario.

Se considera que el transporte en ambulancia en casos que no sean emergencias es el adecuado si se documenta que la afección del miembro es tan grave que no podría ser trasladado en otro medio de transporte (es decir, que pondría en riesgo la salud de la persona) y que el trasporte en ambulancia es médicamente necesario.

Nota: Se requiere una remisión para obtener los servicios de ambulancia en casos que no sean emergencias. **

Copago de $0 por los beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare.

Atención de emergencia

Cobertura en todo el mundo.

Copago de $0 por cada visita a una sala de emergencias cubierta por





Medicare.

Límite de cobertura del plan de $25,000 anuales por servicios de emergencia fuera de los Estados Unidos.

Si recibe atención de emergencia en un hospital que no pertenezca a la red y necesita atención para pacientes hospitalizados después de que su situación de emergencia se haya estabilizado, debe tener una autorización del plan que le permita recibir atención en un hospital que no pertenezca al plan durante su hospitalización. Su costo es el costo compartido que le correspondería pagar en un hospital de la red.

Atención médica de urgencia

Cobertura dentro de los Estados Unidos

Copago de $0 por cada visita cubierta por Medicare para recibir atención médica de urgencia dentro del área de servicio de la red.

Copago de $0 por cada visita cubierta por Medicare para recibir atención médica de urgencia fuera del área de servicio.

Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios

Copago de $0 por servicios






Los servicios cubiertos incluyen: terapia física, ocupacional, del habla y el lenguaje, servicios de rehabilitación cardíaca, servicios de rehabilitación cardíaca intensivos, servicios de rehabilitación pulmonar y servicios recibidos en un centro de rehabilitación integral para pacientes externos (CORF).

de rehabilitación para pacientes ambulatorios cubiertos por Medicare.

Equipos médicos duraderos y artículos relacionados

(Para obtener una definición de “equipo médico duradero”, consulte el Capítulo 12 de este folleto).


Los artículos cubiertos incluyen, entre otros: sillas de ruedas, muletas, camas de hospital, bombas para infusión por vía intravenosa (IV), equipos de oxígeno, nebulizador y andadera.

Artículos estándar aprobados por Medicare

Artículos no estándar aprobados por Medicare

Los artículos no estándar incluyen, entre otros: camas de hospital con colchón de aire o silicona, máquina de movimiento pasivo continuo (continuous passive machine, CPM), estimulador óseo/osteogénico, brazos/extremidades protésicas, dispositivos para generar habla, sillas de ruedas eléctricas, aparatos con ruedas especialmente adaptados o extra grandes, monopatines/vehículos eléctricos (power-operated vehicle, POV), prótesis mioeléctricas y zapatos (ortopédicos, terapéuticos o protésicos).

Copago de $0 por cada artículo cubierto por Medicare (estándar o no estándar).

Dispositivos protésicos y artículos relacionados

Dispositivos (no dentales) que reemplazan una función o parte del cuerpo. Entre ellos se incluyen: bolsas de colostomía y artículos directamente relacionados con el cuidado de la colostomía, marcapasos, férulas, zapatos protésicos, extremidades artificiales y prótesis de senos (como un sostén quirúrgico para después de una mastectomía). Se incluyen ciertos artículos relacionados con

Copago de $0 por artículos cubiertos por Medicare.





dispositivos protésicos, así como la reparación y/o reemplazo de dichos dispositivos. Además, se incluye cobertura después de la extracción o cirugía de cataratas (para obtener más detalles, consulte el apartado “Atención de la vista” que figura más adelante en esta sección).


Artículos, capacitación y autocontrol de la diabetes

Para todas las personas que tienen diabetes (usuarios y no usuarios de insulina). Los servicios cubiertos incluyen:

Medidor de glucosa en la sangre, tiras reactivas para la determinación del nivel de la glucosa en la sangre, dispositivos de punción y lancetas, y soluciones para el control de la glucosa para corroborar la precisión de las tiras reactivas y los medidores.

Para las personas con diabetes que tengan la enfermedad del pie diabético en estado avanzado: Un par de zapatos terapéuticos hechos a medida por año calendario (incluidas las plantillas provistas con los zapatos) y dos pares de plantillas adicionales o un par de zapatos profundos y tres pares de plantillas (no se incluyen las plantillas removibles que no están hechas a medida provistas con los zapatos). La cobertura incluye el ajuste de los zapatos o las plantillas.

La capacitación para lograr un control autónomo de la enfermedad está cubierta siempre que se cumpla con ciertos requisitos.

Para las personas que corran el riesgo de desarrollar diabetes: Pruebas de glucosa en plasma en ayunas. El médico que proporcione el tratamiento determinará la frecuencia de realización de estas pruebas según su criterio médico después del diagnóstico inicial y en relación con la gravedad de la enfermedad del paciente.


Copago de $0 para la capacitación sobre el autocontrol de la diabetes.

Copago de $0 para la terapia nutricional de la diabetes.

Copago de $0 para los artículos relacionados con la diabetes.

Terapia de nutrición médica

Para las personas que tengan diabetes o enfermedades renales (del riñón) pero que no estén bajo tratamiento de diálisis, y para pacientes que han recibido un trasplante, en caso de que sean remitidos por el médico que los atiende.

Copago de $0 por terapia nutricional médica.

Su médico será el que solicite la terapia





Nota: Se pueden aplicar reglas de autorización a los servicios. Para obtener más detalles, comuníquese con Care1st.** Se pueden aplicar reglas de autorización.

nutricional.

Servicios de Educación sobre Enfermedades Renales Educación sobre el cuidado de los riñones y para ayudar a los miembros a tomar decisiones informadas acerca de su atención. Para personas con una enfermedad renal crónica en la etapa IV, cuando sean remitidas por su doctor, cubrimos hasta seis sesiones de servicios de educación sobre enfermedades renales de por vida.

Copago de $0 por Servicios de Educación sobre Enfermedades Renales

Artículos, servicios terapéuticos y pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios



Radiografías Radioterapia Artículos quirúrgicos, tales como apósitos Artículos, tales como férulas y yesos Análisis de laboratorio Sangre. La cobertura comienza a partir de la cuarta pinta de sangre

que necesite. Debe pagar por las 3 primeras pintas de sangre no repuesta. La cobertura del almacenamiento y la administración comienza con la primera pinta de sangre que necesite.

Otras pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios

Copago de $0 por los siguientes servicios cubiertos por Medicare:

- servicios de laboratorio

- pruebas y procedimientos de diagnóstico

- radiografías.

- servicios de radiología de diagnóstico (no incluye radiografías).

- servicios de radiología terapéutica.

0% del costo por artículos quirúrgicos y de otra índole cubiertos por Medicare.

0% del costo por sangre (empezando con la cuarta pinta) y por almacenamiento y administración





Atención de la vista

Nota: Se pueden aplicar reglas de autorización a los servicios. Para obtener más detalles, comuníquese con Care1st o su grupo médico.**


Servicios médicos ambulatorios de atención de la vista Para personas que corren un alto riesgo de contraer glaucoma,

como aquellas con antecedentes familiares de la enfermedad, los diabéticos y los afroamericanos de 50 años de edad o más: prueba de detección de glaucoma una vez al año

Un par de anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía de cataratas con implante de lentes intraoculares. Marcos/lentes correctivos (y reemplazos) que deben usarse después de la extracción de cataratas sin implante de lente

Exámenes de la vista de rutina Artículos para la vista

Copago de $0 por diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones de la vista

- y hasta 1 examen de rutina de la vista cada año

Copago de $0 por:

- 1 par de anteojos o lentes de contacto después de cirugía de cataratas

- hasta 1 par de anteojos cada año

Tiene cobertura de hasta $200 para artículos para la vista cada año.

Pruebas de detección y atención preventiva

Examen de detección de aneurisma de la aorta abdominal

Ultrasonido de detección por única vez para las personas que estén en riesgo. El plan cubrirá esta prueba de detección únicamente si usted obtiene una remisión para hacerlo luego de realizarse el examen físico de “Bienvenido a Medicare” (Welcome to Medicare). Nota: Se pueden aplicar reglas de remisión y autorización a este servicio. Para obtener más detalles, comuníquese con Care1st.**

Copago de $0 por el examen de detección de aneurisma de la aorta abdominal cubierto por Medicare.

Medida de la masa ósea


Copago de $0 por el examen de densitometría ósea cubierto por





Para las personas que reúnen los requisitos (generalmente, aquellas que corran el riesgo de perder masa ósea o con riesgo de osteoporosis), los siguientes servicios se cubren cada 2 años o con más frecuencia si son médicamente necesarios: los procedimientos para identificar la masa ósea, detectar la pérdida ósea o determinar la calidad de los huesos, incluida la interpretación de los resultados de un médico.

Medicare.

Exámenes colorrectales

Nota: Se pueden aplicar reglas de autorización a los servicios. Para obtener más detalles, comuníquese con Care1st.** Las personas de 50 años o más tienen cobertura para lo siguiente:

Sigmoidoscopia flexible (o prueba con enema de bario como alternativa) cada 48 meses

Análisis de sangre oculta en heces cada 12 meses

Para las personas con alto riesgo de cáncer colorrectal, cubrimos:

Colonoscopia (o prueba con enema de bario como alternativa) cada 24 meses

Para las personas que no tienen alto riesgo de contraer cáncer colorrectal, cubrimos:

Una colonoscopia cada 10 años, siempre que no se haya sometido a una sigmoidoscopia en los últimos 48 meses

Copago de $0 por los exámenes colorrectales cubiertos por Medicare.





Pruebas de detección del VIH

Para las personas que soliciten una prueba de detección del VIH o que se encuentren en un alto riesgo de contraer una infección del VIH cubrimos:

Una prueba de detección cada 12 meses

Para mujeres embarazadas cubrimos: Hasta tres pruebas de detección durante un embarazo

Copago de $0 por cada prueba de detección del VIH cubierta por Medicare.

Inmunizaciones


Vacuna contra la neumonía Vacuna antigripal, una vez al año en otoño o invierno Vacuna contra la hepatitis B si corre un riesgo alto o moderado de

contraer dicha enfermedad Otras vacunas si su salud corre peligro

También cubrimos algunas vacunas a partir de nuestro beneficio de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios.

Copago de $0 por las vacunas contra la gripe y la neumonía.

Copago de $0 por la vacuna contra la hepatitis B.

No es necesaria una remisión para las vacunas contra la gripe y la neumonía.

Mamografías


Un examen inicial de referencia entre los 35 y los 39 años de edad Una prueba de detección cada 12 meses para mujeres de 40 años

de edad o más

Copago de $0 por las mamografías cubiertas por Medicare.

Pruebas de Papanicolaou, exámenes pélvicos y examen clínico de los senos

Nota: Se recomienda programar citas por anticipado.


Para todas las mujeres, las pruebas de Papanicolaou, los exámenes pélvicos y los exámenes clínicos de los senos se cubren una vez cada

Copago de $0 por las pruebas de Papanicolaou, los exámenes pélvicos y los exámenes clínicos de los senos cubiertos por Medicare.





24 meses. Si usted corre un alto riesgo de cáncer cervical o los resultados de

la prueba de Papanicolaou no están dentro de los parámetros normales y está en edad fértil: una prueba de Papanicolaou cada 12 meses.

Exámenes para la detección del cáncer de próstata

Nota: Se recomienda programar citas por anticipado.

Los hombres de 50 años de edad o más reciben cobertura para los siguientes servicios (una vez cada 12 meses):

Examen rectal digital Análisis del antígeno prostático específico

(Prostate Specific Antigen, PSA)

Copago de $0 por los exámenes de detección de cáncer de próstata cubiertos por Medicare.

Prueba para detectar una enfermedad cardiovascular


Análisis de sangre para la detección de enfermedades cardiovasculares (o anomalías asociadas con un riesgo elevado de contraer enfermedades cardiovasculares).

Medicare brinda cobertura para las siguientes pruebas:

Prueba del colesterol total Prueba de colesterol para detectar lipoproteínas de alta densidad Pruebas para detectar el nivel de triglicéridos

Análisis de sangre para la detección de enfermedades cardiovasculares cada cinco años.

TCopago de $0 por prueba para detectar enfermedades cardiovasculares cubierta por Medicare.

Exámenes médicos anuales

Incluye medición de altura, peso, índice de masa corporal y presión arterial, agudeza de la vista y demás mediciones de rutina; un electrocardiograma; educación, asesoramiento y remisión con respecto a los servicios de prevención y de detección cubiertos. No incluye pruebas

Copago de $0 por los exámenes de rutina.

Límite de 1 examen por año.





de laboratorio.

Servicios del Plan de Prevención Personalizado (Visita Anual de Prevención)

Disponible para los miembros durante los primeros 12 meses en que tengan la Parte B de Medicare o 12 meses después de que el miembro haya realizado su Examen Físico único de Prevención Inicial (Examen Físico de Bienvenida a Medicare).

Copago de $0 por el examen físico de prevención inicial (requerido) y visitas anuales de prevención cubiertos por Medicare.

Otros servicios

Diálisis (riñón)


Diálisis para pacientes ambulatorios (incluye tratamientos de diálisis mientras se encuentre fuera del área de servicio, como se explica en el Capítulo 3).

Diálisis para pacientes hospitalizados (si lo hospitalizan para recibir atención especial).

Entrenamiento de autodiálisis (incluye capacitación para usted y cualquier persona que lo ayude con las sesiones de diálisis en el hogar)

Equipos y artículos para tratamiento de diálisis en el hogar Ciertos servicios de apoyo en el hogar (por ejemplo, de ser necesario,

visitas de una persona capacitada para que controle el tratamiento de diálisis en el hogar, ayude en situaciones de emergencia y verifique su equipo de diálisis y el suministro de agua)

Copago de $0 por diálisis renal.

Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare

Estos medicamentos tienen cobertura dentro de la Parte B del Plan Original de Medicare. Los miembros de nuestro plan reciben cobertura para estos medicamentos a través de nuestro plan. Los medicamentos cubiertos incluyen:

Los medicamentos que el paciente usualmente no puede administrarse a sí mismo y que se le inyectan cuando recibe la atención de un médico

Medicamentos que se aplican utilizando equipos médicos

Copago de $0 por los medicamentos cubiertos por la Parte B.

Deducible anual de $0 por los medicamentos cubiertos por la Parte B.

Copago de $0 por los





duraderos (como nebulizadores) autorizados por el plan Factores de coagulación que usted se inyecta si tiene hemofilia Medicamentos inmunosupresores, si está inscrito en la Parte A de

Medicare al momento de recibir un trasplante Medicamentos inyectables para la osteoporosis, si está confinado

en el hogar, tiene una fractura relacionada con la osteoporosis posmenopáusica certificada por un médico y no puede autoadministrarse la medicación

Antígenos Ciertos medicamentos orales para el tratamiento del cáncer y las náuseas Ciertos medicamentos para la diálisis en el hogar, entre ellos,

heparina, el antídoto para la heparina cuando es médicamente necesario, anestesia tópica y agentes estimulantes de la eritropoyesis (por ejemplo, Epogen, Procrit, epoetina alfa, Aranesp o darbepoetina alfa)

Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento de enfermedades de inmunodeficiencia primaria en el hogar

El Capítulo 5 explica el beneficio de medicamentos recetados de la Parte D, incluyendo las reglas que debe seguir para que sus recetas sean cubiertas. El Capítulo 6 enlista qué paga usted por los medicamentos recetados de la Parte D a través del plan.

medicamentos para quimioterapia cubiertos por la Parte B.

Beneficios adicionales

Servicios dentales

Los servicios cubiertos incluyen: Atención dental de rutina

o Exámenes orales o Profilaxis (limpieza) o Radiografías dentales o Tratamiento con flúor

Atención dental adicional

o Servicios que no sean de rutina o de emergencia o Servicios de diagnóstico o Servicios de restauración o Endodoncia, Periodoncia y Extracciones

Copago de $0 por hasta un (1) examen oral cada seis meses Copago de $0 por hasta una (1) limpieza cada seis meses

Copago de $0 por hasta un (1) juego completo de radiografías dentales cada tres años Copago de $0 a $20 por hasta un (1) tratamiento con





o Prostodoncia, otras Cirugías Orales/Maxilofaciales y otros servicios dentales

Consulte su Manual Dental para Miembros para más información acerca de sus beneficios dentales. Se pueden aplicar límites de beneficios, autorizaciones y remisiones a ciertos servicios dentales. No se necesita una autorización/remisión del plan para recibir servicios dentales, pero es posible que su proveedor de servicios dentales requiera una autorización previa de beneficios.

Se pueden aplicar copagos adicionales por recibir juegos de radiografías dentales completos con una periodicidad menor a los tres años, y/o radiografías especializadas de diagnóstico como radiografías de aleta mordida vertical con vistas múltiples.

Los copagos del área dental están sujetos a cambios. Consulte el Manual Dental para Miembros vigente para más detalles.

Care1st proporcionará un beneficio dental adicional para ayudar a los beneficiarios a reducir los costos de los servicios dentales que no estén cubiertos por Medicare. Los beneficiarios que estén afiliados a Care1st podrán solicitar un reembolso de Care1st por los costos de beneficios dentales que no estén cubiertos por Medicare por montos de hasta:

Para los miembros del Plan Care1st Dual Plus (Condado de San Diego), del Plan Care1st Dual Plus Value (Condados de Orange y San Bernardino) y del Plan Care1st Dual Plus Advantage (Condados de Riverside y Santa Clara): $275.00

Para los miembros del Plan Care1st Dual Plus Premier

(Condado de Los Ángeles): $500.00 El reembolso se basa en los servicios ofrecidos por un proveedor dental durante el año de beneficios.

flúor cada año Copago de $15 - $100 por servicios que no sean de rutina/emergencia Copago de $0 - $100 por servicios de diagnóstico $15 - $300 por servicios de restauración Copago de $20 - $750 por endodoncia, periodoncia y extracciones Copago de $0 - $2750 por prostodoncia, otras cirugías orales/maxilofaciales y otros servicios dentales.

Servicios para personas con problemas de audición


Copago de $0 por cada examen de audición de diagnóstico cubierto por Medicare





Se pueden aplicar reglas de autorización. Los servicios cubiertos incluyen:

Exámenes de audición de diagnóstico Exámenes de audición de rutina Aparatos auditivos Evaluación del ajuste de aparatos auditivos

Copago de $0 por:

- hasta 1 examen de audición de rutina por año

- hasta 1 evaluación del ajuste de aparatos auditivos por año

Copago de $0 por hasta 2 aparatos auditivos cada dos años.

Límite de cobertura del plan de $1000 por aparatos auditivos cada año.

Programas de Educación de la Salud y Bienestar

Programas para ayudarlo a permanecer saludable. Los servicios cubiertos incluyen:

Materiales impresos de educación para la salud, entre ellos, boletines informativos

Capacitación nutricional Programa para dejar de fumar Membresía de Gimnasios/Clases de Acondicionamiento Físico Línea Directa de Servicios de Enfermería

Nota: Se requiere autorización para los programas para dejar de fumar y de capacitación nutricional. No se requiere autorización para el programa para mantener el estado físico.

Línea de Ayuda de Enfermeras de Care1st La Línea de Ayuda de Enfermeras de Care1st (Care1st Nurse Advice Line) es un servicio disponible únicamente para los miembros de Care1st. La llamada es gratuita y sencilla, y usted recibe ayuda de inmediato. Una amable enfermera profesional le preguntará sobre su problema de salud. La enfermera puede ayudarle a decidir:

Si necesita ver a un doctor

El plan cubre los siguientes beneficios de educación de salud/bienestar: - Materiales de educación impresos, incluyendo Boletines (copago de $0) - Capacitación Nutricional (copago de $0) - Servicios adicionales para dejar de fumar (copago de $0) - Membresía de Gimnasio/Clases de Acondicionamiento Físico (copago de $0) - Línea directa de Servicios de Enfermería (copago de $0) Copago de $0 por cada





Si es seguro esperar o si necesita atención de inmediato. Qué hacer si sus síntomas empeoran. Qué puede hacer en casa para sentirse mejor.

Para emergencias que pongan en riesgo su vida o sus extremidades, siempre llame al 911 o a sus servicios de emergencia locales. No tiene que llamar a la Línea de Ayuda de Enfermeras antes de recibir atención médica.

Comuníquese con la Línea de Ayuda de Enfermeras de Care1st llamando al 1-800-544-0088 (TTY 1-800-735-2929) las 24 horas, siete días a la semana.

sesión de asesoría para dejar de fumar cubierta por Medicare.

Copago de $0 por programas educativos proporcionados por un establecimiento aprobado por el plan.

Servicios de Transporte: Atención de Rutina

Care1st proporciona transporte gratuito a los miembros del plan. El servicio de transporte se proporciona según sea necesario, con el fin de facilitar el acceso a la atención médica que no sea de emergencia, por ejemplo, las visitas al consultorio del médico.

Nota: El Departamento de Servicios para Miembros de Care1st es el responsable de administrar el servicio de transporte. Los miembros deben comunicarse con Care1st al 1-87-RIDEC1ST (1-877-433-2178) (los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-735-2929) de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 6:00 p.m., con un mínimo de 24 horas de anticipación.

Copago de $0 por cada viaje de ida y vuelta a un establecimiento aprobado por el plan.

Los viajes deben organizarse con un mínimo de 24 horas de anticipación.

Acupuntura

Beneficio disponible únicamente para los miembros del Plan Care1st Dual Plus Value (Condados de Orange y San Bernardino), del Plan Dual Plus Premier (Condado de Los Ángeles) y del Plan Dual Plus Advantage (Condados de Riverside y Santa Clara)


Copago de $0 por hasta 15 visitas por año.



SECCIÓN 3 ¿Qué tipos de beneficios no están cubiertos por el plan?

Sección 3.1 Tipos de beneficios que no están cubiertos (exclusiones)

Esta sección explica qué tipo de beneficios están “excluidos”. La palabra excluidos significa que el plan no cubre estos beneficios.

La siguiente lista describe algunos servicios y artículos que no están cubiertos bajo ninguna circunstancia, así como algunos que están excluidos sólo bajo condiciones específicas.

Si usted obtiene beneficios que no estén cubiertos, deberá pagarlos por su cuenta. No pagaremos los beneficios médicos que se enumeran en esta sección (ni en ningún otro lugar de este folleto), ni tampoco lo hará el Plan Original de Medicare. La única excepción es si se determina por medio de una apelación que un beneficio de la lista de exclusiones es un beneficio médico por el que tendríamos que haber pagado o debimos haber cubierto debido a su situación específica. (Si desea obtener más información acerca de cómo apelar nuestra decisión de no cubrir un servicio médico, consulte la Sección 5.3 del Capítulo 9 de este folleto.) Además de las exclusiones o limitaciones descritas en la Tabla de Beneficios o en alguna otra parte de esta Evidencia de Cobertura, los siguientes artículos y servicios no están cubiertos por el Plan Original de Medicare ni por nuestro plan:

Servicios que se consideren no razonables ni necesarios según los estándares del Plan Original de Medicare, a menos que estén incluidos como servicios cubiertos por nuestro plan.

Procedimientos médicos y quirúrgicos experimentales, equipos y medicamentos, a menos que estén cubiertos por el Plan Original de Medicare. Sin embargo, determinados servicios pueden estar cubiertos por un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare. Si desea obtener más información acerca de ese tipo de estudio, consulte la Sección 5 del Capítulo 3.

Tratamientos quirúrgicos de obesidad patológica excepto cuando se consideren médicamente necesarios y estén cubiertos por el Plan Original de Medicare.

Habitaciones privadas en hospitales, excepto que se considere médicamente necesario.

Enfermería privada.

Elementos personales en la habitación de un hospital o un hospital de enfermería especializada, tales como teléfono o televisión.

Cuidados de enfermería de tiempo completo en el hogar.

Atención de custodia, a menos que se proporcione con los servicios de enfermería especializada y/o los servicios de rehabilitación especializados. La atención de custodia o el cuidado no especializado es un tipo de atención que lo ayuda a realizar las actividades cotidianas, como bañarse o vestirse.



Los servicios de tareas del hogar incluyen ayuda básica en el hogar, incluidas la preparación de comidas y las tareas domésticas ligeras.

Cargos generados por familiares directos o personas que integren su hogar.

Entrega de comida a domicilio.

Servicios o procedimientos de mejoramiento voluntarios o de elección (que incluyen pérdida de peso, crecimiento del cabello, desempeño sexual, atlético y mental, estética, rejuvenecimiento), a menos que sean médicamente necesarios.

Procedimientos estéticos o cirugías plásticas, a menos que sean necesarias debido a lesiones accidentales, o bien para mejorar la función de una anomalía del cuerpo. Sin embargo, están cubiertas todas las etapas de la reconstrucción de los senos en los que se realizó una mastectomía y la reconstrucción del seno no afectado, para lograr simetría.

Atención quiropráctica, que no sea la manipulación manual de la columna vertebral según lo indican las pautas de cobertura de Medicare. Nota: La exclusión de la cobertura no se aplica a miembros del Plan Care1st Dual Plus Value (Condados de Orange y San Bernardino), del Plan Dual Plus Premier (Condado de Los Ángeles) y del Plan Dual Plus Advantage (Condados de Riverside y Santa Clara).

Los zapatos ortopédicos, a menos que sean parte de un aparato ortopédico de la pierna y estén incluidos en su costo o si los zapatos son para una persona que tenga la enfermedad del pie diabético.

Dispositivos de apoyo para pies, excepto los zapatos terapéuticos u ortopédicos para las personas que tengan la enfermedad del pie diabético.

Queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia de la vista y otros dispositivos para corregir la visión deficiente. Sin embargo, los anteojos están cubiertos después de una cirugía de cataratas.

Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios que incluyen el tratamiento de disfunciones sexuales (disfunción eréctil, impotencia y anorgasmia o hiporgasmia).

Procedimientos de reversión de la esterilización, cirugías de cambio de sexo y productos anticonceptivos que no necesiten receta.

Acupuntura. Nota: La exclusión de la cobertura no se aplica a miembros del Plan Care1st Dual Plus Value (Condados de Orange y San Bernardino), del Plan Dual Plus Premier (Condado de Los Ángeles) y del Plan Dual Plus Advantage (Condados de Riverside y Santa Clara).

Servicios de naturopeutas (tratamientos naturales o de medicina alternativa).

Servicios prestados a veteranos en centros del Departamento de Asuntos de Veteranos (VA). Sin embargo, en el caso de los servicios de emergencia que se reciban en un hospital de VA, si el costo compartido de VA es mayor que el costo compartido según nuestro plan, reembolsaremos la diferencia a los veteranos. Los miembros siguen siendo responsables por los montos de nuestros costos compartidos.


Cualquiera de los servicios mencionados anteriormente que no esté cubierto seguirá sin cobertura incluso si se recibe en un centro de emergencia.


Evidencia de Cobertura de 2011 para Care1st Health Plan Capítulo 5: Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos recetados de la Parte D 72

UCapítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos recetados de la Parte D

SECCIÓN 1 Introducción ........................................................................................ 75

Sección 1.1 Este capítulo describe la cobertura para los medicamentos de la Parte D.......................................................................................................................75

Sección 1.2 Reglas básicas para la cobertura de los medicamentos de la Parte D del plan.......................................................................................76

SECCIÓN 2 Los medicamentos recetados deben ser indicados por un proveedor de la red ....................................................................... 76

Sección 2.1 En la mayoría de los casos, el medicamento recetado debe ser indicado por un proveedor de la red ...............................................................................76

SECCIÓN 3 Obtenga sus medicamentos recetados en una farmacia de la red o por medio del servicio de pedido por correo del plan ........... 77

Sección 3.1 Para que sus medicamentos recetados estén cubiertos, utilice una farmacia de la red ......................................................................................77

Sección 3.2 Dónde buscar las farmacias de la red...............................................................77

Sección 3.3 Cómo utilizar el servicio de pedido por correo del plan..................................78

Sección 3.4 ¿Cómo puede obtener un suministro a largo plazo de un medicamento?........79

Sección 3.5 ¿En qué situaciones puede usar una farmacia que no pertenezca a la red del plan?.....................................................................................................79

SECCIÓN 4 Es necesario que los medicamentos figuren en la “Lista de Medicamentos” del plan................................................. 80

Sección 4.1 La “Lista de Medicamentos” le informa cuáles son los medicamentos de la Parte D que están cubiertos .....................................................................80

Sección 4.2 Existen cinco “niveles de costo compartido” para los medicamentos que figuran en la Lista de Medicamentos ........................................................81

Sección 4.3 ¿Cómo puede averiguar si un determinado medicamento está incluido en la Lista de Medicamentos?..........................................................................81


SECCIÓN 5 Existen restricciones en la cobertura de algunos medicamentos ..................................................................................... 82

Sección 5.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? ....................................82

Sección 5.2 ¿Cuáles son los tipos de restricciones? ............................................................82

Sección 5.3 ¿Algunas de estas restricciones se aplican a sus medicamentos? ....................83

SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si uno de los medicamentos no está cubierto como usted desearía? ........................................................................ 83

Sección 6.1 Existen medidas que puede tomar si su medicamento no está cubierto como usted desearía .........................................................................................83

Sección 6.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no figura en la Lista de Medicamentos o si el medicamento tiene alguna restricción? ....................84

Sección 6.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado alto?............................................87

SECCIÓN 7 ¿Qué sucede si cambia la cobertura para uno de sus medicamentos?................................................................................... 87

Sección 7.1 La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año...............................87

Sección 7.2 ¿Qué sucede si cambia la cobertura para un medicamento que está tomando?..........................................................................................................88

SECCIÓN 8 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? ...... 89

Sección 8.1 Tipos de medicamentos que no están cubiertos...............................................89

SECCIÓN 9 Presente su tarjeta de miembro del plan cuando surta una receta ................................................................................................... 90

Sección 9.1 Presente su tarjeta de miembro ........................................................................90

Sección 9.2 ¿Qué sucede si no tiene la tarjeta de miembro con usted?...............................91

SECCIÓN 10 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales............................................................................................ 91


Sección 10.1 ¿Qué sucede si está internado en un hospital o en un hospital de enfermería durante un periodo cubierto por el plan? ..................................91

Sección 10.2 ¿Qué sucede si reside en un centro de atención a largo plazo? .......................91

Sección 10.3 ¿Qué sucede si también obtiene cobertura de medicamentos de un plan de grupo patronal o de jubilados? ....................................................................92

SECCIÓN 11 Programas sobre la seguridad y administración de los medicamentos ..................................................................................... 93

Sección 11.1 Programas para ayudar a los miembros a tomar sus medicamentos de manera segura..............................................................................................93

Sección 11.2 Programas para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos ............................................................................................93


? ¿Sabía usted que existen programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos? El programa “Ayuda Adicional” ayuda a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Para obtener más información, consulte la Sección 7 del Capítulo 2.

Actualmente, ¿recibe ayuda para pagar los medicamentos? Si usted es miembro de un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos, es posible que una parte de la información de esta Evidencia de Cobertura no se aplique a su caso. Le enviaremos por correo un encarte por separado, denominado “Cláusula adicional de la Evidencia de Cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar sus medicamentos recetados” (cláusula adicional LIS), que contiene información sobre su cobertura de medicamentos. Si no tiene este encarte, llame a Servicios para Miembros y solicite la “Cláusula adicional de Evidencia de Cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar sus medicamentos recetados” (cláusula adicional LIS). Los números de teléfono de Servicios para Miembros se encuentran en la portada.


Sección 1.1 Este capítulo describe la cobertura para los medicamentos de la Parte D

Este capítulo explica las reglas que debe cumplir para utilizar la cobertura de los medicamentos de la Parte D. El capítulo siguiente explica lo que debe pagar por los medicamentos de la Parte D (Capítulo 6, El monto que debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D).

Además de la cobertura para los medicamentos de la Parte D, Care1st Health Plan también cubre algunos medicamentos según los beneficios médicos del plan:

El plan cubre los medicamentos que se suministren durante las internaciones cubiertas en el hospital o en un hospital de enfermería especializada. En el Capítulo 4 (Tabla de Beneficios Médicos, qué está cubierto y cuánto debe pagar usted) se informan los beneficios y los costos de los medicamentos durante las internaciones en un hospital o en un hospital de enfermería especializada.

La Parte B de Medicare también brinda beneficios para algunos medicamentos. Los medicamentos de la Parte B incluyen determinados medicamentos para quimioterapia y algunos medicamentos inyectables que se suministran durante una visita al consultorio, y medicamentos que se reciben en un centro de diálisis. El Capítulo 4 (Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y cuánto debe pagar usted), le informa acerca de los costos y beneficios para los medicamentos de la Parte B.


Los dos ejemplos de los medicamentos descritos anteriormente están cubiertos por los beneficios médicos del plan. El resto de los medicamentos recetados están cubiertos por los beneficios de la Parte D del plan. Este capítulo explica las reglas que debe cumplir para utilizar la cobertura de los medicamentos de la Parte D. El capítulo siguiente explica lo que debe pagar por los medicamentos de la Parte D (Capítulo 6, El monto que debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D).

Sección 1.2 Reglas básicas para la cobertura de los medicamentos de la Parte D del plan

Por lo general, el plan cubrirá los medicamentos siempre y cuando siga estas reglas básicas:

Un proveedor de la red debe emitir su receta. (Para obtener más información, consulte la Sección 2, Los medicamentos recetados deben ser indicados por un proveedor de la red).

Debe obtener sus medicamentos en una farmacia de la red. (Consulte la Sección 3, Obtenga sus medicamentos recetados en una farmacia de la red).

El medicamento debe figurar en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan (la llamamos “Lista de Medicamentos” para abreviar). (Consulte la Sección 4, Es necesario que sus medicamentos figuren en la “Lista de Medicamentos” del plan).

El medicamento debe considerarse “médicamente necesario”, es decir, razonable y necesario para el tratamiento de su lesión o enfermedad. Además, debe ser un tratamiento aceptado para su problema médico.

SECCIÓN 2 Los medicamentos recetados deben ser indicados por un proveedor de la red

Sección 2.1 En la mayoría de los casos, el medicamento recetado debe ser indicado por un proveedor de la red

Es necesario que obtenga su receta (y también los demás tipos de atención) de un proveedor de la red de proveedores del plan. Esta persona a menudo será su proveedor de atención primaria (PCP). También podría ser otro profesional de nuestra red de proveedores si el PCP lo ha remitido para recibir atención.

Para buscar proveedores de la red, consulte el Directorio de Proveedores y Farmacias.

El plan cubrirá los medicamentos recetados por proveedores que no pertenezcan a la red del plan sólo en algunas circunstancias especiales. Entre éstas se incluyen:

Medicamentos recetados que obtenga en relación con la atención de emergencia.

Medicamentos recetados que obtenga en relación con la atención médica de urgencia cuando los proveedores de la red no estén disponibles.

Servicios de diálisis que reciba cuando esté viajando fuera del área de servicio del plan.


En todas las demás circunstancias, debe tener la aprobación por adelantado (“autorización previa”) del plan para que un medicamento recetado indicado por un proveedor que no pertenezca a la red tenga cobertura.

Si paga los gastos “de su propio bolsillo” por un medicamento indicado por un proveedor que no pertenece a la red y cree que nosotros deberíamos pagar ese gasto, comuníquese con Servicios para Miembros o envíenos la factura para que la paguemos. En la Sección 2.1 del Capítulo 7, se informa cómo solicitarnos que paguemos la parte de los costos que nos corresponde.

SECCIÓN 3 Obtenga sus medicamentos recetados en una farmacia de la red o por medio del servicio de pedido por correo del plan

Sección 3.1 Para que sus medicamentos recetados estén cubiertos, utilice una farmacia de la red

TEn la mayoría de los casos, los medicamentos recetados están cubiertos sólo si se obtienen en las farmacias de la red (consulte la Sección 3.5 para más información acerca de en qué situaciones cubriríamos las recetas surtidas en farmacias que no pertenezcan a la red).

TUna farmacia de la red es una farmacia que ha firmado un contrato con el plan para brindarle los medicamentos recetados que están cubiertos. El término “medicamentos cubiertos” incluye todos los medicamentos recetados de la Parte D que cubre nuestro plan.

Sección 3.2 Dónde buscar las farmacias de la red

T¿Cómo puede buscar una farmacia de la red ubicada en su área?

TPara buscar una farmacia perteneciente a la red, puede buscar en el Directorio de Proveedores y Farmacias, visitar nuestro sitio web (www.care1st.com/ca/medicare) o llamar a Servicios para Miembros (los números de teléfono figuran en la portada). Elija el método más conveniente.

TPuede ir a cualquiera de las farmacias de nuestra red. Si cambia de una farmacia de la red a otra y necesita la reposición de un medicamento que ha estado tomando, puede solicitar a un médico que le proporcione una nueva receta o bien puede pedir que se transfiera la receta a la nueva farmacia de la red.

T¿Qué sucede si la farmacia que ha estado utilizando deja de formar parte de la red?

TSi la farmacia que ha estado utilizando deja de formar parte de la red del plan, deberá buscar una nueva farmacia que forme parte de la red. Para encontrar una nueva farmacia de la red ubicada


en su área, puede obtener ayuda de Servicios para Miembros (los número de teléfono figuran en la portada) o utilizar el Directorio de Proveedores y Farmacias.

¿Qué debe hacer si necesita una farmacia especializada?

En ocasiones, algunas recetas deben surtirse en una farmacia especializada. Las farmacias especializadas incluyen:

Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión en el hogar

Farmacias que suministran medicamentos para residentes en un centro de atención a largo plazo. Generalmente, un centro de atención a largo plazo (como un hospital de enfermería especializada) tiene su propia farmacia. Los residentes pueden obtener sus medicamentos recetados en la farmacia del establecimiento siempre y cuando ésta forme parte de nuestra red. Si la farmacia de su centro de atención a largo plazo no es parte de nuestra red, comuníquese con Servicios para Miembros.

Farmacias del Programa de Salud para los Indios Nativos Americanos de la Ciudad/Tribus/Servicios de Salud para los Indios Nativos Americanos (no están disponibles en Puerto Rico). Excepto en emergencias, sólo los nativos americanos o los nativos de Alaska tienen acceso a estas farmacias en nuestra red.

Las farmacias que suministran determinados medicamentos que están restringidos por la Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) en ciertos lugares, que requieren de un manejo extraordinario, de la coordinación de proveedores o de la educación sobre su utilización. (Nota: Esta situación debería darse con poca frecuencia.)

Para encontrar una farmacia especializada, busque en el Directorio de Proveedores y Farmacias o llame a Servicios para Miembros.

