UNIVERSIDAD TECNICA DE AMBATOFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDCARRERA DE MEEDICINATUTOR: DR. GALO VINUEZA AUTOR: OMAR CARRASCO C

DISLIPIDEMIASDEFINICIN Las dislipidemias son un conjunto de enfermedades asintomticas que tienen la caracterstica comn de tener concentraciones anormales de las lipoprotenas sanguneas, como son (Colesterol, triglicridos, colesterol HDL y LDL). La concentracin del perfil srico de lpidos en sus diferentes fracciones lipoprotecas conllevan un incremento en el riesgo de enfermedad cardiovascular como principal causa de mortalidad, adems de la lesin orgnica funcional pancretica y por depsito en otros rganos segn el nivel de severidad y cronicidad. Las dislipidemias son el factor de riesgo cardiovascular modificable ms frecuente. ETIOLOGIAPueden ser causadas por defectos genticos (dislipidemias primarias), o ser consecuencia de patologas o de factores ambientales (dislipidemias secundarias). En muchas ocasiones, los defectos genticos requieren de la presencia de factores secundarios para expresarse clnicamente (dislipidemias de etiologa mixta).1) Defectos genticos: Las principales dislipidemias de causa gentica son laHipercolesterolemia Familiar, la Dislipidemia Familiar Combinada, la Hipercolesterolemia Polignica, la Disbetalipoproteinemia, las Hipertrigliceridemias Familiares y el dficit de HDL. Su prevalencia a nivel poblacional es alrededor del 4 %, lo que sube a 30-40% en poblacin portadora de cardiopata coronaria.2) Patologas causantes de dislipidemias: Las principales son la obesidad, la Diabetes Mellitus, el hipotiroidismo, la colestasia, la insuficiencia renal y el sndrome nefrsico.3) Factores ambientales: Los principales son cambios cualitativos y cuantitativos de la dieta y algunas drogas FACTORES DE RIESGO Consumo excesivo de grasas y azcares Consumo excesivo de alcohol Diabetes Hipotiroidismo Algunos medicamentos Defectos hereditarios Sobrepeso

CLASIFICACION DE LAS DISLIPIDEMIASSe utiliza una clasificacin clnica de estas patologas metablicas:1) Hipercolesterolemia aislada2) Hipertrigliceridemia aislada3) Hiperlipidemia mixta4) Dficit de HDL aisladoHIPERCOLESTEROLEMIA AISLADALahipercolesterolemiaes la presencia de niveles elevados decolesterolen la sangre > a 200mg /dl sin alteracin de los triglicridos < 160mg /dl El colesterol elevado en la sangre se debe a las anormalidades en los niveles delipoprotenas, las partculas que llevan el colesterol en la circulacin sangunea. Esto se puede relacionar con ladieta, los factores genticos (tales como mutaciones del receptor de LDL en la hipercolesterolemia familiar) y la presencia de otras enfermedades tales comodiabetesy unatiroides hipoactiva. El tipo de hipercolesterolemia depende de qu tipo de partcula (tal como lipoprotena de la baja densidad).Los niveles altos en colesterol se tratan con dietas bajas en lpidos, medicamentos, y a veces con tratamientos que incluyen ciruga (para los subtipos graves particulares). ste es nfasis tambin creciente en otros factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular, tal como tensin arterial alta.El colesterol elevado no conduce a los sntomas especficos inmediatamente. Algunos tipos de hipercolesterolemia llevan a los resultados fsicos especficos: xantoma (deposicin del colesterol en la piel o en tendones),xantelasma parpebral(depsitos alrededor de los prpados) yarco senil(descoloracin blanca de la crnea perifrica).

TRATAMIENTO:Disponemos bsicamente de 2 modalidades teraputicas: Modificacin de hbitos de vida Tratamiento farmacolgico

