Carlos Díaz Md. PUCE Coqueluche Hospital SVP

COQUELUCHE

Carlos Díaz Maldonado MD.Postgrado de Pediatría

Hospital “San Vicente de Paúl”

(1) Objetivos

• Determinar la etiopatogenia y características clínicas de la tosferina.

• Unificar criterios de severidad.• Realizar una orientación hacia su adecuado enfoque

terapéutico. Disminuir la gravedad de los síntomas si el

tratamiento se inicia dentro de los primeros siete días de clínica.

Reducir el riesgo de transmisión eliminando el germen de la nasofaringe.

• Información adecuada a familiares de paciente.

Coqueluche

• El vocablo francés se formó a partir del bajo latín cuculuccia, derivado del latín cucullus ‘capucha’.

• Coq “gallo”, ya que la tos ferina se conocía también como chant du coq “canto del gallo”.

http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182004000300018

http://www.elcastellano.org/palabra/coqueluche

http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182004000300018

Sinonimia Tos Quintaos (1578) París. Baillou

Coqueluche (Francia)

Pertussis (Sydenham 1670)

Wooping cough (Inglés)

Tosse convulse o tosse ferina (Portugués)

Pertosse o tosse canina (Italiano)

Tos Ferina

TOS CONVULSIVA – TOS FERINA – COQUELUCHE

(2) Definición:

Coqueluche

• Enfermedad infecto-contagiosa caracterizada por la presencia de tos paroxística típica en accesos (“quintas”) y efectos sistémicos.

Rodríguez Auad, J. P., Hurtado, F., & Rocío, N. (2013). Infección por Bordetella pertusis en pediatría.¿ Una enfermedad persistente o reemergente?. Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría, 52(2), 78-81.

(2) Definición:

Síndrome Coqueluchoideo:

Conjunto de infecciones que remedan al coqueluche por

sus manifestaciones respiratorias, de corta evolución y sin efectos

sistémicos.

Long SS. Tos ferina (Bordetella pertussis y Bordetella parapertussis). En: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson Tratado de Pediatría, 18.a ed. Barcelona: Elsevier; 2009. p. 1178-82.

(2) Definición:

Bordetellosis:

• Afección respiratoria alta ocasionada por Bordetella pertussis en ausencia de manifestaciones sistémicas o totalmente asintomática; se describe en individuos con inmunidad parcial a la B. pertussis

Long SS. Tos ferina (Bordetella pertussis y Bordetella parapertussis). En: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson Tratado de Pediatría, 18.a ed. Barcelona: Elsevier; 2009. p. 1178-82.

• Ser humano el único reservorio.• Puede haber brotes epidémicos cada 3 a 4

años.• Contagio por secreciones respiratorias.• El 67% aparece en adolescentes y adultos.

En la era pre-vacunal la enfermedad era considerada como endémica con picos epidémicos cada 2 a 5 años y afectaba fundamentalmente a niños de entre 1 y 5 años.

(3) Epidemiología

McNeil Byrd E, Ohl C, Calderwood S, Kaplan S, Baron E. Pathogenesis and epidemiology of Bordetella pertussis infection. 2011

(3) Epidemiología

• Constituye actualmente un problema de salud a escala mundial.

• Está comprendida entre las seis principales causas de muerte prevenibles por vacunación, aún en países con una gran cobertura de vacunación.

World Health Organization (2011) The world health report 2011-Changing history. Geneva: WHO.

(3) Epidemiología

• Estimados de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sugieren que en 2008 ocurrieron cerca de 16 millones de casos a escala mundial, de ellos, el 95 % corresponde a países en desarrollo.

• Cerca de 195 000 niños murieron a consecuencia de la enfermedad.

World Health Organization (2008) Immunization, Vaccines and Biologicals. Pertussis].Disponible en: http://www.who.int/immunization/topics/pertussis/ en/index.html

(3) Epidemiología

• Se basa en las notificaciones.• Ha aumentado su incidencia mundial a pesar de los

programas de vacunación.• Comparar entre países es difícil por:

Diferencias en la definición de casos. Acceso a pruebas diagnósticas. Grado de sospecha clínica. Diferencias en notificación. Programas de vacunación y cobertura de éstos.

