CARLOS ALBERTO JAVIER ZEPEDA - ESTUDIO …INTRODUCCIÓN La Coccidioidomicosis es una enfermedad...
48
Transcript of CARLOS ALBERTO JAVIER ZEPEDA - ESTUDIO …INTRODUCCIÓN La Coccidioidomicosis es una enfermedad...
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE HONDURAS
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE LA COCCIDIOIDOMICOSIS
EN EL VALLE DE COMAYAGUA
TESIS PROFESIONAL
CARLOS ALBERTO JAVIER ZEPEDA
■
TEGUCIGALPA, D.C. 1 9 6 9
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE HONDURAS
Rector LIC. CECILIO ZELAYA LOZANO
Secretario general Lic. Víctor m. padilla
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
Decano Dr. Jorge Haddad Q. Vice Decano Dr. Armando Flores Fiallos Secretario Dr. Alfredo Zambrana Pro-Secretario Dr. Guillermo Oviedo Vocal Dr. Virgilio Banegas Vocal Dr. Asdrubal Raudales Vocal Br. Fausto J. Cruz Vocal Br. César A. Cáceres Vocal Br. Roberto Sosa Vocal Br. Gustavo Ordóñez
TRIBUNAL EXAMINADOR
Dr. Jorge A. Pacheco
Dr. J. Adán Cueva
Dr. Rigoberto Alvarado L.
Honorable Señor Rector
Honorable Señor Decano
Honorables Miembros del Tribunal Examinador
Señores:
Cumpliendo con uno de los requisitos previos a la obtención
del título de Doctor en Medicina y Cirugía, tengo el honor
de exponer ante vosotros el trabajo de tesis titulado "Estu-
dio Epidemiológico de la Coccidióidomicosis en el Valle de
Comayagua".
Este trabajo fue realizado en el Laboratorio
de Micología del Departamento de Microbiolo-
gía de la Universidad Nacional Autónoma de
Honduras, bajo de Asesoría del Dr. Edmundo R
Poujol, Q.B.P. a quien expreso mi agradeci-
miento y respeto.
AGRADECIMIENTO
Patentizo las muestras de mi agradecimiento a todas
aquellas personas e instituciones gracias a las cua-
les pudo ser posible este trabajo, en especial a los
Doctores: Rubén Mayorga del Departamento de Microbio-
logía de la Universidad de San Carlos (Guatemala),
Rigoberto Alvarado, Jefe del Departamento de Medicina
Preventiva de la U.N.A.H., Fausto Várela, Jefe del
Centro de Salud de Comayagua. Al Comité Nacional pa-
ra estudio de las Micosis en Honduras, al personal
del Departamento de Microbiología de la U.N.A.H., al
Servicio Meteorología Nacional y al personal auxiliar
de enfermería del Departamento de Medicina Preventiva
de la U.N.A.H.
D E D I C A T O R I A
A mis queridos padres
A mi amorosa esposa
C O N T E N I D O
INTRODUCCIÓN
MATERIAL Y MÉTODOS
RESULTADOS
DISCUSIÓN
CONCLUSIONES
RESUMEN
BIBLIOGRAFÍA
I N T R O D U C C I Ó N
La Coccidioidomicosis es una enfermedad infecciosa causada por
el hongo Coccidioides immitis, capaz de afectar todos los teji-
dos del organismo, con preferencia por los pulmones, sistema
nervioso central, piel, tejido subcutáneo y huesos.
Conviene separar los conceptos de infección y enfermedad, con-
siderándose el primero como la implantación y desarrollo en el
organismo de seres vivientes patógenos, (en nuestro caso, C.
immitis) y el segundo, como la alteración del estado fisiológico
en una o varias partes del organismo, como respuesta a una causa
morbosa que actúa contra el mismo. Aproximadamente el 60% de las
infecciones por C. immitis so0n asintomáticas y se descubren
únicamente por la aparición de una alergia cutánea a un filtrado
de cultivos del hongo en medio líquido que se conoce como
coccidioidina y que se describirá ampliamente mas adelante. El
restante 40% de las infecciones se encuentra en pacientes que
llegan a desarrollar manifestaciones de la enfermedad en cual-
quiera de sus formas clínicas. La enfermedad se ha conocido con
diferentes nombres, como Enfermedad de Posadas-Wernicke, Fiebre
del Valle de San Joaquín, Fiebre del Valle, Reumatismo del
Desierto, Granuloma Coccidioidal y recientemente Coccidioidomi-
cosis,
Clínicamente la coccidioidomicosis presenta tres formas: prima-
ria, residual y diseminada. La forma primaria, caracterizada en
la mayoría de los casos por una afección respiratoria vanal, de
comienzo pseudogripal y difícil diagnóstico; se conoce también
como Fiebre del Valle de San Joaquín; puede confundirse fácil-
mente con una infección respiratoria alta corriente; los sínto-
mas aparecen después de un período de incubación de una a tres
semanas, algunos de los casos pueden presentar síntomas más
severos de afección traqueobronquial acompañados de fiebre. En
el 20% de los casos de la forma primaria aparecen manifestado-
nes de hipersensibilidad; presentándose, principalmente en
niños, en el curso de tres días a tres semanas después del
período febril, un cuadro de eritema nudoso o multiforme que
comienza a desaparecer después de unos tres días dejando una
zona café pigmentada en la piel que persiste por varias
semanas. Otras de estas manifestaciones son conjuntivitis
flictenular, queratitis y artritis aguda resistente al
tratamiento con salicilatos (Reumatismo del Desierto). En muy
raros casos, la piel es el sitio de afección primaria; en la
historia clínica de estos pacientes casi nunca se encuentra
antecedente de trauma local; la lesión comienza con la apari-
ción de un nódulo sólido e indoloro que después comienza a ul-
cerarse y exudar un material purulento tenaz de color gris
amarillento que evoluciona hacia una lesión de aspecto papilo-
matoso que semeja un tumor maligno. Sin embargo en otros ca-
sos, la lesión puede curar dejando una cicatriz; ha sido des-
crito un tipo escrofulodérmico con supuración de los ganglios
del cuello. En total, la forma primaria de la enfermedad com-
prende un 90% de los casos manifiestos.
La forma residual de la enfermedad presenta tres modalidades;
12, 30 a) la modalidad persistente, o sea aquellos casos que
después de padecer la forma primaria de la enfermedad, quedan
con lesiones activas en forma de cavidades abiertas, nódulos
pulmonares (coccidioidomas), abscesos o infiltrados pero sin
tendencia a la diseminación; forman un 5% de los casos sinto-
máticos, b) la modalidad progresiva, que comprende los casos
que prestan las lesiones de la forma residual persistente pero
con tendencia a la extensión local en el pulmón, c) la modali-
dad regresiva, son aquellos casos en que después de padecer la
infección primaria, comienzan a aparecer focos de hialini-
zación y fibrosis localizada, llevando a la larga a la forma-
ción de calcificaciones y bronquiectasias que corresponden a
las secuelas de la enfermedad.
Finalmente, la tercera forma de la enfermedad se encuentra en
3
el 0,5 a 1% de los casos, sin embargo algunos autores han
encontrado una frecuencia diez veces mayor en la raza negra.
Puede aparecer en forma aguda después de una infección primario
o bien insidiosamente algunas veces después de pasar la etapa
de forma residual progresiva. Presenta casi siempre un cuadro
de lesiones múltiples con un foco primario en el pulmón, otras
veces (18%), solo se encuentra una lesión única de diseminación
(Granuloma Coccidioidal) en las cuales no es posible descubrir
el foco primario pulmonar. La evolución de estos pacientes es
variable, los que padecen la forma diseminada aguda
generalmente mueren pronto por la diseminación masiva y
afección meníngea, los que padecen la forma insidiosa o crónica
suelen sobrevivir más de un año, cursando su enfermedad con
fiebre no muy elevada, pérdida de peso progresiva y anorexia;
radiológicamente la lesión pulmonar adquiere las ca-
racterísticas de una consolidación progresiva o infiltrados de
tipo tuberculoso con fibrosis y cavitación, además se encuen-
tran adenopatías mediastinales y compromiso óseo y articular.
Al final cuando hay diseminación miliar, la muerte sobreviene
con un cuadro septicémico agudo.
A pesar de que C. immitis puede causar la enfermedad primaria
en el humano, algunos autores lo han considerado un opor-
tunista con potencialidad letal para personas que padecen en-
fermedades debilitantes crónicas como Lupus Eritematoso Dise-
minado, Linfomas, tuberculosis, diabetes mellitus, etc. o bien
pacientes que por alguna enfermedad estén siendo tratados con
hormonas corticoesteroides.