Sección 3.3 Cómo utilizar el servicio de pedido por correo del plan

Para determinados medicamentos, puede utilizar el servicio de pedido por correo de la red del plan. Por lo general, los medicamentos disponibles por correo son medicamentos que se toman de forma regular para tratar una afección médica crónica o a largo plazo. Los medicamentos disponibles por pedido de correo en nuestro plan están marcados como medicamentos de “mantenimiento” en nuestra Lista de Medicamentos.

El servicio de farmacia por correo de nuestro plan requiere que ordene hasta un suministro para 90 días.

Para solicitar formularios de pedido e información sobre cómo obtener sus medicamentos recetados por correo:

1. Consulte la información de pedido por correo en el sobre de Walgreens Mail Service. Walgreens incluye instrucciones y otros formularios de pedido en el sobre; o


2. Utilice la dirección de pedido por correo que figura en la sección del listado de farmacias de la red del Directorio de Proveedores y Farmacias; o

3. Llame a Servicios para Miembros. Será un placer ayudarlo a utilizar nuestros servicios de pedido por correo y enviarle formularios de pedido si los necesita.

Si utiliza una farmacia de pedidos por correo que no forme parte de la red del plan, el medicamento recetado no tendrá cobertura.

TGeneralmente, el pedido de una farmacia de pedido por correo le llegará en no más de catorce días. Sin embargo, a veces puede haber demoras. Si esto sucede, llame a Servicios para Miembros al 1-800-544-0088 (TTY 1-800-735-2929) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana para recibir ayuda.

Sección 3.4 ¿Cómo puede obtener un suministro a largo plazo de un medicamento?

Cuando obtenga un suministro a largo plazo de un medicamento, es posible que su costo compartido sea más bajo. El plan ofrece dos maneras de obtener un suministro a largo plazo de los medicamentos de mantenimiento incluidos en la Lista de Medicamentos del plan. (Los medicamentos de mantenimiento son aquellos que toma en forma regular para tratar una afección médica a largo plazo o crónica.)

1. Algunas farmacias minoristas de nuestra red le permiten obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Algunas de ellas pueden aceptar el monto del costo compartido del pedido por correo por un suministro a largo plazo de dichos medicamentos. El Directorio de Proveedores y Farmacias le indica qué farmacias de la red pueden darle un suministro de este tipo. También puede comunicarse con Servicios para Miembros si desea obtener más información.

2. Para determinados medicamentos, puede utilizar el servicio de pedido por correo de la red del plan. Estos medicamentos están marcados como medicamentos de mantenimiento en nuestra Lista de Medicamentos del plan. El servicio de pedido por correo de nuestro plan requiere que ordene hasta un suministro para 90 días. Consulte la Sección 3.3 para obtener más información acerca de cómo usar este servicio.

Sección 3.5 ¿En qué situaciones puede usar una farmacia que no pertenezca a la red del plan?

Su medicamento recetado puede tener cobertura en determinadas situaciones

Disponemos de farmacias de la red ubicadas fuera del área de servicio, en las cuales usted, como miembro de nuestro plan, puede obtener medicamentos recetados cubiertos. Por lo general, sólo cubrimos medicamentos obtenidos en farmacias que no pertenezcan a nuestra red cuando no puede utilizar una farmacia de la red. A continuación encontrará las circunstancias en las que sí cubriremos los medicamentos obtenidos en una farmacia que no pertenezca la red:


Situaciones de emergencia Cuando esté fuera del área de servicio por no más de seis meses (consulte el Capítulo 10,

Cancelación de su afiliación al plan, para obtener información sobre cuánto tiempo puede estar fuera del área de servicio estipulada por el plan y aún seguir siendo miembro).

o Le recomendamos obtener todos los medicamentos antes de viajar fuera del área para que pueda contar con un suministro adecuado. Si necesita ayuda para obtener una cantidad adecuada antes de su partida, comuníquese con Servicios para Miembros.

o Es posible que deba pagar más por los medicamentos que obtenga en una farmacia que no pertenezca a la red que lo que habría pagado si los hubiera adquirido en una farmacia de la red. Los reembolsos de reclamos por medicamentos obtenidos en farmacias que no pertenezcan a la red se realizarán con nuestras tarifas contratadas. Usted se hará responsable de la diferencia.

En estas situaciones, consulte primero con Servicios para Miembros para saber

si hay una farmacia de la red cercana.

¿Cómo se solicitan reembolsos al plan?

Si debe usar una farmacia que no pertenezca a la red, generalmente deberá pagar el costo total (en vez de pagar sólo la parte del costo que le corresponde) cuando surta su receta. Puede solicitarnos que reembolsemos la parte del costo que nos corresponde. (En la Sección 2.1 del Capítulo 7 se explica cómo solicitar reembolsos al plan.)

SECCIÓN 4 Es necesario que los medicamentos figuren en la “Lista de Medicamentos” del plan

Sección 4.1 La “Lista de Medicamentos” le informa cuáles son los medicamentos de la Parte D que están cubiertos

El plan tiene una “Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario)”. En esta Evidencia de Cobertura, la llamamos simplemente “Lista de Medicamentos”.

El plan, junto con un equipo de médicos y farmacéuticos, seleccionaron los medicamentos que figuran en esta lista. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos del plan.

Por lo general, cubriremos los medicamentos de la Lista de Medicamentos siempre que usted siga todas las reglas de cobertura que se explican en este capítulo y que el medicamento sea médicamente necesario, es decir razonable y necesario para tratar su lesión o enfermedad. Además, debe ser un tratamiento aceptado para su problema médico.

En la Lista de Medicamentos se incluyen tanto medicamentos de marca como genéricos.


Un medicamento genérico es un medicamento recetado que tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Es igualmente eficaz, pero cuesta menos. Existen medicamentos genéricos sustitutos de numerosos medicamentos de marca.

¿Qué no figura en la Lista de Medicamentos?

El plan no cubre todos los medicamentos recetados.

En algunos casos, la ley no permite que ningún plan de Medicare cubra determinados tipos de medicamentos (si desea obtener más información acerca de este tema, consulte la Sección 8.1 de este capítulo).

En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento en particular en nuestra Lista.

Sección 4.2 Existen cinco “niveles de costo compartido” para los medicamentos que figuran en la Lista de Medicamentos

Cada uno de los medicamentos de la Lista de Medicamentos del plan se encuentra en uno de los cinco niveles de costo compartido. En general, cuanto más alto es el nivel de costo compartido, más alto es el costo que usted debe pagar por el medicamento:

El nivel 1 de costo compartido (nuestro nivel más bajo) incluye los medicamentos genéricos preferidos.

El nivel 2 de costo compartido incluye los medicamentos genéricos. El nivel 3 de costo compartido incluye medicamentos de marca preferidos. El nivel 4 de costo compartido incluye medicamentos genéricos y de marca no preferidos. El nivel 5 de costo compartido (nuestro nivel más alto) incluye medicamentos de

especialidad genéricos y de marca.

Para averiguar en qué nivel de costo compartido se encuentra su medicamento, consulte la Lista de Medicamentos del plan.

El monto que usted paga por los medicamentos que se encuentran en cada nivel de costo compartido figura en el Capítulo 6 (El monto que debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D).

Sección 4.3 ¿Cómo puede averiguar si un determinado medicamento está incluido en la Lista de Medicamentos?

Tiene tres formas de averiguarlo:

1. Consulte la Lista de Medicamentos más reciente que le enviamos por correo.

2. Visite el sitio web del plan (www.care1st.com/ca/medicare). La Lista de Medicamentos que figura allí es la más actualizada.


3. Llame a Servicios para Miembros para saber si un medicamento en particular figura en la Lista de Medicamentos del plan o para pedir una copia de la lista. Los números de teléfono de Servicios para Miembros figuran en la portada.

SECCIÓN 5 Existen restricciones en la cobertura de algunos medicamentos

Sección 5.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?

En el caso de algunos medicamentos recetados, existen reglas especiales que restringen cómo y cuándo tienen cobertura del plan. Un equipo de médicos y farmacéuticos elaboraron estas reglas para ayudar a nuestros miembros a utilizar los medicamentos de la manera más eficaz. Estas reglas especiales también ayudan a controlar los costos de los medicamentos en general, lo cual permite que su cobertura de medicamentos sea más accesible.

Normalmente, nuestras reglas fomentan la obtención de un medicamento que sea seguro y útil para su problema médico. Siempre que un medicamento de menor costo tenga la misma eficacia que uno más costoso, las reglas del plan lo incentivarán a usted y a su médico o al encargado de recetar medicamentos a usar la opción de menor costo. También debemos cumplir con las reglas y reglamentaciones de Medicare acerca de la cobertura de medicamentos y el costo compartido.

Sección 5.2 ¿Cuáles son los tipos de restricciones?

TNuestro plan aplica diferentes tipos de restricciones para ayudar a nuestros miembros a usar los medicamentos de la manera más eficaz. Las siguientes secciones brindan más información acerca de los tipos de restricciones que utilizamos para determinados medicamentos.

TRestricción de medicamentos de marca cuando exista disponible una versión genéricaT

Un medicamento “genérico” es igualmente eficaz que un medicamento de marca, pero generalmente es más económico. Cuando exista una versión genérica de un medicamento de marca, las farmacias de nuestra red le proporcionarán la versión genérica. Por lo general no cubriremos el medicamento de marca cuando exista una versión genérica disponible; sin embargo, si el médico nos informa las razones médicas por las cuales el medicamento genérico no sería eficaz en su caso, cubriremos el medicamento de marca. (Es posible que la parte del costo que le corresponda pagar por el medicamento de marca sea mayor que por el medicamento genérico.)

TObtención de la aprobación del plan con anticipación

Para algunos medicamentos, usted o el médico deben obtener la aprobación del plan antes de que accedamos a cubrir el medicamento. Esto Tse llama “autorización previa”.T A veces se necesita la aprobación del plan para que podamos asegurarnos de que el medicamento esté cubierto según las


reglas de Medicare. En algunos casos, el requisito de la autorización previa ayuda a orientar el uso adecuado de determinados medicamentos. Si no obtiene dicha aprobación, es posible que su medicamento no tenga la cobertura del plan.

TProbar un medicamento diferente primero

TEste requisitoT lo alienta a probar medicamentos más seguros o más eficaces antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B se usan para tratar la misma enfermedad, el plan exige que pruebe primero el medicamento A. Si éste no le da resultado, el plan cubrirá entonces el medicamento B. Este requisito para probar un medicamento diferente se llama T“terapia escalonada”.

TLimites de cantidad

En algunos casos, limitamos la cantidad de medicamento que usted puede obtener. Por ejemplo, el plan podría limitar la cantidad de veces que puede resurtir su medicamento o la cantidad de medicamento que puede obtener cada vez. Por ejemplo, si normalmente se considera seguro tomar una píldora por día de un medicamento determinado, podemos limitar la cobertura a no más de una píldora por día.

Sección 5.3 ¿Algunas de estas restricciones se aplican a sus medicamentos?

La Lista de Medicamentos del plan incluye información sobre las restricciones que se describieron anteriormente. Si desea saber si alguna de ellas se aplica a un medicamento que usted toma o desea tomar, consulte la Lista de Medicamentos. Para obtener la información más actualizada, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono figuran en la portada) o consulte nuestro sitio web en (www.care1st.com/ca/medicare).

SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si uno de los medicamentos no está cubierto como usted desearía?

Sección 6.1 Existen medidas que puede tomar si su medicamento no está cubierto como usted desearía

Supongamos que está tomando un medicamento recetado o uno que usted y su médico consideran que debería tomar. Esperamos que su cobertura de medicamentos funcione adecuadamente, pero es posible que tenga algún problema. Por ejemplo:

¿Qué sucede si el medicamento que desea tomar no tiene la cobertura del plan? Por ejemplo, es posible que el medicamento no tenga ningún tipo de cobertura. O quizás está cubierta su versión genérica pero no la versión de marca que desea tomar.

¿Qué sucede si el medicamento está cubierto, pero existen reglas o restricciones adicionales para su cobertura? Como ya explicamos en la Sección 5, algunos de los medicamentos cubiertos por el plan tienen reglas adicionales que restringen su uso. Por


ejemplo, quizás deba probar primero un medicamento diferente para comprobar si es eficaz antes de que cubramos el medicamento que usted desea tomar. O podría haber límites respecto de la cantidad del medicamento (cantidad de píldoras, etc.) que tiene cobertura durante un periodo determinado.

¿Qué sucede si el medicamento tiene cobertura pero está en un nivel de costo compartido que hace que su parte del costo sea mayor que lo que según usted debería ser? Cada medicamento cubierto del plan se encuentra en uno de los cinco niveles de costo compartido. Lo que usted paga por el medicamento recetado depende en parte del nivel de costo compartido en el que éste se encuentre.

Existen medidas que puede tomar si su medicamento no está cubierto como usted desearía. Las opciones dependen del tipo de problema en cuestión:

Si el medicamento no figura en la Lista de Medicamentos o si tiene alguna restricción, consulte la Sección 6.2 para saber qué puede hacer.

Si el medicamento está en un nivel de costo compartido que hace que el monto del costo que le corresponde sea más alto que lo que según usted debería ser, consulte la Sección 6.3 para conocer sus opciones.

Sección 6.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no figura en la Lista de Medicamentos o si el medicamento tiene alguna restricción?

Si el medicamento no figura en la Lista de Medicamentos o está restringido, estas son algunas de las cosas que puede hacer:

Puede obtener un suministro temporal del medicamento (sólo los miembros que se encuentren en determinadas situaciones pueden obtener un suministro temporal). Esto le dará tiempo a usted y a su doctor para cambiar de medicamento o presentar una solicitud de excepción.

Puede cambiar de medicamento.

Puede solicitar al plan que haga una excepción y cubra el medicamento o levante las restricciones del mismo.

Puede obtener un suministro temporal

En determinadas circunstancias, el plan puede ofrecerle un suministro temporal del medicamento cuando éste no figure en la Lista de Medicamentos o cuando tenga restricciones de algún tipo. Hacer esto le da tiempo para hablar con su médico sobre el cambio en la cobertura y decidir qué hacer.

Para recibir un suministro temporal, debe cumplir con los dos requisitos que se detallan a continuación:

1. El cambio en la cobertura de medicamentos debe ser alguno de los siguientes:


El medicamento que ha estado tomando ya no figura en la Lista de Medicamentos del plan.

-- o -- el medicamento que ha estado tomando ahora tiene restricciones de algún tipo (la Sección 5 de este capítulo brinda información acerca de las restricciones).

2. Debe encontrarse en alguna de las siguientes situaciones:

Para aquellas personas que eran miembros del plan el año pasado y no residan en un centro de atención a largo plazo:

Cubriremos un suministro temporal de su medicamento solamente una vez durante los primeros 90 días del año calendario. Dicho suministro cubrirá un máximo de 30 días o menos, si la receta está indicada por menos días. Debe obtener el medicamento recetado en una farmacia de la red.

Para aquellas personas que sean miembros nuevos del plan y no residan en un centro de atención a largo plazo:

Cubriremos un suministro temporal de su medicamento solamente dos veces durante los primeros 90 días de su afiliación al plan. Cada suministro temporal cubrirá un máximo de 30 días o menos, si la receta está indicada por menos días. Debe obtener el medicamento recetado en una farmacia de la red.

Para aquellas personas que sean miembros nuevos y estén en un centro de atención a largo plazo:

Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su afiliación al plan. El primer suministro temporal cubrirá un máximo de 31 días o menos, si la receta está indicada por menos días. Si fuera necesario, cubriremos surtidos adicionales durante sus primeros 90 días como miembro del plan.

Para quienes hayan sido miembros del plan durante más de 90 días y residan en un centro de atención a largo plazo y necesiten un suministro de inmediato:

Cubriremos un suministro temporal de 31 días o menos, si la receta está indicada por menos días. Esto se suma al suministro de transición anterior en el centro de atención a largo plazo.

Si se produce un cambio en el nivel de atención

Si se produce un cambio en el nivel de atención, como cambiarse de un entorno para el tratamiento a otro, realizaremos un proceso rápido para aprobar los medicamentos de la Parte D que no se encuentren en el formulario. También aplicaremos este proceso a los medicamentos de la Parte D del formulario que requieran autorización previa o terapia escalonada. Los cambios de nivel de atención son, por ejemplo:

Si le dan el alta del hospital; Si finaliza la hospitalización cubierta por la Parte A de Medicare en un hospital de

enfermería especializada y necesita volver a utilizar el formulario del plan de la Parte D; Si finaliza la hospitalización en un centro de atención a largo plazo y regresa a la comunidad; y


Si es dado de alta de hospitales psiquiátricos con regímenes de medicamentos altamente individualizados.

El Servicio Después de Horas de nuestro plan ofrecerá farmacias con acceso a representantes del plan que estén autorizados para anular las excepciones de medicamentos. Este acceso permitirá que las farmacias obtengan reclamos aprobados al momento de compra y garantizar que usted reciba acceso confiable a los suministros de medicamentos en caso de emergencia.

Para solicitar un suministro temporal, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono figuran en la portada).

Mientras reciba un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su médico para decidir qué hacer cuando ese suministro se acabe. Quizás exista un medicamento diferente cubierto por el plan que pueda tener la misma eficacia. De lo contrario, junto con su médico, pueden solicitarle al plan que haga una excepción y cubra el medicamento como usted lo desea. En las siguientes secciones se brinda más información sobre estas opciones.

Puede cambiar de medicamento

Comience por consultarlo con su médico. Quizás exista un medicamento diferente cubierto por el plan que pueda tener la misma eficacia. Puede comunicarse con Servicios para Miembros para pedir una lista de los medicamentos cubiertos que sirvan para tratar el mismo problema médico. Esta lista puede ayudar a su médico a encontrar un medicamento cubierto que pueda ser eficaz para usted.

Puede presentar una excepción

Usted junto con su médico o el encargado de recetar medicamentos pueden solicitar al plan que haga una excepción y cubra el medicamento como usted lo desea. Si su médico u otro médico autorizado indican que existen razones médicas que justifican su pedido de excepción, pueden ayudarlo a solicitar una excepción a la regla. Por ejemplo, pueden pedir al plan que cubra un medicamento aunque no figure en la Lista de Medicamentos, o bien, que haga una excepción y cubra el medicamento sin restricciones.

Si usted es un miembro actual y el medicamento que está tomado se eliminará del formulario o se restringirá de alguna manera el año próximo, le permitiremos solicitar una excepción al formulario por anticipado para el año siguiente. Le informaremos cualquier cambio en la cobertura de su medicamento para el año siguiente. Puede solicitarnos que hagamos una excepción y cubramos el medicamento como usted lo desea para el próximo año. Responderemos su solicitud de excepción antes de que el cambio entre en vigencia.

Si tanto usted como su médico o el encargado de recetar medicamentos desean solicitar una excepción, la Sección 6.2 del Capítulo 9 indica lo que se debe hacer. Esta sección explica los procedimientos y plazos establecidos por Medicare para asegurarse de que la solicitud sea procesada de manera rápida y justa.


Sección 6.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado alto?

Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado alto, puede hacer lo siguiente:

Puede cambiar de medicamento

Comience por consultarlo con su médico o el encargado de recetar medicamentos. Quizás exista un medicamento diferente en un nivel de costo compartido más bajo que sea igualmente eficaz para usted. Puede comunicarse con Servicios para Miembros para pedir una lista de los medicamentos cubiertos que sirvan para tratar el mismo problema médico. Esta lista puede ayudar a su médico a encontrar un medicamento cubierto que pueda ser eficaz para usted.

Puede presentar una excepción

Usted y su médico o el encargado de recetar medicamentos pueden pedir al plan que haga una excepción en el nivel de costo compartido del medicamento para que usted pague menos. Si su médico o el encargado de recetar medicamentos indican que existen razones médicas que justifiquen la solicitud de una excepción, su médico o el encargado de recetar medicamentos pueden ayudarlo a solicitar una excepción a la regla.

Si tanto usted como su médico o el encargado de recetar medicamentos desean solicitar una excepción, la Sección 6.2 del Capítulo 9 indica lo que se debe hacer. Esta sección explica los procedimientos y plazos establecidos por Medicare para asegurarse de que la solicitud sea procesada de manera rápida y justa.

SECCIÓN 7 ¿Qué sucede si cambia la cobertura para uno de sus medicamentos?

Sección 7.1 La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año

La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos se producen al comienzo de cada año (1 de enero). Sin embargo, durante el año, el plan puede realizar muchos cambios en la Lista de Medicamentos. Por ejemplo, el plan podría:

Agregar o quitar medicamentos de la Lista de Medicamentos. Hay nuevos medicamentos disponibles, incluso nuevos medicamentos genéricos. Quizás el gobierno aprobó un nuevo uso para un medicamento existente. En ocasiones, se retira un medicamento y decidimos no cubrirlo. O quizás lo quitamos de la lista porque no resultó eficaz.

Trasladar un medicamento a un nivel de costo compartido más alto o más bajo.

Agregar o quitar una restricción en la cobertura de un medicamento (para obtener más información sobre las restricciones en la cobertura, consulte la Sección 5 de este capítulo).


Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento genérico.

En casi todos los casos, debemos obtener la aprobación de Medicare para modificar la Lista de Medicamentos del plan.

Sección 7.2 ¿Qué sucede si cambia la cobertura para un medicamento que esté tomando?

¿Cómo sabrá si la cobertura de su medicamento ha cambiado?

Si se produce un cambio en la cobertura de un medicamento que esté tomando, el plan le enviará una notificación para informárselo. Normalmente, lo haremos por lo menos 60 días antes de que ocurra el cambio.

De vez en cuando, un medicamento se retira repentinamente porque resultó ser inseguro o por otros motivos. Si esto sucede, el plan lo eliminará de inmediato de la Lista de Medicamentos. Le informaremos de este cambio de inmediato. También informaremos a su médico, para que pueda ayudarlo a encontrar otro medicamento para su enfermedad.

¿Los cambios en la cobertura de los medicamentos lo afectan de inmediato?

Si alguno de los siguientes cambios afecta a un medicamento que esté tomando, el cambio no lo afectará hasta el 1 de enero del año siguiente si usted continúa en el plan:

Si pasamos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto.

Si establecemos una nueva restricción en el uso del medicamento.

Si retiramos el medicamento de la Lista de Medicamentos, pero no por un retiro repentino ni porque haya un nuevo medicamento genérico para remplazarlo.

Si alguno de estos cambios afecta a un medicamento que esté tomando, el cambio no afectará el uso o lo que usted paga como parte del costo hasta el 1 de enero del año siguiente. Hasta esa fecha, es probable que no vea ningún incremento en sus pagos ni restricciones adicionales para el uso del medicamento. Sin embargo, los cambios lo afectarán a partir de 1 enero del año siguiente.

En algunos casos se verá afectado por el cambio de cobertura antes de dicha fecha:

Si un medicamento de marca que usted toma es reemplazado por un nuevo medicamento genérico, el plan debe notificarlo al menos con 60 días de anticipación o surtirle el medicamento de marca para 60 días en una farmacia de la red.

o Durante dicho periodo, debe considerar junto a su médico el cambio al medicamento genérico o a uno diferente que tenga cobertura.

o O usted y su médico o el encargado de recetar medicamentos pueden solicitar al plan que haga una excepción y continúe cubriendo el medicamento de marca. Si desea obtener más información acerca de cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja).


Como ya dijimos, si un medicamento se retira repentinamente porque resultó ser inseguro o por otras razones, el plan lo retirará inmediatamente de la Lista de Medicamentos. Le informaremos de este cambio de inmediato.

o Su médico también sabrá de este cambio y podrá encontrar junto a usted otro medicamento para su enfermedad.

SECCIÓN 8 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan?

Sección 8.1 Tipos de medicamentos que no están cubiertos

Esta sección le informa qué tipos de medicamentos recetados están “excluidos”: esto significa que Medicare no pagará por ellos.

Si usted obtiene medicamentos que están excluidos, deberá pagarlos por su cuenta. No pagaremos los medicamentos que figuren en esta sección (a menos que el plan cubra determinados medicamentos excluidos). Existe una única excepción: Si a través de una apelación se decide que el medicamento solicitado es un medicamento que no está excluido según la Parte D y que deberíamos haberlo pagado o cubierto debido a su situación particular. (Para obtener más información acerca de cómo apelar nuestra decisión de no cubrir un medicamento, consulte la Sección 6.5 del Capítulo 9 en este folleto.)

Las siguientes son tres reglas generales sobre los medicamentos que los planes de medicamentos de Medicare no cubrirán en virtud de la Parte D:

La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un medicamento que estaría cubierto por la Parte A o B de Medicare.

Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

Nuestro plan no puede cubrir medicamentos para usos no aprobados. “Uso no aprobado” es cualquier uso del medicamento que no esté indicado en la etiqueta del medicamento y que no esté aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos.

o Generalmente, la cobertura del “uso no aprobado” está permitida sólo cuando el uso esté respaldado por determinados libros de referencia. Estos libros de referencia son American Hospital Formulary Service Drug Information, el sistema de información DRUGDEX y United States Pharmacopoeia Dispensing Information (USPDI) o su sucesor. Si el uso no tiene el respaldo de uno de estos libros de referencia, nuestro plan no puede cubrir el “uso no aprobado”.

Además, según lo establece la ley, las siguientes categorías de medicamentos tampoco están cubiertas por los planes de medicamentos de Medicare, a menos que ofrezcamos cobertura mejorada de medicamentos, por la que posiblemente se le cobre una prima adicional:

Medicamentos de venta sin receta (también llamados medicamentos de venta libre)


Medicamentos usados para aumentar la fertilidad

Medicamentos usados para el alivio de los síntomas del resfrío o la tos

Medicamentos usados con fines estéticos o para promover el crecimiento del cabello

Productos recetados con minerales o vitaminas, excepto las preparaciones con flúor y las vitaminas prenatales

Medicamentos usados para tratar la disfunción eréctil o sexual, como Viagra, Cialis, Levitra y Caverject

Medicamentos usados para tratar la anorexia o la pérdida o el aumento de peso

Medicamentos para pacientes ambulatorios cuyo fabricante pretenda exigir como condición de venta que los exámenes asociados o servicios de supervisión se compren exclusivamente al fabricante

Barbitúricos y benzodiacepinas

Ofrecemos cobertura adicional para ciertos medicamentos recetados que normalmente no están cubiertos por un plan de Medicare con cobertura de medicamentos recetados.

LORATADINA FUMARATO DE CETOTIFENO

El monto que usted pague cuando surta una receta para estos medicamentos no se toma en cuenta para que usted luego reúna los requisitos para acceder al Periodo de Cobertura Catastrófica. (El Periodo de Cobertura Catastrófica se describe en la Sección 6 del Capítulo 6 de este folleto.)

Si recibe Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos, el programa Medicaid de su estado puede cubrir algunos de los medicamentos recetados que normalmente no están cubiertos por un plan con cobertura de medicamentos de Medicare. Para conocer qué cobertura de medicamentos puede estar disponible, comuníquese con el programa Medicaid de su estado (puede encontrar los números telefónicos y la información de contacto de Medicaid en la Sección 6 del Capítulo 2).

SECCIÓN 9 Presente su tarjeta de miembro del plan cuando surta una receta

Sección 9.1 Presente su tarjeta de miembro

Para surtir su receta, debe presentar su tarjeta de miembro del plan en la farmacia de la red que usted elija. Al presentarla, la farmacia de la red facturará automáticamente al plan nuestra parte del costo de su medicamento recetado. En la farmacia, usted deberá pagar su parte del costo cuando lo retire.


Sección 9.2 ¿Qué sucede si no tiene la tarjeta de miembro con usted?

Si no tiene su tarjeta de miembro al momento de surtir su receta, pida a la farmacia que se comunique con el plan para obtener la información necesaria.

Si la farmacia no puede obtener esa información, es posible que tenga que pagar el costo total del medicamento cuando lo retire. (Luego puede pedirnos que reembolsemos la parte del costo que nos corresponda. Consulte la Sección 2.1 del Capítulo 7 para obtener más información acerca de cómo solicitar un reembolso al plan.)

SECCIÓN 10 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales

Sección 10.1 ¿Qué sucede si está internado en un hospital o en un hospital de enfermería especializada durante un periodo cubierto por el plan?

Si lo internan en un hospital o en un hospital de enfermería especializada y el plan cubre la estadía, generalmente cubriremos el costo de sus medicamentos recetados durante el tiempo que permanezca allí. Una vez que le den el alta, el plan cubrirá sus medicamentos sólo si éstos cumplen con todas nuestras reglas de cobertura. Consulte las partes anteriores de esta sección para conocer las reglas para obtener la cobertura de medicamentos. El Capítulo 6 (El monto que debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D) brinda más información acerca de la cobertura de medicamentos y el monto que usted debe pagar.

Tenga en cuenta que cuando usted ingresa a un hospital de enfermería especializada, vive allí o bien deja de hacerlo, tiene derecho a un periodo especial de inscripción. Durante este periodo, puede cambiar de planes o de cobertura en cualquier momento. (El Capítulo 10, Cancelación de su afiliación al plan, explica que puede dejar nuestro plan y afiliarse a un plan de Medicare diferente.)

Sección 10.2 ¿Qué sucede si reside en un centro de atención a largo plazo?

Generalmente, un centro de atención a largo plazo (como un hospital de enfermería especializada) tiene su propia farmacia o una farmacia que suministra medicamentos a todos los residentes. Si usted reside en un centro de este tipo, puede obtener sus medicamentos recetados en la farmacia del centro, siempre y cuando ésta sea parte de nuestra red.

Consulte el Directorio de Proveedores y Farmacias para averiguar si la farmacia de su centro de atención a largo plazo forma parte de nuestra red. De no ser así, o si desea obtener más información, comuníquese con Servicios para Miembros.

¿Qué sucede si reside en un centro de atención a largo plazo y se afilia a nuestro plan?


Si necesita un medicamento que no figure en nuestra Lista de Medicamentos o que tenga alguna restricción, el plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de afiliación. El primer suministro cubrirá un máximo de 31 días o menos, si la receta está indicada por menos días. Si fuera necesario, cubriremos surtidos adicionales durante sus primeros 90 días como miembro del plan.

Si ha estado afiliado al plan durante más de 90 días y necesita un medicamento que no figure en nuestra Lista de Medicamentos o si el plan tiene alguna restricción de cobertura, cubriremos un suministro de 31 días o menos, si la receta está indicada por menos días.

Mientras reciba un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su médico u otro médico autorizado para decidir qué hacer cuando se acabe ese suministro. Quizás exista un medicamento diferente cubierto por el plan que pueda tener la misma eficacia. De lo contrario, junto con su médico, pueden solicitar al plan que haga una excepción y cubra el medicamento como usted lo desea. Si tanto usted como su médico desean solicitar una excepción, la Sección 6.2 del Capítulo 9 indica lo que se debe hacer.

Sección 10.3 ¿Qué sucede si también obtiene cobertura de medicamentos de un plan de grupo patronal o de jubilados?

¿Tiene actualmente otra cobertura de medicamentos recetados a través de su grupo patronal o de jubilados (o el de su cónyuge)? Si es así, comuníquese con el administrador de beneficios de ese grupo. Esta persona puede ayudarlo a determinar cómo funcionará su cobertura de medicamentos recetados actual con nuestro plan.

En general, si actualmente tiene empleo, nuestra cobertura de medicamentos recetados será secundaria a la cobertura de su grupo patronal o de jubilados. Eso significa que su cobertura colectiva pagaría primero.

Nota especial sobre la ‘cobertura acreditable’:

Cada año, su grupo patronal o de jubilados debe enviarle una notificación antes del 15 de noviembre en el que le indique si su cobertura de medicamentos recetados para el siguiente año calendario es “acreditable” y las opciones de cobertura de medicamentos con las que cuenta.

Si la cobertura del plan colectivo es “acreditable”, significa que tiene cobertura de medicamentos que paga, en promedio, al menos lo mismo que pagaría la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare.

Guarde estas notificaciones de cobertura acreditable, porque quizás las necesite más adelante. Si se inscribe en un plan de Medicare que incluya cobertura de medicamentos de la Parte D, es posible que las necesite para demostrar que ha mantenido una cobertura acreditable. Si no recibió una notificación sobre la cobertura acreditable del plan del grupo patronal o de jubilados, el administrador de beneficios de dichos planes, el empleador o el sindicato pueden proporcionarle una copia.


SECCIÓN 11 Programas sobre la seguridad y administración de los medicamentos

Sección 11.1 Programas para ayudar a los miembros a tomar sus medicamentos de manera segura

Realizamos revisiones de la utilización de medicamentos para nuestros miembros a fin de garantizar que reciban una atención adecuada y segura. Estas revisiones son especialmente importantes para los miembros que deban usar medicamentos recetados por más de un proveedor.

También realizamos una revisión cada vez que usted obtiene su medicamento recetado. Además, revisamos nuestros registros con regularidad. Durante estas revisiones tratamos de detectar posibles problemas tales como:

Posibles errores en los medicamentos.

Medicamentos que no son necesarios porque usted está tomando otro medicamento para tratar la misma afección.

Medicamentos que no son seguros o adecuados para su edad o sexo.

Determinadas combinaciones de medicamentos que podrían dañarlo si se toman al mismo tiempo.

Medicamentos recetados que tienen principios activos a los que usted es alérgico.

Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que esté tomando.

Si creemos que existe algún problema en la utilización de los medicamentos, trabajaremos con su médico para corregirlo.

Sección 11.2 Programas para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos

Contamos con programas que ayudan a nuestros miembros en situaciones especiales. Por ejemplo, algunos miembros tienen diferentes enfermedades complejas o deben tomar muchos medicamentos al mismo tiempo o quizás gastan mucho dinero en ellos.

Estos programas son voluntarios y gratuitos para los miembros, y fueron desarrollados por un equipo de médicos y farmacéuticos para nosotros. Nos ayudan a asegurarnos de que nuestros miembros usen los medicamentos adecuados para tratar su enfermedad y a identificar posibles errores en los medicamentos.

Si tenemos un programa que se ajuste a sus necesidades, lo inscribiremos automáticamente y le enviaremos la información. Si decide no participar, infórmenos y cancelaremos su participación en el programa.

Evidencia de Cobertura de 2011 para Care1st Health Plan Capítulo 6: El monto que debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D 94

UCapítulo 6. El monto que debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D

SECCIÓN 1 Introducción ........................................................................................ 96

Sección 1.1 Consulte este capítulo junto con los demás materiales que explican su cobertura de medicamentos .........................................................................96

SECCIÓN 2 El monto que paga por un medicamento depende del “periodo de pago de medicamentos” en el que se encuentre al momento de obtener el medicamento........................................... 97

Sección 2.1 ¿Cuáles son los cuatro periodos de pago de medicamentos?...........................97

SECCIÓN 3 Le enviamos informes que explican los pagos de los medicamentos y el periodo de pago en el que se encuentra.......... 98

Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual denominado “Explicación de Beneficios”.......................................................................................................98

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada la información sobre los pagos de los medicamentos ........................................................................................99

SECCIÓN 4 Durante el Periodo del Deducible, usted paga el costo total de sus medicamentos....................................................................... 100

Sección 4.1 Usted permanece en el Periodo del Deducible hasta que haya pagado $63.00 por sus medicamentos ........................................................................100

SECCIÓN 5 Durante el Periodo de Cobertura Inicial, el plan paga la parte que le corresponde del costo de sus medicamentos y usted paga la suya....................................................................................... 100

Sección 5.1 El monto que paga por un medicamento depende del medicamento y del lugar en donde lo obtenga ........................................................................100

Sección 5.2 Tabla que muestra sus gastos para el suministro de un medicamento por un mes (30 días).......................................................................................101

Sección 5.3 Tabla que muestra sus gastos para el suministro de un medicamento a largo plazo (90 días)....................................................................................103

Sección 5.4 Usted permanece en el Periodo de Cobertura Inicial hasta que el gasto total de los medicamentos durante el año alcance los $2,840........................104


SECCIÓN 6 Durante el Periodo de Vacío de Cobertura, el plan proporciona cobertura limitada para los medicamentos............... 104

Sección 6.1 Usted permanece en el Periodo de Vacío de Cobertura hasta que el total de gastos pagados de su propio bolsillo alcance los $4,550 ..............104

Sección 6.2 Cómo calcula Medicare los gastos de su propio bolsillo para los medicamentos recetados ................................................................................105

SECCIÓN 7 Durante el Periodo de Cobertura Catastrófica, el plan paga la mayoría de los gastos de sus medicamentos ................................ 107

Sección 7.1 Una vez que alcance el Periodo de Cobertura Catastrófica, permanecerá en este periodo durante el resto del año....................................107

SECCIÓN 8 El monto que paga por las vacunas depende de cómo y dónde las obtiene........................................................................... 107

Sección 8.1 Nuestro plan cubre el gasto de la vacuna y el gasto de la administración de dicha vacuna por separado ...............................................107

Sección 8.2 Quizás sea conveniente que se comunique con Servicios para Miembros antes de obtener una vacuna .........................................................109

SECCIÓN 9 ¿Tiene que pagar la “penalización por inscripción tardía” en la Parte D? .................................................................................... 109

Sección 9.1 ¿Qué es la “penalización por inscripción tardía” en la Parte D? ...................109

Sección 9.2 ¿Cuál es el costo de la penalización por inscripción tardía en la Parte D?...................................................................................................................109

Sección 9.3 En algunas situaciones, puede inscribirse después del plazo y no pagar la penalización ...............................................................................................110

Sección 9.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con la penalización por inscripción tardía?..........................................................................................111


? ¿Sabía usted que existen programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos? El programa “Ayuda Adicional” ayuda a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Para obtener más información, consulte la Sección 7 del Capítulo 2.

Actualmente, ¿recibe ayuda para pagar los medicamentos? Si usted es miembro de un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos, es posible que una parte de la información de esta Evidencia de Cobertura no se aplique a su caso. Le enviaremos un encarte por separado, denominado “Cláusula adicional de la Evidencia de Cobertura para personas que reciben Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos recetados” (cláusula adicional LIS), que contiene información sobre su cobertura de medicamentos. Si no tiene este encarte, llame a Servicios para Miembros y solicite la “Cláusula adicional de Evidencia de Cobertura para personas que reciben Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos recetados” (cláusula adicional LIS). Los números de teléfono de Servicios para Miembros figuran en la portada.


