case afasia motorik + cvd non hemoragik

7/26/2019 case afasia motorik + cvd non hemoragik

1/52

Laporan Kasus

Pembimbing :dr. Hj. Wariyah, Sp.S

Disusun oleh :

Mathilda Violetta(406148122)


2/52

Identitas PasienNama lengkap : Ny. S

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 5 tahun

!lamat : Jl. Sungai "ambu # $% &5'&(

!gama : Islam

Suku bangsa : Ja)a

Pendidikan terakhir : SD

Peker*aan : Ibu $umah %angga


3/52

!namnesisDilakukan autoanamnesa dan alloanamnesa dengansuami pasien pada tanggal ( +ei ,&- *am .&& /I"

di $uang Nusa Indah 0 $SPI Sulianti Saroso

Keluhan Utama

Sulit berbi1ara 5 *am S+$S


4/52

Penyakit

Pasien datang ke I2D $SPI Sulianti Saroso dengan

keluhan sulit bi1ara 5 *am S+$S. Kesulitan berbi1arater*adi se1ara tiba3tiba saat pasien sedang berbi1aradengan tetangganya di teras rumah. Suami pasienmengatakan bah)a pasien tidak dapat mengu1apkan

kata3kata yang pan*ang4 kebanyakan hanya bisamen*a)ab pertanyaan dengan iya atau tidak.

Kelemahan tubuh - sisi disangkal4 tidak sadarkan diridisangkal4 ri)ayat trauma kepala disangkal4 nyerikepala disangkal4 mual muntah disangkal4 kesulitanmenelan disangkal.

Pasien memiliki ri)ayat darah tinggi semen*ak -tahun dan ken1ing manis tetapi tidak ingat se*ak kapan.


5/52

Pasien minum obat darah tinggi dan ken1ingmanis tetapi tidak ingat nama obatnya.

5 hari sebelum pasien mengalami kesulitanberbi1ara4 obat darah tinggi dan ken1ingmanis pasien habis dan belum dibeli lagi.


6/52

Riwayat penyait dah!l!"

$i)ayat sakit serupa : disangkal$i)ayat hipertensi : diakui4 semen*ak - tahun yg lalu

$i)ayat D+ : diakui4 tetapi tidak ingat se*ak kapan.

$i)ayat trauma kepala : disangkal

$i)ayat in6eksi otak dan epilepsi : disangkal

Riwayat penyait el!ar#a$i)ayat keluhan serupa disangkal.

$i)ayat darah tinggi dan ken1ing manis tidak diketahui.


7/52

Riwayat e$ia%aanPasien suka mengkonsumsi buah3buahan4 roti danbiskuit. Sehari3hari pasien lebih suka minum tehmanis daripada air putih tetapi semen*ak pasienmenderita ken1ing manis4 pasien mengganti gulapasir dengan tropi1ana slim.

Pasien ra*in mengikuti senam di lingkungannya. -minggu ,7. Selama - *am.

Riwayat pen#o$atanPasien mengaku belum berobat untuk keluhan yangdirasakannya. Pasien mengkonsumsi obat darahtinggi dan ken1ing manis tetapi tidak se1ara teratur


8/52

Pemeriksaan 8sik saat diI2D

S&'&S *&+R*S (2-2016)

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : 1ompos mentis ' 9 ( +

#a6asia motorik;%ekanan darah: -&'7'menit4 reguler4 kuat angkat4 isi1ukup

Pernapasan : ,, 74 abdominotorakal4 reguler4Suhu : 0. ?


9/52

Pemeriksaan @isik saat di NS 0S&'&S *&+R*S (4-2016)

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : 1ompos mentis ' 9 ( + #a6asiamotorik;

%ekanan darah: -(&'


10/52

Kulit anemis 3;4 sianosis 3;4 ikterik 3;4 turgor kulit baik4 ?$%A , detik4 tampak kering

Kepala Normo1ephale

+ata kon*ungtiBa anemis 3'34 sklera ikterik 3'34 mata 1ekung

3'34 pupil bulat4 isokor4 diameter 0mm'0mm4 reCeks

1ahaya '

%elinga bentuk normal4 nyeri tekan tragus 3'34 nyeri tarikaurikula

3'34 pembesaran K2" retroaurikula 3'34 liang telinga

lapang de7tra et sinistra4 serumen 3'34 sekret 3'3

=idung bentuk normal4 septum deBiasi 34 sekret 3'3

+ulut mukosa bibir kering 34 %onsil: %-3%-4 hiperemis 3'34

detritus 3'34 mukosa 6aring merah muda

Leher deBiasi 3;4 trakea letak di tengah4 nyeri tekan 3;4

pembesaran K2" 3;