Es a través de esta breve descripción de la enfermedad que pue-
de verse la similitud que tiene la coccidioidomicosis con la
tuberculosis, en particular con la tuberculosis pulmonar, y lo
fácil que sería confundir la forma activa de ambas si el diag-
nóstico se apoyara únicamente en los datos clínicos y radioló-
gicos que presentara el paciente. Aunque es raro, se ha descri-
4
to la asociación de ambos pacedimientos en el mismo paciente
La enfermedad es característica del continente americano y
los pocos casos informados en Europa proceden de zonas
endémicas de América o se deben s infecciones adquiridas en
el laboratorio. Los estudios efectuados a lo largo de América
en el curso del presente siglo han llevado al conocimiento
del ambiente necesario para la sobrevivencia de C. immitis, la
mayoría de ellos concluyen que habita en zonas calientes,
áridas y polvorientas, generalmente planas, con flora de tipo
desértico; sin embargo recientemente el Dr. Antonio Gonzáles
Ocho, micólogo mexicano, ha informado la existencia en México
de dos microzonas endémicas de clima tropical.
El hongo habita en el suelo en su forma esporulada de donde
puede aislarse por métodos especiales 23; en las épocas calurosas
y secas migra a unos 30 cm. por debajo de la superficie, pero
en la época calurosa después de las lluvias puede habitar a
flor de tierra. Las esporas del hongo son altamente infecciosas
y pueden ser transportadas por el viento permitiendo la
difusión de la infección a otras zonas geográficas donde antes
era desconocida. En el humano la puerta de entrada es
generalmente la vía respiratoria por inhalación de las esporas,
sin embargo las heridas cutáneas y las picaduras por espinas de
cactus en zonas endémicas, pueden ser causa de infección con
puerta de entrada a ese nivel. Algunos autores han demostrado la
agudización de la infección en las épocas calurosas del año en
las zonas endémicas.
La enfermedad fue descrita por primera vez en 1892 por Wernicke
en Argentina y ese mismo año Posadas describió en el mismo país,
la capacidad infecciosa del micro-organismo después de hacer
experiencias en animales. En aquel tiempo se le consideró una
enfermedad parasitaria no habiéndose identificado el hongo como
tal. Rixford y Gilchrist en los Estados Unidos de América en
1895 le dieron el nombre de Coccidioides immitis consideran-
dolo todavía un parásito; fue hasta 1900 que Ophüls y Moffitt
(E.U.A.) lo identificaron como un hongo. 35 años después de
informado el primer caso por Posadas, se informó el segundo
caso en Argentina y desde entonces hasta la fecha se han in-
formado un total de 27 casos en ese país. Además de los estu-
dios clínicos y micológicos se hicieron encuestas epidemioló-
gicas en Patagonia (Negroni, 1948) encontrando 7 a 10% de
reactores positivos a la coccidioidina en la población gene-
ral, y en Tucumán (Negroni, 1952) encontrando 19.8% de
positividad a la coccidioidina en personas entre 6 y 16 años.
Las características climáticas de las zonas estudiadas
seguían el patrón general descrito para el hábitat del hongo.
De los casos descritos en Argentina, los pacientes en su
mayor parte tenían edades entre 20 y 50 años, presentando
casi todos la forma clínica diseminada; sin embargo en
opinión del Dr. Negroni, micólogo argentino, a pesar de que
la infección es endémica en algunas zonas de su país, se
trata de una enfermedad benigna que no constituye un problema
de salud pública.
En Venezuela desde 1948 se han informado 35 casos, habiéndose
descubierto zonas endémicas con reacción positiva a la prueba
cutánea en la población general hasta del orden del 46.4%
(Campins, 1957) en el Estado Lara y de 23.9% en el Estado
falcón; estas regiones tienen un clima desértico con
temperatura promedio anual entre 24 y 29°C y un promedio de
precipitación pluvial menor de 600 mm. Todos los intentos
para aislar el hongo del suelo de las zonas estudiadas fueron
negativos„ La mayor parte de los casos descritos fueron de la
forma crónica pulmonar pseudocaseosa.
En México los estudios del Dr. A. Gonzáles Ochoa. han de-
mostrado la existencia de un área endémica geográfica vecina
al área endémica de los Estados Unidos de América, con carác-
terísitcas ecológicas y climatológicas similares; sin embargo
hay otras zonas mas al sur, con clima tropical, en que se han
reportado casos clínicos y reactores positivos a la coccidioi-
dina. El Dr. Gonzáles Ochoa considera que el problema única-
6
mente tiene importancia en la zona fronteriza entre México y Estados Unidos en donde más del 50% de la población general reacciona positivamente a la coccidioidina.
Los mejores y más completos estudios en relación con la enfer-
medad han sido efectuados en los Estados Unidos en donde la
zona endémica del Valle de San Joaquín en California y las á-
reas geográficas adyacentes tienen una población que reacciona
positivamente a la coccidioidina En más del 80%, habiendo
estudios que informan hasta 97. El Dr. Charles E. Smith, dedi-
cado desde hace más de treinta años al estudio de la coccidioi-
domicosis, y algunos colaboradores suyos, han sentado las ba-
ses del entendimiento de la enfermedad a través de trabajos en
los campos clínico, inmunológico, epidemiológico y de medicina
preventiva, estableciendo el patrón de la respuesta
inmunológica de las personas afectadas.
En Guatemala los primeros estudios epidemiológicos fueron hechos en la Ciudad de Guatemala por Andrade en 1945, quien en
1200 personas encontró 0.5% de positividad a la coccidioidina,
mas tarde Fonseca informó en 359 pruebas 1.6% do positividad.
Recientemente el Dr. Rubén Mayorga efectuó un estudio en el
Valle del Río Motagua usando la prueba de coccidioidina en un
total de 1104 individuos, 583 de los cuales eran del pueblo de
Zacapa y 421 del pueblo de Gualán; y un grupo control adicional
de 341 pacientes examinados en Escuintla fuera del área del
Motagua. Del total de casos de Gualán y Zacapa encontró 25.5%
de positivos y en los controles apenas 2.6%. El autor demuestra
que después que Trejos de Costa Rica descubrió la primera zona
endémica de Centroamérica en el Valle de Comayagua, la región
del Valle del Río Motagua es la segunda zona informada; ambas
regiones tienen condiciones ambientales similares. Desde que se
informó el primer caso10 '24 en 1960, se han descubierto 3
casos mas en humanos, 2 de ellos en autopsias. Aún no se han
informado zonas endémicas en otros países de Centroamérica.
7
Desde los primeros años de la década de 1950-1960 comenzó a
demostrarse en nuestro país un interés por el estudio de las
enfermedades micóticas, que se tradujo en la publicación de
dos trabajos efectuados por los médicos norteamericanos
Hoekenga y Tucker (1950) 15 en la Lima Nueva, Departamento de
Cortes, y Scott (1951) 27 en Tela, Departamento de Atlántida,
quienes realizaron encuestas sobre la reacción cutánea a la
coccidioidina en la población general, obteniendo el primero
4.1% de pruebas positivas y el segundo 1% Cuatro años mas
tarde el Dr. Corrales Padilla comunicó el primer caso cen-
troamericano de coccidioidomicosis, diagnosticado clínica y
mitológicamente en Tegucigalpa en 1951 en un paciente origi-
nario de Nacaome y residente en el Valle de Comayagua. Poste-
riormente este mismo caso fue reevaluado por los Drs. A. Castro
y A. Trejos 6 en San José, Costa Rica. Entre 1963 y 1965 el Dr.
Rigoberto Alvarado en colaboración con la División de
Tuberculosis del Ministerio de Salud Publica realizó una
encuesta tendiente a investigar reactores a la coccidioidina en
diferentes localidades del Departamento de Francisco Morazán,
encontrando un porcentaje máximo de 3% en un total de 8052
personas estudiadas. Con el antecedente del primer caso
centroamericano de coccidioidomicosis y debido a las
características climáticas del Valle de Comayagua, el Dr. a
Trejos de Costa rica se vio interesado en el problema y realizó
una encuesta en 1557 personas de todas las edades residentes en
diferentes localidades del Valle de Comayagua usando la prueba
de coccidioidina; obtuvo una positividad de 15.7%, los intentos
para aislar el hongo de la tierra resultaron negativos. En 1967
el Dr. Adán Cueva presento en el XII Congreso Médico
Centroamericano dos casos de coccidiodomicosis diagnosticados
histopatológicamenté, uno de ellos con estudio micológico; los
pacientes eran originarios de La Ceiba, Atlántida y de Lamaní,
localidad del sur del Valle de Comayagua; se encontraban
hospitalizados en el Instituto Nacional del Tórax con
diagnóstico de tuberculosis pulmonar y cáncer pulmonar
respectivamente; las piezas estudiadas fueron remití-
8
das al laboratorio de Anatomía Patológica después de la exé-
resis quirúrgica, Merece la pena nacer notar que aparte del
trabajo del Dr. Alfonso Trejos no se ha hecho otro estudio de
esta infección en el Valle de Comayagua, a pesar de consi-
derársele come una zona endémica en Centroamérica desde hace
varios años.
