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CARTA CIRCULAR #M1609113 13 de septiembre de 2016 A TODO MÉDICO PRIMARIO, ADMINISTRADOR DE GRUPO MÉDICO PRIMARIO, ESPECIALISTAS Y SUBESPECIALISTAS PARTICIPANTES DE TRIPLE-S SALUD PARA LOS ASEGURADOS DEL PLAN DE SALUD DEL GOBIERNO, REGIONES METRO-NORTE Y OESTE Este documento describe la actualización de los criterios y procesos a seguir para la solicitud de registro en la cubierta especial. Todo médico especialista o médico primario que haya evaluado el paciente, podrá realizar la solicitud de registro siempre y cuando cuente con toda la documentación requerida para la misma. Este documento sustituye la carta circular M1506075, e incluye la información compartida en las cartas circulares M1507090, M1507089 y M1512222. Si la solicitud de registro en la cubierta especial se realiza dentro de los primeros 60 días de efectuada(s) la(s) prueba(s) y procedimientos que confirmaron el diagnóstico, la efectividad de la cubierta será a la fecha en que se confirmó el diagnóstico. Si la solicitud ocurre posterior a los 60 días de confirmado el diagnóstico, la retroactividad de la fecha de efectividad será de 60 días previa a la solicitud. La solicitud del registro de cubierta especial debe enviarse a la dirección electrónica [email protected] o por fax (787) 774-4835. A continuación se detallan las condiciones médicas que pueden ser incluidas en la Cubierta Especial. Para cada condición se explican los criterios y el procedimiento a seguir para incluir un asegurado en la Cubierta Especial. Como parte de este documento se incluyen los formularios a completarse en todas sus partes para cada una de las condiciones. El no proveer la información completa puede afectar la otorgación del registro.

Benjamín Santiago, MD Adaliz Carmona Rivera, MD Director Médico Ejecutivo Directora Cuidado Clínico División de Asuntos Médicos y Dentales División de Gerencia Clínica Anejos

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mailto:[email protected]

Procedimiento para registrar asegurados en cubierta especial, en vigor a partir del

15 de agosto de 2016 para los asegurados del Plan de Salud del Gobierno

ANEMIA APLÁSTICA

Para registrar el asegurado se requiere certificación de la condición por hematólogo, así como evidencia del resultado de aspiración o biopsia de médula ósea y citogenética confirmando el diagnóstico. Se deben proveer resultados de contaje absoluto de neutrófilos, contaje de plaquetas, contaje de reticulocitos. El médico primario, o hematólogo podrán solicitar el registro de cubierta especial. La cubierta especial estará vigente mientras el asegurado se mantenga elegible en el Plan de Salud del Gobierno.

ARTRITIS REUMATOIDE

Para registrar el asegurado se requiere enviar certificación de la condición por el reumatólogo con evidencia de al menos 4 de 7 criterios establecidos por el Colegio Americano de Reumatología, evidencia de resultado de ANA Test, ESR, CRP, Factor RA y/o radiografías pertinentes, evidencia de tratamiento con un medicamento DMARD. Podrán ser registrados por el médico primario, o por el reumatólogo. La cubierta especial estará vigente mientras el asegurado se mantenga elegible en el Plan de Salud del Gobierno. AUTISMO

Para incluir asegurados en el registro se requiere evidencia de diagnóstico por psicólogo clínico, psiquiatra de niños y adolescentes, neurólogo pediátrico, o pediatra especialista en desarrollo. Se debe proveer el resultado o interpretación del cuestionario M-CHAT. El médico primario puede utilizar la prueba de cernimiento M-CHAT para realizar el diagnóstico presuntivo. La misma puede obtenerse a través de Internet por www.firstsigns.org. El referido para la inclusión en el registro podrá realizarlo el proveedor de salud física o salud mental. Cuando el diagnóstico es presuntivo se otorgará un registro temporero de hasta seis (6) meses para completar las evaluaciones correspondientes. Una vez confirmado el diagnóstico, la cubierta especial estará vigente mientras el asegurado se mantenga elegible en el plan de salud del gobierno, hasta cumplir los 21 años de edad. Luego de los 21 años de edad requerirá una certificación por especialista donde se establezca la necesidad de manejo y tratamiento para la condición como adulto.

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http://www.firstsigns.org/

CÁNCER Para incluir asegurado en el registro se requiere certificación diagnóstica con estadio por el Hematólogo/Oncólogo o especialista médico a cargo del manejo de la condición, con el plan de tratamiento, con fechas de inicio y terminación estimadas. Se debe proveer evidencia de diagnóstico en resultado de biopsia. La efectividad del registro será dentro de los 60 días a partir de la fecha de certificación del diagnóstico por el especialista o desde el momento en que se realice la toma de la muestra que confirme el diagnóstico; y su duración será hasta que termine el tratamiento activo de la condición con radioterapia o quimioterapia. En casos donde no pueda obtenerse una confirmación del diagnóstico por patología, se tomarán en consideración los estudios especializados realizados que apoyen el diagnóstico o estadio para la determinación de la cubierta especial. Los diagnósticos de cáncer de piel y carcinoma in situ sólo se considerarán como cubierta especial al momento de la cirugía. Los casos de cáncer de piel como melanoma invasivo o los de células escamosas con evidencia de metástasis o que por su extensión requieran radioterapia y/o cirugía reconstructiva, serán incluidos en el registro de cubierta especial, cuya efectividad comenzará desde la fecha en que se establece el diagnóstico (hasta una retroactividad de 60 días). Y su duración será hasta que termine el tratamiento activo de la condición con radioterapia y/o quimioterapia. En los casos de cáncer de próstata el tratamiento con agentes de cáncer tales como Leuprolide, se considerará quimioterapia. En los casos de cáncer de mama, una vez terminado el tratamiento activo de radioterapia y quimioterapia dejarán de permanecer en el registro. Sin embargo, el tratamiento con antiestrógenos (Tamoxifen) e Inhibidores de la Aromatasa (Arimidex, Aromasim y Femara) continuará siendo considerado servicio bajo la cubierta especial de cáncer. Los casos de asegurados que hayan sido diagnosticados en el pasado con cáncer y estén libres de enfermedad al presente, no se consideran para registro (ej. asegurado con cáncer de colon en 2009, que se le practicó una colostomía). Los casos de reactivación se incluirán en el registro a la fecha de la evidencia de reactivación de la condición (ej: evidencia de aparición de metástasis mediante biopsia o estudio que confirme el diagnóstico) hasta un máximo de seis (6) meses previo a la fecha de solicitud, lo que sea menor. Es necesario que al solicitar que un asegurado con diagnóstico de cáncer sea incluido en el registro, se envíe la hoja de registro completada en todas sus partes, con copia de los resultados de patología, otros estudios que confirmen el diagnóstico, la información del tratamiento recomendado y el tiempo que lo estará recibiendo. Si no se provee toda esta información, el asegurado se incluirá temporalmente en el registro por 90 días, mientras el médico primario o el especialista envían la información necesaria para la extensión del registro de cubierta especial de cáncer. El registro puede ser solicitado por el médico primario, cirujano, ginecólogo, urólogo, oncólogo o radioterapeuta a cargo del asegurado.