11/52

Pemeriksaan @isik

%hora7 : Simetris saat diam dan pergerakan

?orInspeksi : pulsasi i1tus 1ordis tak tampak

Palpasi : pulsasi i1tus 1ordis teraba di I?S #4 di - 1m medialmid1laBi1ula line sinistra

Perkusi : batas *antung dalam batas normal

!uskultasi: bunyi *antung I dan II normal4 murmur 34 gallop 3

Pulmo

Inspeksi : bentuk dada normal4 saat inspirasi dan ekspirasisimetris4 tidak ada sisi yang tertinggal4 retraksi otot perna6asan 3

Palpasi : pengembangan dada simetris kanan dan kiri4 krepitasi 34nyeri tekan 3

Perkusi : sonor '

!uskultasi : Suara dasar Besikuler '4 ronkhi 3'34 )heeEing 3'3


12/52

Pemeriksaan @isik

!bdomen

Inspeksi : Perut datar

Palpasi : Nyeri tekan3;4 hepar lien tidak teraba

Perkusi : %impani

!uskultasi : "ising usus ;9kstremitas atas:

akral hangat '4 sianosis 3'34 ?$% A , detik4 atro83'34 edema 3'34 tremor 3'3

9kstremitas ba)ah:

akral hangat '4 sianosis 3'34 ?$%A , detik4 atro83'34 edema 3'34 tremor 3'3


13/52

Pemeriksaan @isik

+M+R/S''* *+RS

Ran#%an# Menin#eal

Kaku kuduk : 3;

"rudEinsky I : 3;

"rudEinsky II: 3;"rudEinsky III : 3;

"rudEinsky I# : 3;

LaseFue : G&o'G&o

Kernig : G-05o ' G-05o


14/52

Pemeriksaan N.?ranialis*

normosmia '

* #isus '&4 '&

$?L ' dan $?%L '

Lapang pandang dbn4 sama denganpemeriksa4

%es buta )arna dbn

@unduskopi tidak dilakukan


15/52

* , V, V

kedudukan bola mata simetris4 strabismus 3'34

eksopthalmus 3'34enopthalmus 3'34ptosis 3'3

pergerakan bola mata dapat4 nistagmus 3'34

pupil bulat4 isokor4 bentuk bulat4 di tengah4ukuran 0mm4

reCek akomodasi dan konBergensi 4 bola matabergerak ke arah nasal dan pupil miosis


16/52

* V

Sensorik

1abang o6talmik4 maksilaris4 mandibularis baik4terasa dan sama kuat

+otorik

membuka mulut dapat4 tidak ada deBiasi

menggigit dapat4 kuat4 kontraksi m. +asseter '4kontraksi m. %emporalis '

+enggerakkan rahang dapat4 sama kuat kanandan kiri


17/52

* V

$aut muka : simetris4

@issura palpebra : simetris

+engangkat alis : dapat dan simetris4

+engerutkan dahi : dapat dan simetris4

+eme*amkan mata : dapat dan simetris4 lagopthalmus 3'34

+enyeringai : sul1us nasolabialis asimetris kiri lebihdangkal;'sisi kiri tertinggal4 men1ong' kontraksi kekanan

+en1u1ukan bibir :sisi kiri tertinggal

+enggembungkan pipi : terdapat kebo1oran


18/52

* V

%es pendengaran belum bisa dilakukan karena ruangan

ramai$omberg dan romberg diperta*am belum bisa dilakukankarena tekanan darah pasien masih tinggi

* 3 dan 3

Kualitas suara menurunDisartria 3

Sengau 3

+enelan dan menge*an dapat

Kedudukan Pallatum mole4 arkus 6aring4 uBulaSaat istirahat : palatum molle4 arkus 6aring danuBula lebih rendah di sisi kanan

Saat kontraksi : palatum molle4 arkus 6aring4 danuBula terangkat keatas4 tertarik ke sisi kiri


19/52

* 3+. Sterno1leidomastoideus sama kuat

+. %rapeEius sama kuat

* 3

/ed!d!an lidahsaat istirahat : deBiasi ke kanan

saat di*ulurkan : deBiasi ke kiri

!tro8 papil lidah 3;

%remor lidah 3;@asikulasi 3;

Pergerakkan lidah ke sebelah kiri lebih lemah


20/52

Motori

Postur ' sikap : saat duduk baik4 saat berdiridan ber*alan belum bisa dilakukan pemeriksaankarena tekanan darah pasien masih tinggi.