En resumen, hasta el presente año han sido informados 7 casos
humanos de coccidioidomicosis en Centroamérica, cuatro de ellos
en Guatemala y tres en Honduras y se han hecho las siguientes Encuestas epidemiológicas: (tomado de Mayoria)
Ciudad de Guatemala Andrade 1945 1200 0.5% Panamá Tucker 1946 154 0.6% Ciudad de Guatemala Fonseca 1949 369 l.6% Lima Nueva, Honduras Hoeckenga 1950 300 4.1% Panamá Tucker 1950 500 0.4% Panamá Tucker 1S51 1000 0.8% Tela, Honduras Scott 1951 421 1.0% Valle de Comayagua Trejos 1961 1557 15,7% Ciudad de Comayagua Trejos 1951 25.0% Gualán, Guatemala Mayorga 1966 421 25.0% Zacapa, Guatemala Mayorga 1966 683
Coccidioides immitis es un hongo dimórfico que se presenta en
dos fases, la fase tisular o parasitaria y la fase micelial o
saprofítica.
I. Fase Tisular, En los tejidos, C. immitis existe en forma de
cuerpos esféricos comúnmente llamados esférulas; estas es-
tructuras varían de 5 a 200 micras de diámetro La esférula
madura es grande, tiene una pared grueso (hasta de 2 mieras) y
está llena de esporas globulares o de forma irregular llamadas
endosporas, de 2 a 5 mieras de diámetro. Una esférula madura
puede contener desde unas pocas hasta varios cientos de
endosporas, a veces dispuestas periféricamente. Cuando han
llegado al término de su madurez las esférulas se rompen y li-
beran las endosporas, las cuales al quedar libres en los teji-
dos aumentan gradualmente de tamaño y desarrollan paredes grue-
sas, cada una de ellas, al madurar, se convierte en una nueva
esférula.
9
II. Fase Micelial. Los sustratos contaminados con el hongo al
ser sembrados en un medio adecuado (como Saboureaud) desarro-
llan entre el tercero y quinto día colonias húmedas, planas y
grisáceas; en los días siguientes se forma un micelio aéreo
blanco que se vuelve abundante al madurar la colonia, algunas
áreas del micelio se vuelven aplanadas, sin embargo existe va-
riación considerable entre las diferentes cepas de c.immitis.
El examen microscópico del cultivo revela que el micelio aéreo
desarrolla esporas grandes en forma de barril que se llaman
artrosporas por estar dispuestas en cadenas a lo largo de la
nifa original (clamidosporas o clamido-artrosporas para algunos
autores); y que característicamente se alternan con células
menores mas pequeñas- Las artrosporas varían de 2 a 10 mieras de
diámetro. En los cultivos viejos, las cadenas de esporas se
desintegran fácilmente, liberando estas artrosporas que son
altamente contagiosas La forma micelial puede transformarse en
la forma tisular por inoculación en animales. Las esférulas
características pueden observarse en el animal después de una o
dos semanas; estas esférulas a veces se encuentran en el
citoplasma de histiocitos y células gigantes.
El diagnóstico de las coccidíoidomicosis puede sospecharse clini
camente, sin embargo es necesario el auxilio de una serie de me
todos de laboratorio para confirmar la posibilidad planteada.
Por lo general las pruebas que se hacen no solo sirven para con-
firmar el diagnóstico, sino que también son una excelente guía
en la evolución de la enfermedad durante y después del
tratamientmiento. En la actualidad es posible hacer los
siguientes exámenes; a) Investigación micológica mediante
examen en fresco y cultivo, b) inoculación directa del material
patológico en animales para producir la infección y confirmar la
hipótesis, c) Examen histopatológico de las lesiones
sospechosas, d) Pruebas serológicas, como las pruebas de
precipitación y fijación de complemento , inmunodifusión en
agar, inmunofluorescencia, y una prueba de aglutinación en placa
(látex) 13 , e) Prueba de hipersensibilidad cutánea a la
coccidioidina28 .
10
Los materiales clínicos como el esputo, el líquido cefalorra-
quídeo, el líquido pleural, el contenido gástrico y las secre-
ciones purulentas, deben examinarse directamente en fresco bajo
el microscopio sin necesidad de usar colorantes especiales, ante
la posibilidad de encontrar esférulas características del hongo-
Los mismos materiales clínicos deben sembrarse en un medio de
cultivo, (como Saboureaud por ejemplo), adicionado de an-
tibióticos para inhibir hongos contaminantes (Cicloheximida) , y
bacterias contaminantes (Cloranfenicol); se incuban a tempe-
ratura ambiente y se observa un crecimiento rápido, generalmen
te dentro de la primera semana. El manejo de los tubos con la
colonia debe ser muy cuidadoso en vista de la alta infectivi- dad de la espora por su fácil diseminación aérea
Las estructuras sospechosas de ser c. immitis deben inocularse
en un animal de laboratorio susceptible, de preferencia en tes-
tículo de cobayo o bien intraperitoneal en el ratón. Después de
dos semanas, en los casos positivos, se obtienen exudados ricos
en esférulas de c. immitis, cuya presencia confirma la
identificación del hongo patógeno. LOS materiales clínicos des-
critos anteriormente pueden inocularse directamente en animales
de laboratorio sin necesidad de cultivo previo, siempre y cuando
dichos materiales sean tratados previamente con antibióticos,
para inhibir el crecimiento bacteriano.
El examen histopatológico de las lesiones sospechosas, contri-
buye en forma positiva a la identificación del hongo, la lesión
puede confundirse con tuberculosis ya que en ambas se presentan
lesiones supurativas y granulomatosas; no es necesario efectuar
técnicas especiales de coloración, sin embargo algunos patólogos
prefieren el uso de la coloración de Gomori. Los materiales para
estudio histopatológico pueden ser lesiones cutáneas nodulares,
pared de abscesos y coccidioidornas pulmonares. El estudio
micológico debe hacerse antes de la inclusión de las piezas en
formalina para su fijación. Todos los tejidos del organismo son
susceptibles a la infección, sin embargo existe preferencia por
el tejido subcutáneo, piel, huesos, meninges y pulmones12
11
Las pruebas serologicas desarrolladas por C.E.Smith han
demostrado su utilidad en diferentes etapas y formas de la
enfermedad. La prueba de precipitación es positiva en las etapas
tempranas de la infección sintomática, ya puede encontrarse
positiva entre el tercero y quinto día después de la aparición
de los síntomas clínicos encontrándose un título máximo
alrededor de las dos semanas, este valor generalmente desaparece
después de tres meses, pero puede mantenerse bajo en las
infecciones crónicas. La prueba de fijación de complemento es la
más útil en el diagnóstico de la coccidioidomicosis
generalizada; los anticuerpos fijadores del complemento aparecen
después de las precipitinas y solamente en infecciones moderadas
a severas, por lo tanto el título será muy bajo o nulo en los
casos de infección primaria. La prueba de Látex, desarrollada
por los laboratorios Hyland de California por lo general es
positiva en la etapa temprana de la infección primaria y menos
frecuentemente durante la reactivación de la enfermedad.
La prueba de la coccidioidina es una reacción cutánea a la in-
yección de un filtrado de cultivos de c. immitis en medio líquido.
Se considera el medio más eficaz para estudios epidemiológicos;
sin embargo es de poco valor diagnóstico. Una reacción positiva
no indica más que una infección pasada o presente por el hongo.
Se han preparado diferentes tipos de coccidioidina incluyendo
cepas de diferentes fuentes ante la posibilidad de variaciones
antigénicas del hongo; la coccidioidina es bastante estable al
calor y puede mantenerse a temperatura ambiente hasta dos años
sin pérdida de su potencia.