La Modificacin de Hbitos de vida es el primer paso frente a un paciente con una dislipemia o frente a valores lipdicos no deseables para su nivel de riesgo. Cabe destacar que cuando debe asociarse tratamiento medicamentoso, la modificacin de hbitos debe mantenerse e incluso reforzarse. Los lineamientos dietticos desde el punto de vista prctico se traducen en aconsejar una dieta de tipo MediterrneoTRATAMIENTO FARMACOLGICOAnalizaremos las drogas de uso habitual actual y las perspectivas futuras en lo que respecta a frmacos. Actualmente existen 5 grupos farmacolgicos: Fibratos Resinas de intercambio Estatinas Inhibidores selectivos de la absorcin de colesterol cido nicotnicoESTATINASActualmente 6 diferentes estatinas (simvastatina, fluvastatina, pravastatina, lovastatina, atorvastatina y rosuvastatina) son utilizadas y aprobadas por la FDA para el tratamiento de la hipercolesterolemia en humanos.Mecanismo de accin: Bloquean la conversin de HMG. CoA a cido mevalnico con la consecuente atenuacin de la biosntesis de colesterol.BIBLIOGRAFA: http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/integradotercero/apfisiopsist/nutricion/NutricionPDF/Dislipidemias.pdf http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/233_GPC_Dislipidemias/GER_Dislipidemia.pdf FIEBRE REUMTICA Lafiebre reumticaes unaenfermedadinflamatoria, nosupurativay recurrente producida por la respuesta delsistema inmunitariode algunas personas predispuestas a losantgenosde labacteriaestreptococodel grupo A betahemoltico, a partir de las dos o tres semanas de provocar unafaringoamigdalitisaguda.La fiebre reumtica es una complicacin tarda que puede afectar cualquier parte del organismo, siendo el principal rgano afectado elcorazn, donde puede afectar al pericardio (pericarditis), al miocardio (miocarditis) o al endocardio (endocarditis). En la fase aguda produce unapancarditisque provocavalvulopatas cardacasen la fase crnica. Afecta tambin a lapiel(eritema marginado), a lasarticulaciones(poliartritis migratoria), alcerebro(corea de Sydenham) y altejido celular subcutneo(ndulos subcutneos). EtiologaEl agente etiolgico es el sistema inmune al desarrollaranticuerposcontraestreptococo beta hemolticodel grupo A y persistir stos despus de que la infeccin haya sido superada. Ocurre por factores que an no se han aclarado, aunque por lo general se le atribuye un mecanismo autoinmune, presentndose como una inflamacin difusa deltejido conjuntivo.EpidemiologaLa fiebre reumtica afecta principalmente y tiende a ser recurrente en nios de 5-15 aos de edad.1Es la causa ms comn de cardiopatas en personas entre los 5-30 aos de edad en pases subdesarrollados, donde tambin es la principal causa de muerte por enfermedades cardacas en menores de 45 aos. La fiebre reumtica tiene unaincidenciamuy baja en los pases desarrollados y relativamente alta en los pases en vas de desarrollo. Alrededor del 3% de las personas con infecciones causadas por estreptococos y sin tratamiento desarrollan fiebre reumtica.1Ladesnutricines uno de los factores que podran incrementar el riesgo de padecer fiebre reumtica.2PatogeniaEl estreptococo beta hemoltico del grupo A representa el estmuloantignicode estaenfermedada travs de unaprotenaen sumembranallamadaprotena Mla cual se une almonocitoy lo activa, cuando estemonocitoactivado entra en el torrente sanguneo estimula la produccin deanticuerposllamadosantiestreptolisinaspor loslinfocitos Bque intentan destruir al estreptococo invasor.En los tejidos, el monocito se convierte enmacrfagoy presenta el antgeno a loslinfocitos Tlos cuales al ser activados por ste producenlinfocinasque inician el proceso proinflamatorio de los tejidos circundantes.Por lo general se ven afectadas las vlvulas mitral y artica. El dao a la vlvula tricspide suele ser inusual y mucho ms leve y, de aparecer, se asocia con previas lesiones extensas de las vlvulas mitral y artica.Cuadro ClnicoEl cuadro clnico se presenta de 2 a 3 semanas despus de haberse producido lafaringoamigdalitis.1. Astenia2. Adinamia3. Anorexia4. Febrcula5. Artritis-Artralgia6. Pancarditis (es cuando el ataque agudo afecta las tres capas del corazn).1. Pericarditis- Caracterizado pordolor pericrdicoel cual es continuo y empeora con la respiracin y movimientos de flexin del tronco.2. Miocarditis- Provocainsuficiencia cardaca,taquicardia,disnea,hepatomegalia congestivaycardiomegalia.3. Endocarditis- Afecta principalmente las vlvulas cardacas, prioritariamente:vlvula mitral,artica,tricspideypulmonar.7. Corea de Sydenham- Cursa condebilidad muscular, trastornos emocionales yfasciculaciones.8. Ndulos de Meynet- Subcutneos, firmes e indoloros. Dura de 1-2 semanas, se presentan en la superficie de extensin de las articulaciones.9. Eritemamarginado - Se caracteriza por manchas redondeadas, confluentes y de borde eritematoso, se presentan en el tronco.La duracin de un ataque reumtico puede durar de 3 semanas a 6 meses siempre y cuando sea controlado y no exista una nueva infeccin estreptoccica que lo prolongue.DiagnsticoCon el fin de estandarizar el diagnstico de la fiebre reumtica en1944, el Dr.T. Duckett Jones,3desarroll una lista de criterios donde debe encajar los signos y sntomas de cada paciente y poder encontrar evidencias de una infeccin reciente porestreptococos. Basado en ello, la presentacin en la clnica de un criterio o signo mayor con dos menores al mismo tiempo o bien de dos signos mayores por s mismos, puede establecer, con gran probabilidad, el diagnstico definitivo de la fiebre reumtica, adems de la evidencia objetiva de una previa infeccin post-estreptoccica.45Peridicamente se han revisado estos criterios por la Asociacin Americana del Corazn, en colaboracin con otros grupos.6Criterios mayores1. Miocarditis: inflamacin delmsculo cardaco, el cual puede manifestarse comoinsuficiencia cardacacondificultad respiratoria,pericarditisacompaado con estertor crepitante o unsoplo cardaco.2. Poliartritis migratoria: una migracin temporal inflamatoria de grandes articulaciones, comenzando usualmente en las piernas y migrando hacia arriba.3. Corea de Sydenham(baile deSan Vito): un serie de movimientos rpidos caractersticos y sin propsito de lacaraybrazos, por lo general tarda en la enfermedad.4. Ndulos subcutneos(un tipo dendulo de Aschoff): coleccin decolgeno, firme e indolora, en el dorso de lamueca, la parte de afuera delcodoy el frente de lasrodillas. Estos ahora ocurren muy infrecuentemente.5. Eritema marginado: unsarpullidoo erupcin en la piel, duraderos que comienza en el tronco o brazos en la forma de unamculay que se extiende hacia afuera formando un anillo enrojecido con un centro descolorado. Este es una reaccin que nunca empieza en la cara y empeora con el calor.Criterios menores1. Fiebre2. Artralgias: dolor de articulacin sin inflamacin.3. Presencia de antecedentes faringo-amigdalares por estreptococo grupo A, sea por un cultivo positivo o una elevacin serolgica deantiestreptolisina O.4. Irregularidades de laboratorio, comoVSGacelerada, incremento en laprotena C reactivaoleucocitosis.5. Anormalidades en elelectrocardiograma, como un alargamiento del intervalo PR.6. Fiebre reumtica previa o cardiopata reumtica inactiva (CRI).7Otros signos y sntomas Dolor abdominal Epistaxisohemorragiasnasales1 Lesiones cardacas durante unataque agudo:- Miocarditis (por cuerpos de Aschoff), endocarditis (lesiones valvulares) y/o pericarditisfibrosaPara dar el diagnostico se requiere 1 de las dos condiciones: 2 Criterios Mayores en el Paciente 1 Criterio Mayor y 2 Criterios menoresDiagnstico diferencialSe realiza fundamentalmente con padecimientos que cursan con dolor e inflamacin articular. Artritis reumatoide Artritis infecciosaTratamientoSe sugiere que el individuo cumpla medidas generales, como el reposo en cama de 6-8 semanas, que por lo general es el tiempo que dura el brote reumtico. Si la infeccin por el microorganismo an persiste, se tienden a usar antibiticos especficos contra el estreptococo, como laPenicilina Procanicavaintramuscularcada 24 horas por unos 10 das. En pacientes alrgicos a la penicilina se suele recomendar usarsulfametoxipiridacinaa razn de 500 mg/da o bieneritromicinaen dosis de 500 mg/da en caso dealergia medicamentosaa las sulfas.Para el manejo de la fiebre, dolor y los sntomas articulares se recomiendan lossalicitatos. Loscorticoidesse indican para los casos ms graves. Si existe la enfermedad de Corea, sedacin.Se recomienda el tratamientoprofilcticode por vida.PrevencinPara prevenir la recurrencia se debe erradicar la infeccin agudo y mantener unaprofilaxiscon antibiticos. LaAmerican Heart Associationnorteamericana recomienda que la profilaxis diaria o mensual contine a largo plazo o an, de por vida.8Se ha concluido que no existen evidencias convincentes que demuestren una relacin directo entre procedimientos dentales, gastrointestinales o genitourinarios y la aparicin deendocarditis. El uso profilctico de antibiticos antes de un procedimiento odontolgico solo se recomienda en pacientes con los factores de riesgo mayores, tales como quienes tengan una vlvula cardaca, hayan tenido endocarditis en el pasado o aquellos concardiopata congnita.8Las enfermeras escolares juegan un papel importante en la prevencin de la fiebre reumtica, especialmente al buscar evidencias en nios escolares con dolor de garganta causada por el estreptococo grupo A, en especial el beta-hemolticoStreptococcus pyogenes