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CONDICIONES MENTALES SEVERAS (SMI)

El médico primario será responsable de proveerle al asegurado el cuidado preventivo de acuerdo a la edad, recetas y pre-certificaciones. Estos asegurados no requieren referido para visitar a los especialistas de salud mental. Sin embargo, en caso de que los especialistas médicos, laboratorios o facilidades de salud así lo requieran, el médico primario o el médico en colocación inversa (“reverse collocation”) será responsable de brindárselo. Para incluir al asegurado en el registro de la condición se requiere completar, en todas sus partes, el Formulario de Registro de Cubierta Especial con la siguiente información:

Evidencia de Certificación por psiquiatra, de que el asegurado cumple con alguno de los siguientes:

o está confinado al hogar por motivo de condición mental severa; o está en un programa de tratamiento residencial, psiquiátrico o psicosocial; o se encuentra en terapia con Clorazil u otros medicamentos inyectables de

mantenimiento de salud mental (ie: Depot Neuroleptic); o se encuentra incapacitado y asistido por tutor por condición de salud mental (se

requiere evidencia de tutela). La vigencia de la cubierta especial se mantendrá efectiva mientras el asegurado se mantenga elegible al Plan de Salud del Gobierno. Si el asegurado pierde su elegibilidad y vuelve a certificarse como elegible en un periodo no mayor de seis (6) meses, entonces la cubierta especial será reactivada sin necesidad de realizarse nuevas pruebas diagnósticas, evaluaciones o sin en el envío de documentos, según establecidos en el protocolo clínico aprobado por ASES. Cuando el período sin elegibilidad exceda los seis (6) meses, el PCP o médico especialista tratante que le provee servicios al beneficiario, estará obligado a enviar a la aseguradora una certificación del tratamiento actual. El propósito de la cubierta especial es permitir que el asegurado pueda ser atendido en las Facilidades de Salud Mental y obtener las recetas tanto del formulario de salud física como de salud mental a 30 días con repetición por un proveedor en colocación inversa (reverse collocation). ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Los casos de asegurados con enfermedad renal crónica son clasificados en etapas del 1 al 5 por su tasa filtrado glomerular (GFR, por sus siglas en inglés).

Nivel 1 GFR mayor de 90

Nivel 2 GFR entre 60 y 89



Nivel 5 GFR menor de 15

Los asegurados en los niveles 1 y 2 no se registraran. Los asegurados en los niveles 3, 4 y 5 se registraran y la duración de la cubierta especial estará vigente mientras el asegurado se mantenga elegible en el Plan de Salud del Gobierno. Es importante el monitoreo continuo de los pacientes a riesgo de esta condición para la identificación temprana e inclusión en el registro, previo a comenzar la diálisis. 16-105-124

Los asegurados del nivel 5 serán suscritos bajo un nefrólogo, quien será considerado como su médico primario. Los servicios ambulatorios que se les brinde a estos asegurados que pertenecen a un grupo primario renal, tienen que ser coordinados por el nefrólogo.

Una vez se autoriza el ingreso a la cubierta especial por condición renal crónica, el asegurado recibe una notificación por correo, indicándole los cambios en su cubierta o el cambio de grupo médico primario a un grupo primario renal, con su nueva tarjeta. El cambio a dicho grupo será efectivo el mes en que se efectúa la solicitud del cambio. De este momento en adelante, el grupo médico primario cesa de recibir el pago per cápita correspondiente a este asegurado. Los requisitos para otorgar la cubierta renal dependen del GFR (tasa de filtración glomerular):

GFR = 186 x (PCr)

-1.154 x (age)-0.203 x (0.742 if female) x (1.210 if black)

De necesitar información adicional con respecto a la fórmula, recomendamos la página electrónica del National Kidney Foundation (www.kidney.org). Para que el asegurado sea incluido en el registro de la condición se requiere copia de resultados de laboratorio que evidencie la creatinina, la edad y el sexo del asegurado. En caso de ser mujer y/o de raza negra se debe especificar, pues esta información se utiliza para calcular el GFR. En los casos que aplique puede acompañar copia de la forma HCFA #2728. El médico primario, el nefrólogo o el centro renal pueden completar el formulario de Registro de Cubierta Especial. ESCLERODERMA