2erakan inBolunter: 3

'n##ota

$adan

/e!atan &on!% tro

!tas 5555'5555 n'n 9utro8 '

"a)ah 5555'5555 n'n 9utro8 '


21/52

Re5e% i%iolo#i%

"i1eps : '

%ri1eps : '

Pattela : '

!1hilles: '

Re5e% atolo#i%

=oHman3tromner : 3'3

"abinski : '3

?haddo1k : 3'3

penheim : 3'32ordon: 3'3

S1haeHer : 3'3

Klonus paha : 3'3

Klonus kaki : 3'3


22/52

Sensorik :

- 9kseroresepti6 : sensasi nyeri4 sensasi rabahalus sama rasa dan sama kuat

- Propiorespti6 : sensasi diskriminati6 danposisibaik

Koordinasi :telun*uk hidung dan tumit lututdapat dan baik.


23/52

Pemeriksaan "erbi1araPemeriksaan kelan1aranberbi1ara :

Pasien dapat berbi1ara spontan tetapitidak lan1ar

Pasien tampak tertegun3tegun untukmen1ari kata yang diinginkan

Pasien hanya dapat menyebutkan (nama binatang dalam - menit danterdapat - kesalahan rusa 3G susa;


24/52

Pemeriksaan pemahaman bi1aralisan :

KonBersasiSuruhan

"ertepuk tangan : dapat

!mbil gelas: dapat

Letakkan gelas di atas piring : dapat

Letakkan piring diatas tempat tidur :dapat

Pasien dapat menun*uk 5 ob*ek yang adadi ruangan


25/52

Pertanyaan pilihan ya'tidak; :pasien dapat men*a)ab

pertanyaan dengan benar+enun*uk : dapat

Pasien dapat menun*ukkan !? dan

buah anggur yang ada di atas me*a


26/52

$epetisi :

pasien dapat mengulang sampai -&

suku kataterdapat para6asia 6onemik saya 3Grhaya4 naik 3G maik;

terdapat kelupaan

%ata bahasa berkurang

Para6asia semantik 3;


27/52

+enamai dan menemukan kata :

b*ek yang ada di ruangan : dari ,&

ob*ek pasien dapat menamai -> ob*ek"agian dari tubuh : pasien dapatmenamai bagian tubuhnya tetapiselalu terbalik saat menentukankanan dan kiri

/arna : pasien dapat membedakan)arna

"agian dari ob*ek : pasien dapat


28/52

!gra8a : ; pasien tidak dapatmenulis kata dua4 buku dan bola

!leksia : ; pasien tidak dapatmemba1a kata siput4 1elana danmentimun.

Penggunaan tangan : kanan


29/52

"erbi1ara

Spontan : ;

%ertegun3tegun : ;Irama dan intonasi : terganggu

PerseBasi : 3;

Para6asia : ; 6onemikNeologisme : 3;

!6asia : ;


30/52

Pemeriksaan penun*ang=ematologi ,'5',&-;

Ha%il *ilai *or7al Sat!an

Leukosit >4& 043--4& -&0'L

9ritrosit -,6 04>&354,& -&'L

=emoglobin -(40 --43-545 g'dL

=ematokrit (( 053(

%rombosit 0(- -5&3((& -&0'L

+?# >, >&3-&& 6L

+?= , ,30( pg

+?=? 00 0,30 gr'dL


31/52

Diabetes ,'5',&-;

@aal gin*al ,'5',&-;

Kimia lain ,'5',&-;


l!o%a%ewat!

298 (3-& mg'dL


Ureum ,,4& A(> mg'dL

/reatinin 0,86 &4(5 &4( mg'dL


Natriumdarah

-(- -053-( mmol'L

Kalium darah (4, 045&354&& mmol'L

Klorida 108


32/52

Diabetes

Lemak


H$'1:(4-2016)

12 A

H$'1:

(--2016)

10,9 A


/ole%terol 201 A ,&& mg'dL

&ri#li%erida 189 A -& mg'dL

Kolesterol=DL

0& (535 mg'dL

Kolesterol LDL -0( A-0& mg'dL


33/52

Urinalisa ('5',&-;Ha%il *ilai *or7al Sat!an

"erat *enis -&-5 -&-53-&,5

p= 45 (4>34(

Leukosit

esterase

3 Negati6 L

Nitrit 3 Negati6

!lbumin 3 Negati6 mg'dL

l!o%a ;; Negati6 mg'dL

Keton 3 Negati6 mg'dLUrobilinogen M - mg'dL

"ilirubin 3 Negati6 mg'dL

Darah 3 Negati6 L


34/52

Sedimen mikroskopis

+akroskopis

Ha%il *ilai *or7al Sat!an9ritrosit - A 0 'L

e!o%it 2 Negati6 'L

Silinder 3 &3- 'LPK

+pitel ; Negati6


35/52

$esumeSeorang )anita berusia 5 tahun datang dengankeluhan sulit bi1ara 5 *am S+$S. Kesulitanberbi1ara ini ter*adi se1ara tiba3tiba saat pasiensedang berbi1ara dengan tetangganya. Pasientidak dapat mengu1apkan kata3kata yang pan*ang4kebanyakan hanya bisa men*a)ab pertanyaandengan iya atau tidak.