Sección 1.1 Consulte este capítulo junto con los demás materiales que explican su cobertura de medicamentos

Este capítulo se basa en el monto que debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D. Para mantener la simplicidad, aquí utilizamos la palabra “medicamento” para referirnos a un medicamento recetado de la Parte D. Como se explica en el Capítulo 5, algunos medicamentos están cubiertos por el Plan Original de Medicare o bien están excluidos por ley. Para comprender la información de pago que le ofrecemos en este capítulo, debe conocer los aspectos básicos de los medicamentos que tienen cobertura, dónde obtenerlos y las reglas que debe seguir cuando los obtiene. Los siguientes materiales contienen esa información básica:

La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan. Para mantener la simplicidad, la llamamos “Lista de medicamentos”.

o Esta “Lista de Medicamentos” le informa cuáles son los medicamentos que están cubiertos.

o También indica en cuál de los cinco “niveles de costo compartido” se encuentra el medicamento y si hay restricciones en la cobertura.

o Si necesita una copia de la Lista de Medicamentos, llame a Servicios Para Miembros (los números de teléfono figuran en la portada de este folleto). También puede encontrar la Lista de Medicamentos en nuestro sitio web:


www.care1st.com/ca/medicare. La Lista de Medicamentos que figura allí es la más actualizada.

El Capítulo 5 de este folleto. El Capítulo 5 explica los detalles sobre la cobertura de medicamentos recetados e incluye las reglas que debe cumplir cuando los obtiene. También explica qué tipo de medicamentos recetados no están cubiertos por nuestro plan.

El Directorio de Proveedores y Farmacias del plan. La mayoría de las veces, debe usar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos (si desea conocer los detalles, consulte el Capítulo 5). El Directorio de Proveedores y Farmacias incluye una lista de farmacias de la red e indica cómo utilizar el servicio de pedido por correo del plan para obtener determinados tipos de medicamentos. También explica cómo puede obtener un suministro a largo plazo de un medicamento (por ejemplo, obtener un suministro de medicamentos recetados para tres meses).

SECCIÓN 2 El monto que paga por un medicamento depende del “periodo de pago de medicamentos” en el que se encuentre al momento de obtener el medicamento

Sección 2.1 ¿Cuáles son los cuatro periodos de pago de medicamentos?

Como se indica en la siguiente tabla, existen cuatro “periodos de pago de medicamentos” para su cobertura de medicamentos recetados. El monto que paga por un medicamento depende del periodo en el que se encuentre al momento de obtener su medicamento o una reposición. Recuerde que siempre es responsable de las primas mensuales del plan, independientemente del periodo de pago de medicamentos.

Periodo 1 Periodo del Deducible

Anual

Periodo 2 Periodo de

Cobertura Inicial

Periodo 3 Periodo de Vacío

de Cobertura

Periodo 4 Periodo de Cobertura

Catastrófica

La mayoría de los miembros de nuestro plan no tedrán que pagar un deducible. Si usted está sujeto a pagar un deducible, iniciará en este periodo de pago cuando surta su primera receta del año.

Durante este periodo, usted paga el costo

El plan paga la parte que le corresponde del costo de sus medicamentos y usted paga la suya.

Usted permanece en este periodo hasta que los pagos anuales más los pagos del

El plan proporcionará cobertura limitada durante el Periodo de Vacío de Cobertura.

Permanece en ese periodo hasta que el total de “gastos pagados de su propio bolsillo” alcance los $4,550. Medicare ha establecido este monto y las reglas de

Una vez que haya pagado lo suficiente por sus medicamentos para llegar a este último periodo de pago, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos por el resto del año.

(En la Sección 7 de este capítulo encontrará


total por sus medicamentos.

Usted permanece en este periodo hasta que haya pagado $63.00.

(En la Sección 4 de este capítulo encontrará más detalles.)

plan sumen un total de $2,840.


contabilidad de los gastos para llegar a este monto.


más detalles.)

Como se muestra en el resumen de los cuatro periodos de pago, si pasa o no al siguiente periodo depende de cuánto gastan usted y/o el plan por sus medicamentos en cada periodo.

SECCIÓN 3 Le enviamos informes que explican los pagos de los medicamentos y el periodo de pago en el que se encuentra

Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual denominado “Explicación de Beneficios”

Nuestro plan lleva un registro de los costos de sus medicamentos recetados y de lo que usted pagó al surtir los medicamentos recetados en la farmacia. De este modo, podemos decirle en qué momento pasó de un periodo de pago de medicamentos al siguiente. En particular, llevamos registros de dos tipos de costos:

Llevamos un registro del monto que usted pagó. Esto se llama “gastos pagados de su propio bolsillo”.

También llevamos un registro de los “costos totales de los medicamentos”. Esto es el monto que usted paga como gasto de su propio bolsillo o lo que otros pagan en su nombre, más el monto que paga el plan.

Nuestro plan preparará un informe por escrito llamado Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits, EOB) cuando haya obtenido uno o más medicamentos recetados. Este informe incluye:

Información de ese mes. El informe brinda detalles acerca del pago de los medicamentos recetados que haya obtenido durante el mes anterior. Indica los costos totales de los medicamentos, lo que pagó el plan y lo que pagaron usted y otros en su nombre.

Totales anuales desde el 1 de enero. Esto se llama información “anual a la fecha”. Le indica los costos totales de los medicamentos y los pagos totales por sus medicamentos desde el comienzo del año.


Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada la información sobre los pagos de los medicamentos

Para mantener registros de sus costos de medicamentos y de los pagos que hizo por ellos, utilizamos los registros de las farmacias. Puede ayudarnos a mantener su información correcta y actualizada de la siguiente manera:

Presente su tarjeta de miembro cuando surta una receta. Para asegurarse de que nosotros conozcamos los medicamentos recetados que obtiene y lo que paga por ellos, muestre su tarjeta de miembro del plan cada vez surta una receta.

Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. En algunos casos, es posible que deba pagar los medicamentos recetados si nosotros no obtenemos la información que necesitamos automáticamente. Para ayudarnos a mantener registros de los gastos pagados de su propio bolsillo, puede enviarnos copias de los recibos de los medicamentos que compró. (Si le facturan un medicamento cubierto, puede pedir al plan que pague nuestra parte del costo. Si desea obtener más información acerca de cómo hacerlo, consulte la Sección 2 del Capítulo 7 de este folleto.) A continuación le presentamos algunas situaciones en las que podría enviarnos copias de sus recibos de medicamentos para garantizar que tengamos un registro completo de lo que gastó en ellos:

o Cuando compre un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio especial o con una tarjeta de descuento que no es parte de los beneficios de nuestro plan.

o Cuando haya realizado un copago por medicamentos provistos por un programa de asistencia para pacientes de un fabricante de medicamentos.

o Cuando haya comprado medicamentos cubiertos en una farmacia que no pertenezca a la red o en otras situaciones en que haya pagado el precio total de un medicamento cubierto en situaciones especiales.

Envíenos la información acerca de los pagos que otros hayan hecho por usted. Los pagos de ciertos individuos y organizaciones también se toman en cuenta para los gastos de su propio bolsillo y lo ayudan a reunir los requisitos para la cobertura catastrófica. Por ejemplo, los pagos que realice un Programa de Asistencia Farmacéutica del Estado, un programa de ayuda para medicamentos contra el SIDA, el Servicio de Salud para Indios y la mayoría de las organizaciones de beneficiencia se toman en cuenta para los gastos de su propio bolsillo. Debe llevar un registro de dichos pagos y enviarnos la información para que podamos dar seguimiento a sus gastos.

Revise el informe por escrito que le enviamos. Cuando reciba una Explicación de Beneficios por correo, revísela para asegurarse de que la información sea correcta y esté completa. Si cree que falta algo en el informe o tiene preguntas, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono figuran en la portada de este folleto). Asegúrese de guardar estos informes. Son un registro importante de sus gastos en medicamentos.


SECCIÓN 4 Durante el Periodo del Deducible, usted paga el costo total de sus medicamentos

Sección 4.1 Usted permanece en el Periodo del Deducible hasta que haya pagado $63.00 por sus medicamentos

El Periodo del Deducible es el primer periodo de pago de su cobertura de medicamentos. Este periodo empieza cuando surta su primera receta del año. Cuando se encuentre en este periodo, usted debe pagar el costo total de sus medicamentos hasta que alcance la cantidad deducible del plan, que para 2011 es de $63.00.

Su “costo total” por lo general es menor al precio total normal del medicamento, pues nuestro plan ha negociado costos más bajos para la mayoría de los medicamentos.

El “deducible” es la cantidad que debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D antes de que el plan comience a pagar la parte que le corresponde.

Una vez que haya pagado $63.00 por sus medicamentos, abandonará el Periodo del Deducible y avanzará al siguiente periodo de pago, el Periodo de Cobertura Inicial.

SECCIÓN 5 Durante el Periodo de Cobertura Inicial, el plan paga la parte que le corresponde del costo de sus medicamentos y usted paga la suya

Sección 5.1 El monto que paga por un medicamento depende del medicamento y del lugar donde haya surtido la receta

Durante el Periodo de Cobertura Inicial, el plan paga la parte del costo de sus medicamentos recetados que le corresponde y usted paga la suya. El monto que usted debe pagar variará dependiendo del medicamento y del lugar donde haya surtido la receta.

El plan tiene cinco niveles de costo compartido

Cada uno de los medicamentos de la Lista de Medicamentos del plan se encuentra en uno de los cinco niveles de costo compartido. Por lo general, mientras más alto sea el nivel de costo compartido, más alto será el costo que usted deba pagar por el medicamento.

El nivel 1 de costo compartido (nuestro nivel más bajo) incluye los medicamentos genéricos preferidos.

El nivel 2 de costo compartido incluye los medicamentos genéricos. El nivel 3 de costo compartido incluye los medicamentos de marca preferidos. El nivel 4 de costo compartido incluye los medicamentos genéricos no preferidos y los

medicamentos de marca no preferidos.


El nivel 5 de costo compartido (nuestro nivel más alto) incluye los medicamentos de especialidad, tanto genéricos como de marca.

Para averiguar en qué nivel de costo compartido se encuentra su medicamento, consulte la Lista de Medicamentos del plan.

Sus opciones de farmacia

El monto que usted paga por un medicamento depende del lugar donde lo obtenga:

Una farmacia minorista de la red de nuestro plan

Una farmacia que no pertenezca a la red de nuestro plan

El servicio de farmacia de pedido por correo del plan

Si desea obtener más información acerca de estas opciones de farmacia y cómo obtener sus medicamentos recetados, consulte el Capítulo 5 de este folleto y el Directorio de Proveedores y Farmacias del plan.

Sección 5.2 Tabla que muestra sus gastos para el suministro de un medicamento por un mes (30 días)

Durante el Periodo de Cobertura Inicial, la parte del costo que le corresponde pagar será un copago o un coseguro.

“Copago” significa que usted paga un monto fijo cada vez que obtenga un medicamento recetado.

“Coseguro” significa que paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que lo obtenga.

Como se muestra en la siguiente tabla, el monto del copago o coseguro depende del nivel de costo compartido en el que se encuentre el medicamento.

La parte del costo que le corresponde a usted cuando obtenga un suministro para un mes (30 días), o menos, de un medicamento recetado cubierto de la Parte D:


Farmacia de la red

Servicio de pedido por correo del plan

Farmacia de un centro para atención a largo plazo de la red

Farmacia que no pertenece a la red (La cobertura se limita a determinadas situaciones. Consulte el Capítulo 5 para obtener más información.)

Nivel 1 de costo compartido (Medicamentos genéricos preferidos)

Copago de $0.00 a $2.50, o coseguro del 15%

No aplica Copago de $0.00 a $2.50, o coseguro del 15%


Nivel 2 de costo compartido (Medicamentos genéricos)




Nivel 3 de costo compartido (Medicamentos de marca preferidos)




Nivel 4 de costo compartido (Medicamentos genéricos y de marca no preferidos)




Nivel 5 de costo compartido (Medicamentos de especialidad)





Sección 5.3 Tabla que muestra sus gastos para el suministro de un medicamento a largo plazo (90 días)

En el caso de algunos medicamentos recetados, puede obtener un suministro a largo plazo (también llamado “suministro extendido”) cuando surta su receta. Este suministro puede ser de hasta 90 días. (Para obtener detalles sobre dónde y cómo puede obtener un suministro a largo plazo, consulte el Capítulo 5.)

La siguiente tabla indica lo que usted paga cuando obtenga un suministro a largo plazo de 90 días de un medicamento.

La parte del costo que le corresponde pagar cuando obtenga un suministro a largo plazo (90 días) de un medicamento recetado cubierto de la Parte D:

Farmacia de la red Servicio de pedido por correo del plan

Nivel 1 de costo compartido (Medicamentos genéricos preferidos)



Nivel 2 de costo compartido (Medicamentos genéricos)



Nivel 3 de costo compartido (Medicamentos de marca preferidos)



Nivel 4 de costo compartido (Medicamentos genéricos y de marca no preferidos)



Nivel 5 de costo compartido (Medicamentos de especialidad)




Sección 5.4 Usted permanece en el Periodo de Cobertura Inicial hasta que el gasto total de los medicamentos durante el año alcance los $2,840

Usted permanece en el Periodo de Cobertura Inicial hasta que el monto total de los medicamentos recetados que haya obtenido y haya vuelto a surtir alcance el límite de $2,840 para el Periodo de Cobertura Inicial.

El costo total de los medicamentos se basa en lo que haya pagado usted y lo que haya pagado el plan:

Lo que UustedU haya pagado por todos los medicamentos cubiertos que haya obtenido desde que hizo su primera compra de medicamentos del año. (Consulte la Sección 6.2 para obtener más información sobre cómo calcula Medicare los gastos de su propio bolsillo.) Esto incluye:

o El total que usted haya pagado como parte del costo que le corresponde por sus medicamentos durante el Periodo de Cobertura Inicial.

Lo que el UplanU haya pagado como parte del costo que le corresponde por sus medicamentos durante el Periodo de Cobertura Inicial.

Ofrecemos cobertura adicional para ciertos medicamentos recetados que normalmente no están cubiertos por un plan de Medicare con cobertura de medicamentos recetados. Los pagos que se realicen por estos medicamentos no se tendrán en cuenta para su límite de cobertura inicial o total de gastos de su propio bolsillo. También le ofrecemos algunos medicamentos de venta libre exclusivamente para su consumo. No pagará ningún cargo por estos medicamentos. Para conocer cuáles son los medicamentos que cubre nuestro plan, consulte el formulario.

La Explicación de Beneficios que le enviamos lo ayudará a mantener un registro de cuánto han gastado usted y el plan en sus medicamentos durante el año. Muchas personas no alcanzan el límite de $2,840 en un año.

Le informaremos si alcanza ese monto. De ser así, dejará el Periodo de Cobertura Inicial y avanzará al Periodo de Vacío de Cobertura.

SECCIÓN 6 Durante el Periodo de Vacío de Cobertura, el plan proporciona cobertura limitada para los medicamentos

Sección 6.1 Usted permanece en el Periodo de Vacío de Cobertura hasta que el total de gastos pagados de su propio bolsillo alcance los $4,550

Una vez que deje el Periodo de Cobertura Inicial, seguiremos proporcionando la cobertura de algunos medicamentos recetados hasta que los gastos anuales pagados de su propio bolsillo alcancen el monto máximo que ha establecido Medicare. En 2011, ese monto es $4,550.

Durante el Periodo de Vacío de Cobertura, usted pagará el mismo costo compartido que pagaba durante el Periodo de Cobertura Inicial (vea la Sección 5).


Medicare tiene reglas sobre lo que se tiene en cuenta y lo que no como gasto pagado de su propio bolsillo. Cuando usted alcanza un límite de gasto pagado de su bolsillo de $4,550, deja el Periodo de Vacío de Cobertura y pasa al Periodo de Cobertura Catastrófica.

Sección 6.2 Cómo calcula Medicare los gastos de su propio bolsillo para los medicamentos recetados

Éstas son las reglas de Medicare que debemos seguir para mantener un registro de los costos pagados de su propio bolsillo por sus medicamentos.

3BEstos pagosU seU incluyen en los gastos pagados de su propio bolsillo.

4BCuando calcule el total de los gastos pagados de su propio bolsillo, UpuedeU UincluirU los pagos que se enumeran a continuación (siempre y cuando sean para los medicamentos cubiertos de la Parte D y haya seguido las reglas de cobertura de medicamentos que se explican en el Capítulo 5 de este folleto):

El monto que pague por los medicamentos cuando esté en alguno de los siguientes periodos de pago de medicamentos:

o Periodo de Cobertura Inicial.

o Periodo de Vacío de Cobertura.

Todo pago que haya realizado durante este año bajo otro plan con cobertura de medicamentos recetados de Medicare antes de afiliarse a nuestro plan.

Es importante quién paga:

Si realiza estos pagos usted mismo, se incluyen en los gastos pagados de su propio bolsillo.

Estos pagos también se incluyen si los realizan determinados individuos u organizaciones en su nombre. Se incluyen los pagos por sus medicamentos realizados por un amigo o un familiar, la mayoría de las organizaciones benéficas programas de asistencia para medicamentos contra el SIDA, el Servicio de Salud para Indios o un Programa de Asistencia Farmacéutica del Estado (State Pharmaceutical Assistance Program, SPAP) aceptado por Medicare. También se incluyen los pagos realizados por parte del programa “Ayuda Adicional” de Medicare y el Programa de Descuento para Vacío de Cobertura.

5BPaso al Periodo de Cobertura Catastrófica:

6BCuando usted (o aquellas personas que pagan en su nombre) hayan alcanzado un total de $4,550 en gastos pagados de su propio bolsillo en el año calendario, pasará del Periodo de Vacío de Cobertura al Periodo de Cobertura Catastrófica.


7BEstos pagos UnoU se incluyen en los gastos pagados de su propio bolsillo.

Cuando calcule el total de los gastos pagados de su propio bolsillo, UnoU puede incluir ninguno de los siguientes tipos de pago por los medicamentos recetados:

El monto que paga por la prima mensual

Los medicamentos comprados fuera de los Estados Unidos y sus territorios

Medicamentos que no estén cubiertos por nuestro plan

Medicamentos obtenidos en una farmacia que no pertenezca a la red que no cumplan con los requisitos del plan para la cobertura fuera de la red

Medicamentos que no correspondan a la Parte D, incluidos los medicamentos recetados cubiertos por la Parte A o B y otros medicamentos excluidos de la cobertura de Medicare

Pagos por sus medicamentos que realicen los planes de salud colectivos, incluidos los planes de salud patronales.

Pagos por sus medicamentos que realicen ciertos planes de seguro y los programas de salud patrocinados por el gobierno como TRICARE y la Administración de Veteranos.

Pagos por sus medicamentos realizados por terceros con obligación legal de pagar el costo de los medicamentos recetados (por ejemplo, la compensación de los trabajadores).

Recuerde que tiene la obligación de informar al plan en caso de que alguna otra organización como las mencionadas anteriormente pague una parte o la totalidad de los gastos pagados de su propio bolsillo por sus medicamentos. Llame a Servicios para Miembros para informarnos (los números de teléfono figuran en la portada de este folleto).

8B¿Cómo puede mantener un registro del total de gastos pagados de su propio bolsillo?

Nosotros lo ayudaremos. El informe de Explicación de Beneficios que le enviamos incluye el monto actual de los gastos pagados de su propio bolsillo (la Sección 3 anteriortrata sobre este informe). Cuando alcance un total anual de $4,550 en gastos pagadossu propio bolsillo, este informe indicará que usted ha dejado e

de

l Periodo de Vacío de

r le e que nuestros registros de lo que usted ha

gastado estén completos y actualizados.

Cobertura y ha pasado al Periodo de Cobertura Catastrófica.

Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. La Sección 3 anterioindica qué puede hacer para asegurarse d


SECCIÓN 7 Durante el Periodo de Cobertura Catastrófica, el plan paga la mayoría de los gastos de sus medicamentos

Sección 7.1 Una vez que alcance el Periodo de Cobertura Catastrófica, permanecerá en este periodo durante el resto del año

Usted reúne los requisitos para ingresar al Periodo de Cobertura Catastrófica cuando los gastos pagados de su propio bolsillo han alcanzado el límite de $4,550 del año calendario. Una vez que se encuentre en el Periodo de Cobertura Catastrófica, permanecerá allí durante el resto del año calendario.

Durante este periodo, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos.

Su parte del costo de un medicamento cubierto será un coseguro o copago, el monto que sea mayor:

o ya sea un coseguro del 5% del costo del medicamento;

o o un copago de $0.00 a $2.50 por un medicamento genérico o un medicamento tratado como genérico; o un copago de $0.00 a $6.30 para todos los demás medicamentos.

Nuestro plan paga el resto del costo.

SECCIÓN 8 El monto que paga por las vacunas depende de cómo y dónde las obtiene

Sección 8.1 Nuestro plan cubre el gasto de la vacuna y el gasto de la administración de dicha vacuna por separado

Nuestro plan ofrece cobertura de varias vacunas. Nuestra cobertura de vacunas se divide en dos partes:

La primera parte es el costo de la vacuna en sí. La vacuna es un medicamento recetado.

La segunda parte es el costo de aplicación de la vacuna. (Esto a veces se llama “administración” de la vacuna.)

¿Cuánto paga por una vacuna?

El monto que paga por una vacuna depende de tres elementos:

1. el tipo de vacuna (contra qué enfermedad lo vacunan);

o Algunas vacunas se consideran beneficios médicos. Si desea obtener más información acerca de la cobertura de estas vacunas, consulte el Capítulo 4, Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y cuánto debe pagar usted).


o Otras vacunas se consideran medicamentos de la Parte D. Encontrará este tipo de vacunas en la Lista de Medicamentos Cubiertos del plan.

2. dónde obtiene la vacuna;

3. quién le aplica la vacuna.

El monto que pague al vacunarse puede variar según las circunstancias. Por ejemplo:

A veces, cuando se vacune, deberá pagar el costo total de la vacuna y de la aplicación. Puede solicitar al plan que le reembolse nuestra parte del costo.

Otras veces, cuando obtenga la vacuna o su aplicación, pagará sólo su parte del costo.

A fin de que comprenda cómo funciona esto, le presentamos tres formas usuales en las que pueden aplicarle una vacuna. Recuerde que usted es responsable por todos los costos asociados con las vacunas (incluida su administración) durante el Periodo de Vacío de Cobertura de su beneficio.

Situación 1: Usted compra la vacuna en una farmacia y se la administran en una farmacia de la red. (Esta opción estará disponible dependiendo de dónde viva, ya que algunos estados no permiten que se administren vacunas en las farmacias.)

Deberá pagar a la farmacia el monto del copago correspondiente para la vacuna.

Nuestro plan pagará el costo de la aplicación.

Situación 2: Le aplican la vacuna en el consultorio del médico. Cuando lo vacunen, deberá pagar el costo total de la vacuna en sí y el

de la aplicación. Después puede solicitar al plan que pague su parte del costo a través

de los procedimientos que se describen en el Capítulo 7 de este folleto (Cómo solicitar al plan que pague la parte que le corresponde de una factura que recibió por medicamentos o servicios cubiertos).

Se le reembolsará el monto que pagó menos el copago normal de la vacuna (incluida su administración), menos la diferencia entre el monto que cobra el médico y lo que nosotros normalmente pagamos. (Le reembolsaremos esta diferencia si participa en el programa Ayuda Adicional.)

Situación 3: Compra la vacuna en su farmacia y la lleva al consultorio del médico para que se la apliquen.

Deberá pagarle a la farmacia el monto del copago correspondiente para la vacuna.

Cuando el médico le aplique la vacuna, pagará el costo total del servicio. Después puede solicitarle al plan que pague su parte del gasto a través de los procedimientos que se describen el Capítulo 7 de este folleto.


Se le reembolsará el monto que cobre el médico por administrar la menos toda diferencia entre el monto que cobre el médico y lo que nosotros pagamos normalmente. (Le reembolsaremos esta diferencia si participa en el programa Ayuda Adicional.)

Sección 8.2 Quizás sea conveniente que se comunique con Servicios para Miembros antes de obtener una vacuna

Las reglas de cobertura de las vacunas son complicadas. Estamos aquí para ayudarlo. Si está pensando en vacunarse, es conveniente que llame primero a Servicios para Miembros (los números de teléfono figuran en la portada de este folleto).

Podemos explicarle de qué forma el plan cubre su vacuna y qué parte del costo le corresponde pagar.

Podemos indicarle cómo hacer para que su parte del costo sea baja usando proveedores y farmacias de nuestra red.

Si no puede usar un proveedor y una farmacia de nuestra red, le explicaremos qué debe hacer para obtener un reembolso de la parte del costo que nos corresponde pagar.

SECCIÓN 9 ¿Tiene que pagar la “penalización por inscripción tardía” en la Parte D?

Sección 9.1 ¿Qué es la “penalización por inscripción tardía” en la Parte D?

Quizás deba pagar una penalización financiera si no se inscribió en un plan que ofrece cobertura de medicamentos de la Parte D de Medicare cuando reunió los requisitos por primera vez para acceder a este tipo de cobertura o si estuvo sin cobertura de medicamentos recetados durante un periodo de 63 días continuos o más. El monto de la penalización depende del tiempo transcurrido desde que reunió los requisitos hasta que se inscribió en la cobertura de medicamentos o cuántos meses estuvo sin cobertura de medicamentos después de los 63 días.

La penalización se suma a la prima mensual. (Para aquellos miembros que elijan pagar su prima cada tres meses, la penalidad se sumará a la prima trimestral.) Cuando se inscriba por primera vez en Care1st Health Plan, le informaremos el monto de la penalización.

La penalización por inscripción tardía es considerada parte de la prima de su plan.

Sección 9.2 ¿Cuál es el costo de la penalización por inscripción tardía en la Parte D?

Medicare determina el monto de la penalización. Esto funciona de la siguiente manera:

Primero cuente la cantidad de meses completos de retraso que transcurrieron antes de que se inscribiera en un plan de medicamentos de Medicare (a partir de que comenzó a reunir los


requisitos para inscribirse). También puede contar los meses completos en los que no tuvo cobertura de medicamentos recetados aceptable, si la brecha de cobertura fue de 63 días o más. La penalización es del 1% por cada mes que no tuvo una cobertura acreditable. Por ejemplo, si estuvo 14 meses sin cobertura, la penalización será del 14%.

Luego, Medicare determina el monto de la prima mensual promedio para los planes de medicamentos de Medicare en la nación según el año anterior. Para 2011, esta prima mensual promedio es de $32.34.

Para calcular el monto de su penalización mensual, debe multiplicar ambos números y redondear el resultado a los 10 centavos más cercanos. En este ejemplo sería 14% por $32.34, que es igual a $4.5276, que se redondea a $4.53. Este monto se sumaría a la prima mensual de una persona a la que se aplique una penalización por inscripción tardía.

Hay tres puntos importantes que se deben tener en cuenta sobre esta penalización de la prima mensual:

Primero, la penalización puede cambiar cada año, porque la prima mensual promedio también puede cambiar. Si la prima promedio nacional (según lo determine Medicare) aumenta, también aumentará su penalización.

Segundo, seguirá pagando la penalización todos los meses mientras esté inscrito en un plan que tenga beneficios de medicamentos de la Parte D de Medicare.

Tercero, si tiene UmenosU de 65 años y recibe actualmente los beneficios de Medicare, la penalización por inscripción tardía se restablecerá al cumplir 65 años. Después de esa edad, la penalización se basará sólo en los meses en que no tuvo cobertura luego de su periodo de afiliación inicial a Medicare.

Si reúne los requisitos para ser beneficiario de Medicare y tiene menos de 65 años, se eliminará toda penalización por inscripción tardía que esté pagando cuando alcance los 65 años. Después de esa edad, la penalización se basará sólo en los meses en que no tuvo cobertura después de su periodo de afiliación inicial a los 65 años.

Sección 9.3 En algunas situaciones, puede inscribirse después del plazo y no pagar la penalización

Aun si demoró para inscribirse en un plan que ofrece cobertura de medicamentos de la Parte D de Medicare cuando reunió los requisitos por primera vez para acceder a este tipo de cobertura, a veces no tiene que pagar la penalización por afiliación tardía.

Si se encuentra en alguna de las siguientes situaciones, no deberá pagar la prima con penalización por afiliación tardía:

Si ya tiene una cobertura de medicamentos recetados al menos tan buena como la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare. Medicare llama a esto “cobertura acreditable de medicamentos”. La cobertura acreditable podría incluir la cobertura de medicamentos de un empleador o sindicato anterior, TRICARE o el Departamento de Asuntos de Veteranos. Consulte con su aseguradora o con el departamento de recursos humanos para saber si su cobertura de medicamentos actual es al menos tan buena como la de Medicare.


Si no tuviese una cobertura acreditable, puede evitar pagar la penalización por inscripción tardía si estuvo sin ella durante menos de 63 días consecutivos.

Si no recibió suficiente información para saber si su cobertura de medicamentos anterior era acreditable o no.

Si vivía en una área afectada por el huracán Katrina cuando ocurrió la catástrofe (agosto de 2005) y se inscribió en un plan para obtener cobertura de medicamentos recetados de Medicare antes del 31 de diciembre de 2006, y permaneció inscrito en un plan de cobertura de medicamentos recetados de Medicare.

Recibe “Ayuda Adicional” de Medicare.

Sección 9.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con la penalización por inscripción tardía?

Si no está de acuerdo con su penalización por inscripción tardía, puede pedirnos que revisemos la decisión relacionada con su penalización. Llame a Servicios para Miembros al número que figura en la portada de este folleto para recibir más información acerca de cómo hacerlo.

Evidencia de Cobertura de 2011 para Care1st Health Plan Capítulo 7: Cómo solicitar al plan que pague la parte que le corresponde de una factura que haya recibido por los medicamentos o servicios cubiertos 112

UCapítulo 7. Cómo solicitar al plan que pague la parte que le corresponde de una factura que haya recibido por medicamentos o servicios

cubiertos

SECCIÓN 1 Situaciones en las que debería solicitar al plan que pague la parte que nos corresponde del costo de medicamentos o servicios cubiertos ........................................................................ 113

Sección 1.1 Si paga la parte que nos corresponde a nosotros por los medicamentos o servicios cubiertos por el plan, o si recibe una factura, puede solicitar que efectuemos el pago..................................................................................113

SECCIÓN 2 Cómo solicitar un reembolso o el pago de una factura que haya recibido.............................................................................. 115

Sección 2.1 De qué manera y a qué dirección debe enviar una solicitud de pago ............115

SECCIÓN 3 Tendremos en cuenta su solicitud de pago y le responderemos si aceptamos o no ............................................. 115

Sección 3.1 Verificaremos para determinar si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuál es el monto que adeudamos ..........................................115

Sección 3.2 Si le informamos que no pagaremos por su atención médica o medicamento, puede presentar una apelación................................................116

SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que debe conservar los recibos y enviarlos al plan ............................................................................. 116

Sección 4.1 En algunos casos, debe enviar los recibos al plan para ayudarnos a dar seguimiento a los gastos pagados de su propio bolsillo por los medicamentos ................................................................................................116


SECCIÓN 1 Situaciones en las que debería solicitar al plan que pague la parte que nos corresponde del costo de medicamentos o servicios cubiertos

Sección 1.1 Si paga la parte que nos corresponde a nosotros por los medicamentos o servicios cubiertos por el plan, o si recibe una factura, puede solicitar que efectuemos el pago

A veces, cuando recibe atención médica u obtiene un medicamento recetado, quizás deba pagar el costo total de inmediato. En otras ocasiones, es posible que descubra que pagó más de lo que esperaba, según las reglas de cobertura del plan. En cualquier caso, puede solicitar al plan que le devuelva el dinero (esto se conoce como “reembolso”). Usted tiene derecho a que nuestro plan le devuelva lo que pagó toda vez que pague más que el monto del costo que le corresponde por servicios médicos o medicamentos que están cubiertos por el plan.

Además, pueden presentarse casos en los que reciba una factura de un proveedor por el costo total de la atención médica que recibió. En muchos casos, debe enviarnos esa factura en vez de pagarla. La controlaremos y decidiremos si debemos cubrir el servicio. Si decidimos hacerlo, pagaremos directamente al proveedor.

A continuación le presentamos ejemplos de situaciones en las que deberá pedir al plan que le devuelva lo que usted pagó o que pague una factura que recibió.

1. Cuando un proveedor que no pertenezca a la red de nuestro plan le brinde atención de emergencia o atención médica de urgencia Cualquier proveedor puede brindarle servicios de emergencia, independientemente de si es o no un proveedor de la red. Cuando reciba atención médica de urgencia o de emergencia de un proveedor que no sea parte de nuestra red, sólo es responsable de pagar el costo que le corresponde, y no el costo completo. Debe pedir al proveedor que facture al plan el monto que nos corresponde pagar.

Si paga el monto total al momento de recibir la atención, debe solicitarnos el reembolso del monto que nos corresponde pagar a nosotros. Envíenos la factura, junto con la documentación de todo pago que haya realizado.

En algún momento puede recibir una factura del proveedor para solicitar un pago que usted considere que no adeuda. Envíenos esa factura, junto con la documentación de todo pago que ya haya realizado.

o Si se adeuda algo al proveedor, le pagaremos a él directamente.

o Si usted ya pagó más que el monto que le corresponde por el servicio, determinaremos cuánto debería haber pagado y le reembolsaremos nuestra parte del costo.


2. Cuando un proveedor de la red le envíe una factura que usted considere que no debe pagar Los proveedores de la red siempre deben facturar directamente al plan y cobrar a usted sólo el monto que le corresponde. Sin embargo, a veces se equivocan y le cobran más que el monto que usted debe pagar.

Siempre que reciba una factura de un proveedor de la red por un monto que usted cree que es superior a lo que usted debe pagar, debe enviárnosla. Nos pondremos en contacto directamente con el proveedor y resolveremos el problema de facturación.

Si ya pagó la factura a un proveedor de la red, pero considera que pagó demasiado, envíenos la factura junto con la documentación de todo pago que haya realizado y pida al plan que le reembolse la diferencia entre el monto que pagó y el monto que debería haber pagado según el plan.

3. Cuando utilice una farmacia que no pertenezca a la red para surtir una receta Si va a una farmacia que no pertenezca a la red e intenta usar su tarjeta de miembro para surtir una receta, la farmacia no podrá enviarnos el reclamo directamente. Cuando esto suceda, tendrá que pagar el costo total de su medicamento recetado.

Conserve los recibos y envíenos una copia cuando nos solicite el reembolso de la parte que nos corresponde pagar.

4. Cuando pague el costo total de un medicamento recetado por no tener consigo su tarjeta de miembro Si no tiene su tarjeta de miembro, puede pedir a la farmacia que llame al plan o que busque su información de afiliación al plan. Sin embargo, si la farmacia no la consigue rápidamente, quizás deba pagar el costo total de su medicamento recetado.

Conserve los recibos y envíenos una copia cuando nos solicite el reembolso de la parte que nos corresponde pagar.

5. Cuando pague el costo total de un medicamento recetado en otras situaciones Es posible que deba pagar el costo total de un medicamento recetado porque por algún motivo el medicamento no está cubierto.

Por ejemplo, es posible que el medicamento no figure en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan o podría tener un requisito o restricción que usted desconocía o considere que no debe aplicarse. Si decide comprar el medicamento de inmediato, es posible que deba pagar el costo total.


Conserve los recibos y envíenos una copia cuando solicite el reembolso. En algunos casos, quizás necesitemos obtener más información de su médico para reembolsar la parte del costo que nos corresponde.

Todos los ejemplos anteriores son tipos de decisiones relacionadas con la cobertura. Esto significa que si rechazamos su solicitud de pago, puede apelar nuestra decisión. En el Capítulo 9 de este folleto (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones relacionadas con la cobertura, apelaciones, quejas]) se incluye información sobre cómo presentar una apelación.

SECCIÓN 2 Cómo solicitar un reembolso o el pago de una factura que haya recibido

Sección 2.1 De qué manera y a qué dirección debe enviar una solicitud de pago

Envíenos su solicitud de pago, junto con la factura y toda documentación de cualquier pago que haya realizado. Es recomendable hacer copias de su factura y de los recibos para sus registros.

Envíe su solicitud de pago por correo junto con las facturas o los recibos a la siguiente dirección: Care1st Health Plan Member Services Department P.O. Box 4239 Montebello, CA 90640

No olvide comunicarse con Servicios para Miembros si tiene alguna pregunta. Si no sabe cuánto adeuda o recibe facturas y no sabe qué hacer con ellas, podemos ayudarlo. También puede llamar si desea brindarnos más información sobre una solicitud de pago que nos haya enviado.

SECCIÓN 3 Tendremos en cuenta su solicitud de pago y le responderemos si aceptamos o no

Sección 3.1 Verificaremos para determinar si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuál es el monto que adeudamos

Una vez que recibamos su solicitud de pago, le informaremos si necesitamos que nos brinde información adicional. De lo contrario, consideraremos su solicitud y decidiremos si la pagaremos y qué monto adeudamos.

Si decidimos cubrir la atención médica o el medicamento y usted siguió todas las reglas para obtener esa atención o ese medicamento, pagaremos la parte del costo que nos corresponde. Si ya los pagó, le enviaremos por correo el reembolso de nuestra parte del costo. Si todavía no lo ha hecho, enviaremos el pago directamente al proveedor. (El Capítulo 3 explica las reglas que debe seguir para obtener servicios médicos. El Capítulo 5 explica las reglas que debe seguir para obtener medicamentos recetados de la Parte D.)


Si decidimos que la atención médica o el medicamento no están cubiertos o usted no siguió todas las reglas, no pagaremos el monto de la parte que nos corresponde. En cambio, le enviaremos una carta y le explicaremos los motivos por los que no enviamos el pago que solicitó y sus derechos a apelar la decisión.

Sección 3.2 Si le informamos que no pagaremos por su atención médica o medicamento, puede presentar una apelación

Si cree que cometimos un error al rechazar su solicitud de pago, puede apelar. Si lo hace, significa que nos pide que cambiemos nuestra decisión de rechazar su solicitud de pago.

Si desea obtener más información acerca de cómo presentar una apelación, consulte el Capítulo 9 de este folleto (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones relacionadas con la cobertura, apelaciones, quejas]). El proceso de apelaciones es un proceso legal con procedimientos detallados y plazos importantes. En la Sección 4 del Capítulo 9 encontrará información útil si es la primera vez que presenta una apelación. La Sección 4 es una sección de introducción que explica el proceso de apelaciones y de decisiones relacionadas con la cobertura e incluye definiciones de términos tales como “apelación”. Después de leer la Sección 4, puede consultar la sección del Capítulo 9 que le indica qué hacer según su caso:

Si desea presentar una apelación para que se le devuelva lo que haya pagado por un servicio médico, consulte la Sección 5.4 del Capítulo 9.

Si desea presentar una apelación para que se le devuelva lo que haya pagado por un medicamento, consulte la Sección 6.6 del Capítulo 9.

SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que debe conservar los recibos y enviarlos al plan

Sección 4.1 En algunos casos, debe enviar los recibos al plan para ayudarnos a hacer el seguimiento de los gastos pagados de su propio bolsillo por los medicamentos

Hay situaciones en las que debe informarnos acerca de los pagos que realizó por sus medicamentos. En estos casos, no está solicitando un pago. Sólo nos informa sus pagos para que podamos calcular correctamente los gastos de su propio bolsillo. Esto puede ayudarlo a cumplir los requisitos para el Periodo de Cobertura Catastrófica más rápido.

A continuación le presentamos dos situaciones en las que debe enviarnos recibos para informarnos sobre los pagos que haya realizado por sus medicamentos:


1. Cuando compre el medicamento a un precio más bajo que el precio del plan En algunas ocasiones, cuando se encuentre en el Periodo de Vacío de Cobertura, puede comprar su medicamento en una farmacia de la red por un costo más bajo que el del plan.

Por ejemplo, una farmacia podría ofrecer el medicamento a un precio especial. O quizás usted tiene una tarjeta de descuento fuera del beneficio del plan que ofrece un precio más bajo.

A menos que se apliquen condiciones especiales, en estas situaciones debe utilizar una farmacia de la red y el medicamento debe figurar en nuestra Lista de Medicamentos.

Conserve el recibo y envíenos una copia para que tengamos en cuenta los gastos pagados de su propio bolsillo y pueda reunir los requisitos para la Cobertura Catastrófica.

Tenga en cuenta que si se encuentra en el Periodo de Vacío de Cobertura, el plan no pagará ninguna parte de los costos de estos medicamentos. No obstante, el envío de los recibos nos permite calcular correctamente los gastos pagados de su propio bolsillo y pueden ayudarle a reunir los requisitos para obtener la Cobertura Catastrófica de manera más rápida.

2. Cuando obtenga un medicamento a través de un programa de asistencia para pacientes ofrecido por un fabricante de medicamentos Algunos miembros están inscritos en un programa de asistencia para pacientes ofrecido por un fabricante de medicamentos que está fuera de los beneficios del plan. Si obtiene algún medicamento a través de un programa de este tipo, es posible que deba pagar un copago a ese programa.

Conserve el recibo y envíenos una copia para que tengamos en cuenta los gastos pagados de su propio bolsillo y pueda reunir los requisitos para la Cobertura Catastrófica.

Tenga en cuenta que debido a que obtiene su medicamento a través del programa de asistencia para pacientes y no a través de los beneficios del plan, el plan no pagará la parte que le corresponde de los costos de dichos medicamentos. No obstante, el envío de los recibos nos permite calcular correctamente los gastos pagados de su propio bolsillo y pueden ayudarle a reunir los requisitos para obtener la Cobertura Catastrófica de manera más rápida.

Los dos casos descritos anteriormente no se consideran situaciones de decisiones relacionadas con la cobertura porque usted no está solicitando un pago. Por lo tanto, si no está de acuerdo con nuestra decisión, no puede presentar una apelación.

Evidencia de Cobertura de 2011 para Care1st Health Plan Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades 118

UCapítulo 8. Sus derechos y responsabilidades

SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan .............................................................................................. 119

Sección 1.1 Debemos proporcionarle información de tal manera que pueda entenderla (por ejemplo, en un idioma que no sea inglés y que se hable en el área de servicio del plan, en Braille, en letra de tamaño grande o en otros formatos alternativos, etc.)...............................................................119

Sección 1.2 Debemos tratarlo con respeto y justicia en todo momento ............................119

Sección 1.3 Debemos garantizar que acceda a los servicios y medicamentos cubiertos en tiempo y forma ..........................................................................119

Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información médica personal ...........120

Sección 1.5 Debemos proporcionarle información sobre el plan, su red de proveedores, y los servicios cubiertos ...........................................................127

Sección 1.6 Debemos respaldar su derecho a tomar decisiones sobre su atención médica......128

Sección 1.7 Tiene derecho a presentar quejas y a solicitar que reconsideremos las decisiones que hayamos tomado ..............................................................130

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si cree que lo tratan de manera injusta o que no se respetan sus derechos? ...................................................................................130

Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos......................................131

SECCIÓN 2 Responsabilidades como miembro del plan .................................. 131

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades? ...............................................................131


SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan

Sección 1.1 Debemos proporcionarle información de tal manera que pueda entenderla (por ejemplo, en un idioma que no sea inglés y que se hable en el área de servicio del plan, en Braille, en letra de tamaño grande o en otros formatos alternativos, etc.)

Para obtener información que pueda comprender, comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono figuran en la portada).

Nuestro plan cuenta con personal y servicios de traducción disponibles para responder las preguntas de miembros que no hablen inglés. Si lo necesita, también podemos brindarle información en Braille, impresa en un tamaño de letra grande o en otros formatos alternativos. Si reúne los requisitos para ser beneficiario de Medicare porque tiene una incapacidad, tenemos la obligación de brindarle información sobre los beneficios del plan que sea accesible y adecuada para usted.

Si tiene dificultades para obtener información sobre nuestro plan por problemas relacionados con el idioma o con una incapacidad, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, los siete días de la semana, e informe que desea presentar una queja. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 1.2 Debemos tratarlo con respeto y justicia en todo momento

Nuestro plan debe obedecer las leyes que lo protegen contra la discriminación o el trato injusto. No discriminamos a las personas por razones de raza, incapacidad, religión, sexo, salud, origen étnico, credo (creencias), edad o procedencia.

Si desea recibir más información o si tiene inquietudes relacionadas con la discriminación o el trato injusto, comuníquese con la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a su Oficina de Derechos Civiles local.

Si tiene una incapacidad y necesita ayuda para obtener atención médica, llámenos a Servicios para Miembros (los números de teléfono figuran en la portada de este folleto). Si tiene una queja, como por ejemplo un problema sobre accesibilidad para personas en sillas de ruedas, Servicios para Miembros puede ayudarlo.

Sección 1.3 Debemos garantizar que acceda a los servicios y medicamentos cubiertos en tiempo y forma

Como miembro de nuestro plan, tiene derecho a elegir un Proveedor de Atención Primaria (PCP) de la red del plan para recibir y coordinar sus servicios cubiertos (en el Capítulo 3 se explica más


sobre este tema). Para saber qué médicos están aceptando pacientes nuevos, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono figuran en la portada de este folleto). También tiene derecho a consultar a un especialista en salud de la mujer (como un ginecólogo) sin necesidad de contar con una remisión.

Como miembro del plan, tiene derecho a conseguir citas y a obtener servicios cubiertos de la red de proveedores del plan en un plazo razonable. Esto incluye el derecho a acceder en tiempo y forma a servicios de especialistas cuando los necesite. También tiene derecho de surtir sus recetas y volverlas a surtir en cualquier farmacia de la red sin experimentar largas demoras.

Si considera que no recibe atención médica ni los medicamentos de la Parte D en un plazo razonable, consulte el Capítulo 9 de este folleto para saber qué puede hacer.

Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información médica personal

Las leyes estatales y federales protegen la privacidad de su información médica personal y de sus expedientes médicos. Protegemos su información médica personal tal como lo exigen dichas leyes.

Su “información médica personal” incluye la información personal que nos brindó cuando se inscribió en este plan, así como también sus expedientes médicos y otra información médica relacionada con su salud.

Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con la obtención de información y con el control del modo en que se utiliza la información sobre su salud. Le entregamos una notificación por escrito, denominada “Notificación de Prácticas de Privacidad”, que le informa sobre estos derechos y le explica cómo protegemos la privacidad de su información médica.

¿Cómo protegemos la privacidad de su información médica? Nos aseguramos de que ninguna persona no autorizada vea o modifique sus registros.

En la mayoría de los casos, si suministramos su información médica a alguien que no esté proporcionando ni pagando su atención, es nuestra obligación obtener primero una autorización por escrito de su parte. Usted, o alguien a quien le haya otorgado poder legal para tomar decisiones en su nombre, puede emitir una autorización por escrito.

Existen algunas excepciones en las que no es necesario que obtengamos primero su autorización por escrito. Estas excepciones están contempladas o exigidas por la ley.

o Por ejemplo, es nuestra obligación divulgar información médica a agencias gubernamentales que supervisan la calidad de la atención.

o Debido a que usted es miembro de nuestro plan a través de Medicare, es nuestra obligación proporcionar a Medicare su información médica, incluida la información acerca de sus medicamentos recetados de la Parte D. Si Medicare divulga su información para investigación u otros usos, lo hará de acuerdo con las leyes y reglamentaciones federales.


Usted puede ver la información en sus expedientes y saber de qué manera se la ha divulgado.

Usted tiene derecho a ver sus expedientes médicos que estén en poder del plan y obtener una copia de ellos. Podemos cobrarle un cargo por las copias. También tiene derecho a solicitarnos que agreguemos o hagamos correcciones a sus expedientes médicos. Si lo hace, consideraremos su solicitud y decidiremos si se deben hacer los cambios.

Tiene derecho a saber de qué manera se ha divulgado su información médica para fines no rutinarios.

Si tiene preguntas o inquietudes con respecto a la privacidad de su información médica personal, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono figuran en la portada de este folleto). También puede consultar nuestra “Notificación de Prácticas de la Privacidad” a continuación.

Notificación de Prácticas de la Privacidad Fecha de Entrada en Vigor de esta Notificación

Esta notificación entró en vigor el 14 de abril de 2003 (modificada el 8/sept/2010) ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO PUEDE USARSE Y DIVULGARSE LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED Y CÓMO PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN.

UPOR FAVOR REVÍSELA CON CUIDADO. En esta notificación usamos los términos “nosotros”, “nos” y “nuestro” para describir a Care1st Health Plan. I. ¿QUÉ ES LA “INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA”? Su información médica protegida (Personal Health Information, PHI) es la información médica que contiene identificadores, como su nombre, número de Seguro Social o cualquier otra información que revele su identidad. Por ejemplo, su registro médico es PHI porque incluye su nombre y otros identificadores. II. ACERCA DE NUESTRA RESPONSABILIDAD DE PROTEGER SU PHI Por ley debemos

proteger la privacidad de su PHI, informarle sobre sus derechos y nuestras obligaciones legales con respecto a su PHI, e informarle acerca de nuestras prácticas de privacidad y cumplir con nuestra notificación

en vigencia. Tomamos estas responsabilidades con seriedad y, como en el pasado, seguiremos tomando las medidas necesarias para proteger la privacidad de su PHI.


Al proporcionar atención médica, recopilamos varios tipos de PHI de miembros y otras fuentes, incluyendo nuestros proveedores de atención médica. La información médica puede ser empleada, por ejemplo, para brindar servicios de atención médica y servicios al cliente, evaluar beneficios y reclamos, administrar la cobertura de atención médica, evaluar el desempeño (revisión de la utilización de servicios), detectar fraudes y abusos, revisar las capacidades de los profesionales de la salud y cumplir con los requisitos jurídicos y regulatorios. Los tipos de PHI que recopilamos y mantenemos sobre nuestros miembros incluyen, por ejemplo:

Registros de hospital, médicos, de salud mental y de pacientes que hayan abusado de sustancias, resultados de pruebas de laboratorio, informes de radiografías, registros farmacéuticos y registros de consultas;

Información de miembros/pacientes, por ejemplo, a través de encuestas, solicitudes y otros formularios, y comunicaciones en línea; e

Información sobre su relación con Care1st Health Plan como: servicios médicos recibidos, historial de reclamos e información de los planes de beneficios que tenga.

III. SUS DERECHOS SOBRE SU PHI Esta sección le informa sus derechos sobre su PHI (por ejemplo, sus registros médicos y de facturación). También describe cómo puede ejercer esos derechos. Su derecho a ver y recibir copias de su PHI En general, usted tiene el derecho a ver y recibir copias de su PHI en series de registros designados como su registro médico o sus registros de facturación. Si desea ver o recibir una copia de dicho registro, escríbanos. Cuando conozca el Grupo Médico o Consultorio donde haya recibido atención médica, puede escribir a la sede del Grupo Médico o al consultorio de su doctor. Sin embargo, si desconoce la ubicación del registro que desea consultar, llame al 1-800-544-0088 (TTY 1-800-735-2929), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. Después de que hayamos recibido su solicitud, le informaremos cuándo y cómo puede obtener una copia de su registro. Su derecho a elegir cómo le enviamos su PHI Puede pedirnos que le enviemos su PHI a una dirección distinta (por ejemplo, la dirección de su trabajo) o por diferentes medios (por ejemplo, por fax en lugar de correo normal). Si los costos por cumplir con su solicitud ascienden a una cantidad adicional más que razonable, podemos cobrarle los gastos que excedan ese monto. Su derecho a corregir o actualizar su PHI Si considera que hay un error en su PHI o que falta información importante, puede pedirnos que corrijamos su registro o que le añadamos información. Escríbanos e infórmenos su solicitud y las razones por las cuales deberíamos hacer la corrección o añadición. Cuando conozca las instalaciones del Grupo Médico o el consultorio de su doctor, puede solicitar esta corrección o añadición a ellos. Sin embargo, si desconoce la ubicación del registro que desea consultar, llame al 1-800-544-0088 (TTY 1-800-735-2929), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. Su derecho a un informe de divulgación de su PHI


Puede solicitarnos una lista de las divulgaciones de su PHI. Llámenos al 1-800-544-0088 (TTY 1-800-735-2929), de 8:00 a.m. de 8:00 p.m., los siete días de la semana. La lista que le daremos incluirá las divulgaciones hechas en los últimos seis años, a menos de que solicite un periodo más corto o que hayan transcurrido menos de seis años desde el 14 de abril de 2003. Por ejemplo, si solicitó una lista de divulgaciones el 14 de abril de 2005, la lista sólo cubrirá dos años. Tiene derecho a un informe de divulgación en cualquier periodo de 12 meses sin ningún costo. Si solicita cualquier informe de divulgación adicional antes de que transcurran 12 meses, es posible que le cobremos una cuota. El informe no incluye ciertas divulgaciones. Por ejemplo, las divulgaciones hechas con propósitos de tratamientos, pagos u operaciones de atención médica; divulgaciones que ocurrieron antes del 14 de abril de 2003; divulgaciones para las cuales Care1st Health Plan tuvo una autorización firmada; divulgaciones de su PHI a usted mismo; notificaciones de divulgaciones con propósitos de ayuda en casos de desastre, o divulgaciones a personas involucradas en su atención y personas que actúen en su nombre. Sus derechos a solicitar límites en el uso y la divulgación de su PHI Puede solicitar que limitemos el uso y la divulgación de su PHI para propósitos de tratamientos, pagos, y operaciones de atención médica. Analizaremos y consideraremos su solicitud. Puede escribir a Care1st Health o a las instalaciones del Grupo Médico donde haya recibido atención para que consideremos su solicitud. Nuestra dirección es: Care1st Health Plan, 601 Potrero Grande Drive, Monterey Park, CA 91755. O llámenos al 1-800-544-0088 (TTY 1-800-735-2929), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días a la semana. Su derecho a recibir una copia impresa de esta notificación También tiene el derecho a recibir una copia impresa de esta notificación si así lo solicita.

IV. MANERAS EN QUE PODEMOS USAR Y DIVULGAR SU PHI

Su confidencialidad es importante para nosotros. Nuestros proveedores/médicos contratados y nuestros empleados deben mantener la confidencialidad de la PHI de nuestros miembros, y tenemos políticas y procedimientos y otras medidas preventivas para proteger su PHI de un uso y una divulgación inapropiados. A veces la ley nos permite usar y divulgar cierta PHI sin su permiso por escrito. A continuación describimos de forma breve dichos usos y divulgaciones y damos algunos ejemplos. La cantidad de su PHI que usamos o divulgamos sin su permiso por escrito varía dependiendo, por ejemplo, del propósito del uso o de la divulgación. A veces es posible que sólo necesitemos usar o divulgar una cantidad limitada de su PHI, como para enviarle un recordatorio o confirmar que es un miembro de Care1st Health Plan. En otras ocasiones, es posible que necesitemos usar o divulgar más de su PHI, como cuando revisemos sus registros médicos y/o tomemos decisiones para su tratamiento médico.


Tratamiento: Éste es el propósito de uso y divulgación más importante de su PHI. Por ejemplo, nuestro personal de atención clínica/médica y nuestros proveedores/médicos contratados involucrados en su atención médica usan y divulgan su PHI para dar un diagnóstico de su condición y evaluar las necesidades de su atención médica. Nuestro personal usará y divulgará su PHI para brindarle y coordinar la atención y los servicios que usted necesite; por ejemplo, recetas, radiografías y pruebas de laboratorio.

Alternativas de tratamiento y beneficios y servicios relacionados con la salud: En algunas circunstancias, la ley nos permite contactarlo: 1) para describir nuestra red o la extensión de varios servicios de atención médica; 2) para su tratamiento; 3) para la administración de casos y coordinación de la atención; o 4) para indicar o recomendar opciones de tratamiento, terapias, proveedores de atención médica o situaciones de atención disponibles. Por ejemplo, podemos informarle sobre nuestras actividades educativas o de administración de la salud.

Pagos: Podríamos necesitar su PHI para determinar nuestra responsabilidad en el pago de servicios relacionados con la salud que haya recibido o para permitirnos facturar y cobrar pagos por los mismos. Por ejemplo, podríamos tener la obligación de pagar por la atención médica que haya recibido de un provedor que no pertenezca a la red. Cuando usted o el proveedor nos envíe la factura por los servicios de atención médica, usaremos y divulgaremos su PHI para determinar el monto de la factura que nos correspondería pagar, si así fuera el caso.

Operaciones de ateción médica: Podemos usar y divulgar su PHI para operaciones de atención médica (por ejemplo, evaluación de calidad y mejoras, evaluación de los profesionales de la salud, autorizaciones, acreditaciones y determinación de primas y otros gastos por concepto de atención médica).

Socios Comerciales: Podemos contratar a un socio comercial para desempeñar ciertas funciones o actividades en nuestro nombre, como pagos y operaciones de atención médica. Estos socios comerciales deben acordar en proteger su PHI.

Tipos Específicos de PHI: Hay requisitos más estrictos para el uso y la divulgación de algunos tipos de PHI (por ejemplo, información sobre pacientes con problemas de salud mental o de abuso de drogas y alcohol, y resultados de pruebas del VIH y de pruebas genéticas). Sin embargo, existen circunstancias en las que estos tipos de información pueden ser usados o divulgados sin su autorización.

Comunicaciones con familiares y otras personas cuando usted NO esté presente: Es posible que en ocasiones debamos divulgar su PHI a algún familiar u otra persona involucrada en su atención debido a que se suscite una emergencia, usted no esté presente o carezca de la capacidad para tomar decisiones de asentir u objetar. En esas circunstancias, usaremos nuestro juicio profesional para decidir si divulgar su PHI será en su beneficio. De ser así, limitaremos la divulgación de su PHI a la información que sea directamente relevante para la persona involucrada con la atención de su salud. Por ejemplo, podemos permitir a alguien que surta una receta por usted.

Divulgación con propósitos de ayuda en caso de desastre: Podemos divulgar su nombre, ciudad de residencia, edad, sexo y condición general a una organización, pública o privada, de ayuda en caso de desastres para contribuir con sus esfuerzos de ayuda en caso de desastres, a menos que usted se oponga en el momento.


Actividades de salud pública: Las actividades de salud pública cubren muchas funciones desempeñadas o autorizadas por agencias gubernamentales para promover y proteger la salud pública y es posible que necesitemos divulgar su PHI.

o Por ejemplo, podemos divulgar su PHI como parte de nuestra obligación de informar a las autoridades de salud pública acerca de ciertas enfermedades, lesiones y afecciones. En ocasiones podemos divulgar su PHI a alguien a quien haya expuesto a una enfermedad contagiosa o a alguien que de otra manera podría estar en riesgo de contraer o propagar la enfermedad.

o La Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) es responsable por rastrear y vigilar ciertos productos, como marcapasos y reemplazos de cadera, con el objetivo de identificar problemas en dichos productos y cualquier lesión que puedan haber causado. Si ha recibido alguno de esos productos, es posible que usemos y divulguemos su PHI a la FDA o a otras personas u organizaciones autorizadas por la FDA, como el fabricante del producto.

o Podemos usar y divulgar su PHI según sea necesario para cumplir con las leyes federales y estatales que regulan la seguridad en el lugar de trabajo.

Supervisión de salud: Como todo plan de salud, estamos sujetos a supervisiones de agencias federales y estatales; estas agencias pueden inspeccionar nuestras operaciones y actividades, y en ese proceso, revisan su PHI.

Compensación a trabajadores: A fin de cumplir con las leyes de compensación a trabajadores, podemos usar y divulgar su PHI. Por ejemplo, podemos comunicar su información médica sobre lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo a administradores de reclamos, compañías de seguros y a quienes sean responsables de evaluar su reclamo de beneficios a trabajadores, si aplica.

Requisitos jurídicos: En algunas circunstancias, leyes federales o estatales nos piden que divulguemos su PHI a otros. Por ejemplo, el secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services) puede revisar nuestros esfuerzos por cumplir con la ley, lo cual puede incluir ver su PHI.

Demandas y otras disputas legales: Podemos usar y divulgar su PHI en respuesta a una orden judicial o administrativa, un citatorio o una petición de presentación de pruebas. También podemos usar y divulgar su PHI sin su autorización en la medida que lo permita la ley, por ejemplo, para defender una demanda o arbitraje.

Cumplimiento de la Ley: Podemos divulgar su PHI a funcionarios autorizados para hacer cumplir la ley, por ejemplo, para responder a una orden de registro, reportar un crimen en nuestras instalaciones o ayudar a identificar o ubicar a alguien.

Amenaza grave a la salud o a la seguridad: Podemos usar y divulgar su PHI si consideramos que es necesario para evitar amenazas graves a su salud o seguridad o a las de alguien más.

Abuso o abandono: Por ley, podemos divulgar su PHI a la autoridad correspondiente para reportar sospechas de abuso o abandono de ancianos o para identificar a posibles víctimas de abuso, abandono o violencia doméstica.

Presos: Bajo la ley federal que establece que debemos darle esta notificación, los presos no tienen los mismos derechos para controlar su PHI como otros individuos. Si usted es un preso en una institución correccional o se encuentra bajo la custodia de un funcionario


encargado de hacer cumplir la ley, podemos divulgar su PHI a la institución correccional o al funcionario encargado de hacer cumplir la ley para ciertos propósitos, como para proteger su salud o su seguridad o las de alguien más.

V. CUALQUIER OTRO USO Y DIVULGACIÓN DE SU PHI REQUIERE SU AUTORIZACIÓN PREVIA POR ESCRITO Con la excepción de los usos y las divulgaciones descritos anteriormente, no usaremos ni divulgaremos su PHI sin su autorización por escrito. Cuando se requiera su autorización y usted nos autorice a usar o divulgar su PHI para algún propósito, puede revocar dicha autorización al notificarnos por escito en cualquier momento. Por favor tome en cuenta que la revocación no se aplicará a ningún uso o divulgación autorizados de su PHI que hayan ocurrido antes de que recibiéramos su revocación. VI. CÓMO CONTACTARNOS PARA ASUNTOS RELACIONADOS CON ESTA NOTIFICACIÓN O PARA QUEJARSE DE NUESTRAS PRÁCTICAS DE LA PRIVACIDAD Si tiene cualquier pregunta acerca de esta notificación o desea presentar una queja sobre nuestras prácticas de la privacidad, comuníquese con nosotros llamando al Centro de Atención Telefónica de Servicios para Miembros al 1-800-544-0088 (TTY 1-800-735-2929), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana, o al número telefónico de la Línea Directa de Care1st al 1-877-837-6057. También puede escribir a nuestro UOficial de Privacidad, Brooks JonesU a:

Care1st Health Plan Attention: Brooks Jones, Privacy Officer

601 Potrero Grande Drive, Monterey Park, CA 91755 También puede notificar al secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos (Oficina de Derechos Civiles):

Department of Health and Human Services, Office of Civil Rights Attention: Regional Manager, 90 7th Street, Suite 4-100, San Francisco, CA 94103

O llame al 1-800-368-1019 para mayor información O a la Oficina de Derechos Civiles de Estados Unidos (U.S. Office of Civil Rights)

al 1-866-OCR-PRIV (1-866-627-7748) o TTY 1-866-788-4989 No tomaremos represalias en su contra si presenta una queja sobre nuestras prácticas de la privacidad. VII. MODIFICACIONES A ESTA NOTIFICACIÓN

Podemos modificar esta notificación y nuestras prácticas de la privacidad en cualquier momento, siempre y cuando la modificación se encuentre dentro del marco de la ley estatal y federal. Toda notificación modificada se aplicará tanto a la PHI que ya tengamos de usted al momento de la


modificación como a cualquier PHI creada o recibida luego de que la modificación entre en vigor. Si realizamos una modificación importante a nuestras prácticas de la privacidad, cambiaremos esta notificación de inmediato y proporcionaremos una notificación nueva.

Sección 1.5 Debemos proporcionarle información sobre el plan, su red de proveedores, y los servicios cubiertos

Como miembro de nuestro plan, tiene derecho a acceder a varios tipos de información. (Como se explica arriba en la Sección 1.1, usted tiene derecho a que le brindemos información de tal manera que pueda entenderla. Esto incluye recibir información en otros idiomas que no sean inglés, en letra de tamaño grande o en otros formatos alternativos.)

Si desea recibir la siguiente información, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono figuran en la portada de este folleto):

Información sobre nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información sobre el estado financiero del plan. También incluye información sobre la cantidad de apelaciones presentadas por los miembros y la evaluación de desempeño del plan, lo que incluye cómo lo han evaluado sus miembros y cómo se compara con otros planes de salud de Medicare Advantage.

Información sobre los proveedores de nuestra red, incluidas las farmacias de nuestra red

o Por ejemplo, tiene derecho a que le brindemos información sobre la preparación de los proveedores y las farmacias de nuestra red, y sobre cómo le pagamos a los proveedores de nuestra red.

o Para obtener una lista de los proveedores de la red del plan, consulte el Directorio de Proveedores y Farmacias.

o Para obtener una lista de las farmacias de la red del plan, consulte el Directorio de Proveedores y Farmacias.

o Para obtener información más detallada sobre nuestros proveedores o farmacias, puede llamar a Servicios para Miembros (los números de teléfono figuran en la portada de este folleto) o visitar nuestro sitio web en www.care1st.com/ca/medicare.

Información sobre su cobertura y sobre las reglas que debe cumplir para utilizarla

o En los Capítulos 3 y 4 de este folleto, le explicamos cuáles son los servicios que tiene cubiertos, las restricciones de su cobertura y las reglas que debe cumplir para obtener sus servicios médicos cubiertos.

o Para obtener los detalles sobre su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D, consulte los Capítulos 5 y 6 de este folleto y la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan. Estos capítulos, junto con la Lista de Medicamentos Cubiertos,


le informan qué medicamentos están cubiertos y le explican las reglas que debe cumplir y las restricciones que puede tener su cobertura para determinados medicamentos.

o Si tiene preguntas sobre las reglas o restricciones, comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono figuran en la portada de este folleto).

Información sobre el motivo por el cual algo no está cubierto y qué puede hacer al respecto

o Si un servicio médico o un medicamento de la Parte D no está cubierto para usted, o si su cobertura está restringida de alguna manera, puede solicitarnos una explicación por escrito. Tiene derecho a esta explicación aun cuando haya recibido el servicio médico o el medicamento de parte de un proveedor o farmacia que no pertenezca a la red.

o Si no está conforme o no está de acuerdo con nuestra decisión respecto de qué servicios de atención médica o qué medicamentos de la Parte D tienen cobertura para usted, tiene derecho a solicitarnos que cambiemos nuestra decisión. Consulte el Capítulo 9 de este folleto si desea obtener más información sobre qué debe hacer si algo no está cubierto de la manera en que considera que debería estarlo. Allí encontrará los detalles para solicitar al plan una decisión relacionada con su cobertura y presentar una apelación si desea que cambiemos nuestra decisión. (Ese mismo capítulo incluye información acerca de cómo presentar una queja referida a la calidad de la atención, las horas de espera y otras inquietudes.)

o Si desea solicitar a nuestro plan que pague la parte que le corresponde de una factura que usted recibió por atención médica o por un medicamento recetado de la Parte D, consulte el Capítulo 7 de este folleto.

Sección 1.6 Debemos respaldar su derecho a tomar decisiones sobre su atención médica

Tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a participar en las decisiones acerca de su atención médica

Tiene derecho a que sus médicos y otros proveedores de atención médica le proporcionen información detallada cuando solicite atención médica. Sus proveedores deben explicarle su afección y sus opciones de tratamiento de tal manera que usted pueda comprender.

También tiene derecho a participar plenamente en las decisiones relacionadas con su atención médica. Para ayudarlo a tomar decisiones junto con sus médicos sobre el tratamiento que es mejor para usted, sus derechos incluyen:

Conocer todas sus opciones. Esto significa que usted tiene derecho a que se le informen todas las opciones de tratamiento recomendadas para su afección, independientemente del costo o de si están cubiertas por nuestro plan. También significa que deben informarle sobre los programas que ofrece nuestro plan para ayudar a sus miembros a administrar sus medicamentos y a usarlos de manera segura.


Conocer los riesgos. Usted tiene derecho a que le informen sobre todos los riesgos implícitos en su atención. Le deben informar con anticipación si algún tratamiento o tipo de atención médica propuesta es parte de un estudio de investigación. Siempre tiene la opción de rechazar cualquier tratamiento experimental.

Derecho a decir “no”. Usted tiene derecho a rechazar cualquier tratamiento recomendado. Esto incluye el derecho a retirarse de un hospital u otro centro médico, incluso si su médico le aconseja no hacerlo. También tiene derecho a dejar de tomar sus medicamentos. Por supuesto, si rechaza un tratamiento o deja de tomar sus medicamentos, asume la responsabilidad absoluta de lo que le ocurra a su cuerpo como consecuencia de ello.

Recibir una explicación si le negamos la cobertura de su atención. Tiene derecho a recibir una explicación de nuestra parte si un proveedor le ha negado la atención médica que usted considera que debe recibir. Para recibir esta explicación, deberá solicitarnos una decisión relacionada con la cobertura. El Capítulo 9 de este folleto le informa cómo solicitar al plan una decisión relacionada con la cobertura.

Tiene derecho a dar instrucciones sobre qué se debe hacer si no puede tomar decisiones médicas por usted mismo.

A veces, debido a accidentes o enfermedades graves, las personas pueden perder su capacidad de tomar decisiones por sí mismas con respecto a la atención médica. Usted tiene derecho a decir qué desea que se haga si se encuentra en esta situación. Esto significa que, si lo desea, puede:

completar un formulario por escrito para otorgarle a una persona la autorización legal que le permita tomar decisiones médicas en su nombre en caso de que usted no pueda hacerlo por sí mismo.

Indicar a los médicos por escrito cómo desea que procedan con su atención médica si usted no se encontrara en condiciones de tomar decisiones.

Los documentos legales que puede utilizar a fin de dar instrucciones previas para estas situaciones se denominan “directivas anticipadas”. Existen distintos tipos de directivas anticipadas que reciben nombres diferentes. Los documentos llamados “testamento en vida” y “poder para la atención médica” son ejemplos de directivas anticipadas.

Si desea usar una “directiva anticipada” para dar sus instrucciones, debe hacer lo siguiente:

Obtener el formulario. Si desea recurrir a una directiva anticipada, puede obtener el formulario de parte de su abogado, trabajador social o alguna tienda de artículos de oficina. También puede obtener los formularios para directivas de organizaciones que proporcionan información sobre Medicare. También puede comunicarse con Servicios para Miembros para pedir el formulario (los números de teléfono figuran en la portada de este folleto).

Completarlo y firmarlo. Independientemente de dónde obtenga este formulario, recuerde que es un documento legal. Debe considerar buscar la ayuda de un abogado para completar el formulario.


Entregar copias a las personas adecuadas. Debe entregarles una copia del formulario a su médico y a la persona que ha designado en el formulario para tomar decisiones en su nombre cuando usted no pueda hacerlo. También es conveniente entregarles copias a amigos cercanos y familiares. Asegúrese de guardar una copia.

Si sabe con anticipación que va a ser hospitalizado y ha firmado una directiva anticipada, lleve una copia al hospital.

Si es hospitalizado, le preguntarán si ha firmado una directiva anticipada y si la tiene con usted.

Si no ha firmado una directiva por anticipado, el hospital tiene formularios disponibles y le preguntará si quiere completar uno.

Recuerde que completar una directiva anticipada o no (incluso firmarla cuando está en el hospital) es su elección. De acuerdo con la ley, nadie puede negarle atención ni discriminarlo porque no tenga una directiva anticipada firmada.

¿Qué ocurre si no se respetan sus instrucciones?

Si ha firmado una directiva anticipada y cree que su médico u hospital no ha seguido las instrucciones que usted había determinado, puede presentar una queja a Health Services Advisory Group (HSAG), la Organización de Mejoramiento de Calidad (Quality Improvement Organization, QIO) del estado de California, al 1-800-841-1602, TTY/TDD 1-800-881-5980.

Sección 1.7 Tiene derecho a presentar quejas y a solicitar que reconsideremos las decisiones que hayamos tomado

En el Capítulo 9 de este formulario se explica qué puede hacer si tiene algún problema o inquietud acerca de su atención o servicios cubiertos. Allí encontrará detalles sobre cómo resolver todos los tipos de problemas y quejas.

Como se explica en el Capítulo 9, lo que debe hacer para dar seguimiento a un problema o inquietud depende de la situación. Es posible que tenga que solicitar a nuestro plan que tome una decisión relacionada con su cobertura, presentar una apelación para cambiar una decisión relacionada con la cobertura o presentar una queja. Sin importar lo que haga, ya sea solicitar una decisión relacionada con la cobertura, presentar una apelación o una queja, es nuestra obligación darle un trato justo.

Tiene derecho a acceder a un resumen de la información sobre las apelaciones y las quejas que otros miembros hayan presentado contra nuestro plan en el pasado. Para obtener dicha información, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono figuran en la portada de este folleto).

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si cree que lo tratan de manera injusta o que no se respetan sus derechos?

Si se trata de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles.


Si considera que fue tratado injustamente o que no se han respetado sus derechos por razones de raza, incapacidad, religión, sexo, salud, origen étnico, credo (creencias), edad o procedencia, debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697), o bien a su Oficina de Derechos Civiles local.

¿Se trata de alguna otra cuestión?

Si considera que fue tratado injustamente o que no se respetaron sus derechos y no se trata de discriminación, puede pedir ayuda para resolver su problema:

Puede llamar a Servicios para Miembros (los números de teléfono figuran en la portada de este folleto).

Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia Sobre Seguros de Salud. Para obtener detalles sobre esta organización y cómo comunicarse con ella, consulte la Sección 3 del Capítulo 2.

Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos

Existen varios lugares en donde puede obtener más información sobre sus derechos:


Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia Sobre Seguros de Salud. Para obtener detalles sobre esta organización y cómo comunicarse con ella, consulte la Sección 3 del Capítulo 2.

Puede comunicarse con Medicare.

o Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov) para leer o descargar la publicación “Your Medicare Rights & Protections” (Sus derechos y protecciones en Medicare).

o O bien, puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 2 Responsabilidades como miembro del plan

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?

A continuación se mencionan sus responsabilidades como miembro del plan. Si tiene preguntas, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono figuran en la portada de este folleto). Estamos para ayudarlo.


9BFamiliarícese con sus servicios cubiertos y con las reglas que debe cumplir para recibirlos. Use este folleto de Evidencia de Cobertura para conocer sus servicios cubiertos y las reglas que debe cumplir para acceder a ellos.

o Los Capítulos 3 y 4 contienen detalles sobre sus servicios médicos, lo que está cubierto y lo que no lo está, las reglas que debe cumplir y el monto que debe pagar.

o Los Capítulos 5 y 6 contienen detalles sobre su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D.

10BSi tiene alguna otra cobertura de seguro médico o cobertura de medicamentos recetados aparte de nuestro plan, debe informarnos al respecto. Infórmenos llamando a Servicios para Miembros.

o Es nuestra obligación cumplir las reglas establecidas por Medicare para asegurarnos de que esté usando todas sus coberturas en combinación cuando reciba sus servicios cubiertos de nuestro plan. Esto se denomina “coordinación de beneficios” porque implica que se combinan los beneficios de medicamentos y atención médica que obtiene de nuestro plan con todos los demás beneficios de medicamentos y atención médica que estén a su disposición. Nosotros lo ayudaremos con esto.

11BInforme a su médico y demás proveedores de atención médica que está inscrito en nuestro plan. Presente su tarjeta de miembro siempre que reciba atención médica o sus medicamentos recetados de la Parte D. (Como usted tiene cobertura tanto de Medicare como de Medicaid, en ciertas circunstancias deberá presentar su tarjeta de Medi-Cal junto con la tarjeta de membresía de su plan.)

12BPermita que sus médicos y proveedores lo ayuden, brindándoles información, haciéndoles preguntas y llevando a cabo su tratamiento.

o Para ayudar a sus médicos y proveedores a brindarle la mejor atención, aprenda lo más que pueda sobre sus problemas de salud y bríndeles la información que necesiten sobre usted y su salud. Participe con sus doctores y demás proveedores en el planteamiento de metas de acuerdo mutuo del tratamiento lo más que pueda. Siga las instrucciones de atención y los planes de tratamiento que usted y sus médicos hayan acordado.

o Si tiene alguna pregunta, hágala. Se supone que sus médicos y los demás proveedores de atención médica deben darle explicaciones que usted pueda comprender. Si hace una pregunta y no comprende la respuesta que recibe, vuelva a preguntar.


13BSea considerado. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de los otros pacientes. También esperamos que se comporte de modo tal que no interfiera con el buen funcionamiento de hospitales, consultorios médicos y otras oficinas.

14BPague lo que adeude. Como miembro del plan, usted es responsable de los siguientes pagos:

o Para que cumpla con los requisitos de nuestro plan, debe seguir reuniendo los requisitos de la Parte A y la Parte B de Medicare. Por esa razón, algunos miembros deben pagar una prima por la Parte A de Medicare y la mayoría de los miembros del plan deben pagar una prima por la Parte B de Medicare para conserver su membresía al plan.

o En el caso de algunos de sus servicios médicos o medicamentos cubiertos por el plan, debe pagar la parte que le corresponde del costo cuando los reciba. Esto será un copago (un monto fijo) o un coseguro (un porcentaje del costo total). El Capítulo 4 le informa el monto que debe pagar por los servicios médicos. El Capítulo 6 le informa el monto que debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D.

o Si obtiene servicios médicos o medicamentos que no estén cubiertos por nuestro plan o por otro seguro que usted tenga, deberá pagar el costo total.