Para incluir al asegurado en el registro de la condición se requiere evidencia del resultado de la prueba de ANA Test, reporte de la biopsia de piel, informe de consulta con dermatólogo y/o reumatólogo que confirmen la condición e indique que cumple al menos con un criterio mayor o dos criterios menores, según los establece el Colegio Americano de Reumatología. El registro puede ser solicitado por el médico primario del asegurado o por el especialista a cargo de la condición. La cubierta especial estará vigente mientras el asegurado se mantenga elegible en el Plan de Salud del Gobierno. ESCLEROSIS MÚLTIPLE/ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA Para incluir al asegurado en el registro de la condición se requiere certificación de la combinación de criterios revisados de McDonald, resultados de MRI del cerebro y de ser necesario MRI de cordón espinal, resultado de punción lumbar, tipo de esclerosis certificada por neurólogo, plan de tratamiento y pruebas de laboratorios que descartan otras enfermedades con síntomas similares. El registro puede ser solicitado por el médico primario del asegurado o por el neurólogo a cargo de la condición. La cubierta especial estará vigente mientras el asegurado se mantenga elegible en el Plan de Salud del Gobierno FIBROSIS QUÍSTICA Para registrar el asegurado se requiere resultado de prueba de sudor, tratamiento y certificación de la condición por parte del neumólogo. Estos asegurados pueden ser incluidos en el registro de la condición por el neumólogo, pediatra o médico primario que le brinde los servicios médicos al asegurado. La cubierta especial estará vigente mientras el asegurado se mantenga elegible en el Plan de Salud del Gobierno.

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http://www.kidney.org/

HEMOFILIA Para incluir en el registro de la condición a estos asegurados se requiere certificación de las Clínicas de Hemofilia o por un hematólogo que evidencie la condición y la severidad de la misma, así como los resultados de los niveles de factores de coagulación. La cubierta especial estará vigente mientras el asegurado se mantenga elegible en el Plan de Salud del Gobierno.

LEPRA

Para incluir al asegurado en el registro de la condición se requiere evidencia de biopsias o cultivos positivos para la infección, certificación del diagnóstico por infectó logo o dermatólogo. La solicitud para la inclusión en el registro puede ser realizada por el médico primario o por el especialista a cargo de la condición. La vigencia del registro se basará en el tiempo de duración del tratamiento. LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO Para incluir al asegurado en el registro de la condición se requiere evaluación de reumatólogo donde se certifique la condición, así como resultados de laboratorios de ANA Test, DS-DNA, Anti Sm y Anti Phospholipids Abs. La solicitud de la Cubierta Especial puede ser realizada por el médico primario o especialista. La cubierta especial estará vigente mientras el asegurado se mantenga elegible en el Plan de Salud del Gobierno. NIÑOS CON NECESIDADES ESPECIALES DE SALUD El médico primario será responsable de proveerle al niño: el cuidado preventivo de acuerdo a la edad, recetas y pre-certificaciones. Estos asegurados no requieren referido para visitar a los especialistas. Sin embargo en caso de que el especialista, laboratorio o facilidad así lo requiera, el médico primario será responsable de brindárselo. Para incluir al niño en el registro de la condición se requiere completar, en todas sus partes, el Formulario de Registro de Niños con Necesidades Especiales de Salud con la siguiente información:

Evidencia de condición médica de acuerdo a la lista de diagnósticos de niños con necesidades especiales de salud

Laboratorios pertinentes a la condición

Cirugías pendientes para corregir la condición

Tratamiento farmacológico actual La determinación de incluir al niño en el registro se realizará tomando en consideración la edad (hasta los 21 años) y diagnósticos. La vigencia de la cubierta especial dependerá de si la condición es permanente o temporera, limitándose a que el asegurado no sea mayor de 21 años. La vigencia de la cubierta especial se mantendrá efectiva mientras el asegurado se mantenga 16-105-124

La vigencia de la cubierta especial se mantendrá efectiva mientras el asegurado se mantenga elegible al Plan de Salud del Gobierno. Si el asegurado pierde su elegibilidad y vuelve a certificarse como elegible en un periodo no mayor de seis (6) meses, entonces la cubierta especial será reactivada sin necesidad de realizarse nuevas pruebas diagnósticas, evaluaciones o sin en el envío de documentos según establecidos en el protocolo clínica aprobado por ASES. Cuando el período sin elegibilidad exceda los seis (6) meses, el PCP o médico especialista tratante que le provee servicios al beneficiario, estará obligado a enviar a la aseguradora una certificación del tratamiento actual OBSTETRICIA Triple-S cuenta con un proceso electrónico para el registro de embarazadas. Mediante este proceso el obstetra podrá realizar el registro a través de nuestra página de Internet www.ssspr.com/sesweb. Esto permitirá entregarle la carta de certificación de registro a la asegurada en la primera visita para que pueda realizarse las pruebas de laboratorio y buscar sus medicamentos sin necesidad de la autorización o referido del médico primario. En caso de que el obstetra no tenga acceso a Internet, deberá completar el Formulario de Registro de Casos de Obstetricia y enviarlo al Área de Registros de Condiciones Especiales al fax, (787) 774-4835. Una vez se registra el caso, se enviará a la asegurada por correo una certificación de la cubierta especial. Si la asegurada no está registrada, el obstetra sólo podrá recibir pago por la visita inicial obstétrica y no por las subsiguientes. Los siguientes procedimientos obstétricos requieren ser pre-certificados a través del Centro de Llamadas de Precertificaciones de Triple-S Salud. (1-866-365-9024):