FIBRILACIN AURICULARLafibrilacin auricular(FA) es laarritmia cardiacams frecuente en la prctica clnica.1La FA es una enfermedad que se caracteriza por latidos auriculares incoordinados y desorganizados, produciendo unritmo cardacorpido e irregular (es decir, latidos cardiacos irregulares).Epidemiologa de la fibrilacin auricularLa FA es un problema creciente de salud pblica debido al envejecimiento de la poblacin. Laprevalenciaestimada de FA es del 0,4- 1% en la poblacin general,2pero aumenta con la edad hasta el 8% en personas de 80 aos o ms.23De manera similar, si bien laincidenciade FA es de menos del 0,1% por ao en personas de menos de 40 aos, aumenta a ms del 1,5% por ao entre mujeres y al 2% entre los hombres de ms de 80 aos.4Se prev que su incidencia se multiplique por 5 en el ao 2010.5La FA se considera una de lasepidemiascardiovasculares crecientes en el siglo XXI, en conjunto con lainsuficiencia cardiaca congestiva, ladiabetestipo 2 y elsndrome metablico.6La FA es una de las principales causas demorbimortalidad, y aumenta el riesgo de muerte, insuficiencia cardiaca congestiva y fenmenos emblicos, incluido el accidente cerebrovascular.578Agrava lainsuficiencia cardacay, por su parte, la insuficiencia cardiaca promueve la FA. Uno de cada 6 accidentes cerebrovasculares ocurren en un paciente con FA9Uno de cada 6 accidentes cerebrovasculares ocurren en un paciente con FA10y el aumento del riesgo de accidente cerebrovascular depende del nmero de factores de riesgo adicionales. Adems, lacalidad de vidase ve considerablemente deteriorada en los pacientes con FA, principalmente debido a su incapacidad para realizar las actividades diarias normales debido al riesgo de exacerbacin de los sntomas.11La FA es la arritmia ms frecuente en la prctica clnica y representa una gran carga socioeconmica que es responsable de aproximadamente un tercio de las hospitalizaciones por alteraciones del ritmo cardiaco. Adems, durante los ltimos 20 aos, las hospitalizaciones por FA han aumentado en un 66% debido al envejecimiento de la poblacin, una prevalencia en aumento de las enfermedades cardiacas crnicas, el diagnstico ms frecuente por medio del uso de dispositivos de control ambulatorios y otros factores.12La FA es un problema de salud pblica extremadamente costoso (aproximadamente unos 3.000 [unos 3.600 $] al ao por paciente).13La carga econmica total se aproxima a los 13,5 miles de millones de (aproximadamente 15,7 miles de millones de $) en la Unin Europea. En un estudio europeo, el promedio de costes de la hospitalizacin de un paciente con FA se estim en 1.363 , 5.252 , 2.322 , 6.360 , y 6.445 enGrecia,Italia,Polonia,Espaay losPases Bajos, respectivamente. Se identific a la atencin durante la hospitalizacin y los procedimientos intervencionistas como las principales fuentes de costes, ya que representan ms del 70% de los costes anuales totales en los cinco pases.14El estudio US FRACTAL Registry hall que los pacientes con FA de reciente inicio tratados con tratamientos tradicionales supusieron unos 4.000-5.000 $ a los costes sanitarios directos anuales, un nmero que aumenta significativamente en pacientes con mltiples recurrencias de la FA.15Clasificacin de la FALas directrices delAmerican College of Cardiology(ACC),American Heart Association(AHA) yEuropean Society of Cardiology(ESC) sobre fibrilacin auricular recomiendan el sistema de clasificacin siguiente, que se basa en la simplicidad y la relevancia clnica. Estas categoras no son mutuamente excluyentes, y un paciente individual puede tener varios episodios de FA paroxstica y FA persistente ocasional, o lo inverso.Categora de FACaractersticas