15BInfórmenos si se muda. Si piensa mudarse, es importante que nos informe de inmediato. Llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono figuran en la portada de este folleto).

o Si se muda fuera de nuestra área de servicio, no puede continuar siendo miembro del plan. (En el Capítulo 1 se brinda información acerca de nuestra área de servicio.) Podemos ayudarlo a saber si se muda fuera de nuestra área de servicio. Si abandona nuestra área de servicio, podemos informarle si tenemos un plan en su nueva área.

o Aun si se muda dentro de nuestra área de servicios, necesitamos saberlo para poder mantener su registro de afiliación actualizado y saber cómo comunicarnos con usted.

16BSi tiene preguntas o inquietudes, llame a Servicios para Miembros para recibir ayuda. También agradecemos sus sugerencias para mejorar nuestro plan.

o Los números de teléfono y el horario de atención de Servicios para Miembros figuran en la portada de este folleto.

Para obtener más información sobre cómo comunicarse con nosotros, incluyendo nuestra dirección postal, consulte el Capítulo 2.

Evidencia de Cobertura de 2011 para Care1st Health Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones relacionadas con la cobertura, apelaciones, quejas) 134

UCa japítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una que (decisiones relacionadas con la cobertura, apelaciones, quejas)

INFORMACIÓN GENERAL

SECCIÓN 1 Introducción ...................................................................................... 137

Sección 1.1 Qué debe hacer si tiene un problema o una inquietud ...................................137

Sección 1.2 Acerca de los términos legales.......................................................................137

SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones del gobierno que no estén relacionadas con nosotros............................................... 138

Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada .........................138

SECCIÓN 3 Para resolver un problema, ¿qué proceso debe seguir? .............. 139

Sección 3.1 ¿Debería utilizar el proceso de apelaciones y decisiones relacionadas con la cobertura o el proceso para presentar quejas?.....................................139

SECCIÓN 4 Guía sobre los aspectos básicos de las apelaciones y decisiones relacionadas con la cobertura...................................... 140

Sección 4.1 Perspectiva general sobre cómo solicitar decisiones relacionadas con la cobertura y presentar apelaciones .......................................................140

Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicite una decisión relacionada con la cobertura o presente una apelación .....................................................141

Sección 4.3 ¿Qué sección de este capítulo le ofrece detalles para su situación? ..............142

SECCIÓN 5 Atención médica: Cómo solicitar una decisión relacionada con la cobertura o presentar una apelación................................... 142

Sección 5.1 Esta sección le informa qué debe hacer si tiene dificultades para obtener cobertura de atención médica o si desea que le reembolsemos la parte que nos corresponde pagar por su atención ......................................143

Sección 5.2 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión relacionada con la cobertura (cómo solicitar a nuestro plan que autorice o que le brinde la cobertura de atención médica que desea).......................................................................144


Sección 5.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación del primer nivel (cómo solicitar una revisión de una decisión relacionada con la cobertura de atención médica tomada por nuestro plan)................................................147

Sección 5.4 Paso a paso: Cómo presentar una apelación del segundo nivel .....................150

Sección 5.5 ¿Qué sucede si solicita a nuestro plan que le reembolse la parte que nos corresponde de una factura que usted haya recibido por la atención médica proporcionada? ..................................................................................152

SECCIÓN 6 Medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar una decisión relacionada con la cobertura o presentar una apelación ........................................................................................... 153

Sección 6.1 Esta sección le informa lo que debe hacer si tiene inconvenientes para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le reembolsemos el costo de un medicamento de la Parte D .....................................................153

Sección 6.2 ¿Qué es una excepción? .................................................................................155

Sección 6.3 Información importante que debe conocer sobre la solicitud de excepciones ....................................................................................................157

Sección 6.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión relacionada con la cobertura, incluida una excepción...................................................................................157

Sección 6.5 Paso a paso: Cómo presentar una apelación del primer nivel (cómo solicitar la revisión de una decisión relacionada con la cobertura tomada por nuestro plan) ...............................................................................161

Sección 6.6 Paso a paso: Cómo presentar una apelación del segundo nivel .....................163

SECCIÓN 7 Cómo solicitar que cubramos una hospitalización más prolongada si considera que el médico le da de alta muy pronto................................................................................................. 166

Sección 7.1 Durante su hospitalización, recibirá una notificación por escrito de Medicare en la que se informarán sus derechos........................................166

Sección 7.2 Paso a paso: Cómo presentar una apelación del primer nivel para cambiar la fecha de alta del hospital ..............................................................167

Sección 7.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación del segundo nivel para cambiar la fecha de alta del hospital ..............................................................170


Sección 7.4 ¿Qué sucede si no presenta la apelación del primer nivel en el plazo límite?.......171

SECCIÓN 8 Cómo solicitar que mantengamos la cobertura de ciertos servicios médicos si cree que su cobertura finaliza demasiado pronto ............................................................................. 174

Sección 8.1 Esta sección trata sobre tres servicios solamente: Servicios de atención de la salud en el hogar, servicios en los centros de enfermería especializada y servicios en centros de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF).....................................................................174

Sección 8.2 Le informaremos con anticipación cuándo finaliza su cobertura ..................175

Sección 8.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación del primer nivel para que nuestro plan le cubra su atención médica durante más tiempo......................176

Sección 8.4 Paso a paso: Cómo presentar una apelación del segundo nivel para que nuestro plan le cubra su atención médica durante más tiempo......................179

Sección 8.5 ¿Qué sucede si no presenta la apelación del primer nivel en el plazo límite?.......180

SECCIÓN 9 Cómo llevar una apelación al tercer nivel y más allá..................... 183

Sección 9.1 Tercer, cuarto y quinto nivel de apelación para las apelaciones sobre los servicios médicos .....................................................................................183

Sección 9.2 Tercer, cuarto y quinto nivel de apelación para los medicamentos de la Parte D...................................................................................................185

SECCIÓN 10 Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, las horas de espera, el servicio de atención al cliente y otras inquietudes ........................................................................... 186

Sección 10.1 ¿Qué tipos de problemas se resuelven en el proceso de quejas? ...................186

Sección 10.2 El término formal para “hacer un reclamo” es “presentar una queja”...........188

Sección 10.3 Paso a paso: Cómo presentar una queja.........................................................189

Sección 10.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ........................................190


INFORMACIÓN GENERAL


Sección 1.1 Qué debe hacer si tiene un problema o una inquietud

Este capítulo explica los dos tipos de procesos formales para resolver problemas y preocupaciones:

Para algunos tipos de problemas, debe usar el proceso de apelaciones y de decisiones relacionadas con la cobertura.

Para otros tipos de problemas, debe usar el proceso para presentar quejas.

Ambos procesos han sido aprobados por Medicare. A fin de garantizar equidad y el gestionamiento rápido de sus problemas, cada proceso cuenta con un conjunto de reglas, procedimientos y plazos que usted y nosotros debemos respetar.

¿Cuál de ellos debe usar? Dependerá del tipo de problema que tenga. La guía que se encuentra en la Sección 3 lo ayudará a identificar el proceso correcto.

Como miembro de nuestro plan, usted cuenta con cobertura de Medicare y de Medicaid. Puede consultar su folleto de beneficios de Medi-Cal para obtener información sobre qué debe hacer si tiene algún problema o alguna inquietud acerca de sus beneficios de Medi-Cal. Aun cuando no tenga la certeza de si su problema o inquietud se relaciona con los beneficios de Medicare o los de Medi-Cal, puede comunicarse con Servicios para Miembros de Care1st para recibir ayuda.

Sección 1.2 Acerca de los términos legales

Existen términos legales técnicos para algunas de las reglas, los procedimientos y los tipos de plazos que se explican en este capítulo. La mayoría de las personas no están familiarizadas con muchos de estos términos y es posible que sea difícil comprenderlos.

Para mantener la simplicidad, en este capítulo se explican las reglas y los procedimientos legales usando palabras más simples en vez de determinados términos legales. Por ejemplo, en general, en este capítulo se usa “hacer o presentar una queja” en lugar de “presentar un reclamo”, “decisión relacionada con la cobertura” en lugar de “determinación de la organización” o “determinación de cobertura” y “Organización de Revisión Independiente” en lugar de “Entidad de Revisión Independiente”. También se usan abreviaturas la menor cantidad de veces que sea posible.

Sin embargo, puede ser de gran ayuda y, a veces, muy importante, que usted conozca los términos legales correctos para la situación en que se encuentre. Saber qué términos usar lo


ayudará a comunicarse con más claridad y precisión al momento de resolver su problema y a obtener la ayuda o la información correcta para su situación. A fin de ayudarlo a decidir qué términos usar, incluimos los términos legales cuando damos información específica para manejar determinados tipos de situaciones.

SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones del gobierno que no estén relacionadas con nosotros

Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada

En algunas ocasiones, puede ser confuso iniciar o llevar a cabo el proceso para resolver un problema. Esto puede ser especialmente cierto si usted no se siente bien o no tiene las energías suficientes. Otras veces, es posible que no cuente con el conocimiento necesario para dar el próximo paso. Quizás, en su caso, ambas situaciones son ciertas.

Obtenga ayuda de organizaciones del gobierno que sean independientes

Siempre estamos disponibles para ayudarlo. Sin embargo, en algunos casos, quizás también desee obtener ayuda o asistencia de alguien que no esté relacionado con nosotros. Siempre puede comunicarse con su Programa Estatal de Asistencia Sobre Seguros de Salud (State Health Insurance Assistance Program, SHIP). Este programa gubernamental cuenta con asesores capacitados en todos los estados y no está relacionado con nuestro plan ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. Los asesores de este programa pueden ayudarlo a comprender qué proceso debe usar para resolver un problema. También pueden responder sus preguntas, brindarle más información y ofrecerle asesoramiento sobre qué hacer en cada caso.

Los servicios brindados por los asesores del SHIP son gratuitos. En la Sección 3 del Capítulo 2 de este folleto encontrará los números de teléfono.

También puede obtener información y ayuda de Medicare

Para obtener más información y ayuda para resolver un problema, también puede comunicarse con Medicare. A continuación se presentan dos maneras de obtener información directamente de Medicare:

Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov).


SECCIÓN 3 Para resolver un problema, ¿qué proceso debe seguir?

Sección 3.1 ¿Debería utilizar el proceso de apelaciones y decisiones relacionadas con la cobertura o el proceso para presentar quejas?

Si tiene un problema o una inquietud y desea hacer algo al respecto, no es necesario que lea todo este capítulo. Simplemente debe buscar y leer las partes que se apliquen a su situación. Esta guía lo ayudará.

Su problema o inquietud, ¿es sobre sus beneficios y su cobertura?

(Esto incluye problemas tales como la cobertura de determinados servicios de atención médica o medicamentos recetados, la manera en que están cubiertos y las cuestiones relacionadas con pagos por atención médica o medicamentos recetados.)

Sí No

Vaya a la siguiente sección de este capítulo, la Sección 4: “Guía sobre los aspectos básicos de las apelaciones y decisiones relacionadas con la cobertura”.

Consulte la Sección 10 al final de este capítulo: “Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, las horas de espera, el servicio de atención al cliente y otras inquietudes”.

Para saber qué parte de este capítulo le indica qué hacer frente a su problema o inquietud, COMIENCE AQUÍ.


APELACIONES Y DECISIONES RELACIONADAS CON LA COBERTURA

SECCIÓN 4 Guía sobre los aspectos básicos de las apelaciones y decisiones relacionadas con la cobertura

Sección 4.1 Perspectiva general sobre cómo solicitar decisiones relacionadas con la cobertura y presentar apelaciones

El proceso para presentar apelaciones y solicitar decisiones relacionadas con la cobertura trata con problemas relacionados con sus beneficios y cobertura de servicios médicos y medicamentos recetados, incluidos los problemas relacionados con el pago. Este es el proceso que debe usar para problemas relacionados con la cobertura de algún servicio y la manera en que se lo cubre.

Como miembro del plan, es posible que Medicaid también cubra algunos de sus servicios del plan. Por ello, si piensa que le negamos un servicio o el pago por un servicio indebidamente, también puede tener el derecho a apelar esta decisión ante Medicaid; le informaremos por escrito si posee el derecho a apelar nuestra decisión ante Medicaid. Consulte su folleto de beneficios de Medi-Cal para comprender el proceso de decisiones relacionadas con la cobertura y apelación bajo las reglas de Medi-Cal.

Cómo solicitar decisiones relacionadas con la cobertura

Una decisión relacionada con la cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Siempre que usted consulte a un médico para recibir atención médica, nosotros y/o su doctor tomamos una decisión relacionada con su cobertura. También puede comunicarse con el plan y solicitar una decisión relacionada con la cobertura. Por ejemplo, si desea saber si cubriremos un servicio médico antes de que lo reciba, puede solicitarnos que tomemos una decisión relacionada con su cobertura.

Siempre que decidamos qué está cubierto y el monto que paga, estamos tomando una decisión relacionada con la cobertura. En algunos casos podríamos decidir no cubrir un servicio o un medicamento o podría ser que Medicare ya no los cubra. Si no está de acuerdo con esta decisión relacionada con la cobertura, puede presentar una apelación.

Cómo presentar una apelación

Si tomamos una decisión relacionada con la cobertura que no le satisfaga, puede “apelar” esa decisión. Una apelación es una manera formal de solicitar que revisemos y cambiemos una decisión relacionada con la cobertura que hemos tomado.


Cuando presente una apelación, revisaremos nuestra decisión relacionada con la cobertura para verificar y determinar que hayamos cumplido todas las reglas como es debido. Cuando hayamos completado la revisión, le comunicaremos nuestra decisión.

Si rechazamos la totalidad o parte de su apelación del primer nivel, usted puede presentar una apelación del segundo nivel. La apelación del segundo nivel está a cargo de una organización independiente que no está relacionada con nuestro plan. Si no está satisfecho con la decisión que se haya tomado en el segundo nivel de apelación, podrá continuar avanzando a través de más niveles de apelación.

Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicite una decisión relacionada con la cobertura o presente una apelación

¿Desearía recibir ayuda? A continuación se mencionan recursos que puede usar si decide solicitar cualquier tipo de decisión relacionada con la cobertura o apelar una decisión:

Puede llamarnos a Servicios para Miembros (los números de teléfono figuran en la portada).

Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente que no esté relacionada con nuestro plan, comuníquese con su Programa Estatal de Asistencia Sobre Seguros de Salud (consulte la Sección 2 de este capítulo).

Su médico u otro proveedor pueden hacer una solicitud por usted. Su médico u otro proveedor pueden solicitar una decisión relacionada con la cobertura o una apelación del primer nivel en su nombre. Para solicitar una apelación después del primer nivel, su médico u otro proveedor deben ser designados como su representante.

Puede solicitar a alguien que actúe en su nombre. Si lo desea, puede nombrar a otra persona para que actúe en su nombre, como su “representante”, para solicitar una decisión relacionada con la cobertura o presentar una apelación.

o Es posible que exista alguna persona que ya esté autorizada legalmente para actuar como su representante en virtud de la legislación estatal.

o Si desea que un amigo, familiar, su médico u otro proveedor, u otra persona sea su representante, llame a Servicios para Miembros y solicite el formulario para otorgarle a esa persona la autorización para actuar en su nombre. Usted y la persona que usted quiera que actúe en su nombre deben firmar el formulario. Debe entregarnos una copia del formulario firmado.

Usted también tiene derecho a contratar un abogado para que lo represente. Puede comunicarse con su abogado o buscar uno en la asociación de abogados local o en otro servicio de referencia. Además, existen otras agrupaciones que pueden ofrecerle servicios legales gratuitos si usted reúne los requisitos correspondientes. Sin embargo, no es necesario que contrate un abogado para solicitar cualquier tipo de decisión relacionada con la cobertura o para apelar una decisión.


Sección 4.3 ¿Qué sección de este capítulo le ofrece detalles para UsuU situación?

Existen cuatro tipos distintos de situaciones que involucran decisiones relacionadas con la cobertura y apelaciones. Ya que cada situación tiene reglas y plazos diferentes, le brindamos los detalles para cada una en secciones separadas:

Sección 5 de este capítulo



“Atención médica: Cómo solicitar una decisión relacionada con la cobertura o presentar una apelación”

“Medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar una decisión relacionada con la cobertura o presentar una apelación”

“Cómo solicitar que cubramos una hospitalización más prolongada si considera que el médico le da el alta demasiado pronto”

“Cómo solicitar que mantengamos la cobertura de ciertos servicios médicos si cree que su cobertura finaliza demasiado pronto” (corresponde solamente a estos tres servicios: servicios de atención de la salud en el hogar, servicios en un hospital de enfermería y servicios en un centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios [CORF])


Si aún no está seguro de la sección que debería usar, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono figuran en la portada). También puede obtener ayuda o información de parte de organizaciones del gobierno tales como su Programa Estatal de Asistencia Sobre Seguros de Salud (en la Sección 3 del Capítulo 2 de este folleto figuran los números de teléfono de este programa).

SECCIÓN 5 Atención médica: Cómo solicitar una decisión relacionada con la cobertura o presentar una apelación

? ¿Leyó la Sección 4 de este capítulo (Guía sobre los aspectos básicos de las apelaciones y decisiones relacionadas con la cobertura)? Si no lo hizo, quizás sea conveniente que la lea antes de comenzar con esta sección.


Sección 5.1 Esta sección le informa qué debe hacer si tiene dificultades para obtener cobertura de atención médica o si desea que le reembolsemos la parte que nos corresponde pagar por su atención

Esta sección trata sobre sus beneficios de atención y servicios médicos. Éstos son los beneficios descritos en el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y cuánto debe pagar usted). Para mantener la simplicidad, por lo general usamos los términos “cobertura de atención médica” o “atención médica” en el resto de esta sección, en lugar de repetir “atención médica, tratamiento o servicios” una y otra vez.

Esta sección le informa lo que puede hacer si se encuentra en alguna de las cinco situaciones que se describen a continuación:

1. No recibe cierta atención médica que desea y considera que esta atención está cubierta por nuestro plan.

2. Nuestro plan no aprobará la atención médica que su médico u otro proveedor médico desea brindarle y usted considera que dicha atención está cubierta por el plan.

3. Ha recibido servicios o atención médica que usted considera que el plan debe cubrir y, sin embargo, hemos expresado que no pagaremos dicha atención.

4. Ha recibido servicios o atención médica que usted considera que el plan debe cubrir, los ha pagado y desea solicitar a nuestro plan que le reembolsemos el monto de dicha atención.

5. Le informan que la cobertura de determinada atención médica que ha recibido se reducirá o suspenderá y usted considera que esto podría ser perjudicial para su salud.

NOTA: Si la cobertura que se suspenderá es de atención hospitalaria, servicios de atención de la salud en el hogar, servicios en un hospital de enfermería especializada o servicios en un centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF), tendrá que leer una sección aparte de este capítulo porque para estos tipos de atención se aplican reglas especiales. Esto es lo que debe leer en esas situaciones:

o Sección 7 del Capítulo 9: Cómo solicitar una hospitalización más prolongada si considera que se le ha dado el alta del hospital demasiado pronto

o Sección 8 del Capítulo 9: Cómo solicitarle a nuestro plan que mantenga la cobertura de ciertos servicios médicos si cree que su cobertura finaliza demasiado pronto. Esta sección contiene información sobre tres servicios solamente: servicios de atención de la salud en el hogar, servicios en un hospital de enfermería especializada y servicios en un centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF).

Para todas las demás situaciones en las que se le informa que la atención médica que recibe se suspenderá, use esta sección (Sección 5) cómo guía para saber qué hacer.


¿Quiere saber si nuestro plan cubrirá la atención médica o los servicios que desea?

¿En cuál de estas situaciones se encuentra usted?

¿Nuestro plan le informó que UnoU cubrirá ni pagará un servicio médico de la forma en que usted desea que lo haga?

Debe pedir a nuestro plan que tome una decisión relacionada con la cobertura

Consulte la siguiente

.

Puede presentar una apelación. (Esto significa que nos pide que reconsideremos nuestra decisión.)

sección de este capítulo. Consulte la Sección 5.3 de este capítulo.

¿Desea pedir al plan un reembolso por el costo de servicios o atención médica que ya recibió y pagó?

Puede enviarnos la factura. Consulte la Sección 5.5 de este capítulo.

Sección 5.2 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión relacionada con la cobertura (cómo solicitarle a nuestro plan que autorice o que le brinde la cobertura de atención médica que desea)

Términoslegales

Cuando una decisión de cobertura involucra su atención médica, la determinación inicial se denomina “determinación de la organización”.

UPaso 1:U Usted pide a nuestro plan que tome una decisión relacionada con la cobertura de la atención médica que está solicitando. Si su estado de salud requiere una respuesta rápida, debe solicitar que tomemos una “decisión rápida”.

Términoslegales

Una “decisión rápida” se denomina “determinación acelerada”.

Cómo solicitar cobertura de la atención médica que desea

Comience por llamar, escribir o enviar un fax a nuestro plan para solicitarnos que le brindemos cobertura para la atención médica que desea. Puede hacerlo usted, su médico o bien su representante.

Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección denominada Cómo comunicarse con nuestro plan cuando solicite una decisión relacionada con la cobertura sobre su atención médica.

En general, usamos los plazos estándar para comunicarle nuestra decisión


Cuando le comuniquemos nuestra decisión, usaremos los plazos “estándar”, a menos que hayamos acordado plazos “rápidos”. Una decisión estándar significa que le daremos una respuesta en un plazo de 14 días después de haber recibido su solicitud.

Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días más si usted pide más tiempo o si necesitamos información (tal como expedientes médicos) que pueda beneficiarlo. Si decidimos usar días adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito.

Si considera que no deberíamos utilizar días adicionales, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando presente este tipo de queja, le responderemos en un plazo de 24 horas. (El proceso para presentar una queja es diferente del proceso para las apelaciones y decisiones relacionadas con la cobertura. Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo.)

Si su salud lo requiere, solicítenos una “decisión rápida”

Una decisión rápida significa que responderemos en un plazo de 72 horas.

o Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días más si detectamos que falta cierta información que podría beneficiarlo, o si necesita entregarnos información para la revisión. Si decidimos utilizar días adicionales, se lo informaremos por escrito.

o Si considera que no deberíamos utilizar días adicionales, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. (Para obtener más información acerca del proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo.) Lo llamaremos en cuanto hayamos tomado la decisión correspondiente.

Para obtener una decisión rápida, debe cumplir con dos requisitos:

o Puede obtener una decisión rápida sólo si solicita la cobertura de atención médica que no haya recibido aún. (No puede obtener una decisión rápida si su solicitud está relacionada con el pago de atención médica que ya haya recibido.)

o Puede obtener una decisión rápida sólo si los plazos estándar pudieran provocar un daño grave a su salud o a su normal desempeño.

Si su médico nos informa que su estado de salud requiere una “decisión rápida”, aceptaremos tomarla automáticamente.

Si solicita una decisión rápida sin el respaldo de su médico, nuestro plan decidirá si su estado de salud requiere una decisión de este tipo.

o Si decidimos que su problema médico no reúne los requisitos para una decisión rápida, le enviaremos una carta en la que le informemos al respecto (y usaremos los plazos estándar en su lugar).

o Esta carta le informará que si su médico solicita una decisión rápida, la tomaremos automáticamente.


o También le indicará cómo puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de proporcionarle una decisión estándar en lugar de la decisión rápida que usted solicitó. (Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo.)

UPaso 2:U Nuestro plan considera su solicitud de cobertura de atención médica y le damos una respuesta.

Plazos para una decisión “rápida” relacionada con la cobertura

En general, para una decisión rápida, respondemos en un plazo de 72 horas.

o Cómo se explicó anteriormente, en ciertas circunstancias, podemos tomar hasta 14 días más. Si decidimos usar días adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito. Si lo hacemos, significa que tomamos un “periodo extendido”.

o Si no le respondemos en un plazo de 72 horas (o si existe un periodo extendido antes de la finalización de ese periodo), tiene derecho a apelar. La Sección 5.3, que aparece a continuación, le informa cómo presentar una apelación.

Si nuestra respuesta es afirmativa a todo lo que solicitó o a una parte, debemos autorizar o proporcionarle la cobertura de atención médica que hayamos acordado brindarle en un plazo de 72 horas después de haber recibido su solicitud. Si extendemos el plazo necesario para tomar una decisión, le proporcionaremos cobertura hasta el final de ese periodo extendido.

Si nuestra respuesta es negativa a todo lo que solicitó o a una parte, le enviaremos una declaración por escrito que explique los motivos de nuestra respuesta negativa.

Plazos para una decisión “estándar” relacionada con la cobertura

En general, para una decisión estándar, respondemos en un plazo de 14 días de haber recibido su solicitud.

o Bajo ciertas circunstancias, podemos utilizar hasta 14 días más (“un periodo extendido”). Si decidimos usar días adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito.

o Si no le respondemos en un plazo de 14 días (o si existe un periodo extendido antes de la finalización de dicho periodo), tiene derecho a apelar. La Sección 5.3, que aparece a continuación, le informa cómo presentar una apelación.

Si nuestra respuesta es afirmativa a todo lo que solicitó o a una parte, debemos autorizar o proporcionarle la cobertura que hayamos acordado brindarle en un plazo de 14 días después de haber recibido su solicitud. Si extendemos el plazo necesario para tomar una decisión, le proporcionaremos cobertura hasta el final de ese periodo extendido.



UPaso 3:U Si rechazamos su solicitud de cobertura de atención médica, usted decide si desea presentar una apelación.

Si nuestro plan rechaza su solicitud, tiene derecho a presentar una apelación para solicitar que reconsideremos, y que tal vez cambiemos, esta decisión. Presentar una apelación significa hacer otro intento para obtener la cobertura de atención médica que desea.

Si decide presentar una apelación, significa que avanzará al primer nivel del proceso de apelaciones (consulte la Sección 5.3 a continuación).

Sección 5.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación del primer nivel (cómo solicitar una revisión de una decisión relacionada con la cobertura de atención médica tomada por nuestro plan)

Términoslegales

Cuando se inicia el proceso de apelaciones al presentar una apelación, se denomina “primer nivel de apelación” o una “apelación del primer nivel”.

Una apelación ante nuestro plan sobre una decisión relacionada con la cobertura de atención médica se denomina “reconsideración” del plan.

UPaso 1:U Se comunica con nuestro plan y presenta su apelación. Si su estado de salud requiere una respuesta rápida, debe solicitar una “apelación rápida”.

Qué debe hacer

Para iniciar una apelación, usted, su representante o, en algunos casos, su médico debe comunicarse con nuestro plan. Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros por cualquier motivo relacionado con su apelación, consulte la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección llamada Cómo comunicarse con nuestro plan cuando presente una apelación sobre su atención médica o los medicamentos recetados de la Parte D.

Si solicita una apelación estándar, preséntela por escrito enviando una solicitud firmada. También puede solicitarla llamándonos a los números telefónicos que aparecen en la Sección 1 del Capítulo 2 (Cómo comunicarse con nuestro plan cuando presente una apelación sobre su atención médica o los medicamentos recetados de la Parte D).

Si solicita una apelación rápida, preséntela por escrito o llámenos a los números telefónicos que aparecen en la Sección 1 del Capítulo 2 (Cómo comunicarse con nuestro plan cuando presente una apelación sobre su atención médica o los medicamentos recetados de la Parte D).

Debe presentar su solicitud de apelación en un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha que aparezca en la notificación por escrito que le enviemos para


informarle nuestra respuesta a su solicitud sobre la decisión relacionada con la cobertura. Si no cumple con este plazo pero tiene una justificación aceptable, es posible que le demos más tiempo para que presente su apelación.

Si lo desea, puede solicitar una copia de la información sobre su decisión médica y agregar más datos para respaldar su apelación. o Tiene derecho a solicitarnos una copia de la información relacionada con su

apelación. Se nos permite cobrarle un cargo por copiar y enviarle esta información.

o Si lo desea, usted y su médico pueden brindarnos información adicional para respaldar su apelación.

Si su estado de salud lo requiere, solicite una “apelación rápida” (puede presentar una solicitud verbal)

Términoslegales

Una “apelación rápida” también se denomina “apelación acelerada”.

Si apela una decisión que nuestro plan haya tomado con respecto a la cobertura de atención que todavía no haya recibido, usted y/o su médico deberán decidir si necesita una “apelación rápida”.

Los requisitos y procedimientos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para obtener una “decisión rápida”. Si desea solicitar una apelación rápida, siga las instrucciones dadas para solicitar una decisión rápida. (Estas instrucciones figuran previamente en esta misma sección.)

Si su médico nos informa que su estado de salud requiere una “apelación rápida”, le daremos una apelación rápida.

UPaso 2:U Nuestro plan considera su apelación y le damos una respuesta.

Cuando nuestro plan revise su apelación, analizaremos en detalle toda la información sobre su solicitud para la cobertura de atención médica. Verificaremos si respetamos todas las reglas cuando denegamos su solicitud.

Si es necesario, reuniremos más información. Es posible que nos comuniquemos con usted o con su médico para obtener más datos.

Plazos para una apelación “rápida”

Cuando usamos los plazos rápidos, debemos comunicarle nuestra respuesta en un plazo de 72 horas después de haber recibido su apelación. Le comunicaremos nuestra respuesta antes si así lo requiere su salud.

o No obstante, si solicita más tiempo o si necesitamos recopilar más información que pueda beneficiarlo, podemos tomar hasta un máximo de 14 días calendario más. Si decidimos usar días adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito.


o Si no tomamos una decisión en un plazo de 72 horas (o antes de la finalización del periodo extendido, si usamos días adicionales), tenemos la obligación de enviar su solicitud automáticamente al segundo nivel del proceso de apelaciones, en donde será revisada por una organización independiente. Más adelante, en esta sección, le informaremos sobre esta organización de revisión y le explicaremos qué sucede en el segundo nivel del proceso de apelaciones.

Si nuestra respuesta es afirmativa a todo lo que solicitó o a una parte, debemos autorizar o proporcionarle la cobertura que hayamos acordado brindarle en un plazo de 72 horas después de haber recibido su apelación.

Si nuestra respuesta es negativa a todo lo que solicitó o a una parte, le enviaremos una notificación de denegación en la que le informaremos que enviamos su apelación automáticamente a una Organización de Revisión Independiente para una apelación del segundo nivel.

Plazos para una apelación “estándar”

Si usamos los plazos estándar, debemos comunicarle nuestra respuesta en un plazo de 30 días calendario después de haber recibido su apelación, si su apelación está relacionada con la cobertura de servicios que aún no haya recibido. Le comunicaremos nuestra decisión antes si así lo requiere su estado de salud.

o No obstante, si solicita más tiempo o si necesitamos recopilar más información que pueda beneficiarlo, podemos tomar hasta un máximo de 14 días calendario más.

o Si no le respondemos en ese plazo (o antes de la finalización del periodo extendido, si usamos días adicionales), tenemos la obligación de enviar su solicitud al segundo nivel del proceso de apelaciones, en donde será revisada por una organización externa independiente. Más adelante, en esta sección, le informaremos sobre esta organización de revisión y le explicaremos qué sucede en el segundo nivel del proceso de apelaciones.

Si nuestra respuesta es afirmativa a todo lo que solicitó o a una parte, debemos autorizar o proporcionarle la cobertura que hemos acordado brindarle en un plazo de 30 días después de haber recibido su apelación.

Si nuestra respuesta es negativa a todo lo que solicitó o a una parte, le enviaremos una notificación de denegación en la que le informaremos que enviamos su apelación automáticamente a una Organización de Revisión Independiente para una apelación del segundo nivel.

UPaso 3:U Si nuestro plan rechaza su apelación o parte de la misma, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

Para garantizar que nuestra respuesta negativa a su apelación se haya apegado a todas las reglas, nuestro plan está obligado a enviar su apelación a una “Organización de


Revisión Independiente”. Cuando suceda esto, significa que su apelación avanza al siguiente nivel del proceso de apelaciones, que es el segundo nivel.

Sección 5.4 Paso a paso: Cómo presentar una apelación del segundo nivel

Si nuestro plan le ofrece una respuesta negativa a su apelación del primer nivel, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la apelación del segundo nivel, la Organización de Revisión Independiente analiza la decisión negativa que nuestro plan tomó para su primera apelación. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe modificarse.

Términoslegales

El nombre formal para la “Organización de Revisión Independiente” es “Entidad de Revisión Independiente” (Independent Review Entity), algunas veces conocida como “IRE”.

UPaso 1:U La Organización de Revisión Independiente analiza su apelación.

La Organización de Revisión Independiente es una agencia externa e independiente contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agencia del gobierno. Fue elegida por Medicare para fungir como Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo.

Enviaremos la información sobre su apelación a esta organización. Esta información se denomina “expediente del caso”. Tiene derecho a solicitarnos una copia de su expediente. Se nos permite cobrarle un cargo por copiar y enviarle esta información.

Tiene derecho a proporcionar información adicional a la Organización de Revisión Independiente para respaldar su apelación.

Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarán en detalle toda la información relacionada con la apelación.

Si presentó una apelación “rápida” en el primer nivel, también tendrá una apelación “rápida” en el segundo nivel

Si presentó una apelación rápida ante nuestro plan en el primer nivel, recibirá automáticamente una apelación rápida en el segundo nivel. La organización de revisión deberá responder a su apelación del segundo nivel en un plazo de 72 horas después de haber recibido su apelación.

Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita recopilar más información que pudiera beneficiarlo, puede tomar hasta un máximo de 14 días calendario más.

Si presentó una apelación “estándar” en el primer nivel, también tendrá una apelación “estándar” en el segundo nivel.


Si presentó una apelación estándar ante nuestro plan en el primer nivel, recibirá automáticamente una apelación estándar en el segundo nivel. La organización de revisión deberá responder a su apelación del segundo nivel en un plazo de 30 días calendario después de haber recibido su apelación.

Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita recopilar más información que pudiera beneficiarlo, puede tomar hasta un máximo de 14 días calendario más.

UPaso 2:U La Organización de Revisión Independiente le comunica su decisión.

La Organización de Revisión Independiente le comunicará su decisión por escrito y explicará las razones que la fundamenten.

Si la organización de revisión da una respuesta afirmativa a todo lo que solicitó o a una parte, debemos autorizar la cobertura de atención médica en un plazo de 72 horas o brindarle el servicio en un plazo de 14 días calendario después de que hayamos recibido la decisión de la organización de revisión.

Si la organización rechaza su apelación o parte de la misma, significa que está de acuerdo con nuestro plan en que no se debe aprobar su solicitud (o parte de la misma) para la cobertura de atención médica. (Esto se denomina “mantener la decisión”. También se denomina “rechazar la apelación”).

o La notificación que reciba de la Organización de Revisión Independiente le informará por escrito si su caso cumple con los requisitos para continuar el proceso de apelaciones. Por ejemplo, para continuar y presentar otra apelación en el tercer nivel, el valor en dólares de la cobertura de atención médica que usted solicite debe alcanzar un monto mínimo determinado. Si ese valor es demasiado bajo, no puede presentar otra apelación, lo que significa que la decisión que obtuvo en el segundo nivel es la decisión final.

UPaso 3:U Si su caso cumple con los requisitos, puede optar por llevar su apelación al siguiente nivel.

Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del segundo nivel (un total de cinco niveles de apelación).

Si se rechaza la apelación del segundo nivel y usted reúne los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones, debe decidir si desea seguir con el tercer nivel y presentar una tercera apelación. Los detalles sobre cómo hacerlo se encuentran en la notificación por escrito que haya recibido después de su apelación del segundo nivel.

Un juez de derecho administrativo es el encargado de las apelaciones de tercer nivel. La Sección 9 de este capítulo le ofrece más información sobre el tercer, cuarto y quinto nivel del proceso de apelaciones.


Sección 5.5 ¿Qué sucede si solicita a nuestro plan que le reembolse la parte que nos corresponde de una factura que usted haya recibido por la atención médica proporcionada?

Si desea solicitar a nuestro plan el pago de la atención médica, comience por leer el Capítulo 7 de este folleto: Cómo solicitar al plan que pague la parte que le corresponde de una factura que haya recibido por medicamentos o servicios médicos cubiertos. El Capítulo 7 describe las situaciones en que quizás deba solicitar un reembolso o que se pague una factura que usted recibió de un proveedor. También le informa cómo enviarnos el formulario en el que se solicita el pago.

Solicitar un reembolso significa pedir a nuestro plan que tome una decisión relacionada con la cobertura

Si nos envía el formulario en el que nos solicita un reembolso, usted nos pide que tomemos una decisión relacionada con la cobertura (para obtener más información sobre las decisiones relacionadas con la cobertura, consulte la Sección 4.1 de este capítulo). Para tomar dicha decisión, verificaremos para determinar si la atención médica que usted haya pagado es un servicio cubierto (consulte el Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos [qué está cubierto y cuánto debe pagar usted]). También verificaremos para determinar si cumplió las reglas para utilizar la cobertura de atención médica (estas reglas se mencionan en el Capítulo 3 de este folleto: Cómo utilizar la cobertura del plan para los servicios médicos).

Podemos aceptar o rechazar su solicitud Si la atención médica que usted pagó está cubierta y cumplió todas las reglas, le

enviaremos el pago de la parte del costo de su atención médica que nos corresponde dentro de un plazo de 60 días calendario después de haber recibido su solicitud. O bien, si no ha pagado los servicios, enviaremos el pago directamente al proveedor. (Enviar el pago es lo mismo que darle una respuesta afirmativa a su solicitud sobre la decisión relacionada con la cobertura.)

Si la atención médica no está cubierta o si usted no cumplió todas las reglas, no enviaremos el pago. En su lugar, le enviaremos una carta para informarle que no pagaremos los servicios y le explicaremos las razones para no hacerlo. (Rechazar su solicitud de pago es lo mismo que darle una respuesta negativa a su solicitud sobre una decisión relacionada con la cobertura.)

¿Qué sucede si solicita un pago y le damos una respuesta negativa?

Si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar su solicitud, puede presentar una apelación. Al hacerlo, solicita que cambiemos la decisión relacionada con la cobertura que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago.


Para presentar esta apelación, siga el proceso de apelaciones que describimos en la parte 5.3 de esta sección. Consulte esa parte para conocer las instrucciones paso por paso. Al seguirlas, tenga en cuenta lo siguiente:

Si presenta una apelación para un reembolso, debemos comunicarle nuestra decisión en un plazo de 60 días calendario después de que hayamos recibido su apelación. (Si nos solicita que le reembolsemos el costo de la atención médica que ya haya recibido y pagado, no puede solicitar una apelación rápida.)