Non-stress test en oficina Mientras la asegurada esté en el registro de obstetricia, los medicamentos fuera del formulario de Obstetricia deben ser pre-certificados, completando el formulario de solicitud y enviándolo al fax: 1-844-672-1515. Las esterilizaciones realizadas en admisiones separadas, posteriores al parto o cesárea, serán responsabilidad del grupo médico primario, por lo que requerirán referido del médico primario. Los niños recién nacidos podrán permanecer bajo el contrato de la madre mientras esté vigente el registro de obstetricia (56 días posteriores a la fecha estimada de parto). Bajo esta premisa, la asistencia del Pediatra durante parto por cesárea o de alto riesgo y el cuidado de rutina para el recién nacido en el hospital (nursery room) están contemplados bajo el registro. Si el embarazo termina en un aborto antes de la semana número 20 de gestación, sólo se considerará la vigencia del registro por un término de 30 días luego de ocurrido el mismo. POST TRASPLANTES DE ÓRGANOS Los asegurados post trasplantados de riñón serán incluidos en un grupo primario renal. Los asegurados post trasplantes de corazón, hígado, pulmón y médula ósea serán incluidos en un registro especial para post-trasplantados. Para incluir al asegurado en el registro de la condición, se requiere evidencia médica del trasplante y de los inmunosupresores que utiliza el asegurado. La solicitud de registro puede ser realizada por el médico primario o especialista a cargo de la condición. 16-105-124

http://www.ssspr.com/sesweb

El registro terminará cuando el asegurado no utilice más inmunosupresores. Deben recordar que el procedimiento para realizar un trasplante de órgano no está cubierto por el Plan de Salud del Gobierno. No obstante, sí se contempla bajo los beneficios del Plan de Salud del Gobierno el trasplante de tejido (córnea, piel y hueso). TRASTORNO DÉFICIT DE ATENCIÓN CON/SIN HIPERACTIVIDAD (ADHD/ADD) El médico primario será responsable de proveerle al asegurado: el cuidado preventivo de acuerdo a la edad, recetas y pre-certificaciones. Estos asegurados no requieren referido para visitar a los especialistas de salud mental. Sin embargo, en caso de que el especialista, laboratorio o facilidad así lo requiera, el médico primario será responsable de brindárselo. Para incluir al asegurado en el registro de la condición se requiere completar, en todas sus partes, el Formulario de Registro de Cubierta Especial con la siguiente información:

Evidencia de certificación de la condición médica por alguno de los siguientes: o Psicólogo Clínico o Psiquiatra de niños y adolecentes o Neurólogo pediátrico o Pediatra del Desarrollo

La vigencia de la cubierta especial será mientras el asegurado no sea mayor de 21 años. El propósito de la cubierta especial es facilitar el acceso a las recetas de seguimiento de las aminas simpaticomiméticas ordenadas por pediatra. La vigencia de la cubierta especial se mantendrá efectiva mientras el asegurado se mantenga elegible al Plan de Salud del Gobierno. Si el asegurado pierde su elegibilidad y vuelve a certificarse como elegible en un periodo no mayor de seis (6) meses, entonces la cubierta especial será reactivada sin necesidad de realizarse nuevas pruebas diagnósticas, evaluaciones o sin en el envío de documentos, según establecidos en el protocolo clínica aprobado por ASES. Cuando el período sin elegibilidad exceda los seis (6) meses, el PCP o médico especialista tratante que le provee servicios al beneficiario, estará obligado a enviar a la aseguradora una certificación del tratamiento actual. TUBERCULOSIS Para ser incluido en el registro de la condición se requiere evidencia de radiografías, cultivos positivos para la infección, reporte de lavado bronquial o reporte de biopsia del lugar afectado. La solicitud del registro puede ser realizada por el médico primario o por el especialista a cargo de la condición. La vigencia del registro será basada en el tiempo de duración del tratamiento, que puede variar de entre 6 meses a 1 año, dependiendo del plan de tratamiento certificado por el especialista a cargo del mismo. Luego de éste término, si el paciente requiere continuar tratamiento, se solicitará una re-evaluación del caso para extensión de la cubierta especial. VIH + / SIDA Para que el asegurado sea incluido en el registro de la condición se requiere:

Evidencia del resultado de alguno de los siguientes laboratorios: o Prueba de Western Blot positiva o Carga viral VIH o Prueba de cuarta generación positiva con validación de subtipos de anticuerpos o

antígeno para infección aguda.

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Evidencia de enfermedad oportunista para los asegurados con SIDA : o Candidiasis esofágica o en bronquio, tráquea o pulmón o Cáncer cervical invasivo o Coccidioidomycosis diseminado o extrapulmonar o Cryptococcosis extrapulmonar o Cryptosporidiosis intestinal crónica (más de un mes de duración) o Enfermedad por Cytomegalovirus en hígado, vasos o nódulos o Retinitis por Cytomegalovirus con pérdida de visión o Encefalopatía, relacionada a VIH o Bronquitis, Pneumonitis o Esofagitis por Herpes Simple o Histoplasmosis diseminado o extrapulmonar o Isosporiasis crónico intestinal (más de un mes de duración) o Sarcoma de Kaposi o Lymphoma Burkitt (o término equivalente) o Lymphoma Inmunoblástico (o su término equivalente) o Lymphoma primario de cerebro o Mycobacterium Avium complex o Tipo M, Kanasii diseminado o extrapulmonar o Mycobacterium tuberculosis (cualquier lugar pulmonar o extrapulmonar) o Otras especies de Mycobacterium sin identificar, diseminado o extrapulmonar o Pneumonía por Pneumocystis carinii o Pneumonía recurrente o Leucoencefalopatía progresiva multifocal o Toxoplasmosis del cerebro o Tuberculosis o Síndrome de Emaciación