Aislada Slo un episodio diagnosticado, sin evidencia de enfermedad cardiopulmonar de base

Recurrente Cuando se experimenta un nuevo episodio de FA teniendo registrado un evento previo

Paroxstica Episodios recurrentes que se autolimitan

Persistente Episodios de FA que no ceden con terapia farmacolgica y ameritan cardioversin elctrica, revirtiendo exitosamente con esta

Permanente Episodio de FA que no cede con terapia farmacolgica ni elctrica

Todos los pacientes de FA se clasifican inicialmente en lacategora FA detectada por primera vez. Estos pacientes pueden haber tenido (o no) otros episodios previos que no han sido detectados. Si un primer episodio detectado se termina por s mismo en menos de 7 das y ms tarde se inicia otro episodio, el caso se ha cambiado a la categora deFA paroxstica. Aunque los episodios en esta categora duran hasta 7 das, en la mayora de los pacientes con FA paroxstica los episodios se terminan por s mismos en menos de 24 horas. Si, en cambio, el episodio dura ms de 7 das, no es probable que se termine por s mismo16y se llamaFA persistente. En este caso, el episodio podra terminarse concardioversin. Si la cardioversin no es eficaz o no se intenta, y el episodio contina durante largo tiempo (por ejemplo, un ao o ms), es unaFA permanente.Los episodios que duran menos de 30 segundos no se incluyen en este sistema. Tampoco se consideran los casos en los que la FA es secundaria a una enfermedad primaria que podra ser la causa de la FA. Con este sistema no siempre queda claro cmo debe denominarse un caso de FA. Por ejemplo, un caso puede ajustarse a la categora de FA paroxstica alguna vez, mientras que otras veces podra tener las caractersticas de la FA persistente. Puede decidirse la categora ms adecuada determinando cul es ms frecuente en el caso que se est evaluando.Adems de la clasificacin previa, es importante clasificar el evento de acuerdo a la respuesta ventricular presenta, lo que tiene capital importancia desde el punto de vista de tratamiento e implicaciones hemodinmicas importantes.Tipo de FAFrecuencia Ventricular