Los primeros estudios sobre la especifidad de la coccidioidina
demostraron reacciones cruzadas en pacientes tuberculosos y con
las proteínas de Brucella abortus y de Histoplasma capsulatum,
aquellos estudios se hicieron con coccidioidina en dilución 1:10
sin embargo, recientes estudios usando coccidioidina 1:100 han
confirmado la alta especificidad de la reacción, obteniéndose
únicamente casos esporádicos de reacción cruzada. Ilukevitch y
12
Col. 16 en Venezuela encontraron un 2% de positividad a la
coccidioidina en pacientes con tuberculosis comprobada sin
importar la forma de tuberculosis ni la edad de los pacientes;
estos mismos autores encontraron mayor porcentaje de pruebas
cruzadas con histoplamina en estos mismos pacientes. Poste-
riormente los mismos autores encontraron resultados similares en
animales de laboratorio.
El período de latencia para la aparición de una prueba positiva
es generalmente de 10 a 14 días a partir del momento en que
aparecen los síntomas clínicos, pudiendo variar ampliamente
entre 7 y 28 días; es importante tener presente este concepto
porque muchas veces puede hacerse esta prueba durante el período
de latencia y descartar la enfermedad al obtener un resultado
negativo? en aquellos casos sospechosos debe repetirse después
de un tiempo prudencial.
Se considera que una reacción positiva es indicativa de una in-
fección presente o pasada y es de mucha utilidad en la determi-
nación de áreas endémicas. Es de un valor limitado en el diag-
nóstico de la coccidioidomicosis activa, a menos que se tenga
una reacción negativa previa en un paciente con síntomas o bien
que sea positiva en un paciente que nunca haya estado en una re-
gión endémica y que reaccione en forma negativa o positiva muy
débil con otros antígenos nicóticos. Una reacción negativa puede
indicar tres cosas, a) que el paciente no tiene infección, b) que
está en período de latencia y c) que está en la etapa final de
la forma diseminada Después de una infección, la prueba puede
mantenerse positiva hasta por 21 años.
El Valle de Comayagua se encuentra en la región central de Hon-
duras y abarca territorio de los departamentos de Comayagua La
Paz, tiene una extensión aproximada de 375 Km. y tiene una
altura promedio de 700 m. sobre el nivel del mar* Se encuentra
entre 14° 27’ Lat. norte y 14° 10’ lat. sur y entre 87° 39’ long,
oeste y 87° 37’ long. este. La temperatura media varía según las
13
épocas del año, comenzando un aumento gradual en el mes de marzo
que persiste hasta el mes de agosto, con temperaturas medias
entre 24=5 y 25.9 °C, encontrándose máximas de 34.8 y mínimas de
15.5 °C. a partir de la segunda quincena del mes de octubre
comienzo el descenso de la temperatura ambiental hasta el mes de
enero cuando se encuentran las temperaturas mas bajas, con una
cifra media de 21.6 °C. Desde el mes de abril comienzan a
presentarse las primeras lluvias con la aparición de tormentas
ocasionales con un promedio de precipitación pluvial de 35 mm;
las lluvias aumentan en frecuencia hasta el mes de junio en que
el promedio de precipitación pluvial ha ascendido a 192 mm;
durante el mes de julio hay una disminución notoria de los
promedios de lluvia hasta 137 mm de precipitación, nuevamente en
septiembre se reanudan las lluvias siendo este el mes mas
lluvioso, que se prolonga hasta octubre. En noviembre comienza
la estación seca que persiste hasta marzo y parte de abril. La
humedad ambiental relativa es máxima entre junio (74%) y
diciembre (77%) alcanzando el máximo en septiembre (78%) o Los
vientos soplan del norte y noreste con una velocidad de 10 a 12
millas por hora durante todo el año, con un 30 a 40% de tiempo
calmo, las épocas con más viento son entre febrero y mayo, es
decir entro el final de la estación seca y el comienzo de la
época de lluvia. De acuerdo con los datos anteriores, el clima
es semi-árido durante la época seca volviéndose húmedo en la
época de lluvias.
La población, en su mayoría campesinos, se dedican a la agricul
tura. Cultivando principalmente maíz, aunque recientemente en la
zona de Ajuterique en La Paz se ha formado una cooperativa para
el cultivo de hortalizas. La mayor parte del territorio que
ocupa el Valle no está cultivado y abunda la vegetación de tipo
desértico como espinos y en menor proporción cactus(Fig. y 2).La
mayor parte del sur del Valle que se encuentre en la región del
Departamento de La Paz tiene muy poca irrigación, en cambio la
parte norte del valle, que abarca el territorio de la parte sur
del Departamento de Comayagua, se encuentra parcialmente irriga-
do por el Río Humuya, formado por la confluencia de los ríos
Yarumuela y San José.
.
14
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 1 y 2. Aspectos de la región del Valle de Co-mayagua, puede apreciarse la aridez del terreno y la vegetación de tipo desértico.
15
El propósito del presente trabajo os contribuir al estudio de
la patología regional e incrementar el acervo de conocimientos
sobro la coccidioidomicosis en nuestro medio La semejanza que
tiene con la tuberculosis, entidad bastante frecuente en todo
el territorio, obliga al médico general a tener un conocimien-
to básico de la misma para sospechar su presencia en todos
aquellos casos no comprobados de tuberculosis y resistentes al
tratamiento específico por un tiempo prudencial» Por otra par-
te, desde hace varios años se ha considerado la región del
Valle de Comayagua, en el ambiente micológico internacional
como una zona endémica no habiendo hasta la fecha merecido la
atención de médicos nacionales, particularmente en el campo de
la Salud Pública.
Se ha considerado necesario dividir el trabajo en dos partes,
la primera de ellas se refiere a un estudio epidemiológico en
estudiantes de la Ciudad de Comayagua. de edades entre 5 y 21
años, usando la prueba de coccidioidina; la segunda parte, se
refiere a la investigación de la presencia de Coccidioidos
immitis en la tierra del valle de Comayagua,
MATERIAL Y MÉTODOS
PRIMERA PARTE Reacción a la coccidioidina
En el presente estudio se practicó la prueba de coccidioidiin
en un total de mil veinte personas; por circunstancias diver-
sas solo pudo hacerse la lectura en 490, que son los que cons-
tituyen el material humano de este trabajo.
La edad de las personas oscilaba entre seis y veintiún años en
su mayoría entre siete y once años; Todos ellos eran ori-
ginarios del Valle de Comayagua y residentes en la Ciudad de
Comayagua por más de seis meses. Se hizo la encuesta en niños
y jóvenes del área urbana de la ciudad, en las escuelas y co-
legios más importantes; se escogieron personas de edad esco-
lares porque son las que con más seguridad han permanecido en el
valle sin viajar a otros lugares, no habiendo tenido la oportu-
nidad de adquirir la infección fuera del área en estudio. En la
tabla No.l se encuentran anotados los nombres de los estableci-
mientos educacionales y el número de alumnos que fueron estu-
diados en cada uno.
TABLA NO.1
COCCIDIOIDINA PRACTICA ALUMNOS SEGÚN ESTABLECI- MIENTO DOCENTE. CIUDAD DE COMAYAGUA, ABRIL
1969
ESTABLECIMIENTO DOCENTE INYECTADOS LEIDOS
No. %
Escuela José trinidad cabañas Escuela Guadalupe Ulloa Escuela Juan J. Zepeda Instituto león Alvarado Instituto Inmaculada.
324
276
156
156
108
264
2
77
107
40
81.48
0.7
49.1
68.5
37.0
TOTAL 1020 490 48.04
17
Se empleo coccidioidina diluida 1:100, lote 64 D 2.5,12-VII 68;
proporcionada gentilmente por el Dr. Rubén Mayorga, del De-
partamento de Microbiología de la Escuela de Química y Farmacia
de la Universidad de San Carlos en Guatemala.
Las inyecciones fueron puestas por tres enfermeras de la Direc-
ción General de Salud Pública, especialmente adiestradas en la
aplicación de tuberculina en las encuestas de la compaña contra
la tuberculosis. Las encuestas epidemiológicas en las cuales el
antígeno es aplicado por esta clase de personal siempre dan
mejores resultados que cuando lo nacen profesionales y estudian-
tes, además de que el tiempo relativamente corto en que lo hacen,
facilita mucho el trabajo.
Se inyectó una dosis de 0.1 mil de coccidioidina l:100 por vía
intradérmica en la cara anterior del tercio medio del antebrazo
previamente limpio y desinfectado con alcohol. Se usaron jerin-
gas desechables Monoject para tuberculina, con aguja No.25; con
cada carga de la jeringa se inyectaba aproximadamente diez niños
utilizando una aguja diferente para cada uno; las agujas se
esterilizaban por ebullición en agua antes de ser usadas en otro
niño.