La solicitud del registro puede ser realizada por el médico primario, especialista, médico de la clínica de VIH/SIDA o manejador de caso de las Clínicas o Centros especializados en el tratamiento de la condición. Los asegurados en tratamiento con inhibidores de proteasa deben ser referidos a las Clínicas de Inmunología del Departamento de Salud para tratamiento, ya que éstos no están incluidos en la cubierta de farmacia establecida por ASES para los asegurados del Plan de Salud del Gobierno. Un niño se considera con diagnóstico definitivo de infección por VIH, si tiene evidencia de anticuerpos VIH después de los 18 meses de edad o tiene dos de las siguientes pruebas positivas: Antígeno P24, Prueba de Carga Viral y Cultivo de Virus. En los casos pediátricos, todo niño nacido de madre seropositiva debe considerarse infectado y requiere manejo, según el protocolo establecido para estos fines. Los casos de infantes mayores de 18 meses que no posean anticuerpos, cesarán de considerarse como afectados por la condición. La vigencia de la cubierta especial se mantendrá efectiva mientras el asegurado se mantenga elegible al Plan de Salud del Gobierno. Si el asegurado pierde su elegibilidad y vuelve a certificarse como elegible en un periodo no mayor de seis (6) meses, entonces la cubierta especial será reactivada sin necesidad de realizarse nuevas pruebas diagnósticas, evaluaciones o sin en el envío de documentos según establecidos en el protocolo clínico aprobado por ASES. Cuando el período sin elegibilidad exceda los seis (6) meses, el manejador de caso, PCP o médico tratante de VIH que le provee servicios al beneficiario, estará obligado a enviar a la aseguradora una certificación del tratamiento actual.

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FORMULARIO DE REGISTRO DE CUBIERTA ESPECIAL

INFORMACIÓN DEL ASEGURADO Y MÉDICOS QUE LE ATIENDEN Nombre del asegurado:

Nombre del PCP: Nombre del Especialista:

Número de Contrato: Fecha de Nacimiento del Asegurado

Número de proveedor del PCP: Número de proveedor del Especialista:

Número de telefónico del asegurado: Tel. PCP: Tel. Especialista:

Fax PCP: Fax Especialista:

DIAGNÓSTICOS

ANEMIA APLASTICA ESCLERODERMA LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

Requisitos para evaluación:

Certificación por Hematólogo

Evidencia de resultado de biopsia o lavado

de Médula Ósea

Citogenética confirmando el diagnóstico

Contaje de neutrofilos, contaje de plaquetas

y contaje de reticulocitos.


Evidencia de ANA Test

Biopsia de Pie

Evaluación de hematólogo y/o neumólogo

Certificación del Reumatólogo


Evaluación de reumatología

Laboratorios de ANA Test, DS-DNA, Anti-SM y

Anti-Phospholipids Abs

ARTRITIS REUMATOIDE

ESCLEROSIS MÚLTIPLE/ESCLEROSIS

LATERAL AMIOTRÓFICA TUBERCULOSIS


Certificación de condición por Reumatólogo

Evidencia de resultado de ESR, CRP, ANA

Test, Factor RA y radiografías pertinentes


MRI de Cerebro

MRI de Cordón Espinal

Resultados de líquido espinal

Evaluación y certificación del neurólogo


Radiografías o cultivos positivos para la infección o

lavado bronquial o biopsia de lugar afectado

Certificación del neumólogo

AUTISMO FIBROSIS QUÍSTICA VIH+/SIDA


Registro Temporero hasta 6 meses por PCP

con prueba de cernimiento M-Chat,

identificando riesgo de condición.

Registro Permanente con una de las

siguientes certificaciones:

- Certificación diagnóstica por Psicólogo

Clínico PhD/PSYD contratado

- Certificación por Psiquiatra niños y

adolescentes

- Certificación Neurólogo Pediátrico

- Certificación por Pediatra Especialista en

Desarrollo

Registro hasta los 21 años


Prueba de sudor

Certificación neumólogo sobre diagnóstico

Evidencia de medicamentos que utiliza

para la condición


Western Blot positivo

Carga Viral VIH

Prueba 4ta generación positiva con validación de

subtipos de anticuerpos o antígeno para infección

aguda

Evidencia de enfermedad oportunista en

asegurado con SIDA

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA POST TRASPLANTE

Nivel 3 GFR entre 30 y 59 Fecha de inicio diálisis:

_____/_____/_____

Mes Día Año


Nivel 5 GFR menor de 15

Documento 2728

Laboratorio creatinina , BUN y edad

Indicación de raza y sexo

Lugar donde recibe tratamiento: _____________________________

Evaluación del nefrólogo que indique nivel de enfermedad renal

Requisitos que debe incluir con este formulario:

Tipo trasplante:____________________ Fecha trasplante: ____ /____ / ____

Mes Día Año

Evidencia médica del trasplante Inmunosupresores utilizados

Indicar si asegurado tiene:

Medicare A Medicare B Medicare A y B

HEMOFILIA LEPRA

Evaluación y certificación de hematólogo

Resultados de niveles de factores coagulativos

Tratamiento actual

Evidencia de biopsias o cultivos positivos para la infección

Certificación de experto en enfermedades infecciosas o por dermatólogo.

Comentarios adicionales:

Nota: Favor de enviar este formulario acompañado de toda la información pertinente, por fax al 774-4835 o vía correo electrónico a la siguiente dirección: [email protected].