Si la Organización de Revisión Independiente revoca nuestra decisión de denegar el pago, debemos enviarle a usted o al proveedor el pago que haya solicitado en un plazo de 30 días calendario. Si aceptamos su apelación en cualquier etapa del proceso de apelaciones después del segundo nivel, debemos enviarle a usted o al proveedor el pago que haya solicitado en un plazo de 60 días calendario.

SECCIÓN 6 Medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar una decisión relacionada con la cobertura o presentar una apelación

? ¿Leyó la Sección 4 de este capítulo (Guía sobre los aspectos básicos de las apelaciones y decisiones relacionadas con la cobertura)? Si no lo hizo, quizás sea conveniente que la lea antes de comenzar con esta sección.

Sección 6.1 Esta sección le informa lo que debe hacer si tiene inconvenientes para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le reembolsemos el costo de un medicamento de la Parte D

Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen la cobertura de muchos medicamentos recetados para pacientes ambulatorios. Medicare los llama “medicamentos de la Parte D”. Puede obtenerlos siempre y cuando figuren en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) de nuestro plan y sean médicamente necesarios para usted, según lo determine su médico de atención primaria u otro proveedor.

Esta sección trata sólo sobre sus medicamentos de la Parte D. Para mantener la simplicidad, en general en el resto de esta sección usamos la palabra “medicamento” en lugar de repetir “medicamento recetado cubierto para pacientes ambulatorios” o “medicamento de la Parte D” una y otra vez.

Para obtener detalles sobre lo que significa medicamentos de la Parte D, Lista de Medicamentos Cubiertos, reglas y restricciones en la cobertura e información sobre el costo, consulte el Capítulo 5 (Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos recetados de la Parte D) y el Capítulo 6 (El monto que debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D).


Apelaciones y decisiones relacionadas con la cobertura de la Parte D

Como se comentó en la Sección 4 de este capítulo, una decisión relacionada con la cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos.

Términoslegales

A menudo, una decisión relacionada con la cobertura se denomina “determinación inicial” o “decisión inicial”. Cuando esta decisión involucra sus medicamentos de la Parte D, la determinación inicial se denomina “determinación de cobertura”.

A continuación se presentan ejemplos de decisiones relacionadas con la cobertura que solicita que tomemos para sus medicamentos de la Parte D:

Nos pide que hagamos una excepción, como:

o Solicitar que cubramos un medicamento de la Parte D que no figure en la Lista de Medicamentos Cubiertos del plan.

o Solicitar que ignoremos una restricción en la cobertura del plan para un medicamento determinado (tal como límites en la cantidad del medicamento que puede obtener).

o Solicitar pagar un monto del costo compartido más bajo por un medicamento no preferido cubierto.

Nos pregunta si un medicamento está cubierto para usted y si usted cumple con todas las reglas de cobertura aplicables. (Por ejemplo, cuando su medicamento figure en la Lista de Medicamentos Cubiertos del plan pero se le pide que obtenga nuestra aprobación antes de que lo cubramos.)

Nos solicita que paguemos un medicamento recetado que usted ya haya comprado. Esta es una solicitud para una decisión relacionada con la cobertura sobre el pago.

Si no está de acuerdo con una decisión relacionada con la cobertura que hayamos tomado, puede apelarla. Esta sección le informa cómo solicitar decisiones relacionadas con la cobertura y cómo solicitar una apelación. Use esta guía como ayuda para determinar qué parte contiene información para su situación:


Consulte la Sección 6.5 de este capítulo.

¿Nuestro plan le informó que UnoU cubrirá ni pagará un medicamento de la forma en que usted desea?

Puede presentar una apelación. (Esto significa que nos pide que reconsideremos nuestra decisión.)

¿Necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos o necesita que hagamos una excepción en una regla o restricción de un medicamento cubierto?

¿Desea pedirnos que cubramos un medicamento que está en nuestra lista de medicamentos y no necesita que hagamos una excepción en una regla o restricción sobre el mismo?

Puede solicitar que hagamos una excepción. (Una excepción es un tipo de decisión relacionada con la cobertura.)

Comience con la Sección 6.2 de este capítulo.

Puede solicitarnos una decisión relacionada con la cobertura.


Puede solicitarnos un reembolso. (Éste es un tipo de decisión relacionada con la cobertura.)

¿Desea solicitar un reembolso por el costo de un medicamento que ya recibió y pagó?


Presentar una apelación:

¿En cuál de estas situaciones se encuentra usted?

Solicitar una decisión relacionada con la cobertura:

Sección 6.2 ¿Qué es una excepción?

Si un medicamento no está cubierto como usted desearía que lo estuviera, puede solicitar al plan que haga una “excepción”. Una excepción es un tipo de decisión relacionada con la cobertura. Al igual que con otros tipos de decisiones relacionadas con la cobertura, si rechazamos su solicitud de una excepción, puede apelar nuestra decisión.

Cuando solicite una excepción, su médico u otro médico autorizado deberá explicar las razones médicas por las que usted necesita que se apruebe dicha excepción. Entonces consideraremos su solicitud. A continuación se presentan tres ejemplos de excepciones que usted o su médico u otro médico autorizado pueden solicitarnos:

1. Cubrir un medicamento de la Parte D que no figure en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) de nuestro plan.(Para abreviar, la llamamos “Lista de Medicamentos”.)

Términos legales Solicitar la cobertura de un medicamento que no se

encuentre en la Lista de Medicamentos a menudo se denomina solicitar una “excepción al formulario”.


Si aceptamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no se encuentre en la Lista de Medicamentos, tendrá que pagar el monto del costo compartido que se aplica a los medicamentos del nivel 4 de costo compartido. No puede solicitar una excepción al monto del copago o del coseguro que debe pagar por el medicamento.

No puede solicitar la cobertura de ningún “medicamento excluido” ni de ningún otro medicamento que no corresponda a la Parte D que Medicare no cubra. (Para obtener más información sobre los medicamentos excluidos, consulte el Capítulo 5.)

2. Cómo eliminar una restricción en la cobertura del plan para un medicamento cubierto. Existen reglas o restricciones adicionales que se aplican a ciertos medicamentos de la Lista de Medicamentos Cubiertos del plan (para obtener más información, consulte la Sección 5 del Capítulo 5).

Términos legales

Solicitar la eliminación de una restricción en la cobertura de un medicamento a menudo se denomina solicitar una “excepción al formulario”.

Las reglas y restricciones adicionales en la cobertura de ciertos medicamentos incluyen:

o que se le solicite usar la versión genérica de un medicamento en lugar de usar el medicamento de marca.

o obtener la aprobación del plan con anticipación antes de que cubramos el medicamento que necesita. (A menudo, esto se denomina “autorización previa”.)

o que se le solicite probar un medicamento diferente antes de que cubramos el medicamento que solicita. (A menudo, esto se denomina “terapia escalonada”.)

o limites de cantidad. Para algunos medicamentos, existen restricciones en la cantidad de medicamento que puede obtener.

Si nuestro plan acepta hacer una excepción e ignorar una restricción, usted puede solicitar una excepción al monto del copago o coseguro que debe pagar por el medicamento.

3. Cómo trasladar la cobertura de un medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. Cada uno de los medicamentos de la Lista de Medicamentos del plan se encuentra en uno de los cinco niveles de costo compartido. En general, mientras más bajo sea el número del nivel de costo compartido, menor será el monto que deberá pagar de la parte del costo que le corresponde por el medicamento.

Términos legales

Solicitar pagar un precio preferido más bajo por un medicamento no preferido cubierto a menudo se denomina solicitar una “excepción de nivel”.

Si su medicamento se encuentra en el nivel 4 de costo compartido (medicamentos de marca y genéricos no preferidos), puede solicitar que lo cubramos al monto del costo compartido que se aplica a los medicamentos en el nivel 3 (medicamentos de marca). Esto podría disminuir la parte del costo que debe pagar por el medicamento.


No puede solicitar que cambiemos el nivel de costo compartido de ningún medicamento que se encuentre en el nivel 5 de costo compartido (medicamentos de especialidad).

Sección 6.3 Información importante que debe conocer sobre la solicitud de excepciones

Su médico debe comunicarnos las razones médicas Su médico u otro médico autorizado debe enviarnos una declaración por escrito en la que explique cuáles son las razones médicas para solicitar una excepción. Para obtener una decisión más rápida, incluya la información médica de su médico u otro médico autorizado cuando solicite la excepción.

Por lo general, nuestra Lista de Medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una afección determinada. Estas distintas posibilidades se denominan medicamentos “alternativos”. Si un medicamento alternativo fuera tan eficaz como el medicamento que solicita y no le provocaría más efectos secundarios ni otros problemas de salud, generalmente no aprobaremos su solicitud de excepción.

Nuestro plan puede aceptar o rechazar su solicitud Si aprobamos su solicitud de una excepción, nuestra aprobación es válida generalmente

hasta el final del año del plan. Esto se cumple siempre y cuando su médico continúe recetándole el medicamento y ese medicamento continúe siendo seguro y eficaz para tratar su afección.

Si rechazamos su solicitud de excepción, puede solicitar que se revise nuestra decisión presentando una apelación. La Sección 6.5 le informa cómo presentar una apelación si nuestra respuesta es negativa.

La siguiente sección le informa cómo solicitar una decisión relacionada con la cobertura, incluida una excepción.

Sección 6.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión relacionada con la cobertura, incluida una excepción

UPaso 1:U Solicita a nuestro plan que tome una decisión relacionada con la cobertura sobre el medicamento o el pago que necesita. Si su estado de salud requiere una respuesta rápida, debe solicitar que tomemos una “decisión rápida”. No puede solicitar una decisión de este tipo si nos pide que le reembolsemos el costo de un medicamento que usted ya haya comprado.

Qué debe hacer

Solicite el tipo de decisión relacionada con la cobertura que desea. Comience por llamar, escribir o enviar un fax a nuestro plan para presentar su solicitud. Puede hacerlo usted, su representante o su médico (u otro médico autorizado). Para obtener detalles, consulte la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección denominada Cómo


comunicarse con nuestro plan cuando solicite una decisión relacionada con la cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D. O bien, si solicita que le reembolsemos el costo de un medicamento, consulte la sección denominada A qué dirección enviar una solicitud en la que nos pide que paguemos la parte que nos corresponde del costo por la atención médica o por un medicamento que haya recibido.

Usted, o su médico u otra persona que actúe en su nombre puede solicitar una decisión relacionada con la cobertura. La Sección 4 de este capítulo le informa cómo puede emitir una autorización por escrito para que otra persona actúe como su representante. También puede solicitar a un abogado que actúe en su nombre.

Si desea solicitar a nuestro plan que le reembolse el pago de un medicamento, comience por leer el Capítulo 7 de este folleto: Cómo solicitar al plan que pague la parte que le corresponde de una factura que haya recibido por medicamentos o servicios médicos cubiertos. En el Capítulo 7 se describen las situaciones en las que quizás deba solicitar un reembolso. También le informa cómo puede enviarnos el formulario de solicitud del reembolso de la parte del costo de un medicamento que nos corresponde y que usted haya pagado.

Si solicita una excepción, envíenos la “declaración del médico”. Su médico u otro médico autorizado debe explicar cuáles son las razones médicas para que se haga una excepción para el medicamento que solicita. (Esto se denomina “declaración del médico”.) Puede enviarla a nuestro plan por fax o por correo, o bien informarnos por teléfono y respaldar lo dicho enviando la declaración firmada por fax o por correo. Para obtener más información sobre las solicitudes de excepción, consulte las Secciones 6.2 y 6.3.

Si su salud lo requiere, solicítenos una “decisión rápida”

Términoslegales

Una “decisión rápida” se denomina “determinación acelerada”.

Cuando le comuniquemos nuestra decisión, usaremos los plazos “estándar”, a menos que hayamos acordado plazos “rápidos”. Una decisión estándar significa que le comunicaremos la decisión en un plazo de 72 horas después de haber recibido la declaración de su médico. Una decisión rápida significa que responderemos en un plazo de 24 horas.

Para obtener una decisión rápida, debe cumplir con dos requisitos:

o Puede obtener una decisión rápida sólo si solicita un medicamento que no haya recibido aún. (No puede obtener una decisión rápida si nos pide que le reembolsemos el costo de un medicamento que ya haya comprado.)

o Puede obtener una decisión rápida sólo si los plazos estándar pudieran provocar un daño grave a su salud o a su desempeño normal.

Si su médico u otro médico autorizado nos informa que su estado de salud requiere una “decisión rápida”, aceptaremos tomarla automáticamente.


Si solicita una decisión rápida por su cuenta (sin el respaldo de su médico o de otro médico autorizado), nuestro plan decidirá si su estado de salud requiere de una decisión rápida.

o Si decidimos que su problema médico no reúne los requisitos para una decisión rápida, le enviaremos una carta en la que le informaremos al respecto (y usaremos los plazos estándar en su lugar).

o Esta carta le informará que si su médico u otro médico autorizado solicita una decisión rápida, la tomaremos automáticamente.

o La carta también le informará cómo puede presentar una queja sobre nuestra decisión de proporcionarle una decisión estándar en lugar de la decisión rápida que usted haya solicitado. Allí se le informa también cómo presentar una queja “rápida”, lo que significa que recibirá una respuesta en un plazo de 24 horas. (El proceso para presentar una queja es diferente del proceso para las apelaciones y decisiones relacionadas con la cobertura. Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, consulte la Sección 10 de este capítulo.)

UPaso 2:U Nuestro plan considera su solicitud y le damos una respuesta.

Plazos para una decisión “rápida” relacionada con la cobertura

Si usamos los plazos rápidos, debemos comunicarle nuestra respuesta en un plazo de 24 horas.

o En general, esto significa en un plazo de 24 horas después de que hayamos recibido su solicitud. Si solicita una excepción, le comunicaremos nuestra decisión en un plazo de 24 horas después de que hayamos recibido la declaración de su médico que respalde su solicitud. Le comunicaremos nuestra respuesta antes si así lo requiere su salud.

o Si no cumplimos con este plazo, es nuestra obligación enviar su solicitud al segundo nivel del proceso de apelaciones, en donde será revisada por una organización independiente. Más adelante, en esta sección, le informaremos sobre esta organización de revisión y le explicaremos qué sucede en el segundo nivel del proceso de apelaciones.

Si nuestra respuesta es afirmativa a todo lo que solicitó o a una parte, debemos proporcionarle la cobertura que hayamos acordado brindarle en un plazo de 24 horas después de haber recibido su solicitud o la declaración de su médico que respalda su solicitud.


Plazos para una decisión “estándar” relacionada con la cobertura de un medicamento que aún no haya recibido


Si usamos los plazos estándar, debemos comunicarle nuestra respuesta en un plazo de 72 horas.

o En general, esto significa en un plazo de 72 horas después de haber recibido su solicitud. Si solicita una excepción, le comunicaremos nuestra respuesta en un plazo de 72 horas después de que hayamos recibido la declaración de su médico que respalde su solicitud. Le comunicaremos nuestra respuesta antes si así lo requiere su salud.


Si nuestra respuesta es afirmativa a todo lo que solicitó o a una parte: o Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos brindarle la cobertura que

hayamos acordado proporcionar en un plazo de 72 horas después de que hayamos recibido su solicitud o la declaración de su médico que respalde su solicitud.

o Si aprobamos su solicitud de reembolsarle el costo de un medicamento que ya haya comprado, también tenemos la obligación de enviarle el pago en un plazo de 30 días calendario después de que hayamos recibido su solicitud o la declaración de su médico que respalde su solicitud.


Plazos para una decisión “estándar” relacionada con la cobertura de un medicamento que ya haya comprado

Debemos comunicarle nuestra respuesta en un plazo de 14 días calendario después de haber recibido su solicitud.


Si nuestra respuesta es afirmativa a todo lo que solicitó o a una parte, también tenemos la obligación de enviarle el pago en un plazo de 14 días calendario después de que hayamos recibido su solicitud.


UPaso 3:U Si la respuesta a su solicitud de cobertura es negativa, puede optar por presentar una apelación.


Si nuestro plan rechaza su solicitud, tiene derecho a solicitar una apelación, lo cual significa pedirnos que reconsideremos, y que posiblemente cambiemos, la decisión que hayamos tomado.

Sección 6.5 Paso a paso: Cómo presentar una apelación del primer nivel (cómo solicitar la revisión de una decisión relacionada con la cobertura tomada por nuestro plan)

Términoslegales

Cuando inicia el proceso de apelaciones al presentar una apelación, se denomina “primer nivel de apelación” o una “apelación del primer nivel”.

Una apelación al plan sobre una decisión relacionada con la cobertura de un medicamento de la Parte D se conoce como “redeterminación” del plan.

UPaso 1:U Se comunica con nuestro plan y presenta su apelación del primer nivel. Si el estado de su salud requiere de una respuesta rápida, debe solicitar una “apelación rápida”.

Qué debe hacer

Para iniciar una apelación, usted (o su representante, o su médico u otro médico autorizado) debe comunicarse con nuestro plan.

o Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros por teléfono, fax o correo, por cualquier motivo relacionado con su apelación, consulte la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección denominada Cómo comunicarse con nuestro plan cuando presente una apelación sobre su atención médica o los medicamentos recetados de la Parte D.

Si solicita una apelación estándar, preséntela enviando una solicitud por escrito. También puede solicitar una apelación llamándonos a los números telefónicos que aparecen en la Sección 1 del Capítulo 2 (Cómo comunicarse con nuestro plan cuando presente una apelación sobre su atención médica o los medicamentos recetados de la Parte D).

Si solicita una apelación rápida, puede presentarla por escrito o puede llamarnos a los números telefónicos que aparecen en la Sección 1 del Capítulo 2 (Cómo comunicarse con nuestro plan cuando presente una apelación sobre su atención médica o los medicamentos recetados de la Parte D).

Debe presentar su solicitud de apelación en un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha que aparece en la notificación por escrito que le hayamos enviado para informarle nuestra respuesta a su solicitud sobre la decisión relacionada con la cobertura. Si no cumple con este plazo pero tiene una justificación aceptable, es posible que le demos más tiempo para que presente su apelación.


Puede solicitar una copia de la información incluida en su apelación y agregar más datos. o Tiene derecho a solicitarnos una copia de la información relacionada con su

apelación. Se nos permite cobrarle un cargo por copiar y enviarle esta información.

o Si lo desea, usted y su médico u otro médico autorizado pueden brindarnos información adicional para respaldar su apelación.

Si su salud lo requiere, solicítenos una “apelación rápida”.

Términoslegales

Una “apelación rápida” también se denomina “apelación acelerada”.

Si está apelando una decisión que haya tomado nuestro plan con respecto a un medicamento que no haya recibido aún, usted y su médico u otro médico autorizado deberán decidir si necesita una “apelación rápida”.

Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para obtener una “decisión rápida” que se encuentran en la Sección 6.4 de este capítulo.

UPaso 2:U Nuestro plan considera su apelación y le damos una respuesta.

Cuando nuestro plan revise su apelación, volvemos a analizar en detalle toda la información sobre su solicitud de cobertura. Verificaremos si respetamos todas las reglas cuando denegamos su solicitud. Es posible que nos comuniquemos con usted o con su médico u otro médico autorizado para obtener más información.

Plazos para una apelación “rápida”

Si usamos los plazos rápidos, debemos comunicarle nuestra respuesta en un plazo de 72 horas después de haber recibido su apelación. Lo haremos antes si así lo requiere su salud.

o Si no cumplimos con ese plazo, tenemos la obligación de enviar su solicitud al segundo nivel del proceso de apelaciones, en donde será revisada por una Organización de Revisión Independiente. Más adelante, en esta sección, le informaremos sobre esta organización de revisión y le explicaremos qué sucede en el segundo nivel del proceso de apelaciones.

Si nuestra respuesta es afirmativa a todo lo que solicitó o a una parte, debemos proporcionarle la cobertura que hayamos acordado brindarle en un plazo de 72 horas después de que hayamos recibido su apelación.

Si nuestra respuesta es negativa a todo lo que solicitó o a una parte, le enviaremos una declaración por escrito que explique los motivos de nuestra respuesta negativa y cómo apelar nuestra decisión.

Plazos para una apelación “estándar”


Si usamos los plazos estándar, debemos comunicarle nuestra respuesta en un plazo de 7 días calendario después de haber recibido su apelación. Le comunicaremos nuestra decisión antes si aún no ha recibido el medicamento y si su estado de salud así lo requiere.

o Si no le comunicamos nuestra decisión en un plazo de 7 días calendario, tenemos la obligación de enviar su solicitud al segundo nivel del proceso de apelaciones, en donde será revisada por una Organización de Revisión Independiente. Más adelante, en esta sección, le informaremos sobre esta organización de revisión y le explicaremos qué sucede en el segundo nivel del proceso de apelaciones.

Si nuestra respuesta es afirmativa a todo lo que solicitó o a una parte: o Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos brindarle la cobertura que

hayamos acordado tan rápido como su salud lo requiera, pero antes de los 7 días calendario después de que hayamos recibido su apelación.

o Si aprobamos una solicitud para reembolsarle el costo de un medicamento que usted ya haya comprado, tenemos la obligación de enviarle el pago en un plazo de 30 días calendario después de que hayamos recibido su solicitud de apelación.

Si nuestra respuesta es negativa a todo lo que solicitó o a una parte, le enviaremos una declaración por escrito que explique los motivos de nuestra respuesta negativa y cómo apelar nuestra decisión.

UPaso 3:U Si la respuesta a la apelación es negativa, usted decide si desea continuar con el proceso de apelaciones y presentar otra apelación.

Si nuestro plan rechaza su apelación, debe elegir si acepta la decisión o continúa con el proceso presentando otra apelación.

Si decide hacerlo, significa que su apelación avanza al segundo nivel del proceso de apelaciones (ver más abajo).

Sección 6.6 Paso a paso: Cómo presentar una apelación del segundo nivel

Si nuestro plan rechaza su apelación, debe elegir si acepta la decisión o continúa con el proceso presentando otra apelación. Si decide avanzar al segundo nivel de apelación, la Organización de Revisión Independiente analizará la decisión negativa que nuestro plan haya tomado para su primera apelación. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe modificarse.

Términoslegales

El nombre formal para la “Organización de Revisión Independiente” es “Entidad de Revisión Independiente”, algunas veces conocida como “IRE”.


UPaso 1:U Para presentar una apelación del segundo nivel, debe comunicarse con la Organización de Revisión Independiente y solicitarle la revisión de su caso.

Si la respuesta a su apelación del primer nivel es negativa, la notificación por escrito que le enviemos incluirá las instrucciones para presentar una apelación del segundo nivel ante la Organización de Revisión Independiente. Estas instrucciones le informarán quiénes pueden presentar una apelación del segundo nivel, los plazos que debe seguir y cómo comunicarse con la organización de revisión.

Cuando presente una apelación ante la Organización de Revisión Independiente, le enviaremos a esta organización la información que tengamos sobre sus apelaciones. Esta información se denomina “expediente del caso”. Tiene derecho a solicitarnos una copia de su expediente. Se nos permite cobrarle un cargo por copiar y enviarle esta información.

Tiene derecho a proporcionar información adicional a la Organización de Revisión Independiente para respaldar su apelación.

UPaso 2:U La Organización de Revisión Independiente analiza su apelación y le da una respuesta.

La Organización de Revisión Independiente es una agencia externa e independiente contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una empresa elegida por Medicare para revisar nuestras decisiones sobre los beneficios de la Parte D de nuestro plan.

Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarán en detalle toda la información relacionada con la apelación. La organización le informará su decisión por escrito y explicará las razones que la fundamentan.

Plazos para una apelación “rápida” en el segundo nivel

Si su salud lo requiere, solicite a la Organización de Revisión Independiente una “apelación rápida”.

Si esta organización acepta darle una “apelación rápida”, debe comunicarle la respuesta a su apelación del segundo nivel en un plazo de 72 horas después de haber recibido su solicitud de apelación.

Si la respuesta de la Organización de Revisión Independiente es afirmativa a todo lo que solicitó o a una parte, debemos proporcionarle la cobertura de medicamentos aprobada por la organización de revisión en un plazo de 24 horas después de que hayamos recibido la decisión de dicha organización.

Plazos para una apelación “estándar” en el segundo nivel

Si presenta una apelación estándar en el segundo nivel, la organización de revisión debe comunicarle la respuesta a su apelación del segundo nivel en un plazo de 7 días calendario después de que haya recibido la apelación.


Si la respuesta de la organización de revisión es afirmativa a todo lo que solicitó o a una parte: o Si la Organización de Revisión Independiente aprueba su solicitud de cobertura,

debemos brindarle la cobertura de medicamentos aprobada por dicha organización en un plazo de 72 horas después de que hayamos recibido su decisión.

o Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud para que le reembolsemos el costo de un medicamento que ya haya comprado, es nuestra obligación enviarle el pago en un plazo de 30 días calendario después de que hayamos recibido la decisión de dicha organización.

¿Qué sucede si la respuesta de la Organización de Revisión Independiente a su apelación es negativa?

Si la respuesta de la organización a su apelación es negativa, significa que la organización está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se denomina “mantener la decisión”. También se denomina “rechazar la apelación”).

Para continuar y presentar otra apelación en el tercer nivel, el valor en dólares de la cobertura de medicamentos que usted solicite debe alcanzar un monto mínimo determinado. Si ese valor es demasiado bajo, no podrá presentar otra apelación y la decisión del segundo nivel será la decisión final. La notificación que reciba de la Organización de Revisión Independiente le informará si dicho valor es lo suficientemente alto como para continuar con el proceso de apelaciones.

UPaso 3:U Si el valor en dólares de la cobertura que solicite cumple con los requisitos, puede optar por avanzar al siguiente nivel de apelación.

Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del segundo nivel (un total de cinco niveles de apelación).

Si se rechaza la apelación del segundo nivel y usted reúne los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones, debe decidir si desea seguir con el tercer nivel y presentar una tercera apelación. Si decide presentarla, encontrará los detalles sobre cómo hacerlo en la notificación por escrito que haya recibido después de su segunda apelación.

Un juez de derecho administrativo es el encargado de las apelaciones de tercer nivel. La Sección 9 de este capítulo le ofrece más información sobre el tercer, cuarto y quinto nivel del proceso de apelaciones.


SECCIÓN 7 Cómo solicitar que cubramos una hospitalización más prolongada si considera que el médico le da de alta del hospital demasiado pronto

Cuando es hospitalizado, tiene derecho a obtener todos los servicios hospitalarios cubiertos que sean necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre nuestra cobertura para sus servicios hospitalarios, incluidas las limitaciones a dicha cobertura, consulte el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y cuánto debe pagar usted).

Durante la hospitalización, su médico y el personal del hospital trabajarán junto a usted para prepararlo para cuando le den de alta. También lo ayudarán a coordinar la atención médica que quizás necesite después de que abandone el hospital.

El día en que abandone el hospital se denomina “fecha de alta”. La cobertura de nuestro plan para su hospitalización termina esa fecha.

Su médico o el personal del hospital le informarán cuando se haya decidido cuál será su fecha de alta.

Si considera que le han dado de alta demasiado pronto, puede solicitar una hospitalización más prolongada y se considerará su solicitud. Esta sección le informa cómo hacerlo.

Sección 7.1 Durante su hospitalización, recibirá una notificación por escrito de Medicare en la que se informarán sus derechos

Durante su hospitalización, recibirá una notificación por escrito denominada Mensaje importante de Medicare sobre sus derechos. Todos los beneficiarios de Medicare obtienen una copia de esta notificación cuando son hospitalizados. Una persona del hospital se la entregará en un plazo de dos días después de que sea hospitalizado.

1. Léala detenidamente y haga preguntas si no comprende. En esta notificación se le informan cuáles son sus derechos como paciente del hospital, lo que incluye:

Su derecho a recibir servicios cubiertos de Medicare durante su hospitalización y después de ésta, según lo haya solicitado su médico. Esto incluye el derecho a conocer cuáles son los servicios, quién los pagará y en dónde puede obtenerlos.

Su derecho a participar en toda decisión relacionada con su hospitalización y saber quién la pagará.

Adónde reportar todas las inquietudes que tenga sobre la calidad de su atención hospitalaria.

Qué debe hacer si usted cree que le están dando de alta del hospital demasiado pronto.

Términoslegales

La notificación por escrito de Medicare le informa cómo puede “presentar una


apelación”. Presentar una apelación es una manera legal y formal de solicitar que se demore su fecha de alta para que su atención hospitalaria esté cubierta durante más tiempo. (La Sección 7.2, que aparece a continuación, le informa cómo presentar esta apelación.)

2. Usted debe firmar la notificación por escrito para dejar constancia de que la recibió y que comprende sus derechos.

Usted o una persona en su nombre debe firmar la notificación. (La Sección 4 de este capítulo le informa cómo puede emitir una autorización por escrito para que otra persona actúe como su representante.)

Firmar esta notificación demuestra solamente que ha recibido información sobre sus derechos. La notificación no contiene su fecha de alta (su médico o el personal del hospital le informará cuál será esa fecha). Firmar esta notificación no significa que usted esté aceptando una fecha de alta.

3. Conserve su copia de la notificación por escrito firmada para que tenga a mano la información sobre cómo presentar una apelación (o cómo reportar una inquietud sobre la calidad de la atención), en caso de que la necesite.

Si firma la notificación más de dos días antes de la fecha en que abandona el hospital, recibirá otra copia antes de que se programe su alta del hospital.

Si desea ver una copia de esta notificación, puede llamar a Servicios para Miembros o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede verla en línea en http://www.cms.hhs.gov

Sección 7.2 Paso a paso: Cómo presentar una apelación del primer nivel para cambiar la fecha de alta del hospital

Si desea solicitar que nuestro plan cubra sus servicios hospitalarios durante más tiempo, deberá usar el proceso de apelaciones para presentar dicha solicitud. Antes de comenzar, debe comprender qué es lo que necesita hacer y cuáles son los plazos.

Siga el proceso. A continuación, se explica cada paso de los dos primeros niveles del proceso de apelaciones.

Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de entender y respetar los plazos que rigen lo que debe hacer.

Solicite ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en algún momento, llame a Servicios Para Miembros (los números de teléfono figuran en la portada de este folleto). También puede llamar al Programa Estatal de Asistencia Sobre Seguros


de Salud, que es una organización gubernamental que proporciona asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).

Durante una apelación del primer nivel, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad analizará su apelación. Esta organización verifica que la fecha de alta programada es médicamente apropiada para usted.

Términoslegales

Cuando se inicia el proceso de apelaciones al presentar una apelación, se denomina “primer nivel de apelación” o una “apelación del primer nivel”.

UPaso1:U Comuníquese con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado y solicite una “revisión rápida” de su alta hospitalaria. Debe actuar rápidamente.

Términoslegales

Una “revisión rápida” también se denomina “revisión inmediata” o “revisión acelerada”.

¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad?

Esta organización está formada por un grupo de médicos y otros profesionales de la salud a quienes el gobierno federal les paga. Estos especialistas no pertenecen a nuestro plan. Medicare le paga a esta organización para que supervise y ayude a mejorar la calidad de la atención que reciben las personas que tienen Medicare. Esto incluye revisar las fechas de alta del hospital para las personas que tienen Medicare.

¿Cómo puede comunicarse con esta organización?

La notificación por escrito que recibió (Aviso Importante de Medicare) le informa cómo puede comunicarse con esta organización. (O busque el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado en la Sección 2 del Capítulo 4 de este folleto).

Actúe rápidamente:

Para presentar su apelación, debe comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad antes de abandonar el hospital y antes de su fecha de alta programada. (Su “fecha de alta programada” es la fecha que se ha programado para que abandone el hospital.)

o Si cumple con este plazo, podrá permanecer en el hospital después de la fecha de alta sin que deba pagar por ello, mientras espera que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad tome una decisión respecto de su apelación.

o Si no cumple con este plazo y decide permanecer en el hospital después de su fecha de alta programada, es posible que tenga que pagar el costo total de la atención médica que haya recibido después de la fecha de alta del hospital programada.


Si no cumple con el plazo que se exige para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad por su apelación, puede presentar la apelación directamente ante nuestro plan. Para obtener más detalles sobre esta forma de presentar una apelación, consulte la Sección 7.4.

Solicite una “revisión rápida”:

Debe solicitar a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad una “revisión rápida” de su alta del hospital. Solicitar una “revisión rápida” significa que le pide a la organización que use los plazos “rápidos” para una apelación en lugar de usar los plazos estándar.

Términoslegales

Una “revisión rápida” también se denomina “revisión inmediata” o “revisión acelerada”.

UPaso 2:U La Organización para el Mejoramiento de la Calidad lleva a cabo una revisión independiente de su caso.

¿Qué sucede durante esta revisión?

Los profesionales de la salud de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (en forma abreviada, “los revisores”) le preguntarán a usted (o a su representante) por qué cree que la cobertura de los servicios debería continuar. No es necesario elaborar ningún tipo de documentación por escrito, aunque puede hacerlo si así lo desea.

Los revisores también evaluarán su información médica, hablarán con su médico y revisarán la información que el hospital y nuestro plan les hayan proporcionado.

Al mediodía del día posterior a que los revisores hayan informado al plan sobre su apelación, también recibirá una notificación por escrito en la que se informa su fecha de alta programada y se expliquen las razones por las que su médico, el hospital y nuestro plan consideran que es correcto (médicamente apropiado) que se le dé de alta en esa fecha.

Términoslegales

Esta explicación por escrito se denomina “Notificación de Alta del Hospital Detallada”. Puede obtener una notificación de muestra llamando a Servicios para Miembros o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227, las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.) También puede obtener una notificación de muestra en línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI/

UPaso 3:U En el plazo de un día completo después de recibir toda la información que necesite, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad le comunicará la respuesta a su apelación.

¿Qué sucede si la respuesta es afirmativa?


Si la respuesta de la organización de revisión a su apelación es afirmativa, nuestro plan deberá continuar brindándole sus servicios hospitalarios cubiertos por el tiempo que estos servicios sean médicamente necesarios.

Deberá continuar pagando la parte del costo que le corresponde (como los deducibles o copagos, si corresponde). Además, es posible que existan limitaciones en sus servicios hospitalarios cubiertos. (Consulte el Capítulo 4 de este folleto.)

¿Qué sucede si la respuesta es negativa?

Si la respuesta de la organización de revisión a su apelación es negativa, significa que su fecha de alta programada es apropiada desde el punto de vista médico. (Una respuesta negativa a su apelación se denomina también rechazar su apelación.) Si esto sucede, la cobertura de nuestro plan para sus servicios hospitalarios termina al mediodía del día después de que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad le comunique la respuesta a su apelación.

Si la organización de revisión responde negativamente a su apelación y decide permanecer en el hospital, entonces es posible que tenga que pagar el costo total de la atención médica que reciba después del mediodía del día después de que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad le comunique la respuesta a su apelación.

UPaso 4:U Si la respuesta a la apelación del primer nivel es negativa, usted decide si desea presentar otra apelación.

Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechazó su apelación y usted permanece hospitalizado después de la fecha de alta programada, entonces puede presentar otra apelación. Presentar otra apelación significa que avanzará al “segundo nivel” del proceso de apelaciones.

Sección 7.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación del segundo nivel para cambiar la fecha de alta del hospital

Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechazó su apelación y usted permanece hospitalizado después de la fecha de alta programada, entonces puede presentar una apelación del segundo nivel. En una apelación del segundo nivel, usted le solicita a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad que revise nuevamente la decisión tomada en su primera apelación.

Estos son los pasos para el segundo nivel del proceso de apelaciones.

UPaso 1:U Comuníquese nuevamente con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad y solicítele otra revisión.

Debe solicitar dicha revisión en un plazo de 60 días calendario posteriores al día en el que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad haya emitido una respuesta negativa a la apelación del primer nivel. Puede solicitar esta revisión sólo si


permaneció en el hospital después de la fecha en que finalizó la cobertura de su atención.

UPaso 2:U La Organización para el Mejoramiento de la Calidad lleva a cabo una segunda revisión de su situación.

Los revisores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad analizarán atentamente una vez más toda la información relacionada con la apelación.

UPaso 3:U En un plazo de 14 días calendario, los revisores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad tomarán una decisión sobre su apelación y se la informarán.

Si la organización de revisión da una respuesta afirmativa:

El plan deberá reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria que haya recibido desde el mediodía del día después de que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad haya rechazado su primera apelación. Nuestro plan debe continuar cubriendo su atención hospitalaria mientras sea médicamente necesario.

Debe continuar pagando la parte del costo que le corresponde y es posible que existan limitaciones de cobertura.

Si la organización de revisión da una respuesta negativa:

Esto significa que están de acuerdo con la decisión tomada con respecto a su apelación del primer nivel y no la cambiarán. Esto se denomina “mantener la decisión”. También se llama “rechazar la apelación”.

La notificación que reciba le informará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le proporcionará detalles sobre cómo avanzar al siguiente nivel de apelación, el cual está a cargo de un juez.

UPaso 4:U Si la respuesta es negativa, deberá decidir si desea avanzar al siguiente nivel de apelación y pasar al tercer nivel.

Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del segundo nivel (un total de cinco niveles de apelación). Si la organización de revisión rechaza su apelación de segundo nivel, puede optar por aceptar tal decisión o pasar al tercer nivel y presentar otra apelación. En el tercer nivel, la apelación es revisada por un juez.

La Sección 9 de este capítulo le ofrece más información sobre el tercer, cuarto y quinto nivel del proceso de apelaciones.

Sección 7.4 ¿Qué sucede si no presenta la apelación del primer nivel en el plazo límite?

En lugar de apelar ante la organización, puede hacerlo ante nuestro plan


Como se explicó anteriormente en la Sección 7.2, usted debe actuar rápidamente y comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad para comenzar la primera apelación de su alta del hospital. (“Rápidamente” significa antes de dejar el hospital y no después de su fecha de alta programada.) Si no respeta el plazo para comunicarse con esta organización, existe otra manera para presentar su apelación.

Si usa esta manera para presentar su apelación, los dos primeros niveles son diferentes.

Paso a paso: Cómo presentar una apelación alternativa del primer nivel

Si no cumple con el plazo para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, puede presentar una apelación ante nuestro plan y solicitar una “revisión rápida”, que es una apelación que utiliza plazos acelerados en lugar de plazos estándar.

Términoslegales

Una revisión “rápida” (o “apelación rápida”) también se denomina revisión “acelerada” (o “apelación acelerada”).

UPaso 1:U Comuníquese con nuestro plan y solicite una “revisión rápida”.

Para obtener más detalles sobre cómo comunicarse con el plan, consulte la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección denominada Cómo comunicarse con nuestro plan cuando presente una apelación sobre su atención médica o los medicamentos recetados de la Parte D.