La lectura de la prueba se practicó 48 horas después de la in-
yección en la forma que lo recomienda el manual de laboratorio
para Micología Médica del Centro de Enfermedades Transmisibles
(C.D.C.) del Departamento de Salud, Educación y Bienestar del
Servicio de Salud Pública de los E.U.A se consideró como reacción
positiva una induración de un diámetro de 5 mm o más, acompañado
usualmente de eritema, pero algunas veces ausente. El eritema
solo no se consideró como una reacción positiva.
Entre las personas de las muestras en estudio había 55.7% del
sexo masculino y 44.3% del sexo femenino.
18
SEGUNDA PARTE
Investigación de la presencia de Coccidoides immitis en la tierra del Valle de Comayagua
Se obtuvieron muestras de tierra de quince lugares diferentes
del Valle, De cada lugar se tomó una muestra de la superficie
del terreno y otra a treinta centímetros de profundidad; a la
muestra de la superficie se le denominó A y a la muestra de la
profundidad se le llamó B. Todas las muestras fueron tomadas
en la parte norte del Valle de Comayagua, en terrenos cultiva-
dos, terrenos secos no cultivados, terrenos baldíos, corrales,
potreros y polvo de la carretera. Se recorrió una extensión de
aproximadamente 100 Km. Estas muestras fueron trasladadas al
laboratorio en bolsas plásticas debidamente rotuladas.
Con el material obtenido se procedió a seguir el método pro-
puesto por Plunkett y Swatek, con algunas modificaciones.
Como primer paso se prepara una suspensión de tierra pesando
20 g. de tierra suelta (es decir deshaciendo los terrones) en
30 mi. de agua estéril, se agita fuertemente y se deja reposar
durante una hora, transcurrido este tiempo se han sedimentado
la mayor parte de las partículas pesadas, arena, etc. quedando
únicamente en suspensión en el sobrenadante o flotando en la
superficie, las partículas livianas y esporas si las hubiere.
Con una pipeta estéril se procede a extraer la parte más su-
perficial del líquido sobrenadante, pasando 10 ml. a un frasco
estéril más pequeño, esta alíquota es tratada con cloramfeni-
col en una proporción final de 1 mg/ml y se deja reposar por
una hora más. Pasado este tiempo se procede a hacer inocula-
ciones intreperitoneales de 1 ml en cada ratón, con jeringa
estéril, inoculando cinco ratones con cada muestra. Los ani-
males son observados diariamente, principalmente durante los
primeros días en que pueden morir por infecciones bacterianas;
sin embargo la mayor parte de las veces el antibiótico protege
al animal contra esta posible infección y sobreviven hasta 15
19
días o más. Es de esperar, en caso de presencia de c. immitis la
producción de un exudado que contiene esférulas, entre los diez
y veinte días después de inoculado. Los animales pueden
permanecer vivos por más de dos meses y a veces hasta un año.
Dos semanas después de inoculados los ratones se sacrifican
mediante asfixia en presencia de gas propano, inmediatamente, se
hace la autopsia del animal, haciendo una exposición de los
órganos de la cavidad abdominal. Se observa cuidadosamente ante
la posibilidad de encontrar lesiones sospechosas, como nódulos o
tumoraciones; cuando las hay, se toma una muestra de las mismas
y se examina en fresco en el microscopio para buscar esférulas
de C.immitis. Cuando no se encuentran lesiones se procede a
abrir el diafragma y a extraer los pulmones, luego se corta el
hígado, el bazo y ambos riñones; estos órganos se colocan en una
caja de Petri estéril y se cortan con tijeras hasta reducirlos a
pequeños fragmentos. Estos fragmentos de cada órgano se colocan
en partes separadas en un mismo frasco de Kolle, siguiendo
siempre un mismo orden de colocación para poder identificar
posteriormente la procedencia de los fragmentos.
Previamente al sacrificio del animal se ha preparado el medio de
cultivo. Se usó micobiotic agar de la Casa Difco, preparado
según las instrucciones del frasco en matraces Erlenmeyer de 125
ml con aproximadamente 50 ml. de medio cada uno, después de
esterilizados al autoclave los matraces son colocados en baño
María a una temperatura entre 45° y 50°C para evitar que se so-
lidifiquen mientras se sacrifican los ratones.
Después de colocados los fragmentos de los tejidos en el inte-
rior del frasco de Kolle se dejan transcurrir unos 5 o 10 minu-
tos para que se adhieran al vidrio y luego se vierte cuidadosa-
mente por las paredes laterales del frasco aproximadamente la
mitad del contenido de un matraz con medio de Mycobiotic,
ladeando suavemente el frasco para que el medio cubra todos los
fragmentoso Se deja solidificar en posición horizontal y se le
agrega después la otra mitad del medio de cultivo fundido que
quedaba
20
en el .matraz.
Tomando en consideración el peligro que representa trabajar con
c. immitis y envista que no se dispone de una campana protectora
adecuada, se dispuso emplear frascos de Kolle en vez de cajas de
Petri. (Fig.3) El frasco de Kolle tiene la misma o mayor
superficie que la caja de Petri y además tiene la ventaja de ser
un frasco que se puede tapar con algodón o gasa y que permite,
dada su boca ancha, estudiar los hongos sin necesidad de remover
e1 tapón.
Fig.3
Frasco de Kolle, se pueden ver los fragmentos de tejido incluidos en el medio de cultivo.
Después de dos o tres semanas se estudiaban los cultivos que
mostraban crecimiento de algún hongo Dada la variedad del as-
pecto de la colonia de C. immitis, se estudiaron todas las co-
lonias presentes o Para ello, se dispuso de una jeringa de 5 CC;
son especialmente adecuadas las jeringas plásticas que tienen
tapón de hule en el extremo del émbolo, que impide que éste se
mueva libremente y evita que el contenido se derrame sin control
la jeringa se le adapta una aguja No.18, de 120-125 mm de largo o
aún mayor La jeringa se carga con aproximadamente 1 mi de
solución salina estéril y sin destapar el frasco de Kolle,se
21
Introduce la aguja entre el tapón y la pared del cuello del
tubo en dirección a la colonia seleccionada para estudiarla.
Estando la punta de la aguja en el lugar de la colonia, se pue-
den seguir dos procedimientos: a) colocar una gota grande de
solución salina en el centro o en un lugar adecuado de la colo-
nia y raspar con el bicel de la aguja la superficie de la colo-
nia que está cubierta por la gota a fin de desprender el mice-
lio. b) abrir con la punta de la aguja, un agujero en el medio
de cultivo a la orilla de la colonia, de aproximadamente 1 cm.
de diámetro y llenarlo de solución salina, raspar la superficie
de la colonia con el bicel de la aguja, arrastrando el micelio
hacia la solución salina del agujero. La suspensión del micelio
se vuelve a aspirar cuidadosamente con la jeringa y se retira
la aguja del frasco, manteniéndola en todo momento cerca de la
llama del mechero. Con todo cuidado se deposita una pequeña gota
de la suspensión en una lámina portaobjetos, se le coloca un
cubre-objetos y se observa al microscopio. De esta manera el
operador no aspira las posibles esporas de C. immitis que estén
dentro del frasco de kolle porque lo protege el tapón del fras-
co, o las que estén en la aguja por encontrarse humedecidas por
la solución salina.
Las colonias con características macroscópicas y microscópicas
semejantes a c. immitis se resembraron en tubos con medio incli-
nado de Mycobiotic con el objeto de purificarlas, reexaminarlas
en la misma forma descrita e inocular en animales si fuera ne-
cesario.
En la forma antes descrita se analizaron un total de treinta
muestras provenientes de quince lugares diferentes del valle,
haciendo un total de 150 inoculaciones, de las cuales hubo que
repetir diez pues los animales murieron por infección bacteria-
na en los tres días siguientes a la inoculación.
Veinte de las treinta muestras de tierra se estudiaron también
por el método de siembra directa por doble vaciado en placa de
22
Omieczynski y Swatek modificado. Para esto se emplearon los
cinco ml. de la suspenden de tierra que quedaron sin usar en
el método anterior después de inocular los animales, 1 ml. de
esta suspensión se mezcló con 25 ml de Mycobiotic agar, prepa-
rado en tubos según las instrucciones del frasco, esterilizado
y dejado enfriar a 45-50°C; la mezcla se homogenizó por rota-
ción y se vertió en frascos de Kolle estériles, después de so-
lidificado el medio, se dejó incubando a temperatura ambiente
por dos a tres semanas. La observación de las colonias y la
identificación del hondo se hicieron en la misma forma que el
método anterior.