IMPORTANTE: Este documento es para uso de individuos o entidades a las que se le envía y puede contener información que es CONFIDENCIAL y libre de divulgaciones bajo la ley. Si no es el

receptor correcto, se le notifica que cualquier distribución, divulgación o copia de este documento está estrictamente prohibido. Si recibe este documento por equivocación, favor notifíquelo

inmediatamente por teléfono y devuelva el original por correo a la dirección arriba mencionada. Continua al dorso

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Plan de Cuidado Cubiertas Especiales

HISTORIAL MÉDICO

DIAGNÓSTICOS Diagnóstico (ICD10 y Su Descripción) Fecha Diagnóstico:

_________________

Mes / Día / Año

Diagnóstico (ICD10 y Su Descripción) Fecha Diagnóstico:

_________________

Mes / Día / Año


_______________

Mes / Día / Año

INDIQUE CLÍNICAS ESPECIALIZADAS QUE VISITA Y LA FRECUENCIA DE LAS VISITAS (SI APLICA)

MEDICAMENTOS O TRATAMIENTO EN USO (DOSIS Y FRECUENCIA)

INDIQUE HOSPITALIZACIONES RECIENTES (SI ALGUNA) FECHA HOSPITAL

INDIQUE PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS RECIENTES Y/O PENDIENTES (SI ALGUNO)

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS DESCRIPCIÓN FECHA CÓDIGO DE CPT LUGAR DE SERVICIO

Nombre y firma de persona que completa este formulario:

Fecha:

Nota: Favor de enviar este formulario acompañado de toda la información pertinente, por fax al 774-4835 o vía correo electrónico a la siguiente dirección:

[email protected].

IMPORTANTE: Este documento es para uso de individuos o entidades a las que se le envía y puede contener información que es CONFIDENCIAL y libre de divulgaciones bajo la

ley. Si no es el receptor correcto, se le notifica que cualquier distribución, divulgación o copia de este documento está estrictamente prohibido. Si recibe este documento por

equivocación, favor notifíquelo inmediatamente por teléfono y devuelva el original por correo a la dirección arriba mencionada.

Revisado: Agosto 2016

16-105-122


REGISTRO DE NIÑOS CON NECESIDADES ESPECIALES

INFORMACIÓN DEL SUSCRIPTOR Y MEDICOS QUE LE ATIENDEN Nombre del suscriptor: Número de contrato: Teléfono del suscriptor: Núm. de GMP:

Fecha de Nacimiento

Edad Nombre del PCP: Núm. de Proveedor:

Dirección postal del suscriptor:

Tel. PCP: Fax PCP: Núm. de Expediente:

Nombre del Especialista: Núm. de Proveedor Tel. Especialista Fax Especialista Núm. de Expediente:

HISTORIAL MÉDICO

DIAGNÓSTICOS DIAGNÓSTICOS INDIQUE TRATAMIENTO

Diagnóstico (ICD10) Fecha Diagnóstico:

Mes / Día / Año


Mes / Día / Año


Mes / Día / Año

INDIQUE CLÍNICAS ESPECIALIZADAS QUE VISITA Y LA FRECUENCIA DE LAS VISITAS




Nombre y firma de persona que completa este formulario: Fecha:


[email protected].

IMPORTANTE: Este documento es para uso de individuos o entidades a las que se le envía y puede contener información que es CONFIDENCIAL y libre de divulgaciones bajo la

ley. Si no es el receptor correcto, se le notifica que cualquier distribución, divulgación o copia de este documento está estrictamente prohibido. Si recibe este documento por

equivocación, favor notifíquelo inmediatamente por teléfono y devuelva el original por correo a la dirección arriba mencionada.

Revisado: Nov. 2014

16-105-218


FORMULARIO INICIAL DE REGISTRO DE ONCOLOGÍA

Parte A. Información del Asegurado Nombre del Asegurado: Fecha de Nacimiento: Núm. de Teléfono: Número de Contrato

ICD9: Estadío (TNM):

Fecha de Patología:

_________/_________/_________

Comorbilidad: Diabetes Hipertensión

Enfermedad Cardíaca Enfermedad Pulmonar

Alergias: ______________________________

Otros: ________________________________

HISTORIAL MÉDICO

Comentarios:

Parte B: Tratamientos Recibidos

Tratamiento Fecha Aproximada # Tratamientos Descripción del Tratamiento

Cirugía

Radioterapia

Terapia hormonal

Trasplante de médula ósea

Quimioterapia /

Agentes Hormonales

Fecha Aproximada Dosis Frecuencia Duración

Ruta Periferal Línea Central S/C IM PO

Anti-eméticos Compazine Decadron Reglan Zofran Anzemet

Otros Medicamentos:

Parte C: Proveedores

Nombre Número proveedor Teléfono Fax

Cirujano

Radioterapeuta

Oncólogo1-año

Otros


[email protected].

IMPORTANTE: Este documento es para uso de individuos o entidades a las que se le envía y puede contener información que es CONFIDENCIAL y libre de divulgaciones bajo la ley.

Si no es el receptor correcto, se le notifica que cualquier distribución, divulgación o copia de este documento está estrictamente prohibido. Si recibe este documento por equivocación,

favor notifíquelo inmediatamente por teléfono y devuelva el original por correo a la dirección arriba mencionada.

Rev. Nov. 2014

15-105-215


REGISTRO DE CASOS DE OBSTETRÍCIA

15-105-214

INFORMACIÓN DE LA PACIENTE Nombre de la Paciente Fecha de Nacimiento Edad

Número de Contrato GMP

Teléfonos de la Paciente

Fecha Primera Visita Semana de Embarazo

al Momento de Primera

Visita

Fecha de Ultima Menstruación Fecha estimada del Parto

Mes Día Año Mes Día Año Mes Día Año

INFORMACIÓN DEL OBSTETRA Nombre del Obstetra:

Número de Proveedor NPI

Teléfono de Oficina Número de Fax

HISTORIAL MÉDICO

HISTORIAL CLÍNICO Historial Gineco-Obstétrico ¿Abortos recientes? Sí No . Sí, favor de llenar

G P A SB

Mes Día Año

Si es un embarazo de alto riesgo, escoja entre las siguientes indicando el orden de relevancia de las condiciones: (1

Primario, 2 Secundario, 3 Terciario)

Diagnóstico:

Diabetes _____ Cáncer _____

Condición respiratoria _____ VIH _____

Hipertensión_____ Historial de parto prematuro _____

Cardiovascular ____ Otro, especifique: __________________________ Comentarios:

Firma del Obstetra

X

Fecha

Nota: Favor de enviar este formulario acompañado de toda la información pertinente, por fax al 774-4835 o vía correo electrónico a la siguiente

dirección: [email protected].