Dotres Martínez Carlos, Vega Mendoza Dania, Toraño Peraza Gilda, Álvarez Carmenate Marlene, Broche Morera Antonio. Síndrome coqueluchoide y tos ferina. Rev Cubana Med Gen Integr [revista en la Internet]. 2012 Dic ; 28(4): 725-734.

(3) Epidemiología

• Mayor incidencia en Asia, África y América del sur.• Es endémica con ciclos epidémicos cada 3 a 4 años

tras la acumulación de una cohorte susceptible de tamaño suficiente.

• Es extremadamente contagiosa, si el contacto es prolongado y estrecho:• 90% < 1 año, 14% en adultos sobre los 40 años.


(3) Epidemiología

• Tasa de infección subclínica alcanza el 50% en personas totalmente vacunadas y en personas con inmunidad natural

• La protección contra la enfermedad típica comienza a disminuir 3 a 5 años después de la vacunación y no es valorable después de transcurridos 12 años.

• 2 grupos de riesgo: menores de 5 meses y mayores de 10 años.


(3) Epidemiología

Lactantes:• Incidencia mayor en menores de 6 meses.• US:

< 4m 98.2/100.000 > 6 m 12.3/100.000

• Europa: la mayor incidencia también esta en este grupo etario pero no se ha visto un aumento

• Canadá: 89% de las hospitalizaciones por coqueluche son menores de 6 meses, y las muertes se concentran en los menores de 3 meses.


(3) Epidemiología

Adolescentes:• Europa: 115% incremento de la incidencia en > 14 años

entre 1998 y el 2002.• USA: 5,5/100.000 el 2001 10,9/100.000 2003.• APERT: incidencia definida serológicamente en

adolescentes y adultos de un 1% anual.• Incidencia de infección sintomática en el grupo entre 10-

49 años de 0,5 %.


(3) Epidemiología

Figura 1. Casos probables de tos ferina notificados por período epidemiológico, Colombia, 2010-2012

Comportamiento epidemiológico de la vigilancia de tos ferina en Colombia, 2012

Definiciones de caso:

Caso sospechosoMenores de 6 meses:• Toda infección respiratoria aguda, con al menos uno de

los siguientes síntomas:• Apnea,• Cianosis,• Estridor inspiratorio,• Vómitos después de toser o• Tos paroxística.


Caso sospechosoMayores de 6 meses hasta 11 años:Tos de 14 o más días de duración acompañado de:• Tos paroxística • Estridor inspiratorio,• Vómitos después de toser sin otra causa aparente


Caso sospechoso

Mayores de 11 años:

• Tos persistente de 14 o más días de

duración, sin otras sintomatología

acompañante

Caso confirmado: Paciente con

• Infección respiratoria que presenta tos de cualquier duración y con cultivo positivo para el agente causal.

• Clínica compatible con coqueluche y resultados positivos en el laboratorio mediante ensayos de PCR específicos.

• Clínica compatible de coqueluche y resultados positivos (seroconversión) en el laboratorio mediante ensayo serológico específico

• Clínica compatible con coqueluche y nexo epidemiológico con caso confirmado por laboratorio

(4) Coqueluche: Etiología

BORDETELLA PERTUSSIS

• (85-90%)

• Coco bacilo gram negativo

• Aerobio estricto

• Inmóvil, no esporógeno

• Carece de exotoxinas.

BORDETELLA PARAPERTUSSIS (5-10%)

BORDETELLA BRONCHISEPTICA

(5) Coqueluche: Patogenia

La infección por bordetella pertussis y el desarrollo de tos convulsiva está mediada por

Factores de adherencia

Paddock CD, Sanden GN, Cherry J. Pathology and pathogenesis of Bordetella pertussis infection in infants. Clin Infect Dis. 2008;47:328-38.

Coqueluche grave: Puesta al día; Alejandro Donoso, Franco Díaz disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl

(5) Factores de virulenciaEstructuras de superficie

MCD

Fim2

a Filamentous haemagglutinin b Fimbriae c Pertactin

FimDRelease

Fim3FHAFhaC


Toxina pertussis

Produce leucocitosis y linfocitosis.

Producción de citoquinas y quimocinas proinflamatorias

Reclutamiento de neutrófilos hacia los pulmones

Produce una proteína activadora de células de los islotes

de langerhans (hipoglucemia).