R E S U L T A D O S
PRIMERA PARTE
Reacción a la Coccidioidina
Con el objeto de obtener información acerca de la distribución de la edad del material humano estudiado, así como del tiempo de permanencia en el Valle, se elaboró la tabla No.2
T A B L A NO. 2
POBLACIÓN ESTUDIADA SEGÚN EDAD Y TIEMPO DE RESIDENCIA, CIUDAD DE COMAYAGUA, ABRIL DE 1969,
Edad en años cumplidos
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Ta
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
9 10 7 9 4 6 6 33 41 41 53 46 35 57 33 35 20 19 14 10 1 1
1 1 3 2 1 1
2 3 1 1 2 1
2 2 1 1 1
1 1 3 3 1
1 1 1 1
2 1 2 1
4 1 1
33
40 1
41
52 1
46
35
57
32 1
35
20
19
14
1 1
10
T 4 33 42 45 56 48 39 62 40 42 24 26 15 12 1 1 490
Ta= Tiempo de residencia en años T= Total
24
En la tabla anterior se muestra la relación entre la edad de
las personas y el tiempo que han permanecido en el valle,
anotando en cada casilla el número de personas que corresponde
a cada grupo. Según esta tabla se puede apreciar que la gran
mayoría (90%) de las personas habían vivido en el valle
durante toda su vida, correspondiendo la edad con el tiempo de
permanencia (cifras distribuidas en la línea oblicua recta
descendente) y un grupo pequeño (10%) había permanecido por
tiempos variables, sin relación con la edad (cifras írregu-
larmente distribuidas en la porción superior).
Considerando que el resultado positivo o negativo de la reac-
ción puede deberse entre otras cosas al tiempo de permanencia
del individuo en el área por una exposición más prolongada a
las esporas del hongo y que este factor podría tener relación
con la intensidad de la reacción positiva, se elaboraron las
tablas No.3 y No.4 en las que se relaciona el resultado de la
reacción a la coccidioidina con la edad y el tiempo de perma-
nencia en la región. Tal como se dijo anteriormente, solo se
considera una reacción positiva la induración de 5 mm de diá-
metro o mayor.
En la tabla No.3 se observa que solo dieron reacción positiva
los individuos de más de 10 años de edad, que el total de reac-
tores positivos fue de 8.7% y que la mayoría de estos indivi-
duos dieron una reacción de 10 a 19 mm de diámetro.
La Tabla No.4 muestra mas claramente la relación entre la
reacción a la coccidioidina y la edad. En ella se relacionó la
reacción positiva con el porcentaje que los reactores po-
sitivos representan en el número de individuos estudiados de
esa misma edad, es decir la frecuencia de reacciones positivas
según la edad.
25
T A B L A No.3
REACCIÓN A LA COCCIDIOIDINA EN LA POBLACIÓN ESTUDIADA, SEGÚN LA EDAD.CIUDAD DE COMAYAGUA
ABRIL 1959
Edad en Años
Diámetro de la induración en milímetros Total 0 - 4 5 - 9 10- 19 20 y más
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
4 33 42 45 54 43 36 59 36 37 18 21 10 9 0
1 3 1 1 1 2 1
1 2 3 3 3 4 6 4 2 1 1
1 1
2 5 3 3 4 5 6 5 5 3 1
TOTAL 448 10 30 2 42
% sobre 490 91.4 2.2 6.0 0.4 8.7
* = con mas de 5mm
26 T A B L A No. 4
REACCIÓN A LA COCCIDIOIDINA, REACTORES POSITIVOS EN LA POBLACIÓN SEGÚN LA EDAD. CIUDAD DE COMAYAGUA
ABRIL 1959
Se observa, con algunas irregularidades, como aumenta la fre-
cuencia de reacciones positivas a medida que aumenta la edad.
La Gráfica No.l demuestra mas objetivamente lo expresado en
relación con la tabla No.4, es decir que aunque con altibajos
la curva tiende a subir.
Edad en años
Personas Estudiadas
Reactores positivas
No. %
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
4 33 42 45 56 48 39 62 40 42 24 26 15 12 1 1
0 0 0 0 2 5 3 3 4 5 6 5 5 3 1 0
0 0 0 0 3.6 10.4 7.7 4.8 10 12 25 20 33 25 100 0
TOTAL 490 42 8.7
27
GRÁFICA No.l
REACCIÓN A LA COCCIDIOIDINA, REACTORES POSITIVOS EN LA POBLACIÓN SEGÚN LA EDAD, CIUDAD DE COMAYAGUA ABRIL 1969
Las tablas No. 5 y No.5, se elaboraron pensando que el tiempo
de permanencia en valle podría tener más relación con la ex-
posición a las esporas del hongo que la edad de la persona. En
la tabla No, 5 puede apreciarse que solo dieron reacción
positiva individuos con dos. O más años de permanencia en la
región.
40
30
20
10
0
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Edad en años
28
T A B L A No. 5
REACCIÓN A LA COCCIDIOIDINA EN LA POBLACIÓN ESTUDIADA SEGÚN EL TIEMPO DE RESIDENCIA, CIUDAD DE COMAYAGUA.
ABRIL 1969 Tiempo de la
residencia en años
Diámetro de la induración en mm TOTAL
0 a 4 5 a 9 10 a 19
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
9 10 6 8 2 6 4 33 41 41 50 42 33 54 30 33 14 15 9 7 0 1
1 2 2 1 1 2 1
1 1 1 2 1 2 2 3 3 1 6 3 2 1 1
20 y más
1 1 2 2 3 4 2 3 3 2 6 4 5 3 1
TOTAL 448 10 30 2 42
1 1
% sobre 490 91.4 2 6.1 0.5 8.7
* Con más de 5 mm
29
T A B L A NO. 6
REACCIONES POSITIVAS A LA COCCIDIOIDINA SEGÚN LA EDAD CIUDAD DE COMAYAGUA, ABRIL 1969
Tiempo de residencia en años
No. De Personas
Reacciones positivas
No. %
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
9 10 7 9 4 6 6 33 41 41 53 46 35 57 33 35 20 19 14 10 1 1
0 0 0 1 2 0 2 0 0 0 3 4 2 3 3 2 6 4 5 3 1 0
0 0 14 11 25.0 0 33.3 0 0 0 5.6 8.7 5. 7 5.2 9.1 5.7 30.0 21.0 35.7 30.0 100.0 0.0
TOTAL 490 42
% sobre 490 100 8.7
D I S C U S I Ó N
PRIMERA PARTE
Reacción a la Coccidioidina
Desde 1951 en que Trejos, informó la región del Valle de Coma-
yagua como una zona endémica de coccidioidomicosis, se le ha
considerado como tal en el ambiente internacional. El Dr. Tre-
jos al hacer su trabajo en la población general encontró 15.7%
de reactores a la coccidioidina en diferentes localidades del
Valle y 25% en la Ciudad de Comayagua.
El presente estudio, segundo de este tipo en esta zona, trata
en primer lugar de confirmar esos resultados. Se supone que si
una persona ha permanecido dentro del área en estudio sin haber
tenido la oportunidad de vivir fuera de ella el tiempo suficiente
como para lograr una exposición duradera a la infección por C
immitis en otro lugar y si en esta persona se descubre con-
tacto con el hongo mediante la positividad de una reacción a la
coccidioidina, es que dicho contacto se ha llevado a cabo en el
mismo Valle de Comayagua. La tabla No.2 muestra que el 90% de
las personas estudiadas había vivido toda su vida en el valle y
que todas tenían más de 6 meses de permanencia en el mismo. El
dato de 8.7% de reactores positivos anotado en la Tabla No.3, las
consideraciones antes mencionadas y la baja incidencia de
reactores positivos encontrada por Alvarado en el resto del país
indican que el Valle de Comayagua es una zona endémica, lo que
confirma el trabajo de Trejos y col. Esto no es de extrañar ya
que el Valle de Comayagua brinda las condiciones climáticas pro
picias para el desarrollo del Coccidioides immitis particular-
mente la parte que corresponde al Departamento de La Paz; duran-
te la estación seca el clima es de tipo semi-desértico, aunque
en la época de lluvias se vuelve húmedo.