IMPORTANTE: Este documento es para uso de individuos o entidades a las que se le envía y puede contener información que es CONFIDENCIAL y

libre de divulgaciones bajo la ley. Si no es el receptor correcto, se le notifica que cualquier distribución, divulgación o copia de este documento está

estrictamente prohibido. Si recibe este documento por equivocación, favor notifíquelo inmediatamente por teléfono y devuelva el original por correo a la

dirección arriba mencionada.

Revisado: Nov. 2014


FORMULARIO DE REGISTRO DE CUBIERTA ESPECIAL

Trastorno Déficit Atención con/sin Hiperactividad (ADHD/ADD) Condición Mental Severa

INFORMACIÓN DEL ASEGURADO Y MÉDICOS QUE LE ATIENDEN Nombre del asegurado:

Nombre del PCP: Nombre del Especialista:

Número de Contrato: Fecha de Nacimiento del Asegurado

Número de proveedor del PCP: Número de proveedor del Especialista:

Número de telefónico del asegurado:

Tel. PCP: Tel. Especialista:

Fax PCP:

Fax Especialista:

DIAGNÓSTICOS

TRASTORNO DEFICIT ATENCIÓN CON/SIN

HIPERACTIVIDAD (ADHD/ADD)

CONDICIÓN MENTAL SEVERA


Certificación de la condición por alguno de los

siguientes especialistas:

o Psicólogo Clínico

o Psiquiatra Niños y Adolescentes

o Neurólogo Pediátrico

o Pediatra del Desarrollo


Certificación por psiquiatra, de que asegurado cumple con alguno

de los siguientes:

o está confinado al hogar por motivo de condición mental

severa;

o está en un programa de tratamiento residencial, psiquiátrico

o psicosocial;

o se encuentra en terapia con Clorazil u otros medicamentos

inyectables de mantenimiento de salud mental (ie: Depot

Neuroleptic);

o se encuentra incapacitado y asistido por tutor por condición

de salud mental (se requiere evidencia de tutela). Comentarios adicionales:

Plan de Cuidado Cubiertas Especiales

HISTORIAL MÉDICO


[email protected].

IMPORTANTE: Este documento es para uso de individuos o entidades a las que se le envía y puede contener información que es CONFIDENCIAL y libre de

divulgaciones bajo la ley. Si no es el receptor correcto, se le notifica que cualquier distribución, divulgación o copia de este documento está estrictamente

prohibido. Si recibe este documento por equivocación, favor notifíquelo inmediatamente por teléfono y devuelva el original por correo a la dirección arriba

mencionada.

(Continua al Dorso) 15-105-421


Plan de Cuidado Cubiertas Especiales (Cont.)

DIAGNÓSTICOS Diagnóstico (ICD10 y Su Descripción) Fecha Diagnóstico:

_________________

Mes / Día / Año


_________________

Mes / Día / Año


_______________

Mes / Día / Año

INDIQUE CLÍNICAS ESPECIALIZADAS QUE VISITA Y LA FRECUENCIA DE LAS VISITAS

MEDICAMENTOS O TRAATMIENTO EN USO (DOSIS Y FRECUENCIA)




Nombre y firma de persona que completa este formulario: Fecha:

Nota: Favor de enviar este formulario acompañado de toda la información pertinente, por fax al 774-4835 o vía correo electrónico a la

siguiente dirección: [email protected].

IMPORTANTE: Este documento es para uso de individuos o entidades a las que se le envía y puede contener información que es

CONFIDENCIAL y libre de divulgaciones bajo la ley. Si no es el receptor correcto, se le notifica que cualquier distribución, divulgación o

copia de este documento está estrictamente prohibido. Si recibe este documento por equivocación, favor notifíquelo inmediatamente por

teléfono y devuelva el original por correo a la dirección arriba mencionada. Rev. Agosto 2015

15-105-421


Resumen Condiciones para Registro de Cubierta Especial

Condición Requisitos para evaluación Especialista que

Certifica Efectividad Duración

Anemia Aplástica

1. Resultado de Aspiración o

Biopsia de Medula Ósea y

Citogénica

2. Contaje absoluto de

neutrófilos

3. Contaje de Reticulositos

4. Contaje de plaquetas

Hematólogo /

Oncólogo

Fecha de certificación

de la condición (si se

realiza dentro de los 60

días previos, a partir de

recibida la solicitud de

registro )

Mientras el asegurado se mantenga

elegible en el plan.

Artritis

Reumatoide

1. Resultados ANA Test

2. Resultado de ESR

3. Resultados de CRP

4. Resultado de Radiografías

5. Evidencia de Tratamiento

de DMARD

6. Evidencia de al menos 4 de

7 criterios establecidos por

el Colegio Americano de

Reumatología.

Reumatólogo

Fecha de certificación (si

se realiza dentro de los

60 días previos, a partir

de recibida la solicitud

de registro )



Autismo


a. Registro Temporero hasta 6

meses por PCP con prueba

de cernimiento M-Chat,

identificando riesgo de

condición.

b. Registro Permanente con

una de las siguientes

certificaciones:

- Certificación diagnóstica

por Psicólogo Clínico

PhD/PSYD contratado

- Certificación por

Psiquiatra niños y

adolescentes

- Certificación Neurólogo

Pediátrico

- Certificación por Pediatra

Especialista en Desarrollo

c. Registro hasta los 21 años

d. Acceso abierto sin referidos

Psicólogo Clínico

Psiquiatra niños y

adolescentes

Neurólogo Pediátrico

Pediatra del

Desarrollo





de registro )

Si es un diagnóstico presuntivo el registro

se otorgará por un término de 6 meses.


elegible en el plan, hasta los 21 años de

edad.