Pasien mengaku memiliki ri)ayat darah tinggi

semen*ak - tahun yang lalu dan ken1ing manistetapi tidak diketahui se*ak kapan. Pasien minumobat darah tinggi dan ken1ing manis tetapi tidaktahu nama obatnya. 5 hari sebelum pasien

mengalami kesulitan berbi1ara4 obat darah tinggi


36/52

Pemeriksaan @isik%anda3tanda Bital :

Saat di I2D ,'5',&-; : %D : -&'


37/52

Pemeriksaan N.?ranialisN.#II

+enyeringai : sul1us nasolabialis

asimetris kiri lebih dangkal;'sisi kiritertinggal4 men1ong' kontraksikekanan

+en1u1ukan bibir : tidak dapat4 sisi

kiri tertinggal

+enggembungkan pipi : terdapatkebo1oran


38/52

* 3 dan 3

Kualitas suara menurun

Disartria

Kedudukan Pallatum mole4 arkus 6aring4 uBula

Saat istirahat : pallatum mole4 arkus 6aringdan uBula lebih rendah di sisi kanan

Saat kontraksi : arkus 6aring4 dan uBula

terangkat keatas4 tertarik ke sisi kiri


39/52

* 3/ed!d!an lidah

saat istirahat : deBiasi ke kanansaat di*ulurkan : deBiasi ke kiri

Pergerakkan lidah ke sebelah kiri lebih lemah


40/52

$eCeks patologis : babinski '3


41/52

Pemeriksaan berbi1araPemeriksaan kelan1aranberbi1ara :

Pasien dapat berbi1ara spontan tetapitidak lan1ar

Pasien tampak tertegun3tegun untukmen1ari kata yang diinginkan

Pasien hanya dapat menyebutkan (nama binatang dalam - menit danterdapat - kesalahan rusa 3G susa;


42/52

$epetisi :

pasien dapat mengulang sampai -&

suku kataterdapat para6asia 6onemik saya 3Graya4 naik 3G maik;

terdapat kelupaan

%ata bahasa berkurang


43/52

+enamai dan menemukan kata :

b*ek yang ada di ruangan : dari ,&

ob*ek pasien dapat menamai -> ob*ek"agian dari tubuh : pasien dapatmenamai bagian tubuhnya tetapiselalu terbalik saat menentukan

kanan dan kiri


44/52

!gra8a : ; pasien tidak dapat menuliskata dua4 buku dan bola

!leksia : ; pasien tidak dapat memba1akata siput4 1elana dan mentimun.

"erbi1ara

%ertegun3tegun : ;

Irama4 ritme dan intonasi : tergangguPara6asia : ; 6onemik

!6asia : ;


45/52

=asil lab :

2lukosa se)aktu ,>

=b!-? -,Kolesterol ,&-

%rigliserida ->

2lukosa urin ,


46/52

='*S' /+R>'

?#D Non hemoragik

=ipertensi grade , tidak terkontrol obat

D+ tipe , tidak terkontrol obat

Dislipidemia tidak terkontrol obat

!6asia motorik


47/52

='*S'


48/52

Saran pemeriksaan

?% s1an dengan kontras


49/52

Ren?ana &erapi ar7aolo#i

?andesartan > mg -7- p.o

?iti1oline - gr ,7- I#

!sam 6olat 07- p.o

$anitidin , 7 - ampul I#

?lopidogrel 5 mg -7- p.o

!spilet >& mg -7- p.o

SimBastatin ,& mg -7-

@eno8brat 0&& mg -7-In6us !sering Neurosanbe

+et6ormin 5&& mg 07-

$epaglinid - mg -7-


50/52

Ren?ana &erapi *on

ar7aolo#i"ed rest selama 5 hari4 pada hari ke 5boleh mulai duduk. Jika tensi stabilselama 0 hari berturut3turut boleh

berdiri.=indari stress

Kurangi makan makanan tinggi

garam4 gula dan lemak%etap ra*in berolahraga

+inum obat teratur

$a*in kontrol tekanan darah4 guladarah dan lemak darah a ar tidak


51/52

Kebutuhan kalori perhari :

""I : -&&; 7 - kg

5,4, kg

Kebutuhan kalori'hari

,5 7 5,4, kg -0&5 kal'hari

-0&5 kal 5 0& 3 0&;

-0&5 kal 5

-,0


52/52

Prognosis

@!o ad Aita7 " ad bonam@!o ad B!n?tiona7 " ad bonam

@!o ad %anationa7 " ad malam

case afasia motorik + cvd non hemoragik

Documents

Transcript of case afasia motorik + cvd non hemoragik