Fibrilacin Auricular con Respuesta Ventricular Lenta (FARVL) menos de 60 latidos por minuto

Fibrilacin Auricular con Respuesta Ventricular Adecuada (FARVA) 60 a 100 latidos por minuto

Fibrilacin Auricular con Respuesta Ventricular Rapida (FARVR) ms de 100 latidos por minuto

Las directrices de ACC/AHA/ESC describen unas categoras de FA adicionales basadas en otras caractersticas del paciente: Fibrilacin auricular idioptica o recurrente benigna del adulto- ausencia de hallazgos clnicos oecocardiogrficosde otrasenfermedades cardiovasculares(incluyendo lahipertensin) o enfermedad pulmonar relacionada, y edad inferior a 60. FA no valvular- ausencia devalvulopata mitral reumtica, aprtesis valvular cardiacaovalvulopata mitral. FA secundaria- se produce en el marco de una enfermedad primaria que puede ser la causa de la FA, comoinfarto agudo de miocardio,ciruga cardiaca,pericarditis,miocarditis,hipertiroidismo,embolia pulmonar,neumonau otra enfermedad pulmonar aguda.EtiologaLa FA puede deberse a varias causas cardiacas, pero puede ocurrir en corazones normales. Las asociaciones conocidas incluyen: lahipertensin, las enfermedades cardiacas primarias como laenfermedad coronaria, laestenosis mitral(debida acardiopata reumticao a prolapso mitral), lainsuficiencia mitral, lamiocardiopata hipertrfica, lapericarditis, unacardiopata congnita, la ciruga cardiaca previa; las enfermedades pulmonares (neumona,cncer de pulmn,embolia pulmonar,sarcoidosis); un consumo de alcohol excesivo (por ejemplo en el botelln, puede provocar el sndrome cardiaco de vacaciones o holiday heart syndrome; las mujeres que beben ms de dos copas diarias tienen un 60% ms de probabilidades de desarrollar una FA);17 hipertiroidismo; envenenamientopormonxido de carbono; marcapasos dualesen presencia de unaconduccin auriculoventricularnormal;18 los antecedentes familiares de FA podran aumentar el riesgo de FA. En un estudio en ms de 2.200 pacientes con FA el 30% tena familiares con FA. Se ha sugerido que varias mutaciones genticas podran estar implicadas.

Manifestaciones clnicas de la FALa FA es una enfermedad que altera considerablemente la vida de los pacientes, principalmente debido a su incapacidad para realizar las actividades diarias normales debido a que se quejan de palpitaciones, dolor de pecho,disnea,fatigao sensacin demareos. Sin embargo, el descubrimiento de la presencia de la FA puede surgir a travs de la presentacin de una entidad asociada, como las complicaciones emblicas o la exacerbacin de la insuficiencia cardiaca.Ha de tenerse en cuenta que cuando la sangre no se expulsa completamente fuera de las cmaras cardiacas, puede acumularse y formar un cogulo. Si un cogulo en las aurculas sale del corazn y obstruye una arteria cerebral, se produce un accidente cerebrovascular (tambin llamado ictus). Aproximadamente un 15% de los accidentes cerebrovasculares son el resultado de la FA.La mayora de casos de FA son secundarios a otros problemas mdicos, por lo que la presencia de dolor torcico o angina, sntomas de hipertiroidismo como prdida de peso y diarrea, y sntomas indicativos de una enfermedad pulmonar sealaran una causa subyacente. Unos antecedentes de accidente cerebrovascular o accidente isqumico transitorio (AIT), as como hipertensin, diabetes, insuficiencia cardiaca y fiebre reumtica, podran indicar si un paciente con FA tiene un mayor riesgo de complicaciones.Los individuos pueden experimentar perodos de FA sintomtica y asintomtica. Con el tiempo, las palpitaciones pueden desaparecer, de manera que los pacientes en quienes la arritmia se ha hecho permanente, pueden quedar asintomticos. Esto es particularmente frecuente entre los ancianos. Algunos pacientes experimentan sntomas solo durante la FA paroxstica, o solo de forma intermitente, durante los episodios de FA sostenida.