Asegúrese de solicitar una “revisión rápida”. Esto significa que nos pide que le respondamos usando plazos “rápidos”, en lugar de plazos “estándar”.

UPaso 2:U Nuestro plan realiza una revisión “rápida” de su fecha de alta programada para corroborar si fue médicamente apropiada.

Durante esta revisión, nuestro plan analiza toda la información relacionada con su hospitalización. Verificamos que la fecha de alta programada haya sido médicamente apropiada. Corroboraremos que la decisión acerca de la fecha de alta haya sido justa y que se hayan respetado todas las reglas.

En este caso, utilizaremos los plazos “rápidos” en lugar de los estándar para brindarle la respuesta de la revisión.

UPaso 3:U El plan le comunica su decisión en un plazo de 72 horas posteriores a su pedido de “revisión rápida” (“apelación rápida”).

Si nuestro plan brinda una respuesta afirmativa a su apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con usted en que aún necesita permanecer en el hospital después de la fecha de alta y continuaremos cubriendo los servicios por el tiempo que sea médicamente necesario. Además, implica que aceptamos reembolsarle la parte que nos corresponde del costo de la atención que haya recibido desde la fecha en la


que le comunicamos que finalizaría su cobertura. (Debe pagar la parte del costo que le corresponde y es posible que existan limitaciones de cobertura).

Si el plan le brinda una respuesta negativa a su apelación rápida, significa que la fecha de alta programada fue médicamente apropiada. La cobertura de sus servicios hospitalarios termina en la fecha que le comunicamos que finalizaría la cobertura.

Si permaneció hospitalizado después de la fecha de alta programada, es posible que deba pagar el costo completo de la atención hospitalaria recibida después de esa fecha.

UPaso 4:U Si el plan da una respuesta negativa a su apelación rápida, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

Para garantizar que nuestra respuesta negativa a su apelación rápida se haya apegado a todas las reglas, el plan está obligado a enviar la apelación a una “Organización de Revisión Independiente”. Esto significa que automáticamente su apelación avanza al segundo nivel del proceso de apelaciones.

Paso a paso: Cómo presentar una apelación alternativa del segundo nivel

Si nuestro plan le ofrece una respuesta negativa a su apelación del primer nivel, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la apelación del segundo nivel, la Organización de Revisión Independiente analiza la decisión negativa tomada por nuestro plan para su “apelación rápida”. Esta organización determina si la decisión tomada debe cambiarse.

Términoslegales


UPaso 1:U Enviaremos automáticamente su caso a la Organización de Revisión Independiente.

Tenemos la obligación de enviar información a la Organización de Revisión Independiente para la apelación del segundo nivel en un plazo de 24 horas posteriores al comunicado de respuesta negativa a su primera apelación. (Si considera que no estamos cumpliendo con este u otros plazos, puede presentar una queja. El proceso de queja es diferente del proceso de apelaciones. La Sección 10 de este capítulo le informa cómo presentar una queja.)

UPaso 2:U La Organización de Revisión Independiente realiza una “revisión rápida” de su apelación. Los revisores le comunicarán su respuesta en un plazo de 72 horas.



Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarán en detalle toda la información relacionada con la apelación de su alta del hospital.

Si esta organización da una respuesta afirmativa a su apelación, entonces nuestro plan debe reembolsarle (es decir, devolverle) la parte del costo que nos corresponde por la atención hospitalaria que haya recibido desde la fecha de alta programada. También debemos continuar brindando la cobertura de sus servicios hospitalarios mientras sea médicamente necesario. Usted debe continuar pagando la parte del costo que le corresponde. Si existen limitaciones de cobertura, se puede restringir el monto del reembolso o el tiempo que continuemos brindando cobertura para los servicios.

Si esta organización da una respuesta negativa a su apelación, significa que está de acuerdo con nuestro plan en que su fecha de alta hospitalaria programada fue médicamente apropiada. (Esto se denomina “mantener la decisión”. También se denomina “rechazar la apelación”).

o La notificación que reciba de la Organización de Revisión Independiente le informará por escrito qué puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le proporcionará detalles sobre cómo pasar al tercer nivel de apelación, el cual está a cargo de un juez.

UPaso 3:U Si la Organización de Revisión Independiente rechaza su apelación, puede elegir si desea avanzar al siguiente nivel de apelación.

Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del segundo nivel (un total de cinco niveles de apelación). Si los revisores dan una respuesta negativa a su apelación de segundo nivel, usted decide si acepta tal decisión o pasa al tercer nivel y presenta una tercera apelación.


SECCIÓN 8 Cómo solicitar que mantengamos la cobertura de ciertos servicios médicos si cree que su cobertura finaliza demasiado pronto

Sección 8.1 Esta sección trata sobre tres servicios UsolamenteU: Servicios de atención de la salud en el hogar, servicios en los centros de enfermería especializada y servicios en centros de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF).

Esta sección trata acerca de los siguientes tipos de atención únicamente:

Los servicios de atención de la salud en el hogar que recibe.


La atención de enfermería especializada que recibe como paciente en un hospital de enfermería especializada. (Si desea conocer los requisitos necesarios para que un establecimiento sea considerado un “hospital de enfermería especializada”, consulte el Capítulo 12, Definiciones de términos importantes.)

La atención de rehabilitación que recibe como paciente ambulatorio en un centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF) aprobado por Medicare. Por lo general, esto significa que recibe un tratamiento por una enfermedad o un accidente, o que se está recuperando de una cirugía mayor. (Para obtener más información acerca de este tipo de centro, consulte el Capítulo 12, Definiciones de términos importantes.)

Cuando reciba alguno de estos tipos de atención, tendrá derecho a seguir obteniendo servicios cubiertos para ese tipo de atención mientras sea necesario para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre los servicios cubiertos, incluida la parte del costo que le corresponde y cualquier limitación a la cobertura que se aplique, consulte el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y cuánto debe pagar usted).

Cuando nuestro plan decida que es tiempo de suspender la cobertura de cualquiera de estos tres tipos de atención, debemos informárselo con anticipación. Cuando concluya su cobertura para esa atención, nuestro plan dejará de pagar la parte del costo de su atención que le corresponde.

Si considera que la cobertura de su atención finaliza demasiado pronto, puede apelar nuestra decisión. Esta sección le informa cómo hacerlo.

Sección 8.2 Le informaremos con anticipación cuándo finaliza su cobertura

1. Usted recibe una notificación por escrito. Al menos dos días antes de que nuestro plan suspenda la cobertura de su atención, recibirá una notificación de la agencia o el establecimiento que le brinde la atención.

La notificación por escrito le informa la fecha en que nuestro plan dejará de cubrir su atención.

Términoslegales

En esta notificación por escrito, le informamos sobre una “decisión relacionada con la cobertura” que hayamos tomado en referencia al momento en que dejaremos de cubrir su atención. (Para obtener más información sobre las decisiones relacionadas con la cobertura, consulte la Sección 4 en este capítulo.)

La notificación por escrito también le informa sobre lo que puede hacer si desea solicitar al plan que cambie esta decisión acerca de cuándo terminar su atención y mantenga la cobertura durante un periodo más prolongado.

Términoslegales

Al informarle lo que puede hacer, la notificación por escrito le indica como puede


“presentar una apelación”. Presentar una apelación es una manera formal y legal de solicitarle al plan que modifique la decisión relacionada con la cobertura que hayamos tomado acerca de cuándo finalizar su atención. (La Sección 8.3, que aparece a continuación, le informa cómo presentar una apelación.)

Términoslegales

La notificación por escrito se llama “Notificación de No Cobertura de Medicare”. Para obtener una muestra, llame a Servicios para Miembros o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227, las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048). También puede ver una copia en línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI/

2. Debe firmar la notificación por escrito para dejar constancia de que la recibió.

Usted o una persona en su nombre debe firmar la notificación. (La Sección 4 le informa cómo puede dar una autorización por escrito a otra persona para que actúe como su representante.)

Al firmar la notificación, solamente deja constancia de que recibió la información acerca de cuándo finalizará su cobertura. Firmar esta notificación UnoU significa que usted acepta la decisión del plan de suspender la atención.

Sección 8.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación del primer nivel para que nuestro plan le cubra su atención médica durante más tiempo

Si desea solicitar la cobertura de su atención durante un periodo más prolongado, debe usar el proceso de apelaciones. Antes de comenzar, debe comprender qué es lo que necesita hacer y cuáles son los plazos.

Siga el proceso. A continuación, se explica cada paso de los dos primeros niveles del proceso de apelaciones.

Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de entender y respetar los plazos que rigen para lo que debe hacer. Existen también plazos que nuestro plan debe respetar. (Si considera que no los cumplimos, puede presentar una queja. La Sección 10 de este capítulo le informa cómo hacerlo.)

Solicite ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en algún momento, llame a Servicios Para Miembros (los números de teléfono figuran en la portada de este folleto). También puede llamar al Programa Estatal de Asistencia Sobre Seguros


de Salud, que es una organización gubernamental que proporciona asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).

Durante una apelación de primer nivel, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad analiza su apelación y decide si cambia la decisión tomada por el plan.

Términoslegales

Cuando inicia el proceso de apelaciones al presentar una apelación, se denomina “primer nivel de apelación” o una “apelación del primer nivel”.

UPaso 1:U Presente su apelación del primer nivel: comuníquese con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado y solicite una revisión. Debe actuar rápidamente.

¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad?

Esta organización está formada por un grupo de médicos y otros profesionales de la salud contratados por el gobierno federal; estos especialistas no pertenecen a nuestro plan. Ellos verifican la calidad de la atención que reciben las personas con Medicare y revisan las decisiones del plan acerca de cuándo debe finalizar la cobertura de determinados tipos de atención médica.

¿Cómo puede comunicarse con esta organización?

La notificación por escrito que recibió le informa cómo comunicarse con dicha organización. (O busque el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado en la Sección 2 del Capítulo 4 de este folleto).

¿Qué debe solicitar?

Solicite a esta organización que lleve a cabo una revisión independiente para determinar si es médicamente apropiado que el plan finalice la cobertura de los servicios médicos.

Plazo para comunicarse con esta organización.

Debe comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad para comenzar el proceso de apelaciones antes del mediodía del día después de que reciba la notificación por escrito en que le informan que finalizará la cobertura de la atención.

Si no cumple con el plazo que se exige para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad por su apelación, puede presentar la apelación directamente ante nuestro plan. Si desea obtener detalles acerca de esta otra forma de presentar su apelación, consulte la Sección 8.4.

UPaso 2:U La Organización para el Mejoramiento de la Calidad lleva a cabo una revisión independiente de su caso.


¿Qué sucede durante esta revisión?

Los profesionales de la salud de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (en forma abreviada, “los revisores”) le preguntarán a usted (o a su representante) por qué cree que la cobertura de los servicios debería continuar. No es necesario elaborar ningún tipo de documentación por escrito, aunque puede hacerlo si así lo desea.

La organización de revisión también evaluará su información médica, hablará con su médico y analizará la información que le hayamos proporcionado.

Al final del día en que los revisores hayan informado a nuestro plan sobre su apelación, también le enviaremos una notificación por escrito que explique las razones por las cuales queremos finalizar la cobertura de sus servicios.

Términoslegales

La explicación que se brinda por medio de la notificación se llama “Explicación Detallada de la No Cobertura”.

UPaso 3:U En el plazo de un día completo después de recibir la información necesaria, los revisores le comunicarán su decisión.

¿Que sucede si los revisores dan una respuesta afirmativa a su apelación?

Si los revisores dan una respuesta afirmativa a su apelación, entonces nuestro plan debe continuar brindándole los servicios cubiertos por el tiempo que sea médicamente necesario.

Deberá continuar pagando la parte del costo que le corresponde (como los deducibles o copagos, si corresponde). Además, es posible que existan limitaciones en los servicios cubiertos (consulte el Capítulo 4 de este folleto).

¿Que sucede si los revisores dan una respuesta negativa a su apelación?

Si los revisores dan una respuesta negativa a su apelación, entonces su cobertura finalizará en la fecha que le indicamos. Nuestro plan dejará de pagar la parte que le corresponde del costo de esta atención.

Si decide seguir recibiendo los servicios de atención de la salud en el hogar, los servicios de un hospital de enfermería especializada o los de un centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF) después de la fecha en que termina su cobertura, entonces usted tendrá que pagar el costo total de esta atención.

UPaso 4:U Si la respuesta a la apelación del primer nivel es negativa, usted decide si desea presentar otra apelación.

Esta primera apelación que presenta corresponde al “primer nivel” del proceso de apelaciones. Si los revisores dan una respuesta negativa a su apelación del primer nivel y usted decide continuar recibiendo atención después de que la cobertura haya concluido, entonces puede presentar otra apelación.


Presentar otra apelación significa que avanzará al “segundo nivel” del proceso de apelaciones.

Sección 8.4 Paso a paso: Cómo presentar una apelación del segundo nivel para que nuestro plan cubra su atención médica durante más tiempo

Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelación y usted decide continuar recibiendo atención después de que la cobertura de dicha atención ha terminado, entonces puede presentar una apelación del segundo nivel. En una apelación del segundo nivel, usted solicita a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad que revise nuevamente la decisión tomada en su primera apelación.

Éstos son los pasos para el segundo nivel del proceso de apelaciones.

UPaso 1:U Comuníquese nuevamente con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad y solicítele otra revisión.

Debe solicitar dicha revisión en un plazo de 60 días posteriores al día en el que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad emitió una respuesta negativa a la apelación del primer nivel. Puede solicitar esta revisión sólo si continuó recibiendo atención después de la fecha en que concluyó la cobertura de esa atención.

UPaso 2:U La Organización para el Mejoramiento de la Calidad lleva a cabo una segunda revisión de su situación.

Los revisores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad analizarán atentamente una vez más toda la información relacionada con la apelación.

UPaso 3:U En un plazo de 14 días, los revisores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad tomarán una decisión sobre su apelación y se la informarán.

¿Que ocurre si la organización de revisión da una respuesta afirmativa a su apelación?

El plan debe reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención recibida desde la fecha en que le hayamos informado que la cobertura debía terminar. El plan debe continuar brindando cobertura de la atención mientras sea médicamente necesario.

Usted debe seguir pagando la parte de los costos que le corresponde y es posible que existan limitaciones de cobertura.

¿Que sucede si la organización de revisión da una respuesta negativa?

Esto significa que están de acuerdo con la decisión tomada con respecto a su apelación del primer nivel y no la cambiarán. (Esto se denomina “mantener la decisión”. También se denomina “rechazar la apelación”).


La notificación que reciba le informará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le proporcionará detalles sobre cómo avanzar al siguiente nivel de apelación, el cual está a cargo de un juez.

UPaso 4:U Si la respuesta es negativa, usted decide si desea avanzar al siguiente nivel de apelación.

Después del segundo nivel de apelación, existen tres niveles adicionales, lo que equivale a un total de cinco niveles. Si los revisores rechazan su apelación del segundo nivel, puede optar por aceptar tal decisión o pasar al tercer nivel y presentar otra apelación. En el tercer nivel, la apelación es revisada por un juez.


Sección 8.5 ¿Qué sucede si no presenta la apelación del primer nivel en el plazo límite?

En lugar de apelar ante la organización, puede hacerlo ante nuestro plan

Según se explicó anteriormente en la Sección 9.3, debe actuar rápidamente y comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad para comenzar con la primera apelación (en el plazo de uno o dos días, como máximo). Si no respeta el plazo para comunicarse con esta organización, existe otra manera para presentar su apelación. Si usa esta manera para presentar su apelación, los dos primeros niveles son diferentes.

Paso a paso: Cómo presentar una apelación alternativa del primer nivel

Si no cumple con el plazo para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, puede presentar una apelación ante nuestro plan y solicitar una “revisión rápida”, que es una apelación que utiliza plazos acelerados en lugar de plazos estándar.

Éstos son los pasos para presentar una apelación alternativa del primer nivel:

Términoslegales

Una revisión “rápida” (o “apelación rápida”) también se denomina revisión “acelerada” (o “apelación acelerada”).

UPaso 1:U Comuníquese con nuestro plan y solicite una “revisión rápida”.

Para obtener más detalles sobre cómo comunicarse con el plan, consulte la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección denominada Cómo comunicarse con nuestro plan cuando presente una apelación sobre su atención médica o los medicamentos recetados de la Parte D.


Asegúrese de solicitar una “revisión rápida”. Esto significa que nos pide que le respondamos usando plazos “rápidos”, en lugar de plazos “estándar”.

UPaso 2:U El plan realiza una revisión “rápida” de nuestra decisión de finalizar la cobertura de sus servicios.

Durante esta revisión, nuestro plan vuelve a analizar toda la información de su caso. Verificamos si respetamos todas las reglas cuando fijamos la fecha para finalizar la cobertura del plan de los servicios que estaba recibiendo.

Utilizaremos los plazos “rápidos” en lugar de los estándar para brindarle la respuesta de esta revisión. (Por lo general, si presenta una apelación ante nuestro plan y solicita una “revisión rápida”, podemos decidir si estamos de acuerdo con su solicitud y brindar una “revisión rápida”. Pero en esta situación, las reglas nos exigen que le respondamos rápido si así lo solicita.)

UPaso 3:U El plan le comunica su decisión en un plazo de 72 horas posteriores a su solicitud de “revisión rápida” (“apelación rápida”).

Si nuestro plan da una respuesta afirmativa a su apelación rápida, significa que hemos aceptado que usted necesita los servicios por un tiempo más prolongado y continuaremos brindándoselos mientras sea médicamente necesario. Además, implica que aceptamos reembolsarle la parte que nos corresponde del costo de la atención que haya recibido desde la fecha en la que le comunicamos que finalizaría su cobertura. (Debe pagar la parte del costo que le corresponde y es posible que existan limitaciones de cobertura).

Si nuestro plan da una respuesta negativa a su apelación rápida, entonces su cobertura finalizará en la fecha que le hemos comunicado y nuestro plan no pagará los servicios que se brinden después de esa fecha. Nuestro plan dejará de pagar la parte que le corresponde del costo de esta atención.

Si continuó recibiendo servicios de atención de la salud en el hogar, servicios en un hospital de enfermería especializada o servicios en un centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF) después de la fecha en que le comunicamos que finalizaría su cobertura, entonces tendrá que pagar el costo total de dicha atención.

UPaso 4: USi nuestro plan da una respuesta negativa a su apelación rápida, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

Para garantizar que nuestra respuesta negativa a su apelación rápida se haya apegado a todas las reglas, el plan está obligado a enviar la apelación a una “Organización de Revisión Independiente”. Esto significa que automáticamente su apelación avanza al segundo nivel del proceso de apelaciones.


Paso a paso: Cómo presentar una apelación alternativa del segundo nivel

Si nuestro plan le ofrece una respuesta negativa a su apelación del primer nivel, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la apelación del segundo nivel, la Organización de Revisión Independiente analiza la decisión negativa tomada por nuestro plan para su “apelación rápida”. Esta organización determina si la decisión tomada debe cambiarse.

Términoslegales


UPaso 1:U Enviaremos automáticamente su caso a la Organización de Revisión Independiente.

Tenemos la obligación de enviar información a la Organización de Revisión Independiente para la apelación del segundo nivel en un plazo de 24 horas posteriores al comunicado de respuesta negativa a su primera apelación. (Si considera que no estamos cumpliendo con este u otros plazos, puede presentar una queja. El proceso de queja es diferente del proceso de apelaciones. La Sección 10 de este capítulo le informa cómo presentar una queja.)

UPaso 2:U La Organización de Revisión Independiente realiza una “revisión rápida” de su apelación. Los revisores le comunicarán su respuesta en un plazo de 72 horas.


Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarán en detalle toda la información relacionada con la apelación.

Si esta organización da una respuesta afirmativa a su apelación, entonces nuestro plan debe reembolsarle (es decir, devolverle) nuestra parte de los costos de la atención que haya recibido a partir de la fecha en la que le informamos que finalizaría su cobertura. También debemos continuar cubriendo la atención mientras sea médicamente necesario. Usted debe continuar pagando la parte del costo que le corresponde. Si existen limitaciones de cobertura, se puede restringir el monto del reembolso o el tiempo que continuemos brindando cobertura para los servicios.

Si esta organización da una respuesta negativa a su apelación, significa que está de acuerdo con la decisión tomada por nuestro plan con respecto a su apelación del primer nivel y no la cambiará. (Esto se denomina “mantener la decisión”. También se denomina “rechazar la apelación”).


o La notificación que reciba de la Organización de Revisión Independiente le informará por escrito qué puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le proporcionará los detalles sobre cómo pasar su apelación al tercer nivel.

UPaso 3:U Si la Organización de Revisión Independiente rechaza su apelación, puede elegir si desea avanzar al siguiente nivel de apelación.

Después del segundo nivel de apelación, existen tres niveles adicionales, lo que equivale a un total de cinco niveles. Si los revisores rechazan su apelación del segundo nivel, puede optar por aceptar esa decisión o pasar al tercer nivel y presentar otra apelación. En el tercer nivel, la apelación es revisada por un juez.


SECCIÓN 9 Cómo llevar una apelación al tercer nivel y más allá

Sección 9.1 Tercer, cuarto y quinto nivel de apelación para las apelaciones sobre los servicios médicos

Esta sección puede serle útil si presentó una apelación del primer nivel y una apelación del segundo nivel y ambas fueron rechazadas.

Si el valor en dólares del artículo o servicio médico que ha apelado alcanza determinados niveles mínimos, puede continuar apelando en niveles adicionales. Si ese valor es inferior al nivel mínimo, usted no tendrá ninguna otra posibilidad de apelar. Si es lo suficientemente alto, la respuesta por escrito que reciba en cuanto a la apelación del segundo nivel explicará con quién debe comunicarse y qué debe hacer para solicitar una apelación del tercer nivel.

Para la mayoría de las situaciones que implican apelaciones, los tres últimos niveles de apelación funcionan prácticamente de la misma manera. A continuación, se explica quién está a cargo de la revisión de la apelación en cada uno de estos niveles.

Apelación del tercer nivel

Un juez que trabaja para el gobierno federal revisará la apelación y le dará una respuesta. El juez se denomina “Juez de Derecho Administrativo”.

Si el Juez de Derecho Administrativo da una respuesta afirmativa a su apelación, el proceso de apelaciones puede o no puede finalizar. Decidiremos si apelar esta decisión en el cuarto nivel. A diferencia de una decisión de segundo nivel (Organización de Revisión Independiente), tenemos derecho a apelar a una decisión de tercer nivel que sea favorable para usted.

o Si decidimos no apelarla, debemos autorizar o brindar el servicio en un plazo de 60 días después de recibir la decisión del juez.


o Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de apelación del cuarto nivel con todos los documentos adjuntos correspondientes. Es posible que esperemos la decisión de la apelación del cuarto nivel antes de autorizar o brindar el servicio en disputa.

Si el Juez de Derecho Administrativo da una respuesta negativa a su apelación, el proceso de apelaciones puede o no puede finalizar.

o Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelaciones se considera finalizado.

o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar con el próximo nivel del proceso de revisión. Si el juez de derecho administrativo da una respuesta negativa, la notificación que recibirá le informará qué debe hacer a continuación si decide continuar con la apelación.

Apelación del cuarto nivel

El Consejo de Apelaciones de Medicare revisará su apelación y le dará una respuesta. Este Consejo trabaja para el gobierno federal.

Si la respuesta es afirmativa, o si el Consejo de Apelaciones de Medicare rechaza nuestra solicitud de revisar una decisión de apelación del tercer nivel favorable, el proceso de apelaciones puede o no puede finalizar. Decidiremos si apelaremos esta decisión en el quinto nivel. A diferencia de una decisión del segundo nivel (Organización de Revisión Independiente), tenemos derecho a apelar a una decisión del cuarto nivel que sea favorable para usted.

o Si decidimos no apelarla, debemos autorizar o brindarle el servicio en un plazo de 60 días después de recibir la decisión del Consejo de Apelaciones de Medicare.

o Si decidimos apelar la decisión, se lo comunicaremos por escrito.

Si la respuesta es negativa, o el Consejo de Apelaciones de Medicare rechaza la solicitud de revisión, el proceso de apelaciones puede o no puede finalizar.


o Si no desea aceptar la decisión, tal vez pueda continuar con el próximo nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones de Medicare da una respuesta negativa a su solicitud, la notificación que recibirá le comunicará si las reglas le permiten apelar en el quinto nivel. Si las reglas le permiten continuar, la notificación por escrito también le informará con quién tiene que comunicarse y qué debe hacer si decide continuar con la apelación.

Apelación del quinto nivel

Un juez del Tribunal Federal del Distrito revisará la apelación.

Este es el último paso en el proceso administrativo de apelaciones.


Sección 9.2 Tercer, cuarto y quinto nivel de apelación para los medicamentos de la Parte D

Esta sección puede serle útil si presentó una apelación del primer nivel y una apelación del segundo nivel y ambas fueron rechazadas.

Si el valor en dólares del medicamento que haya apelado alcanza determinados niveles mínimos, puede continuar apelando en niveles adicionales. Si ese valor es inferior al nivel mínimo, usted no tendrá ninguna otra posibilidad de apelar. Si es lo suficientemente alto, la respuesta por escrito que reciba en cuanto a la apelación del segundo nivel explicará con quién debe comunicarse y qué debe hacer para solicitar una apelación del tercer nivel.

Para la mayoría de las situaciones que implican apelaciones, los tres últimos niveles de apelación funcionan prácticamente de la misma manera. A continuación, se explica quién está a cargo de la revisión de la apelación en cada uno de estos niveles.

Apelación del tercer nivel

Un juez que trabaja para el gobierno federal revisará la apelación y le dará una respuesta. El juez se denomina “Juez de Derecho Administrativo”.

Si la respuesta es afirmativa, finaliza el proceso de apelaciones. Se aprobó lo que solicitaba en la apelación.

Si la respuesta es negativa, el proceso de apelaciones puede o no puede finalizar.


o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar con el próximo nivel del proceso de revisión. Si el juez de derecho administrativo da una respuesta negativa, la notificación que recibirá le informará qué debe hacer a continuación si decide continuar con la apelación.

Apelación del cuarto nivel

El Consejo de Apelaciones de Medicare revisará su apelación y le dará una respuesta. Este Consejo trabaja para el gobierno federal.

Si la respuesta es afirmativa, finaliza el proceso de apelaciones. Se aprobó lo que solicitaba en la apelación.

Si la respuesta es negativa, el proceso de apelaciones puede o no puede finalizar.


o Si no desea aceptar la decisión, tal vez pueda continuar con el próximo nivel del proceso de revisión. Depende de su situación. Cuando el revisor da una respuesta negativa a su apelación, la notificación que recibirá le comunicará si las reglas le permiten continuar en otro nivel de apelación. Si las reglas le permiten continuar, la


notificación por escrito también le informará con quién tiene que comunicarse y qué debe hacer si decide continuar con la apelación.

Apelación del quinto nivel

Un juez del Tribunal Federal del Distrito revisará la apelación. Ésta es la última etapa del proceso de apelaciones.

Éste es el último paso en el proceso administrativo de apelaciones.

PRESENTACIÓN DE QUEJAS

SECCIÓN 10 Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, las horas de espera, el servicio de atención al cliente y otras inquietudes

? Si su problema se trata de decisiones relacionadas con beneficios, cobertura o pago, entonces esta sección no es para usted. En su lugar, deberá utilizar el proceso de decisiones y apelaciones relacionadas con la cobertura. Consulte la Sección 4 de este capítulo.

Sección 10.1 ¿Qué tipos de problemas se resuelven en el proceso de queja?

Esta sección explica cómo utilizar el proceso para presentar quejas. El proceso de queja se utiliza para determinados tipos de problemas solamente; éstos incluyen problemas relacionados con la calidad de la atención, las horas de espera y el servicio de atención al cliente que usted recibe. A continuación se presentan ejemplos de los tipos de problemas que se tratan en el proceso de queja.


Si tiene alguno de estos problemas, puede “presentar una queja”.

Calidad de su atención médica ¿No está conforme con la calidad de la atención que recibió (incluyendo la

atención en el hospital)?

Respeto de su privacidad ¿Cree que alguien no respetó su derecho a la privacidad o compartió

información sobre usted que debería ser confidencial?

Faltas de respeto, mal servicio al cliente y otros comportamientos negativos ¿Alguien ha sido grosero o irrespetuoso con usted? ¿No está conforme con la manera en que Servicios para Miembros lo trató? ¿Considera que lo alientan a abandonar nuestro plan?

Tiempos de espera ¿Tiene problemas para conseguir una cita o esperó demasiado para obtenerla? ¿Los médicos, farmacéuticos u otros profesionales de la salud lo hicieron

esperar mucho? ¿O Servicios para Miembros o el personal de nuestro plan? Algunos ejemplos son esperar demasiado por teléfono, en la sala de espera o e

el consultorio, o para obtener un medicamento recetado. n

Limpieza ¿No está conforme con la limpieza o el estado general de una clínica, un hospital

o un consultorio?

Información que obtiene de nuestro plan ¿Cree que no le enviamos alguna notificación que deberíamos haberle enviado? ¿Cree que la información por escrito que le enviamos es difícil de entender?

En la página siguiente hay más ejemplos de posibles motivos para presentar una queja.


Posibles quejas (continuación)

Todos estos tipos de queja se refieren a los plazos de nuestras medidas respecto de las decisiones relacionadas con la cobertura y apelaciones.

En las secciones 4 a 9 de este capítulo se explica el proceso para solicitar una decisión relacionada con la cobertura y para presentar una apelación. Si solicita que tomemos una decisión relacionada con la cobertura o desea presentar una apelación, use ese proceso y no el proceso de queja.

Sin embargo, si ya lo hizo y considera que nuestro plan no le responde lo suficientemente rápido, también puede presentar una queja por nuestra lentitud. Éstos son algunos ejemplos:

Si nos solicitó una “respuesta rápida” para una decisión relacionada con la cobertura o una apelación y nosotros se la negamos, puede presentar una queja.

Si cree que nuestro plan no cumple con los plazos para tomar una decisión relacionada con la cobertura o responder una apelación, puede presentar una queja.

Cuando se revisa una decisión relacionada con la cobertura y se indica al plan que debe cubrir determinados servicios médicos o medicamentos o reembolsar su costo, existen plazos que se deben respetar. Si considera que no los cumplimos, puede presentar una queja.

Cuando nuestro plan no le comunica una decisión a tiempo, debemos enviar su

caso a la Organización de Revisión Independiente. Si no lo hacemos en los plazos establecidos, puede presentar una queja.

Sección 10.2 El término formal para “hacer un reclamo” es “presentar una queja”

Términoslegales Lo que en esta sección se denomina

“queja”, también se llama “reclamo”.

Otro término para “hacer un reclamo” es


“presentar una queja”.

Otra manera de decir “utilizar el proceso de reclamos” es “utilizar el proceso para presentar una queja”.

Sección 10.3 Paso a paso: Cómo presentar una queja

UPaso 1:U Comuníquese con nosotros de inmediato, ya sea por teléfono o por escrito.

Normalmente, el primer paso es llamar a Servicios para Miembros. Si hay algo más que deba hacer, Servicios para Miembros se lo comunicará. Puede llamar a Servicios para Miembros al 1-800-544-0088 (los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-735-2929) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana.

Si no desea llamar (o llamó y no quedó satisfecho), puede preparar una queja por escrito y enviárnosla. Si procede de este modo, significa que utilizaremos nuestro procedimiento formal para responder las quejas, el cual funciona de la siguiente manera:

o Envíe por correo su queja por escrito a Care1st Health Plan, Appeals and Grievances, P.O. Box 3829, Montebello, CA 90640. También puede enviarla por fax al 1-323-889-2105. O bien, puede entregarla en Care1st Health Plan, Appeals and Grievances, 601 Potrero Grande Dr., Monterey Park, CA, 91755.

o Acusaremos recibo de su queja por escrito en un plazo de cinco días posteriores a la recepción. Realizaremos una revisión de sus inquietudes. Es posible que solicitemos sus expedientes médicos como parte de nuestra revisión. Le enviaremos una respuesta a su queja por correo en el plazo de treinta días de haberla recibido. Tenemos la obligación de tratar su queja tan pronto como su caso lo requiera según su estado de salud en un plazo máximo de 30 días a partir de la fecha en que hayamos recibido su queja. Podemos extender este plazo en un máximo de 14 días si usted solicita la extensión o si justificamos la necesidad de contar con información adicional y la demora es en función de su propio beneficio.

o Puede solicitar una queja acelerada si no está de acuerdo con nuestra decisión de no llevar a cabo una determinación de la organización/de cobertura acelerada, ni tampoco una reconsideración/determinación acelerada. Debemos resolver su queja acelerada en un plazo de 24 horas.

Ya sea que llame o escriba, debe ponerse en contacto con Servicios para Miembros de inmediato. La queja debe presentarse en el plazo de los 60 días calendario posteriores a ocurrido el problema por el cual se queja.

Si presenta una queja porque rechazamos su solicitud de una “respuesta rápida” a una decisión o apelación relacionada con la cobertura, le otorgaremos automáticamente una queja “rápida”. Si tiene una queja “rápida”, significa que le daremos una respuesta en un plazo de 24 horas.


Términoslegales

Lo que en esta sección se denomina “queja rápida”, también se llama “reclamo rápido”.

UPaso 2:U Analizamos su queja y le damos una respuesta.

Si es posible, le responderemos inmediatamente. Si nos llama por una queja, existe la posibilidad de que le brindemos una respuesta en el mismo momento de la llamada. Si su estado de salud requiere que le respondamos a la brevedad, así lo haremos.

La mayoría de las quejas se responden en un plazo de 30 días calendario, pero podemos tomar hasta 44 días. Si necesitamos contar con más información y la demora es en función de su propio beneficio o si usted solicita más tiempo, podemos tomar hasta 14 días más (44 días en total) para dar una respuesta a su queja.

Si no estamos de acuerdo con la totalidad o con una parte de su queja o no nos hacemos responsables por el problema por el cual se queja, se lo comunicaremos. Incluiremos en la notificación las razones que respalden nuestra respuesta. Debemos responder estemos de acuerdo con la queja o no.

Sección 10.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad

Usted puede reclamarnos por la calidad de la atención que haya recibido utilizando el proceso paso a paso detallado anteriormente.

Cuando la queja sea por la calidad de atención, tiene también dos opciones adicionales:

Puede presentarla ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad. Si así lo prefiere, puede quejarse por la calidad de atención que haya recibido a esta organización directamente (sin quejarse ante nuestro plan). Para saber el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado, consulte la Sección 4 del Capítulo 2 de este folleto. Si presenta una queja a esta organización, trabajaremos en conjunto con ella para resolverla.

O bien, puede presentar su queja a ambos a la vez. Si lo desea, puede quejarse sobre la calidad de atención ante nuestro plan y también ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad.

Evidencia de Cobertura de 2011 para Care1st Health Plan Capítulo 10: Cancelación de su afiliación al plan 191

UCapítulo 10. Cancelación de su afiliación al plan

SECCIÓN 1 Introducción ...................................................................................... 192

Sección 1.1 Este capítulo se concentra en la cancelación de su afiliación a nuestro plan. ................................................................................................192

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede cancelar su afiliación a nuestro plan? ................ 192

Sección 2.1 Puede cancelar su afiliación durante el Periodo de Inscripción Anual ..........192

Sección 2.2 Puede cancelar su afiliación durante el Periodo Anual de Cancelación de Beneficios de Medicare Advantage, pero sus opciones son más limitadas.........................................................................................................193

Sección 2.3 En determinadas situaciones, puede cancelar su afiliación durante el Periodo Especial de Inscripción.....................................................................194

Sección 2.4 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede cancelar su afiliación? ..................................................................................................195

SECCIÓN 3 ¿Cómo puede cancelar su afiliación a nuestro plan? ................... 195

Sección 3.1 Por lo general, la afiliación se cancela cuando se afilia a otro plan...............195

SECCIÓN 4 Debe continuar recibiendo servicios médicos y medicamentos por medio de nuestro plan hasta que se cancele su afiliación ......................................................................... 196

Sección 4.1 Sigue siendo un miembro de nuestro plan hasta que se cancele su afiliación....................................................................................................196

SECCIÓN 5 Care1st Health Plan debe cancelar su afiliación al plan en determinadas situaciones ................................................................ 197

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos cancelar su afiliación al plan?..........................................197

Sección 5.2 No podemos pedirle que abandone el plan por ningún motivo relacionado con su salud ................................................................................198

Sección 5.3 Tiene derecho a presentar una queja si cancelamos su afiliación al plan ......198



Sección 1.1 Este capítulo se concentra en la cancelación de su afiliación a nuestro plan.

La cancelación de su afiliación a Care1st Health Plan puede ser voluntaria (cuando usted lo decide) o involuntaria (cuando no es usted quien lo decide):

Puede retirarse de nuestro plan porque ha decidido que quiere hacerlo.

o Los miembros de nuestro plan que tienen cobertura tanto de Medicare como de Medicaid, y/o que reciben Ayuda Adicional para sus medicamentos recetados, pueden cancelar su afiliación al plan en cualquier momento, y cambiar la manera en que reciben la cobertura de Medicare y de Medicaid. Vea la Sección 2.3 para saber más acerca de los Periodos Especiales de Inscripción.

o El proceso de cancelación voluntaria de la afiliación varía según el tipo de la nueva cobertura que elija. La Sección 3 le indica cómo puede cancelar su afiliación en cada situación.

También hay situaciones limitadas en las que usted no elige la cancelación del plan, sino que nos vemos en la obligación de cancelarla nosotros. La Sección 5 le indica las situaciones en las que nos vemos obligados a hacerlo.

Si va a abandonar nuestro plan, continuará recibiendo atención médica a través nuestro hasta la cancelación de su afiliación.

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede cancelar su afiliación a nuestro plan?

Como miembro de nuestro plan, puede cancelar su afiliación en cualquier momento, no sólo durante los periodos de inscripción que describiremos a continuación.

Todos los miembros tienen la oportunidad de cancelar el plan durante el Periodo de Inscripción Anual y durante el Periodo Anual de Cancelación de Beneficios de Medicare Advantage. En determinadas situaciones, es posible que también reúna los requisitos para cancelar el plan durante otros momentos del año.

Sección 2.1 Puede cancelar su afiliación durante el Periodo de Inscripción Anual

Puede cancelar su afiliación durante el Periodo de Inscripción Anual (también llamado “Periodo de Elección Anual Coordinado”). Éste es el momento en el que debe revisar su cobertura de salud y medicamentos y tomar una decisión sobre su cobertura para el año siguiente.


¿Cuándo es el Periodo de Inscripción Anual? En 2010, tiene lugar del 15 de noviembre al 31 de diciembre.