TOXINA ADENILATOCICLASA:

• Inhibición de Quimiotaxis y

fagocitosis.

• Inhibición de Actividad

bactericida de leucocitos.



(5) Otras toxinas de bordetella perthussis

CITOTOXINA TRAQUEAL

• Ciliostasis, origina tos característica.

TOXINA DERMONECRÓTICA

• Contracción del músculo liso vascular

• Necrosis por destrucción tisular local.


(6) Factores de riesgo de mortalidad

• Tener menos de un año de edad.• Vacunación ausente o incompleta.• Neumonía.• Convulsiones.• Hiperleucocitosis.

Donoso, A., Arriagada, D., Cruces, P., & Díaz, F. (2012). Coqueluche grave: Estado del arte. Revista chilena de infectología, 29(3), 290-306.

(7) Presentación clínica

• Polimórfica en su presentación.• Puede producir desde manifestaciones de rinitis

hasta tos inespecífica, lo cual hace su diagnóstico clínico más difícil.

• Describe 3 fases: 1. Fase catarral2. Fase paroxística3. Fase de convalecencia

Fase catarral

• Dura aproximadamente 1 a 2 semanas.• Incluye síntomas no específicos

Fiebre leve Tos Rinorrea simulando un resfriado común.

• Fase de mayor contagiosidad• Donde menos puede diferenciarse de otros cuadros

respiratorios altos.

Mejía Salas, H. (2013). Coqueluche en niños. Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría, 52(1), 22-26.

Tos

Rinorrea, estornudosFiebre +/

Frecuencia, severidad

Paroxismo distintivos, Emesis post-tusiva, Grito

Linfocitosis

Rx Tórax

Apnea,Bradicardia Convulsiones,Encefalopatía2ª Neumonía,AtelectasiaMalnutrición,Apatía

+++ +++ ++ + +

++ +++ ++ + +

+++ ++ +

FASE CATARRAL PAROXISMAL CONVALESCENCIA

SINTOMAS

HALLAZGOS DE LABORATORIO

COMPLICACIONES

PCR +++ +++ +++ ++ +Cultivo +++ +++ ++ +DFA ++ ++ + +Serología + ++ ++

PERI

OD

O D

E IN

CUBA

CIÓ

N

7 a 10 dias

100

dias

++ +++ +++ ++ ++ ++ ++ +

PCR +++ +++ +++ ++ +Cultivo +++ +++ ++ +DFA ++ ++ + +Serología + ++ ++

TEST DIAGNOSTICOS

2 a 6 sem2 a 6 sem1 a 2 sem1 a 2 sem 2 a 3 sem2 a 4 sem

Fase de estado o paroxística:

Dura 4-6 semanas

• Tos angustiosa y extenuante.

• En lactantes ocasiona hipoxemia por obstrucción de vía aérea.

• En < 2 meses: apneas.

• Desencadenada por mínimos estímulos.

• Momentos intercrisis: eupneico

Campins, M., Moreno-Pérez, D., Gil-de Miguel, A., González-Romo, F., Moraga-Llop, F. A., Arístegui-Fernández, J., ... & Salleras-Sanmartí, L. (2013). Tos ferina en España. Situación epidemiológica y estrategias de prevención y control. Recomendaciones del Grupo de Trabajo de Tos ferina. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, 31(4), 240-253.

Fase de estado o paroxística:

• Petequias en el rostro, cuello

• Hemorragias de la conjuntiva bulbar.

• Curso afebril

• Pese a un aporte nutricional adecuado e incluso forzado, se detiene el progreso pondoestatural.

Santos JM, Gil R, Álvaro A, Gil A. Epidemiología de las hospitalizaciones atribuibles a infección por Bordetella pertussis en población general en Espana, 1999-2005. Vacunas. 2008;9:50–6

Fase de convalecencia:

• Paulatinamente cesan la tos y las secreciones.

• Se resuelven las complicaciones.

• Se inicia la recuperación nutricional.

• Durante meses el paciente está expuesto a la exacerbación de su tos por nuevas infecciones espiratorias.

Pertussis in Childhood, John Snyder, MD,*Donna Fisher, MD, Pediatrics in Review Vol.33 No.9 September 2012

El aumento de la presión intratorácica e

intraabdominal durante la tos puede producir:

• Hemorragias conjuntivales o esclerales.

