Casajuana presentacio sefap 2012
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Health & Medicine
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• La medicina es el
arte de entretener
al paciente mientras
la naturaleza cura la
enfermedad
(Voltaire)
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4
EL BINOMIO SALUD-ENFERMEDAD
+ SALUD - SALUD
MUERTE SALUD “OMS”
CR
ÓN
ICO
S
PA
T.A
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FE
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ARTE ENTRETENER
CIENCIA ENTROMETER
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SIEMPRE BENEFICIO NO HAY RIESGO MEJOR PREVENIR SIEMPRE HAY QUE HACER ALGO
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El médico ante una nueva forma de relación con el paciente
Josep Casajuana
EAP Alt Camp Est. ICS. Tarragona
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Atención sanitaria centrada en el paciente
Información basada en la evidencia utilizando estrategias que
favorezcan pasar a conocimiento operativo
Decisión terapéutica compartida teniendo en cuenta las
preferencias y valores del paciente
Implicación de la familia y entorno social, teniendo en cuenta
las repercusiones de la enfermedad en la vida social y familiar
del paciente
Continuidad asistencial en los procesos diagnósticos y
terapéuticos
Coulter A. The Autonomus patient. London. The Nuffield Trust, 2002.
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Un componente esencial de una atención sanitaria
de alta calidad es un paciente informado,
autónomo y comprometido (BMJ 2007; 335:24-7)
Mejorar la información
sanitaria del paciente
Promover la implicación del paciente
en las decisiones clínicas
Potenciar los autocuidados
Involucrar al paciente en mejorar la
seguridad
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EL PACIENTE DEBE IMPLICARSE:
1) EN LA GESTIÓN DE SU
ENFERMEDAD
2) EN LA TOMA DE DECISIONES
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El médico como “agente de salud”
• De experto que sabe lo que necesita el paciente y que tiene
una actitud paternalista
• A «agente de salud» que le informa de los beneficios y riesgos
de las diferentes “apuestas” terapéuticas
• Será el paciente, en definitiva, quién tome la decisión sobre el
“riesgo de inversión en salud” que desea asumir.
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Modelos de toma de decisiones sobre tratamiento
Charles. Soc Sci Med. 1999; 49: 651-61
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Decisión e información según certeza y riesgo
Whitney. Ann Intern Med. 2003; 140: 54-9
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Palling - BMJ 2003;327:745-8
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UNA DIFICULTAD IMPORTANTE QUE AFECTA A MÉDICO Y PACIENTE:
VISIÓN SESGADA DE LA REALIDAD EN TRES CONCEPTOS
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1
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20
MBE
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21
Tener Cardiopatía isquémica bien tratada
permite conseguir la inmortalidad !!
Prevención secundaria cardiopatía isquémica:
• B-Bloq disminuyen mortalidad un 23%
• AAS disminuye mortalidad un 27%
• Estatinas disminuyen mortalidad 24%
• IECA disminuyen mortalidad un 26%
100%
Alguna cosa que no acaba de quadrar...
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Mirem-ho en horitzontal...
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ESTADÍSTICAMENTE SIGNIFICATIVO… PERO
CLÍNICAMENTE INSIGNIFICANTE
Estatinas en prevención primaria: hay que consumir 180.000 pastillas para retrasar un evento CV
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2
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28
DM -II
HBP
ICC
C.Isquém.
HTA
Dislipemia
Artrosi
ACxFA
CONSULTA HOMBRE 82 AÑOS
Metformina, insulina, estatina, IECA (ARA-II),
aspirina, beta-bloqueante, tiazida,
espironolactona, nitrato, alfa-
bloqueante+dutasteride, sintrom,
condroprotector, AINE y omeprazol.
¿Hay algún ensayo clínico que nos diga algo de
este paciente?
TRATAR PERSONAS NO ENFERMEDADES
![Page 29: Casajuana presentacio sefap 2012](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022060112/556e8e33d8b42ad7458b4641/html5/thumbnails/29.jpg)
¡¡¡FALSO!!!