Aunque no hay un patrón establecido para poder considerar una
zona geográfica como endémica, baste, la presencia de una enfer-
medad o infección limitada a determinada región en forma perma-
31
nente, para poder hacerlo. En el Valle de Comayagua la micosis
enfermedad no es endémica, sin embargo la micosis-infección si
lo es. Creemos que la enfermedad no existe o al menos es bastante
rara como lo demuestra el hecho de que solo se hayan informa do
3 casos. Es posible que la mayoría de las afecciones primarias
pasen desapercibidas y se confundan con infecciones catarrales
virales o bacterianas; por otra parte, muchas de estas posibles
infecciones pueden curar espontáneamente dejando como única
huella, la evidencia inmunológica, la hipersensibilidad cutánea
a la coccidioidina. Los casos con lesiones pulmonares que llegan
a etapas avanzadas fácilmente se pueden confundir con afecciones
pulmonares crónicas de tipo tuberculoso o maligno por la falta
de un estudio más a fondo, sobre todo en los casos resistentes
al tratamiento, a los que generalmente, aparta del examen
clínico, únicamente se hace un estudio radiológico y algunos
exámenes de laboratorio inespecíficos, finalmente, es posible
que haya otros factores que deban tomarse en cuenta corno la
densidad de esporas en el ambiente y la virulencia de la cepa,
estos deberán estudiarse algún día. De todos modos, la enferme-
dad es rara aún en zonas donde la infección es bastante frecuen-
te, pero la investigación exhaustiva de los casos sospechosos
podría llevar a la demostración de la enfermedad en algunos de
ellos. En el curso de los últimos 18 años solo se han informado
tres casos en el país; dos de estos pacientes estaban internos
en el Instituto Nacional del Tórax siendo tratados como tubercu-
losis y cáncer pulmonar; fueron operados, y el estudio histopa-
tológico de las piezas quirúrgicas demostró lesiones por C
immitis; existen muchos otros casos en los cuales no se ha
demostra_ do la existencia del bacilo tuberculoso y se consideran
como tu_ berculosis provocada por bacilos atípidos o resistentes
al tratamiento habitual,,Este es un buen campo para el estudio
no solamente de la coccidioidomicosos, sino también de otras
micosis profundas. Se puede considerar, igual que en México y
Argentina, que la coccidioidomicosis no es un problema serio de
Salud Pública en el Valle de Comayagua, pero que amerita el
conocimiento por parte del médico general.
32
El dato de 8.7% de reactores positivos a la coccidioidina ob-
tenido en este estudio (tabla No. 3) es menor que el obtenido
por Trejos, pero era de esperarse tomando en cuenta la edad de
los dos grupos estudiados. Trejos trabajó con población general
y en el presente trabajo se incluyó únicamente a escolares
cuyas edades oscilaban entre los 5 y los 21 años, la mayoría
entre 7 y 15 años y se supone que entre mayor es la edad, es
también mayor la posibilidad de entrar en contacto con el hongo
Esta explicación se comprueba en la tabla No.4 y en la gráfica
No.l, que muestran que, aunque con algunas irregularidades, la
frecuencia de reactores positivos aumenta con la edad.
Es lógico pensar que en un estudio de este tipo es más impor-
tante el tiempo de permanencia en el valle que la edad de la
persona, ya que el primer dato es el que determina realmente la
posibilidad de exposición a las esporas del hongo. Esto hizo
pensar que los datos de la tabla No.6 serían más uniformes que
las de la tabla No.4. Sin embargo, los de la tabla No.5 son aún
más irregulares que los de la No.4 y no demuestran la relación
esperada o Probablemente la infección por c. immitis no depende
exclusivamente de las oportunidades de entrar en contacto con
el hongo, sino que además intervienen factores de sensibilidad
individual que posiblemente estén relacionados con la edad de
la persona. Esto se podría pensar observando el hecho de que
solo dieron reacción positiva los individuos de 10 años de edad
o mayores (tabla No.3), a pesar de que en la tabla No.5 se
observa que el tiempo mínimo de permanencia en el valle para
obtener una reacción positiva (cuando menos en este estudio) es
de 2 años y que en la tabla No.2 se observa que habían 120
personas (24%) con edades de 6 a 9 años o que habían
permanecido en el valle durante 2 a 9 años.
La influencia de la sensibilidad individual se puede también
observar en el hecho de que no hay relación entre la intensidad
(diámetro) de la reacción y la edad de la persona o el tiempo
de permanencia en el valle (tablas No.3 y No.5).
33
Vale la pena continuar haciendo este estudio en todas las
poblaciones del Valle de Comayagua a fin de aumentar la
casuística y obtener datos más significativos.
SEGUNDA PARTE
Investigación de la presencia de Coccidioides immitis en la tierra del Valle de Comayagua
Las experiencias adquiridas durante el desarrollo de la se-
gunda parte de este trabajo han sido muy provechosas a pesar
de no haber sido posible el aislamiento de Coccidioides immi-
tis. Esta parte de la investigación pudo llevarse a cabo en
nuestro medio gracias a las modificaciones efectuadas en los
métodos ya establecidos para el aislamiento del hongo de la
tierra, para adaptarlos a nuestras posibilidades.
El método descrito para el aislamiento del hongo de la tierra
mediante el uso de los frascos de Kolle puede ser usado en a-
quellos laboratorios cuyos recursos les impiden la obtención
de una campana de protección. En algunos laboratorios se acos-
tumbra usar tapones de algodón en las fosas nasales para evitar
la contaminación, sin embargo, aunque este método es posible
que proteja al operador del cultivo, no evita la contaminación
del ambiente.
De los métodos usados puede decirse que la siembra directa con-
duce al crecimiento de gran número de colonias dentro del fras-
co, aunque con la dilución empleada (aproximadamente 1:20) las
colonias permanecían aisladas unas de otras; en estos casos la
identificación se vuelve las laboriosa y es probable que este
método sea más prolongado que usando animales como un filtro
biológico. Cuando la suspensión de tierra se inocula en rato-
nes antes de sembrar el medio, se obtienen escasas o ninguna
colonia y aunque es probable que se consuma bastante tiempo en
el proceso del animal, se compensa con la rápida identificación
de las pocas colonias que puedan crecer y disminuyen con-
34
siderablemente los riesgos de contaminación. Omieczinski, con-
sidera que el método de aislamiento por inoculación necesita
perfeccionarse, buscando la manera de concentrar las esporas de
la suspensión de tierra antes de inocular la muestra.
Aunque faltaría estudios para explicar porqué no se obtuvieron
resultados positivos, se pueden sugerir una serie de condicio-
nes que influencian en alguna forma el procedimiento usado a)
Las muestras se tomaron únicamente en una parte del Valle de
Comayagua; si bien es cierto que la extensión de terreno mues-
tra cada comprende mas o menos un 40% de la región, faltaría
comprobar estos resultados en la parte sur del valle, b) Es
probable que sea necesario analizar un mayor número de
muestras, al menos una por Km. En este estudio únicamente se
analizo un total de 30 muestras de 15 sitios diferentes, c)
Existe la posibilidad de que la densidad de esporas en el
terreno sea muy pequeña en comparación, por ejemplo, con la que
existe en la zona del desierto de California y Arizona en los
Estados Unidos, d) aunque falta hacer un estudio de la
composición química del suelo del valle de Comayagua, hay que
considerar la posibilidad de que existan variantes que
modifique el crecimiento del hongo. Es probable, pues, que la
falla no se encuentre en el método empleado, más bien es
posible que la densidad de esporas sea baja lo cual hasta
cierto punto es favorable para la población. Vale la pena
mencionar que fuera de la zona endémica de los Estados Unidos,
en ninguna región de América ha podido ser aislado Coccidioides
immitis de la tierra.
C O N C L U S I O N E S
1. Se comprueba la endemia de coccidioidomicosis en el Valle
de Comayagua, haciéndose notar que únicamente existe la
infección, siendo muy rrara o prácticamente la presencia de
la enfermedad.
2. Se obtuvo 8.7% de reactores positivos a la coccidioidina en
escolares de 6 a 21 años (la mayoría entre 7 y 15 años) en
la Ciudad de Comayagua.
3. Se considera que la coccidioidomicosis-infección no cons-
tituye un problema de Salud Pública en territorio estudiado.
4. Se hace incapié en la importancia que tiene el conocimien-
to de la enfermedad, particularmente por su semejanza con
la tuberculosis pulmonar si solamente se toman en cuenta
los diagnósticos clínico y radiográfico. Se hace necesario
el estudio de los casos de tuberculosis resistentes al tra-
tamiento.