ECGde fibrilacin auricular (arriba) y ritmo sinusal (abajo). La flecha azulada indica una onda P, que se pierde en la fibrilacin auricular.Factores de riesgo para el desarrollo de FAAproximadamente del 30% al 45% de los casos de FA paroxstica y de 20% al 25% de los casos de FA persistente ocurren en pacientes jvenes sin enfermedad subyacente demostrable; son las llamadas "FA aisladas". Sin embargo, hay varios factores subyacentes que ponen a los pacientes en mayor riesgo de desarrollar FA, que incluyen la edad, obesidad, hipertensin, infarto de miocardio (IM), insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) y valvulopatas.Si bien la FA puede ocurrir en los ancianos sin ninguna enfermedad cardiaca subyacente, los cambios en la estructura y funcin cardiacas que acompaan al envejecimiento, tales como el aumento de la rigidez miocrdica, pueden estar asociados con la FA.Segn el Framingham Heart Study, los riesgos de por vida de desarrollar FA son de 1 a 4 para los hombres y mujeres de 40 aos o ms. Los riesgos de por vida continan siendo mayores aun en ausencia de ICC previa o infarto de miocardio (1 de 6).19El tratamiento de los pacientes con FA y sus entidades asociadas es un desafo importante. La encuesta AF AWARE (Atrial Fibrillation Awareness And Risk Education), presentada en junio de 2009, se llev a cabo en 11 pases (entre ellos Espaa) con 810 cardilogos y 825 pacientes con FA. Las conclusiones fueron las siguientes: la FA es una enfermedad compleja que los mdicos consideran difcil de tratar; la identificacin precoz y el tratamiento de la FA podran contribuir a reducir los graves riesgos relacionados con la FA; los pacientes necesitan conocer mejor la FA, sus consecuencias y su tratamiento; la FA afecta negativamente a la calidad de vida de los pacientes; y la FA supone una carga socioeconmica.20Tratamiento de la FAObjetivos teraputicosLos objetivos principales del tratamiento de la fibrilacin auricular son prevenir la inestabilidad hemodinmica transitoria temporal y prevenir el accidente cerebrovascular. En Urgencias, cuando el colapso hemodinmico es inminente debido a una taquicardia sin control, puede estar indicado hacer una cardioversin inmediata.Los factores principales que determinan el tratamiento de la fibrilacin auricular son la duracin de la misma y la evidencia de inestabilidad hemodinmica. El mantenimiento del ritmo sinusal con frecuencia normal es el objetivo teraputico final de los pacientes con FA. Los tratamientos actuales para la FA se centran en restaurar y mantener el ritmo sinusal normal y controlar la frecuencia cardiaca con el objetivo principal de tratar la arritmia en s misma y evitar los accidentes cerebrovasculares.Dado que la poblacin de pacientes con FA no es homognea y no se puede recomendar un nico enfoque teraputico,21hay dos enfoques generales. El primero es intentar restaurar y mantener el ritmo sinusal (enfoque de control del ritmo"), mientras que el segundo es controlar la frecuencia de respuesta ventricular para evitar el deterioro de la funcin ventricular y minimizar los sntomas ("enfoque de control de la frecuencia").21La decisin del tratamiento inicial de la FA implica principalmente una estrategia de control de la frecuencia o del ritmo, pero la estrategia elegida inicialmente puede ser infructuosa y se debe adoptar la estrategia alternativa.Lacardioversinest indicada en la FA de nuevo inicio y de duracin inferior a 48 horas y en la inestabilidad hemodinmica. Si no puede mantenerse el control de la frecuencia y el ritmo con medicacin o cardioversin puede ser necesario practicar estudios electrofisiolgicos conablacinde la va implicada.Se han realizado estudios de diseo aleatorio para comparar los resultados de las estrategias de control del ritmo frente al control de la frecuencia en pacientes con FA. El estudio AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management / Investigacin del tratamiento del ritmo durante el seguimiento de la fibrilacin auricular) no hall diferencias en la tasa de mortalidad o accidente cerebrovascular entre los pacientes asignados a una estrategia o la otra. Sin embargo, hubo un riesgo ms bajo de eventos adversos con estrategia de control de la frecuencia.22Independientemente de si se intenta la estrategia de control de la frecuencia o la de control del ritmo, se debe dirigir la atencin al tratamiento antitrombtico para la prevencin de la tromboembolia.Opciones teraputicasLos objetivos del tratamiento de la FA se pueden lograr con opciones teraputicas farmacolgicas y no farmacolgicas:lOpciones farmacolgicasEl tratamiento farmacolgico es la principal eleccin teraputica de primera lnea en el tratamiento de la FA. Las guas de consenso de la ACC, AHA y la ESC (American College of Cardiology/American Heart Association Task Force/European Society of Cardiology) han colaborado entre s para generar recomendaciones para el tratamiento de la FA.Frmacos antiarrtmicosLa base del mantenimiento del ritmo sinusal es el