Cáncer

1. Reporte Patología

2. Estadio de la condición

3. Plan de tratamiento con

fecha de inicio y terminación

4. Estudios especializados que

apoyen el diagnóstico o

estadio en casos donde

conformación por patología

no sea posible.

Cirujano, Ginecólogo,

Urólogo, Oncólogo

Radioterapeuta





de registro )

Si no se tiene al momento de la solicitud

de registro un plan de tratamiento

establecido, se otorgará un registro

temporero por un término de 90 días.

Una vez establecido plan de tratamiento

se otorgará cubierta especia hasta que

termine el tratamiento activo de la

condición. Se puede extender según

necesario..

16-105-124




Cáncer de Piel

Carcinoma In Situ 1. Resultados de biopsia

Dermatólogo

Oncólogo

Al momento de

realizarse la cirugía Al momento de concluir la cirugía

Cáncer de Piel

como Melanoma

Invasivo o de

Células

Escamosas con

Evidencia de

Metástasis

1. Patología o biopsia positiva

2. Estudios especializados que

apoyen la evidencia de

metástasis

Dermatólogo

Hematólogo

Oncólogo





de registro )

Hasta que termine el tratamiento activo

de la condición con radioterapia o

quimioterapia.

Condición Mental

Severa (SMI)

Evidencia de alguno de los

siguientes:

1. está confinado al hogar

por motivo de condición

mental severa.

2. Está en un programa

de tratamiento

residencial, psiquiátrico

o psicosocial.

3. Se encuentra en terapia con Clorazil u otros medicamentos inyectables de mantenimiento de salud mental (ie: Depot Neuroleptic).

4. Se encuentra incapacitado y asistido por tutor por condición de salud mental (se requiere evidencia de tutela)

Psiquiatra





de registro )

Indefinida, mientras el asegurado se

mantenga elegible en el plan

Enfermedad

Renal Crónica

Estadios 3-5

1. Resultado de Creatinina

2. Edad

3. Género

Nefrólogo





de registro )



Esclerosis

Múltiple/

Esclerosis Lateral

Amiotrófica

1. MRI de Cerebro y/o MRI de

cordón espinal

2. Punción lumbar

3. Certificación de combinación

de criterios revisados de

McDonald.

4. Tipo de esclerosis

5. Resultados de pruebas

donde se descarten otras

condiciones.

Neurólogo





de registro )



16-105-124




Fibrosis Quística 1. Prueba de Sudor

2. Tratamiento

Neumólogo

Pediátrico/Adultos





de registro )



Hemofilia

1. Certificación de clínicas de

hemofilia o Hematólogo

2. Niveles de factores de

coagulación

Hematólogo





de registro )



Lepra

1. Biopsias o cultivos

positivos para la

infección

2. Plan de tratamiento

Infectólogo

Dermatólogo





de registro )

Dependiendo de la duración del

tratamiento

Lupus

Eritematoso

Sistémico

1. Resultado de ANA Test

2. Resultado de DS-DNA

3. Resultado de Anti Sm

4. Resultado de Anti

Phospholipds Abs

Reumatólogo





de registro )



Tuberculosis

1. Radiografías

2. Resultados de cultivos

positivos

3. Reporte de lavado

bronquial

4. Biopsia lugar afectado

Especialista a cargo del

tratamiento





de registro )

Dependiendo de la duración del

tratamiento.

Trastorno Déficit

de Atención

con/sin

Hiperactividad

(ADHD/ADD)

1. Evidencia de la

condición médica

Psicólogo Clínico Psiquiatra de niños y adolecentes Neurólogo pediátrico Pediatra del Desarrollo





de registro )


elegible en el plan, hasta los 21 años de

edad

Post Trasplantes

1. Evidencia medica del

trasplante

2. Evidencia de los

inmunosupresores que utiliza


tratamiento





de registro )


elegible en el plan y se mantenga activo

en el uso de inmunosupresores.

Obstetricia 1. Completar el registro

electrónico Obstetra

A partir de visita donde

se realice el registro

electrónico.

Hasta 56 días después de la fecha

probable de parto.

16-105-124

Resumen Condiciones para Registro de Cubierta Especial (Cont.)

Condición Requisitos para evaluación Especialista que Certifica Efectividad Duración

Niños con

Necesidades

Especiales

1. Evidencia de la condición

médica

2. Laboratorios pertinentes

según la condición

3. Cirugías pendientes

4. Tratamiento farmacológico

actual

5. Para el listado de condiciones

referirse a la carta normativa 15-

112 incluida al final.

Médico Primario


tratamiento


(si se realiza dentro

de los 60 días previos,

a partir de recibida la

solicitud de registro )


elegible en el plan, hasta los 21 años

de edad o hasta que termine el

tratamiento activo de la condición, lo

que ocurra primero.

VIH + / SIDA

Evidencia del resultado der

alguno de los siguientes

laboratorios:

1. Western Blot Positivo

2. Carga Viral VIH

3. Prueba 4ta generación

positiva con validación

de subtipos de

anticuerpos o antígeno

para infección aguda

3. Evidencia de

enfermedad

oportunista (SIDA)

Médico Primario

Médico de Clínica de

VIH/SIDA

Manejador de caso de

Clínica de VIH/SIDA

Centros o clínicas

Inmunología


(si se realiza dentro

de los 60 días previos,

a partir de recibida la

solicitud de registro )



16-105-124

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