• Petequias en la parte superior del cuerpo

• Epistaxis

• Hemorragia en SNC y retina

• Neumotórax

• Enfisema subcutáneo

• Hernias umbilicales e inguinales


Complicaciones:

• Apnea

• Infecciones secundarias (OMA y neumonía)

• Atelectasias

• Encefalopatía coqueluchosa

• En cualquier edad las causas de muerte son la neumonía

bacteriana, el SDRA o ambos y la falla cardiaca.


Factores involucrados en HTP

A) VasoespasmoB) Trombosis microvascular pulmonar C) VasculitisLa hiperreactividad vascular pulmonar propia de la edad en los más pequeños puede comportarse también como un factor agravante.

The Collaborative Pediatric Critical Care Research Network Critical Pertussis Study: collaborative research in pediatric critical care medicine. Burr JS, Jenkins TL, Harrison R, Meert K, Anand KJ, Berger JT, Zimmerman J,; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Collaborative Pediatric Critical Care Research Network (CPCCRN). Pediatr Crit Care Med 2011; 12: 387-392

Tos-ferinaDiagnóstico diferencial

• Traqueítis.• Tos espástica (equivalente asmático).• Laringitis estenosantes.• Neumonía por

C. Trachomatis Mycoplasma pneumoniae Adenovirus.

Diagnóstico:Clínico:

• Fácilmente reconocible durante período de estado.

• Es generalmente tardío para una terapia específica y un oportuno control epidemiológico.


Diagnóstico

Sospechar en cualquier persona que tiene:• Tos como molestia única o predominante • Ausencia de fiebre• Malestar o mialgia• Exantema• Dolor de garganta• Ronquera, taquipnea• Sibilancias o estertores.


Diagnóstico clínico: presuntivo

• Tos de 14 días o más

• Paroxismo , gallo o vómito tras la tos,

• En lactantes menores de 3 meses la apnea (antes de apreciar la tos) es un indicio del diagnóstico.


Diagnóstico:

Laboratorio:

• Leucocitosis superior a 20 ó 30.000 por mm3

• Linfocitosis absoluta sobre:• 15.000 por mm3 en lactantes, y• 10.000 por mm3 en niños mayores

Arellano-Penagos M, Aranda-Patrón E, López-Sotomayor LL. Tos ferina diagnosticada clínica y bacteriológicamente en seis casos. Acta Pediatr Mex. 2013;34:127-131.

Diagnóstico:

Radiografía de tórax:

• Signos inespecíficos de compromiso intersticial hiliofugal (en “alas de mariposa”), y Atelectasia(s) de tamaño y ubicación variables.

• La condensación parenquimatosa siguiere una sobreinfección bacteriana.

• A veces se puede ver: neumotórax, neumomediastino o aire en

partes blandas.

Arellano-Penagos M, Aranda-Patrón E, López-Sotomayor LL. Tos ferina diagnosticada clínica y bacteriológicamente en seis casos. Acta Pediatr Mex. 2013;34:127-131.

Diagnóstico etiológico:

• Detección de B. pertussis con técnicas inmunológicas o cultivo de secreciones respiratorias obtenidas por aspiración nasofaríngea.

A.- Cultivo: Adecuada especificidad Baja sensibilidadGold estándar


Confirmación diagnostica

Tratamiento:

Sintomático:

• Evitar estímulos apremiantes

• Procurar delicadeza en los procedimientos efectuados.

• Alimentar en forma fraccionada o por SNG.

Grupo de Expertos en Vacunación contra Tos Ferina. (2011). Consenso para el diagnóstico clínico y microbiológico y la prevención de la infección por Bordetella pertussis. Salud pública de México, 53(1), 57-65.

Tratamiento:

La susceptibilidad antimicrobiana de B. pertussis ha

sido extensamente estudiada in vitro, mostrando

una excelente concentración inhibitoria mínima

ante los macrólidos, azálidas como también las

fluoroquinolonas.

Donoso, A., Arriagada, D., Cruces, P., & Díaz, F. (2012). Coqueluche grave: Estado del arte. Revista chilena de infectología, 29(3), 290-306.

Tratamiento:

Específico:

Cuando se sospecha o se ha confirmado el Dg:

• Eritromicina 50 mg/Kg/día vo, repartido en 4 tomas (máx.: 2 gr/día) durante 14 días.