• “No hay posibilidad de aplicar la MBE para la
mayoría de las decisiones que los médicos
deben tomar cada día”
![Page 30: Casajuana presentacio sefap 2012](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022060112/556e8e33d8b42ad7458b4641/html5/thumbnails/30.jpg)
MBE
• Mejor evidencia disponible
• Experiencia clínica/Maestría individual
• Preferencias y valores del paciente
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¿Necesitamos evidencia para todo?
![Page 32: Casajuana presentacio sefap 2012](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022060112/556e8e33d8b42ad7458b4641/html5/thumbnails/32.jpg)
3
![Page 33: Casajuana presentacio sefap 2012](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022060112/556e8e33d8b42ad7458b4641/html5/thumbnails/33.jpg)
PRESIÓN ARTERIAL
![Page 34: Casajuana presentacio sefap 2012](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022060112/556e8e33d8b42ad7458b4641/html5/thumbnails/34.jpg)
CLASIFICAR
139 mmHg
Normotenso
140 mmHg
Hipertenso
![Page 35: Casajuana presentacio sefap 2012](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022060112/556e8e33d8b42ad7458b4641/html5/thumbnails/35.jpg)
Las GPC generar una dinámica que lleva a la sobreactuación
• Visión blanco/negro
• Objetivos terapéuticos sólo indican dirección, no punto de llegada
• beneficio marginal vs encarnizamiento terapéutico
• Objetivos económicos asociados (DPO o similares)
• Tratar cifras es «maquillaje terapèutico»
![Page 36: Casajuana presentacio sefap 2012](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022060112/556e8e33d8b42ad7458b4641/html5/thumbnails/36.jpg)
• Puede ser: intuitivo (“sentir” que esa opción es mejor), relativo (esto vale 10
veces más que esto) o absoluto (con cifras concretas).
• Conocimientos del paciente: información + ideas preconcebidas y experiencias
previas.
• Es muy difícil informar de forma convincente de ideas contrarias a las que están
muy arraigadas.
• Los conocimientos y valores del paciente elaboran la parte racional de la
decisión, pero deben considerarse también los elementos de irracionalidad que
modularán la decisión final (miedos, dependencias, personalidad…)
EL PROCESO DE REFLEXIÓN/DECISIÓN DEL PACIENTE
![Page 37: Casajuana presentacio sefap 2012](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022060112/556e8e33d8b42ad7458b4641/html5/thumbnails/37.jpg)
La decisión: “decida usted”
• No es infrecuente que ante la presencia de incertidumbre el paciente decline en el
médico la toma de la decisión.
• Algunos autores opinan que “el médico no debe nunca hacer una elección por el
paciente, incluso cuando el paciente busca eso del médico.
• El médico debe asegurarse de que el paciente dispone para la decisión de una
información razonable para él y que comprende las implicaciones y consecuencias
de su decisión”.
![Page 38: Casajuana presentacio sefap 2012](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022060112/556e8e33d8b42ad7458b4641/html5/thumbnails/38.jpg)
Conclusiones
• El paciente debe decidir o participar en la decisión, pero existen
muchas dificultades:
• Valores / Prejuicios (certidumbre, riesgo cero, cuanto más mejor,
mejor prevenir, siempre hay que hacer algo…)
• Falta de información adecuada (sesgos) / dificultad para
comprender la información disponible (por prejuicios y por
complejidad)
• Ansiedad sobre consecuencias de la decisión en un entorno de
incertidumbre
![Page 39: Casajuana presentacio sefap 2012](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022060112/556e8e33d8b42ad7458b4641/html5/thumbnails/39.jpg)
Conclusiones
• El profesional debe ofrecer al paciente la oportunidad de decidir o
participar en la decisión, pero existen muchas dificultades:
• Hábito de práctica paternalista
• Habilidades de comunicación y disponibilidad de tiempo
• Falta de información adecuada (conocimientos y sesgos)
• Cuando el paciente no quiere decidir debe decidir el médico
asegurándose de que ese es el procedimiento deseado, y que se
consideran las preferencias del paciente
![Page 40: Casajuana presentacio sefap 2012](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022060112/556e8e33d8b42ad7458b4641/html5/thumbnails/40.jpg)
«Vamos a luchar contra una pared…»