5. Se recomienda el uso de la reacción de coccidioidina en la
región del Valle de Comayagua en forma rutinaria, para esta
blecer un índice endémico en esa región.
6. Se demuestra que la frecuencia de reactores positivos a la
coccidioidina aumenta con la dad no se estableció una
relación clara entre esta frecuencia, y el tiempo de
permanencia de las personas en el valle.
7. Los datos presentados no demuestran que exista relación en-
tre la intensidad (diámetro) de la reacción positiva y la
edad de la persona o el tiempo de residencia en el valle.
36
8. Se establece un nuevo método para el manejo de muestras de tierra en las que se pretende aislar coccidioides immitis
mediante el cual se reducen los riesgos de contaminación
sin el uso de una campana de aislamiento.
9. no se logró aislar cocccidioides immitis de la tierra del Valle de Comayagua con los métodos empleados.
10. Se presentan datos ecológicos que indican que las condiciones
climáticas del Valle de Comayagua brindan el ambiente pro-
picio para el desarrollo del hongo.
11. Se recomienda la colaboración conjunta de la Universidad
Nacional Autónoma a través del Departamento de Microbiología,
y del Ministerio de Salud Pública a través del Comité
Nacional para el estudio de las Micosis, para incrementar el
estudio de la coccidioidomicosis y otras micosis en Honduras.
R E S U M E N
Conociendo de la existencia de una zona endémica de coccidioi-
domicosis en el Valle de Comayagua se decide comprobar los re-
sultados de los primeros estudios hechos en población general
mediante el uso de la prueba de hipersensibilidad cutánea a la
coccidioidina.
En este trabajo se estudiaron escolares entre 6 y 21 años de
edad por considerarse que personas de esta edad han permanecido
la mayor parte de su vida en el valle, con pocas probabilidades
de haber estado en contacto con el hongo en otras zonas del
país.
Se obtuvo 8,7 ó de reactores positivos en 490 escolares estu-
diados en la Ciudad de Comayagua y se demuestra correlación
entre la frecuencia de reactores positivos y la edad de las
personas.
En la segunda parte del trabajo se trató de aislar coccidioides
immitis tierra del Valle de Comayagua, se discuten las posibles
causas de los resultados negativos Se explican las ventajas
del método usado para el manejo de c. immitis con poco riesgo de
contaminación.
B I B L I O G R A F Í A C I T A D A
l. Ajello, L.; et al. Laboratory Manual for Medical Publication 994, U.S. Department of Health, Education and Welfare, Public Health Service, 1953, pp 30-38
2. Alvarado, L.R.; resultado del Estudio Epidemiológico de la Histoplasmosis y Coccidioidomicosis Realizado en la Republica de Honduras, Rev.Med.Hond. 34 250-258, 1966
3. Berry, C,; Goldberg, L.; Shepard, W.: Systemic Lupus Erithe- matosus Complicated by Coccidioidomycosis, J.A.M.A., 206: 1083-1085 (Oct 26) 1968
4. Campins, H.: “Coccidioidomicosis: Comentarios sobre la ca- suística Venezolana, en: Micosis Profundas en Venezuela- Con Referencia especial a las Micosis Pulmonares, W, Junk Den Haag (ed), Ámsterdam, 1951, pp. 306-315
5. Campins, H. :"Coccidioidomycosis in Venezuela", en: Procee- dings of the II Coccidxoidomycosis Symposium, L, Ajello (ed), Tucson, The University of Arizona Press, 1967, pp 279-285
6. Castro, A, Trejos, A.: Constatación del primer caso Centro-americano de Coccidioidomicosis, Rev.Biol.Trop, 1-83-93,1953
7. Connant, L. et al.: Manual of Clinical Mycology, ed 2, Phi-ladelphia, W.B.Saunders Co_, 1954, pp 93-118
8. Corrales Padilla, H, Micosis Profundas en Honduras, Rey.Med. Hond. 23.1019-1057, 1955
9, Cueva, A,-"Micosis Pulmonares", en: Memoria del XII Congreso" Médico Centroamericano, Tegucigalpa, D.C Colegio Médico de7 "Honduras, 1969, Vol." III
10, García Valdez, A.; Clóse de León, J.E.; Rivera, J.:Cocci-dioidomicosis: Comunicación del Primer caso Humano en Guate-mala, Rev.Col.Med, (Guatemala), 11: 284-289, 1960
11- González Ochoa, A.: Importancia Módica de la Coccidioidomicosis en la Frontera entre México y los Estados Unidos de América, Sal.Pub.Meac. 10:319-330, 1965
12= González Ochoa, A. "Coccidioidomicosis", en Memoria del XV Congreso Panamericano de Tuberculosis y Enfermedades del A-parato Respiratorio, Buenos Aires, Graficolor S.A 1968, Vol. II, pp. 27-42
13. Huppert, L.; et al; The Selective and Differential Efects of Cycloheximide on many strains of Coccidioides immitis, Am-J.Clin.Path., 29:291-295, 1958
14. Huppert, L.; et al.: Evaluation of a Latex particle aggluti- nation Test for Coccidioidomycosis, Am,J.Cin,Path. 49-95-102 1958
30
15. Hoeckenga, M.T.; Tucker, M P.: Sensibilidad a la Histoplas- mina y Coccidioidina en Honduras, Bull.Pan.Am.San.Bur.,29: 1135-1138, 1950
16. Iluckevitch, A; Delgado Baleo, j; Fernández Ruiz, R.: Resul tados comparativos de la Reacción Intradérmica Tubercu- lina, Histoplasmina y Coccidioidina en Tuberculosos, en Mi cosis Profundas en Venezuela; Con Referencias especial a las Micosis Pulmonares, W.Junk Don Haag (ed) , Amsterdam, 196l,pp. 258-280
17. ___________Estudio de las reacciones alérgicas a la Histo Plasmina, Coccidioidina y Tuberculina en animales de Labora-torio, en- Micosis Profundas en Venezuela Con referencia Es-pecial a las Micosis Pulmonares, W.Junk Den Haag (ed), Ams-terdam, 1961, pp 281-290
18. Johnson, J.E.; et al,: Laboratory Acquired Coccidoidomycosis A Report of 210 cases, Ann.Int.Med., 60:941-956, 1964
19. Mayorga, R. Comunicación personal, 1969
20. Mayorga, R.:Coccidioicomycosis in Central América, en; pro- ceedings of the II Coccidioidomycosis Symposium, L.Ajello (ed), Tucson, The University of Arizona Press, 1967, pp 287- 2 91
21. Negroni, P,: Coccidioidomycosis in Argentina, en: Proceedings of the IX Coccidioidomycosis Symposium, L.Ajallo (ed), Tuc son, The university of Arizona Press, 1967, pp 273-278
22. Negroní P, Negroni, R, Inmunología en las Micosis Bronco- pulmonares, en: Memoria del xv Congreso_panamericano de Tu- . berculosis y Enfermedades del Aparato Respiratorio, Buenos Aires, Graficolor S.A, , 1958," Vol. 2, pp 62-S7
23. Omieckzinsky, D.,T Swatek, F.E The Comparison of two Me- thods for the Direct Isolation of Coccidioides immitis from the soil using thrce differsnt media, en Proceedings of the II Coccidioidomycosis Symposium, L Ajello (ed), Tucson, The University of Arizona Press, 1967, pp 265-272
24. Pérez Guisaola, E.; Rosal, J. E. Coccidioidomicosis humana en Guatemala, Diagnóstico Micológico, Histopatológico y comprobación del primer caso, Rev.,_Col.,Med, , (Guatemala), 11 290-294, 1960
25. Roberts, P.; et al. Coccidioides as ah opportunist. Arch. Int.Med., 121:558-570, 1968
26. Rubinstein, P,Micosis Broncopulmonares, Buenos Aires, Edi-torial Beta, 1954, pp 309-340"
40
27. Scott, V Histoplasmin, Coccidioidin and Tuberculin Sensiti- y vity in Honduras, Am.J.Trop.Med. 31 27-32, 1951
28. Smith, C.E et al: Pattern of 39500 Serologic Tests in Coc-cidioidomycosis, j.A.M.A 132-833-838 (dec 7)1956
29. Smith, CE.et al.: The use of Coccidioidin, Am.3ov,Tuberc. 57:330-350, 1948
30. Winn, W,A ; A working Clasification of Coccidioidomycosis and its application to Therapy, en Proceedings of the II Coccidioidomycosis Symposium, L.Ajello (ed), Tucson, The University of Arizona Press, 1967, pp 3-9