¿A qué tipo de plan puede cambiarse durante el Periodo de Inscripción Anual? En este periodo, puede revisar su cobertura de salud y su cobertura de medicamentos recetados. Puede optar por mantener su cobertura actual o hacerle cambios para el año siguiente. Si decide cambiarse a un nuevo plan, puede elegir cualquiera de los siguientes tipos:

o Otro plan de Medicare Advantage. (Puede elegir un plan que cubra los medicamentos recetados o alguno que no cubra medicamentos recetados.)

o Plan Original de Medicare con un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado.

o o Plan Original de Medicare sin un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado.

Nota: Si cancela su afiliación a un plan de medicamentos recetados de Medicare y está sin cobertura acreditable para medicamentos recetados, deberá pagar una penalización por inscripción tardía si se afilia a un plan de Medicare en una fecha posterior. (Cobertura “acreditable” significa que la cobertura es tan buena como la cobertura estándar de Medicare para medicamentos recetados.)

¿Cuándo se cancelará su afiliación? Su afiliación se cancelará cuando entre en vigencia la cobertura de su nuevo plan a partir del 1 de enero.

Sección 2.2 Puede cancelar su afiliación durante el Periodo Anual de Cancelación de Beneficios de Medicare Advantage, pero sus opciones son más limitadas.

Usted tiene la oportunidad de hacer un cambio a su cobertura médica durante el Periodo Anual de Cancelación de Beneficios de Medicare Advantage. (Nota: Esta oportunidad limitada no se aplica a los miembros de nuestro plan.)

¿Cuándo es el Periodo Anual de Cancelación de Beneficios de Medicare Advantage? Todos los años del 1 de enero al 14 de febrero.

¿A qué tipo de plan puede cambiarse durante el Periodo Anual de Cancelación de Beneficios de Medicare Advantage? En este periodo, puede cancelar su afiliación a Medicare Advantage y cambiar al Plan Original de Medicare. Si decide cambiarse al Plan Original de Medicare, también puede elegir al mismo tiempo un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado.

¿Cuándo se cancelará su afiliación? Su afiliación se cancelará el primer día del mes siguiente a la recepción de su solicitud de cambio de plan al Plan Original de


Medicare. Si también elige afiliarse a un plan de medicamentos recetados de Medicare, su membresía al plan de medicamentos comenzará al mismo tiempo.

Sección 2.3 En determinadas situaciones, puede cancelar su afiliación durante el Periodo Especial de Inscripción.

Los miembros de nuestro plan pueden reunir los requisitos para cancelar su afiliación en otro momento del año, conocido como Periodo Especial de Inscripción.

¿Quién reúne los requisitos para el Periodo Especial de Inscripción? Si alguna de las siguientes situaciones se aplican a usted, entonces reúne los requisitos para cancelar su afiliación durante el Periodo Especial de Inscripción. Éstos son sólo ejemplos; si desea obtener la lista completa, puede comunicarse con el plan, llamar a Medicare o visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov):

o En general, cuando se ha mudado.

o Si tiene cobertura de Medicaid.

o Si reúne los requisitos para recibir Ayuda Adicional para pagar los medicamentos recetados de Medicare.

o Si vive en un centro, como por ejemplo un hogar de ancianos.

¿Cuándo son los Periodos Especiales de Inscripción? Los periodos de inscripción pueden variar según su situación.

¿Qué puede hacer? Si reúne los requisitos para cancelar su afiliación debido a una situación particular, puede optar por cambiar su cobertura médica de Medicare y también la cobertura de medicamentos recetados. Esto significa que puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes:

o Otro plan de Medicare Advantage. (Puede elegir un plan que cubra los medicamentos recetados o alguno que no cubra medicamentos recetados.)

o Plan Original de Medicare con un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado.

o o Plan Original de Medicare sin un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado.

Nota: Si cancela su afiliación a un plan de medicamentos recetados de Medicare y está sin cobertura acreditable para medicamentos recetados, deberá pagar una penalización por inscripción tardía si se afilia a un plan de Medicare en una fecha posterior. (Cobertura “acreditable” significa que la cobertura es tan buena como la cobertura estándar de Medicare para medicamentos recetados.)

¿Cuándo se cancelará su afiliación? Por lo general, su afiliación se cancelará el primer día del mes siguiente a la recepción de su solicitud de cambio de plan.


Sección 2.4 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede cancelar su afiliación?

Si tiene preguntas o desea recibir más información sobre cuándo puede cancelar su afiliación:


Puede encontrar la información en el manual Medicare y usted 2011.

o Todas las personas afiliadas a Medicare reciben un ejemplar de este manual cada año en otoño. Los miembros nuevos de Medicare reciben dicho material en el plazo de un mes después de inscribirse.

o También puede descargar el manual desde el sitio web de Medicare (http://Hwww.medicare.govH), o bien puede solicitar un ejemplar impreso llamando a Medicare al número que aparece a continuación.

Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 3 ¿Cómo puede cancelar su afiliación a nuestro plan?

Sección 3.1 Por lo general, la afiliación se cancela cuando se afilia a otro plan

Por lo general, para cancelar su afiliación a nuestro plan, simplemente se inscribe en otro plan de salud durante uno de los periodos de inscripción (consulte la Sección 2 para obtener más información acerca de estos periodos). Una excepción es cuando usted desea cambiarse de nuestro plan al Plan Original de Medicare sin un plan de medicamentos recetados de Medicare. En este caso, debe comunicarse con Servicios para Miembros de Care1st Health Plan y solicitar la cancelación de su plan.

La tabla que aparece a continuación explica cómo puede cancelar su afiliación a nuestro plan.

Si desea cambiarse de nuestro plan a:

Esto es lo que debe hacer:

Otro plan de Medicare Advantage.

Inscríbase en el nuevo plan de Medicare Advantage.

Su afiliación a Care1st Health Plan se cancelará automáticamente cuando comience a recibir la cobertura de su nuevo plan.


Si desea cambiarse de nuestro plan a:

Esto es lo que debe hacer:

Plan Original de Medicare con un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado.

Inscríbase en el nuevo plan de medicamentos recetados de Medicare.

Su afiliación a Care1st Health Plan se cancelará automáticamente cuando comience a recibir la cobertura de su nuevo plan.

Plan Original de Medicare sin un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado.

Llame a Servicios para Miembros y solicite la cancelación del plan (los números de teléfono figuran en la portada de este folleto).

También puede comunicarse con Medicare, al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, los siete días de la semana, y solicitar la cancelación. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Su afiliación a Care1st Health Plan se cancelará cuando comience a recibir la cobertura de su Plan Original de Medicare.

SECCIÓN 4 Debe continuar recibiendo servicios médicos y medicamentos por medio de nuestro plan hasta que se cancele su afiliación

Sección 4.1 Sigue siendo un miembro de nuestro plan hasta que se cancela su afiliación

Si se retira de Care1st Health Plan, es posible que pase algún tiempo hasta que se cancele su afiliación y el nuevo plan de cobertura de Medicare entre en vigencia. (Consulte la Sección 2 para obtener información acerca de cuándo comienza su nueva cobertura.) Durante este periodo,


debe continuar recibiendo su atención médica y medicamentos recetados a través de nuestro plan.

Deberá continuar utilizando nuestra red de farmacias para surtir sus recetas hasta que su afiliación a nuestro plan haya concluido. Por lo general, sus medicamentos recetados están cubiertos sólo si se obtienen en una farmacia de la red, incluido nuestro servicio de farmacia de pedido por correo.

En caso de que lo hospitalicen el mismo día en que se cancele su afiliación, por lo general, nuestro plan cubrirá su estancia en el hospital hasta que le den de alta (aun cuando esto suceda después de que haya comenzado su nueva cobertura médica).

SECCIÓN 5 Care1st Health Plan debe cancelar su afiliación al plan en determinadas situaciones

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos cancelar su afiliación al plan?

Care1st Health Plan debe cancelar su afiliación al plan si se produce alguna de las siguientes situaciones:

Si no está inscrito continuamente en las Partes A y B de Medicare.

Si se muda fuera de nuestra área de servicio por más de seis meses.

o Si se muda o realiza un viaje largo, debe llamar a Servicios para Miembros para averiguar si el lugar al que se muda o viaja está dentro del área de servicio de nuestro plan.

Si es encarcelado.

Si miente o retiene información sobre otros seguros que le brinden cobertura de sus medicamentos recetados.

Si intencionalmente nos proporciona información incorrecta en su solicitud de inscripción y dicha información afecta su elegibilidad para afiliarse a nuestro plan.

Si continuamente tiene una conducta perjudicial, al punto que se nos hace difícil proporcionarle atención médica a usted u otros miembros de nuestro plan.

o No podemos pedirle que se retire del plan por este motivo, salvo que obtengamos primero la autorización de Medicare.

Si permite que otra persona utilice su tarjeta de miembro para recibir atención médica.

o Si cancelamos su afiliación por este motivo, es posible que Medicare remita su caso al Inspector General para que lo investigue.


Si no cumple con los requisitos de elegibilidad especial del plan como se describe en la Sección 2.1 del Capítulo 1. Si ya no cumple con los requisitos de elegibilidad especial de nuestro plan, se cancelará su membresía al plan después de 90 días. Le enviaremos un aviso donde le informaremos sobre la cancelación de su membresía y sus opciones. Si tiene cualquier pregunta sobre su elegibilidad, comuníquese con Servicios para Miembros.

¿Dónde puede obtener más información?

Si tiene preguntas o desea recibir más información sobre cuándo podemos cancelar su afiliación:

Puede llamar a Servicios para Miembros para obtener más información (los números de teléfono figuran en la portada de este folleto).

Sección 5.2 UNo podemosU pedirle que abandone el plan por ningún motivo relacionado con su salud

¿Qué debe hacer si esto sucede?

Si siente que le pedimos que se retire de nuestro plan por razones vinculadas a su estado de salud, debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas, los siete días de la semana.

Sección 5.3 Tiene derecho a presentar una queja si cancelamos su afiliación al plan

Si cancelamos su afiliación al plan, debemos informarle por escrito las razones de tal decisión. También debemos explicarle cómo puede presentar una queja sobre nuestra decisión de cancelar su afiliación. Además, puede consultar la Sección 10 del Capítulo 9 para obtener más información sobre cómo presentar una queja.

Evidencia de Cobertura de 2011 para Care1st Health Plan Capítulo 11: Avisos legales 199

UCapítulo 11. Avisos legales

SECCIÓN 1 Aviso sobre las leyes vigentes ........................................................ 200

SECCIÓN 2 Aviso de no discriminación.............................................................. 200

SECCIÓN 3 Aviso sobre la responsabilidad de terceros................................... 200


SECCIÓN 1 Aviso sobre las leyes vigentes

Existen muchas leyes que regulan esta Evidencia de Cobertura y también se pueden aplicar algunas disposiciones adicionales exigidas por ley. Esto puede afectar a sus derechos y obligaciones, aun si las leyes no se incluyan o expliquen en este documento. La principal legislación que regula este documento es el Título XVIII de la Ley de Seguro Social (Social Security Act) y las reglamentaciones creadas bajo esta ley por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Además, existen otras leyes federales que pueden aplicarse y, en ciertas circunstancias, las leyes del estado en el que usted viva.

SECCIÓN 2 Aviso de no discriminación

No discriminamos a las personas por razones de raza, incapacidad, religión, sexo, salud, origen étnico, credo, edad o procedencia. Todas las organizaciones que proporcionan planes de Medicare Advantage, como nuestro plan, deben obedecer las leyes federales contra la discriminación, entre ellas, el Título VI de la Ley de Derechos Civiles (Civil Rights Act) de 1964, la Ley de Rehabilitación (Rehabilitation Act) de 1973, la Ley de Discriminación por Edad (Age Discrimination Act) de 1975, la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (Americans with Disabilities Act), toda otra ley que regule las organizaciones que reciben financiamiento federal y cualquier otra ley o norma que se aplique por cualquier otra razón.

SECCIÓN 3 Aviso sobre la responsabilidad de terceros

En caso de que usted sufra una lesión o enfermedad por la que un tercero sea responsable debido a un acto intencional o negligente u omisión que causara dicha enfermedad o lesión, le enviaremos un estado de cuenta que indique los cargos razonables por los servicios proporcionados en relación con la lesión o enfermedad. Los cargos se calcularán como se indica abajo. Sin embargo, usted no estará obligado a pagarnos hasta que se haya determinado la responsabilidad económica mediante un acuerdo del problema, un fallo de un tribunal o de otra manera.

En caso de que recupere algún monto de dinero del tercero responsable, debe notificarnos la situación de inmediato. El tercero deberá reembolsarnos dicho monto según los cargos indicados en el estado de cuenta que le hayamos enviado, sujeto a los límites establecidos en los párrafos que figuran a continuación.

a. El monto del derecho de retención se calculará de la siguiente manera:

i. Para los servicios de atención médica no proporcionados sobre una base por capitación, el derecho de retención se calculará según el monto real que el plan, el grupo médico o la Asociación de Práctica Independiente haya pagado al proveedor de atención médica que proporcionó el tratamiento; o


ii. Si los servicios fueron proporcionados sobre una base de capitación, el derecho de retención se calculará sobre el ochenta por ciento (80%) de los cargos habituales y usuales cobrados por los mismos servicios fuera del sistema de capitación en la misma área geográfica en la que se hayan brindado dichos servicios.

iii. Si usted recibió servicios dentro y fuera del sistema de capitación y el proveedor de los servicios por capitación contratado paga los servicios fuera del sistema de capitación que usted recibió, el derecho de retención no podrá exceder la suma de: (i) los costos razonables pagados para cumplir con el derecho de retención y (ii) los montos determinados según los puntos “a” y “b” descritos anteriormente.

b. La recuperación del derecho de retención máximo está sujeta a las siguientes limitaciones:

i. Si usted contrató a un abogado, el derecho de retención no podrá exceder el menor de los montos que se describen a continuación:

(i) El monto máximo determinado anteriormente en el punto N.° 1; o (ii) Un tercio (1/3) del dinero que usted tenga derecho a recibir

bajo cualquier fallo definitivo, compromiso o acuerdo monetario.

ii. Si no contrató a un abogado, el derecho de retención no podrá exceder el

menor de los montos que se describen a continuación:

(i) El monto máximo determinado anteriormente en el punto N.° 1; o

(ii) La mitad (1/2) del dinero que usted tenga derecho a recibir bajo cualquier fallo definitivo, compromiso o acuerdo monetario.

c. Las recuperaciones de los derechos de retención están sujetas a reducciones adicionales:

i. Si un juez, jurado o mediador determina que usted estaba en falta en forma parcial, la recuperación del derecho de retención se reducirá al mismo porcentaje al que se redujo su recuperación.

ii. Una reducción proporcional para los gastos y honorarios razonables de su abogado (si hubiere).

Los límites para las recuperaciones de derechos de retención antes mencionados no se aplican a los derechos de retención de Compensación del Trabajador.

Toda esta sección no se aplica al programa de Medi-Cal, ya que los derechos de retención contra Medi-Cal se encuentran dentro de la jurisdicción del Departamento de Servicios de Atención de la Salud de California (California Department of Health Care Services). Además, esta sección no se aplica a los derechos de retención por servicios hospitalarios.


Sujeto a las limitaciones descritas anteriormente, usted otorga a Care1st Health Plan la cesión, el reclamo y el derecho de retención en contra de cualquier monto que se haya recuperado mediante un acuerdo monetario, fallo o veredicto. Es posible que le solicitemos que ejecute documentos y proporcione la información necesaria para establecer la cesión, el reclamo o el derecho de retención para determinar el derecho de recuperación.

Además, bajo contrato, hemos delegado en sus proveedores el derecho de hacer valer los derechos de retención a terceros contra nuestros miembros por los servicios de atención médica prestados por el proveedor o coordinados para un miembro. Las asociaciones de prácticas independientes, los médicos y los grupos médicos contratados que quieran hacer valer derechos de retención contra los miembros deben hacerlo de acuerdo con los procedimientos establecidos anteriormente.

Evidencia de Cobertura de 2011 para Care1st Health Plan Capítulo 12: Definiciones de términos importantes 203

UCapítulo 12. Definiciones de términos importantes

Apelación: Una apelación es lo que usted hace si no está de acuerdo con una decisión mediante la cual le nieguen una solicitud de servicios de atención médica, medicamentos recetados o el pago de servicios o medicamentos que ya haya recibido. También puede presentar una apelación si no está de acuerdo con la decisión de suspender los servicios que reciba. Por ejemplo, puede solicitar una apelación si nuestro plan no paga un medicamento, artículo o servicio que usted considere que debe recibir. En el Capítulo 9 encontrará información sobre las apelaciones, que incluye los pasos que deben seguirse para presentar una.

Área de servicio: El “área de servicio” es el área geográfica aprobada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) dentro de la cual una persona que reúna los requisitos correspondientes puede inscribirse en un plan determinado, y en el caso de los planes de la red, donde una red debe estar disponible para brindar servicios.

Asociación de Práctica Independiente (IPA): Es un grupo independiente de médicos y otros proveedores de atención médica que, bajo contrato, proporcionan servicios a los miembros de nuestro plan. Por lo general, una IPA se organiza alrededor de un hospital en el que los médicos estén asociados. Para obtener más información sobre cómo utilizar las IPA contratadas para su atención, consulte el Capítulo 3.

Atención de custodia: Es la atención que cubre las necesidades personales más que las necesidades médicas. Pueden proporcionarla personas sin capacitación ni habilidades profesionales. Incluye ayuda para caminar, vestirse, bañarse, comer, tomar medicamentos y preparar dietas especiales. Medicare no cubre la atención de custodia a menos que se proporcione como otro tipo de cuidado que usted recibe además de los servicios de rehabilitación especializada y/o los servicios de enfermería especializada cotidianos.

Atención de emergencia: Hace referencia a los servicios cubiertos que son: 1) proporcionados por un proveedor capacitado para prestar servicios de emergencia, y 2) necesarios para evaluar o estabilizar un problema médico de emergencia.

Atención en un hospital de enfermería especializada: Nivel de atención en un Hospital de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) ordenado por un doctor que debe ser proporcionado o supervisado por profesionales de la salud. Pueden ser cuidados especializados de enfermería, servicios especializados de rehabilitación o ambos. Los cuidados especializados de enfermería incluyen servicios que requieren las habilidades de un enfermero con licencia para realizarlos o supervisarlos. Los servicios especializados de rehabilitación son terapia física, terapia del habla y terapia ocupacional. La terapia física incluye ejercicios para mejorar el movimiento y la fuerza de una parte del cuerpo y capacitación para usar equipos especiales, como caminar con una andadera o subirse y bajarse de una silla de ruedas; la terapia del habla incluye ejercicios para recobrar y fortalecer habilidades del habla y/o para tragar, y la terapia ocupacional le ayuda a aprender cómo realizar actividades diarias ordinarias por sí mismo, como comer y vestirse.


Atención médica de urgencia: La atención médica de urgencia hace referencia a una situación que no es de emergencia en la cual usted necesita atención médica inmediata debido a una enfermedad, lesión o estado no previsto, pero que no pone su salud en grave peligro

Autorización previa: Es la aprobación anticipada para recibir servicios o determinados medicamentos que pueden estar incluidos o no en nuestro formulario. Algunos servicios médicos dentro de la red están cubiertos sólo si su médico u otro proveedor de la red obtienen la “autorización previa” del plan. Los servicios cubiertos que requieren autorización previa se indican en la Tabla de Beneficios del Capítulo 4. Algunos medicamentos están cubiertos sólo si su médico u otro proveedor de la red obtienen nuestra “autorización previa”. En el formulario se señalan los medicamentos cubiertos que la necesitan.

Auxiliar de atención de la salud en el hogar: El auxiliar de atención de la salud en el hogar brinda servicios que no necesiten la competencia de un terapeuta o enfermero/a certificado/a, como ayudar con el cuidado personal (por ejemplo, bañarse, usar el baño, vestirse o hacer los ejercicios que le indiquen). Este auxiliar no necesita ser enfermero/a certificado/a ni proporcionar terapia.

Centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF): Es un centro que brinda principalmente servicios de rehabilitación después de una enfermedad o lesión y también una variedad de servicios que incluyen servicios de médicos, terapia física, servicios sociales o psicológicos y rehabilitación para pacientes ambulatorios.

Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS): Es la agencia federal a cargo del programa Medicare. En el Capítulo 2 se explica cómo comunicarse con los CMS.

Cobertura acreditable de medicamentos recetados: Es la cobertura de medicamentos recetados (por ejemplo, de un empleador o sindicato) que se espera que cubra, en promedio, al menos lo mismo que cubre una cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare. Cuando las personas que tengan este tipo de cobertura reúnan los requisitos para ser miembros de Medicare, pueden en general mantener esa cobertura sin pagar una penalización, si deciden luego inscribirse en la cobertura de medicamentos recetados de Medicare.

Cobertura de medicamentos recetados de Medicare (Parte D de Medicare): Es el seguro para ayudar a pagar los medicamentos recetados, las vacunas, los productos biológicos y algunos artículos no cubiertos por las Partes A y B de Medicare para pacientes ambulatorios.

Costos compartidos: Se refiere a los montos que un miembro debe pagar cuando reciba servicios o medicamentos. Incluye cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pagos: (1) cualquier monto de deducible que un plan pueda imponer antes de cubrir los servicios o medicamentos; (2) cualquier monto de “copago” fijo que exija un plan cuando se reciba un servicio o medicamento específico; o (3) cualquier monto de “coseguro”, un porcentaje del monto total pagado por un servicio o medicamento, que exija un plan cuando se reciba un servicio o medicamento específico.

Deducible: Es el monto que debe pagar antes de que nuestro plan comience a pagar la parte que


le corresponde por sus servicios médicos o medicamentos cubiertos.

Determinación de cobertura: Es una decisión acerca de si el plan cubre un servicio médico o medicamento recetado para usted y el monto, si hubiere alguno, que usted debe pagar por el servicio o el medicamento recetado. En general, si usted presenta su receta en una farmacia y allí le informan que el medicamento recetado no está cubierto por su plan, ésa no es una determinación de cobertura. Debe llamar o escribir al plan para solicitar una decisión formal sobre la cobertura.

Determinación de la organización: La organización de Medicare Advantage toma una determinación de la organización cuando ésta o uno de sus proveedores toma una decisión acerca de la cobertura de servicios o del monto que debe pagar por los servicios cubiertos.

Equipo médico duradero: Es el equipo médico específico solicitado por su médico para ser utilizado en el hogar. Por ejemplo, andaderas, sillas de ruedas o camas de hospital.

Evidencia de Cobertura (EOC) y Divulgación de información: Hace referencia a este documento, el formulario de inscripción y otros anexos, cláusulas u otra cobertura opcional elegida, la cual explica la cobertura que usted tiene, lo que nosotros debemos hacer, sus derechos y lo que usted debe hacer como miembro de nuestro plan.

Excepción: Es un tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite obtener un medicamento que no se encuentre en el formulario del patrocinador de su plan (una excepción al formulario) o recibir un medicamento no preferido al nivel del costo compartido preferido (una excepción de nivel). También puede solicitar una excepción si el patrocinador del plan le pide que pruebe otro medicamento antes de recibir el que solicita, o si el plan limita la cantidad o las dosis del medicamento que usted solicite (una excepción al formulario).

Farmacia de la red: Farmacia en la que los miembros de nuestro plan pueden recibir los beneficios de medicamentos recetados. Las llamamos “farmacias de la red” porque tienen un contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos, los medicamentos recetados están cubiertos sólo si se obtienen en una de nuestras farmacias de la red.

Farmacia que no pertenece a la red: Es una farmacia que no tiene un contrato con nuestro plan para coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a nuestros miembros. Como se explica en esta Evidencia de Cobertura, la mayoría de los medicamentos que obtiene en farmacias que no pertenecen a la red no están cubiertos por nuestro plan a menos que se reúnan ciertos requisitos.

Gastos de su propio bolsillo: Vea la definición de “costos compartidos”. El requisito de costos compartidos de un miembro por el cual debe pagar una porción de los servicios o medicamentos recibidos también es llamado requerimiento de gastos “del propio bolsillo” del miembro.

Grupo médico: Hace referencia a la práctica de un grupo médico compuesto por un equipo de médicos, profesionales de enfermería y otros profesionales de la salud. Nuestro plan tiene contratos con grupos médicos para proporcionar servicios de atención médica a nuestros


miembros. Para obtener más información sobre cómo utilizar los grupos médicos para su atención, consulte el Capítulo 3.

Límite de cantidad: Es una herramienta de administración diseñada para limitar el uso de medicamentos seleccionados por motivos de utilización, seguridad o calidad. Puede haber límites en cuanto a la cantidad de medicamentos que cubrimos por receta o durante un lapso determinado.

Límite de cobertura inicial: Es el límite máximo de cobertura bajo el Periodo de Cobertura Inicial.

Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario o “Lista de Medicamentos”): Es la lista de medicamentos que cubre el plan. Los medicamentos de la lista son seleccionados por el plan, junto con un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista incluye tanto medicamentos de marca como genéricos.

Medicaid (o Asistencia Médica): Es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda a algunas personas con bajos ingresos y recursos limitados a pagar los gastos médicos. Los programas de Medicaid varían de estado a estado, pero la mayoría de los costos de atención médica se encuentran cubiertos si usted cumple con los requisitos tanto para Medicare como para Medicaid. Consulte la Sección 6 del Capítulo 2 para mayor información acerca de cómo puede contactar a Medicaid en su estado.

Médicamente necesario: Hace referencia a los medicamentos, servicios o productos que son adecuados y necesarios para el diagnóstico o tratamiento de su afección médica. Se utilizan para el diagnóstico, la atención directa y el tratamiento de dicha afección. Cumplen con los estándares de una buena práctica médica en la comunidad local y no se proporcionan meramente para su conveniencia ni la de su médico.

Medicamento cubierto: El término que empleamos para referirnos a todos los medicamentos que cubre nuestro plan.

Medicamento de marca: Es un medicamento recetado fabricado y vendido por la empresa farmacéutica que lo investigó y desarrolló originalmente. Los medicamentos de marca tienen la misma fórmula de componentes activos que los medicamentos genéricos equivalentes. Sin embargo, los medicamentos genéricos son fabricados y vendidos por otros fabricantes de medicamentos y generalmente no se encuentran disponibles en el mercado durante el lapso en que la patente del medicamento de marca tenga vigencia.

Medicamento genérico: Es un medicamento recetado aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) y que tiene los mismos componentes activos que un medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca.

Medicamento de la Parte D: Hace referencia a los medicamentos que pueden tener cobertura dentro de la Parte D. Podemos ofrecer o no todos los medicamentos de la Parte D. (Consulte su formulario para obtener una lista específica de medicamentos cubiertos.) El Congreso excluyó específicamente algunas categorías de medicamentos para que no se los cubra como medicamentos de la Parte D.


Medicare: Es el programa de seguro médico federal para personas de 65 años de edad o más, algunas personas menores de 65 años con determinadas discapacidades y personas con una enfermedad renal en etapa terminal (generalmente, una insuficiencia renal permanente que requiera diálisis o trasplante de riñón). Las personas que cuenten con Medicare pueden recibir su cobertura de salud de Medicare a través del Plan Original de Medicare, un Plan de Costos de Medicare o un Plan Medicare Advantage.

Médico de atención primaria (PCP): Es el profesional de la salud que usted elige para coordinar su atención médica. Su PCP es responsable de prestarle o autorizar servicios cubiertos mientras usted sea miembro del plan. El Capítulo 3 ofrece más información sobre los PCP.

Miembro (miembro de nuestro plan o “miembro del plan”): Hace referencia a una persona que tiene cobertura de Medicare y que reúne los requisitos para recibir los servicios cubiertos, se ha inscrito en nuestro plan y su inscripción ha sido confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

Monto máximo de gastos de su propio bolsillo: Es el monto máximo de los gastos de su propio bolsillo que usted paga durante el año calendario, por lo general al momento de recibir servicios, por los servicios de la Parte A (Seguro de Hospital) y la Parte B (Seguro Médico). Las primas del plan y las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare no se consideran para calcular el monto máximo de gastos de su propio bolsillo.

Nivel de costo compartido: Cada uno de los medicamentos de la Lista de Medicamentos se encuentra en uno de los cinco niveles de costo compartido. En general, cuanto más alto es el nivel de costo compartido, más alto es el costo que usted debe pagar por el medicamento.

Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO): Son grupos de médicos en ejercicio y otros expertos del cuidado de la salud que reciben el pago del gobierno federal para controlar y mejorar la atención que se ofrece a los pacientes de Medicare. Ellos se ocupan de analizar sus quejas respecto de la calidad de la atención proporcionada por proveedores de Medicare. Consulte la Sección 4 del Capítulo 2 para obtener más información sobre cómo comunicarse con la QIO en su estado y el Capítulo 9 para saber cómo presentar quejas ante dicha organización.

Parte C: Consulte “Plan de Medicare Advantage (MA)”

Parte D: Programa voluntario de beneficios de medicamentos recetados de Medicare. (Para su comodidad, nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos recetados como “la Parte D”.)

Penalización por inscripción tardía: Hace referencia al monto que se suma a su prima mensual por la cobertura de medicamentos de Medicare si no se afilia a un plan con cobertura acreditable (cobertura por la que espera pagar, en promedio, por lo menos, lo mismo que espera pagar por la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare) para un periodo continuo de 63 días o más. Deberá pagar este monto más elevado siempre que tenga un plan de medicamentos de Medicare. Sin embargo, existen algunas excepciones.


Periodo de beneficios: Tanto para nuestro plan como para el Plan Original de Medicare, un periodo de beneficios sirve para determinar la cobertura de pacientes internados en hospitales y en centros de enfermería especializadaT.T Un periodo de beneficios comienza el primer día en que usted sea hospitalizado o ingrese en un centro de enfermería especializada que esté cubierto por Medicare. El periodo de beneficios termina cuando se cumplan 60 días consecutivos desde que se haya retirado de un hospital o SNF. Si ingresa en un hospital (o SNF) después de que un periodo de beneficios haya terminado, comenzará un periodo de beneficios nuevo. No hay límite para la cantidad de periodos de beneficios que puede tener.

El tipo de atención que se cubre depende de si a usted se le considera un paciente UhospitalizadoU tanto para una estadía en un SNF como en un hospital. Usted debe ingresar al hospital como paciente hospitalizado y no como paciente que está solamente en observación. Se le considerará un paciente hospitalizado en un SNF sólo si su atención en dicho centro cumple con ciertos estándares para el nivel de atención especializada. Específicamente, para que se le considere un paciente hospitalizado en un SNF, debe necesitar ya sea cuidados especializados diarios, atención de rehabilitación especializada o ambos.

Periodo de Cobertura Catastrófica: Es la etapa del beneficio de medicamentos de la Parte D en la que usted paga un copago o un coseguro bajo por los medicamentos después de que usted u otras partes designadas en su nombre hayan gastado $4,550 en medicamentos cubiertos durante el año de cobertura.

Periodo de Cobertura Inicial: Es el periodo anterior al momento en que sus gastos de medicamentos alcanzan los $2,830, incluidos los montos que usted pagó y que nuestro plan haya pagado en su nombre.

Plan de Medicare Advantage (MA): A veces se le llama Parte C de Medicare. Es un plan que ofrece una empresa privada que tiene un contrato con Medicare para proporcionarle todos los beneficios de la Parte A (hospital) y la Parte B (médicos) de Medicare. Un plan de Medicare Advantage puede ser una Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO), una Organización de Proveedor Preferido (Preferred Provider Organization, PPO), un Plan Privado de Pago por Servicio (Private Fee for Service, PFFS) o un plan de Cuenta de Ahorros Médicos (Medical Savings Account, MSA) de Medicare. En la mayoría de los casos, los planes de Medicare Advantage también ofrecen cobertura de la Parte D de Medicare (cobertura de medicamentos recetados). Estos planes reciben el nombre de planes de Medicare Advantage con Cobertura para Medicamentos Recetados. Todas las personas que cuenten con las Partes A y B de Medicare reúnen los requisitos para afiliarse a los planes de salud de Medicare que se ofrezcan en su área, excepto las personas que tengan una enfermedad renal en etapa terminal (a menos que se apliquen ciertas excepciones).

Plan de Necesidades Especiales: Un tipo especial de plan de Medicare Advantage que ofrece atención médica más centrada en grupos específicos de personas, como aquellos que tengan Medicare y Medicaid, quienes vivan en un hogar para ancianos, o quienes tengan ciertas afecciones médicas crónicas.


Plan de Organización de Proveedor Preferido (PPO): Es un plan de Medicare Advantage que tiene una red de proveedores contratados que han aceptado tratar a los beneficiarios del plan por un monto de pago específico. Un plan de una PPO debe cubrir todos los beneficios del plan ya sea que los proporcionen proveedores de la red o proveedores que no pertenecen a la red. Los costos compartidos del miembro serán más altos cuando los beneficios del plan sean proporcionados por proveedores que no pertenecen a la red. Los planes PPO tienen un límite anual en los gastos de su propio bolsillo por servicios recibidos de proveedores de la red (preferidos) y un límite catastrófico más alto para el monto anual total de los gastos de su propio bolsillo por servicios proporcionados tanto por proveedores de la red (preferidos) como por proveedores que no pertenezcan a la red (no preferidos).

Plan Original de Medicare (“Medicare Tradicional” o “pago por servicio” de Medicare): El Plan Original de Medicare es ofrecido por el gobierno y no por un plan de salud privado como los planes de Medicare Advantage y los planes de medicamentos recetados. En el plan Original de Medicare, los servicios de Medicare están cubiertos por médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica a quienes se les pagan montos establecidos por el Congreso. Puede consultar a cualquier médico, ir a cualquier hospital u otro proveedor de atención médica que acepte Medicare. Usted debe pagar un deducible. Medicare paga la parte que le corresponde del monto aprobado por Medicare, y usted paga la suya. El Plan Original de Medicare tiene dos partes: la Parte A (seguro de hospital) y la Parte B (seguro médico) y está disponible en todo Estados Unidos.

Planes de costos de Medicare: Los planes de costos se refieren a los planes administrados por una Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO) o un Plan Médico Competitivo (Competitive Medical Plan, CMP) de acuerdo con un contrato de reembolso de costos según la sección 1876(h) de la ley.

Póliza de “Medigap” (seguro complementario de Medicare): Seguro complementario de Medicare vendido por compañías de seguros privadas para cubrir los “vacíos” en la cobertura del Plan Original de Medicare. Las pólizas de Medigap sólo funcionan con el Plan Original de Medicare. (Un plan de Medicare Advantage no es una póliza de Medigap.)

Programa de Descuento de Vacío de Cobertura de Medicare: Es un programa que ofrece descuentos en la mayoría de los medicamentos de marca cubiertos de la Parte D para los afiliados a la Parte D que hayan alcanzado el Periodo de Vacío de Cobertura y no estén recibiendo “Ayuda Adicional”. Los descuentos se basan en los acuerdos entre el gobierno federal y ciertos fabricantes de medicamentos; por esta razón, la mayoría, pero no todos, los medicamentos de marca tienen descuento.

Proveedor de la red: “Proveedor” es el término general que usamos para referirnos a médicos, otros profesionales de la salud, hospitales y otros centros de atención de la salud que tengan licencia o certificación de Medicare y del estado para prestar servicios de atención médica. Los llamamos “proveedores de la red” cuando tienen un convenio con nuestro plan para aceptar nuestro pago como pago total y, en algunos casos, para coordinar y prestar servicios cubiertos a los beneficiarios de nuestro plan. Nuestro plan paga a los proveedores de la red según los convenios que mantiene con ellos, o bien si dichos proveedores acuerdan brindarle los servicios cubiertos por el plan. Los proveedores de la red también se conocen como “proveedores del plan”.


Proveedor que no pertenece a la red o centro que no pertenece a la red: Hace referencia a un proveedor o centro con el que no hemos acordado coordinar o prestar servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores que no pertenecen a la red son aquellos que no son empleados por nuestro plan ni pertenecen a él. No están administrados por nuestro plan ni tienen contrato alguno para prestar servicios cubiertos. Encontrará información sobre cómo utilizar los centros o proveedores que no pertenecen a la red en el Capítulo 3 de este folleto.

Queja: Es un tipo de reclamo que usted nos presenta a nosotros o a alguna de las farmacias o proveedores de nuestra red, como por ejemplo, una queja relacionada con la calidad de su atención. Este tipo de reclamo no involucra problemas relacionados con los pagos o la cobertura.

Red: Grupo de proveedores de atención médica (como los médicos de atención primaria o PCP y los especialistas del plan), centros y hospitales que cubre el plan y que tienen un contrato con nuestro plan a fin de proporcionar o suministrar servicios de atención médica a nuestros miembros. Encontrará información sobre las redes del plan en el Capítulo 3.

Retirarse del plan o cancelar la afiliación: Es el proceso de dar de baja su afiliación a nuestro plan. La baja puede ser voluntaria (cuando usted lo decide) o involuntaria (cuando no es usted quien lo decide).

Seguridad de Ingreso Suplementario (Supplementary Security Income, SSI): Es un beneficio mensual pagado por la Administración del Seguro Social a las personas con recursos e ingresos limitados que son discapacitadas, ciegas o que tienen 65 años o más. Los beneficios de SSI no son los mismos que los beneficios del Seguro Social.

Servicios cubiertos: Es el término general que utilizamos para referirnos a todos los productos y servicios de atención médica que cubre nuestro plan.

Servicios de rehabilitación: Estos servicios incluyen terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla y el lenguaje.

Servicios para Miembros: Es el departamento de nuestro plan responsable de responder a sus preguntas sobre afiliación, beneficios, quejas y apelaciones. Para obtener más información sobre cómo comunicarse con Servicios para Miembros, consulte el Capítulo 2.

Subsidio por Bajos Ingresos/Ayuda Adicional: Es un programa de Medicare que brinda ayuda a las personas que tienen recursos e ingresos limitados para pagar los costos del programa de medicamentos recetados de Medicare, como por ejemplo primas, deducibles y coseguros.

Terapia escalonada: Es una herramienta de utilización que requiere que usted pruebe primero un medicamento para tratar su afección médica antes de que cubramos el medicamento que le recetara inicialmente su médico.



Plan Care1st Dual Plus (HMO SNP) & Plan Care1st Dual Plus Value (HMO SNP) & Plan Care1st Dual Plus Advantage (HMO SNP) & Plan Care1st Dual Plus Premier (HMO SNP) | EVIDENCIA DE COBERTURA 2011 H5928_11_002_MS_EOC_DP_SPA _2 File & Use 12022010




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