• En el < de 1 mes Azitromicina 10 mg / Kg / día por 5 días.

Byrd, E. M., Ohl, C. A., Calderwood, S. B., & Baron, E. L. (2011). Treatment and prevention of Bordetella pertussis infection in adolescents and adults.

Criterios de ingreso

Criterios de ingreso• Edad menor de seis meses• Presentación clínica de gravedad

Dificultad respiratoria Cianosis o apnea sin tos Convulsiones Neumonía

• Imposibilidad para la alimentación

Yeh S. Treatment and prevention of Bordetella pertussis infection in infants and children. Uptodate 18.3. Disponible en www.uptodate.com

Indicaciones de tratamiento antibiótico

• Sospecha clínica con confirmación bacteriológica o sin ella.

• Diagnóstico microbiológico confirmado, aunque esté asintomático en el momento de la confirmación.

• Cuadro Clínico mayor a 21 días en contacto con personas de alto riesgo.

Center for Disease Control and Prevention guidelines for the control of pertussis outbreaks. Atlanta, GA: Center for Disease Control and Prevention

Prevención:

Primaria:

• Vacunas que contienen B. pertussis íntegra y muerta o vacunas particuladas acelulares.

Forsyth KD, Wirsing von Konig CH, Tan T, Caro J, Plotkin S. Prevention of pertussis: recommendations derived from the second Global Pertussis Initiative roundtable meeting. Vaccine 2007; 25:2634–42.

Prevención:Inconvenientes:

• Número de dosis requeridas.• Bajos índices de protección.

Frecuentes efectos adversos:• Fiebre.• Dolor en sitio de inoculación.• Celulitis aséptica.• Irritabilidad prolongada posvaccinal (llanto de las 3

horas).• Excepcionalmente accidentes neurológicos o CV.


Prevención:

Secundaria:• Quimioprofilaxis con eritromicina en dosis habituales

durante 7 días a contactos.

• Azitromicina < 1 año 10 mg /Kg día por 5 días

• Vacunación a los lactantes y preescolares con vacunación incompleta.

• Entre los 4 y 6 años, procede reforzar la inmunidad con una dosis de DTP.


QUE DEBE HACERSE ANTE TODO CASO SOSPECHOSO ?

• Aislamiento: hasta completar 5 días de tratamiento antibiótico.

• Distanciar los casos sospechosos de los lactantes y niños de corta edad, especialmente los no inmunizados, hasta que los pacientes hayan recibido antibióticos durante 5 días por lo menos.

• Aislamiento respiratorio estricto para los pacientes hospitalizados.

QUE DEBE HACERSE ANTE TODO CASO SOSPECHOSO ?

• Toma de Muestra: Aspirado o hisopado nasofaríngeo para

reacción de PCR y cultivo, cuando esté disponible.

• La serología no resulta apropiada, idealmente durante las

fases catarral o paroxística.

• Tratamiento antibiótico específico (Eritromicina,

Azitromicina, Claritromicina).

Situación Actual Pertussis o Tosferina en Colombia. Preparado por: Sandra Beltrán. Infectologa Pediatra. Comité Asesor Consultivo en inmunizaciones

Para los contactos:

Protección de los contactos

Profilaxis antibiótica :

• Administrar a todos los contactos familiares y otros

contactos cercanos cualquiera sea la edad o el

estado inmunitario.

• Los antibióticos utilizados son los macrólidos.


Para los contactos:

• Vacunación de una dosis de vacuna DPT a los contactos

de casos sospechosos cercanos menores de 7 años de

edad que no hayan recibido cuatro dosis de vacuna DPT,

ni una dosis de ella en los últimos tres años.

• Aplicar 1 dosis de dTap para completar esquemas en

mayores de 7 años, hasta los 11 años.


Para los contactos:

• Aislar contactos del núcleo familiar menores de 7 años de edad con inmunización inadecuada, (período de 14 días) después de la última exposición, o hasta que los casos y los contactos hayan recibido antibióticos apropiados durante cinco días.

• No debe concurrir a la institución durante 5 días con tratamiento antibiótico.

• Asegurar que todos los niños entre 5 a 6 años cuenten con el refuerzo escolar de la vacuna.


Carlos Díaz Md. PUCE Coqueluche Hospital SVP

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