uso de antiarrtmicos. Estos frmacos suelen usarse en la cardioversin farmacolgica o en la prevencin de la recada de la FA y alteran el flujo de iones en el tejido cardiaco, reduciendo su excitabilidad y preparando el terreno para una cardioversin espontnea y duradera. Los frmacos actan prolongando el periodo refractario efectivo (PRE) mediante el bloqueo de los iones de sodio (frmacos de clase I) o de los iones de potasio (frmacos de clase II) o una mezcla de ambos. Estas medicaciones suelen usarse junto con cardioversin elctrica.Pero pese al uso difundido de los frmacos antiarrtmicos para la conversin y la supresin a largo plazo de la FA, su uso est limitado debido que temas relacionados con una eficacia intermedia, la tolerabilidad y el potencial de efectos proarrtmicos ventriculares graves y/o toxicidad en diversos rganos.23Se han observado efectos colaterales graves que llevan al aumento de la mortalidad en los estudios clnicos con frmacos antiarrtmicos y, por lo tanto, la seguridad se ha convertido en un tema clave al considerar el tratamiento con nuevos medicamentos antiarrtmicos.24Los frmacos antiarrtmicos tienen caractersticas propias que dependen de las corrientes inicas que bloquean. Habitualmente se agrupan en cuatro categoras amplias en la clasificacin de Vaughan Williams modificada, en funcin del efecto electrofisiolgico dominante. Tipo 1 A: disopiramida, procainamida, quinidina Tipo 1 B: lidocana, mexiletina Tipo 1 C: flecainida, propafenona Tipo II: betabloqueantes (por ej., propanolol) Tipo III: amiodarona, dronedarona (aprobada en julio de 2009)25, bretilio, dofetilida, ibutilida, sotalol Tipo IV: antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridnicos (verapamilo y diltiazem)Mantenimiento del ritmo sinusalLos medicamentos de la clase I actan bloqueando los canales de sodio en las clulas cardiacas. Los de la clase IA, como la disopiramida y la quinidina, resultan eficaces para restaurar y mantener el ritmo normal, aunque su uso se encuentra limitado por la propensin que muestran a causar otros problemas del ritmo. No parece que estos efectos secundarios sean dependientes de la dosis.Los medicamentos de la clase IB, como la lidocana y la fenitona, no se emplean con demasiada frecuencia en la FA. Se reservan para los pacientes con cardiopatas subyacentes y trastornos del ritmo distintos de la FA.Entre los medicamentos de la clase IC que se utilizan habitualmente para detener la FA figuran la propafenona y la flecainida. En los pacientes sin antecedentes de cardiopata coronaria y con una funcin cardiaca normal, estos medicamentos son muy eficaces para devolverles el ritmo normal. La flecainida suele tomarse dos veces al da, mientras que la propafenona puede tomarse hasta tres veces al da. Sin embargo, sus efectos secundarios comprenden ritmos cardiacos inestables, una ralentizacin excesiva de la frecuencia cardiaca e insuficiencia cardiaca. En consecuencia, estos medicamentos, aunque eficaces, se reservan en general para los pacientes ms jvenes con FA y sin una cardiopata estructural. Los pacientes que toman estos medicamentos deben ser controlados por su mdico.Los medicamentos de la clase III actan bloqueando los canales de potasio en las clulas cardiacas. Algunos de ellos son la amiodarona y el sotalol. La amiodarona se considera uno de los antiarrtmicos ms eficaces en estudios comparativos. Sin embargo, se han investigado alternativas ms seguras porque, aunque en general la amiodarona es bien tolerada, tiene efectos secundarios que pueden afectar a diferentes partes del organismo: piel (coloracin azulgriscea, fotosensibilidad), tiroides (hiper o hipotiroidismo), ojos (depsitos corneales), pulmones (fibrosis), hgado (alteracin de la funcin heptica). El sotalol tambin es un betabloqueante y ralentiza la frecuencia cardiaca, si bien en dosis ms altas acta estabilizando el ritmo cardiaco. Sus efectos secundarios principales tienen que ver con una frecuencia cardiaca lenta y una presin arterial baja que causan sntomas de letargo, mareo y desmayos.Control de la frecuenciaEl control de la frecuencia se consigue con frmacos que actan aumentando el grado de bloqueo en el ndulo AV, con una disminucin real del nmero de impulsos que son conducidos a los ventrculos. Esto puede hacerse con:26 Beta bloqueantes (preferiblemente los betabloqueantes cardioselectivos como metoprolol, atenolol, bisoprolol) Antagonistas de los canales de calcio (es decir, diltiazem y verapamilo) Glucsidos cardiotnicos (es decir, digoxina) uso limitado aparte del paciente anciano y sedentarioAdems de estos frmacos, amiodarona tiene algunos efectos de bloqueo del ndulo AV, sobre todo cuando se administra por va endovenosa, y puede usarse en caso de contraindicacin o falta de eficacia (sobre todo por hipotensin) de otros frmacos.AnticoagulacinLa mayora de los pacientes con FA tienen un aumento del riesgo de accidente cerebrovascular. La excepcin son los pacientes con FA recurrente benigna del adulto, cuyo riesgo es muy bajo e independiente del tipo de FA.2728Una revisin sistemtica de los factores de riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilacin auricular de causa no valvular concluy que unos antecedentes de accidente cerebrovascular o AIT eran el factor de riesgo ms potente para un futuro accidente cerebrovascular, seguido de la edad avanzada, la hipertensin y la diabetes.29La embolizacin es mucho ms probable en pacientes menores de 65 aos que en pacientes de ms de 75.Para compensar el mayor riesgo de accidente cerebrovascular puede ser necesario administrar anticoagulantes. Sin embargo, con warfarina, si el riesgo anual es inferior al 2% los riesgos asociados al tratamiento con warfarina superan el riesgo de accidente cerebrovascular por FA.3031La FA en el contexto de una estenosis mitral se asocia a un aumento de 17 veces del riesgo de accidente cerebrovascular.Anticoagulacin agudaSi se precisa anticoagulacin urgente (por ejemplo, para cardioversin) la heparina o frmacos similares consiguen su objetivo mucho ms rpido que la warfarina, que tarda varios das en alcanzar concentraciones adecuadas. Despus de un accidente cerebrovascular emblico reciente, la anticoagulacin puede ser arriesgada, porque la zona cerebral daada tiene una cierta tendencia a la hemorragia (transformacin hemorrgica).32Anticoagulacin crnicaEn pacientes con FA no valvular la anticoagulacin con warfarina puede reducir el accidente cerebrovascular en un 60%, mientras que los antiplaquetarios pueden disminuirlo en un 20%.3334CardioversinLa cardioversin se realiza para reiniciar y restaurar el ritmo sinusal en los pacientes con FA persistente y puede alcanzarse por medio de frmacos o descargas elctricas: La cardioversin elctrica implica la restauracin del ritmo cardiaco normal mediante la aplicacin de una descarga elctrica de corriente continua. La cardioversin qumica se realiza con frmacos como amiodarona, dronedarona (disponible prximamente),35procainamida, ibutilida, propafenona o flecainida.La necesidad de cardioversin puede ser inmediata cuando la arritmia es el factor principal responsable de insuficiencia cardiaca aguda, hipotensin o empeoramiento de la angina de pecho en un paciente con enfermedad coronaria. La cardioversin implica un riesgo de tromboembolia, a menos que se inicie la prevencin con anticoagulantes antes del tratamiento. Sin embargo, no hay pruebas de que el riesgo de tromboembolia o accidente cerebrovascular sea diferente entre los mtodos farmacolgicos y elctricos.Tratamientos no farmacolgicosCardioversinEn pacientes con FA donde no se consiga controlar la frecuencia cardiaca con frmacos y no sea posible restaurar el ritmo sinusal con cardioversin, se dispone de alternativas no farmacolgicas.La ablacin es un mtodo que se usa cada vez ms para tratar casos de FA recurrente que no responden a los tratamientos convencionales. La ablacin con catter destruye las reas de tejido que originan las seales elctricas anormales. La ablacin del ndulo auriculoventricular junto con el implante de un marcapasos permanente brinda un control sumamente eficaz de la frecuencia cardiaca y mejora los sntomas en algunos pacientes con FA. En general, los pacientes con ms posibilidades de beneficiarse de esta estrategia son los que tienen frecuencia ventricular rpida durante la FA que no pueden ser controlados adecuadamente con control de la frecuencia o del ritmo.36El futuro en el tratamiento de la fibrilacin auricularSi bien los marcapasos, desfibriladores, la ablacin por radiofrecuencia y la ciruga han ocupado un lugar cada vez mayor en el tratamiento de la fibrilacin auricular, el tratamiento farmacolgico contina siendo un tratamiento importante de primera lnea. Sin embargo, estos frmacos estn limitados por sus efectos colaterales graves y, como resultado, existe todava la necesidad imperiosa de disponer de frmacos antiarrtmicos mejorados.37Sin embargo, el panorama teraputico ha cambiado favorablemente con la reciente aprobacin de dronedarona, un antiarrtmico que reduce las hospitalizaciones por causa cardiovascular en pacientes con fibrilacin auricular (paroxstica o intermitente) o flter auricular. Su fabricante ha anunciado el lanzamiento de una estrategia de prevencin y atenuacin de riesgos llamada mPACT (Multaq Partnership for Appropriate Care and Treatment) para conseguir un uso seguro del frmaco.Referencias1. Ir aFuster V, Rydn LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA (2006). ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation.European Heart Journal27(16): pp.1979-2030.2. Saltar a:abGo AS, Hylek EM, Phillips KA, et al. (2001). Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study..JAMAl285(18): pp.2370-2375.3. Ir aFurberg CD, Psaty BM, Manolio TA, et al. (1994). Prevalence of atrial fibrillation in elderly subjects (the Cardiovascular Health Study)..Am J Cardiol74(236): pp.41.4. Ir aPsaty BM, Manolio TA, Kuller LH, et al (1997). 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