Presentan : dr. Try Christian

Pendamping : dr. Siti Maria Listiawaty

Peserta :

dr. Prilavia Ramadhani

dr. Fitria Ratna Sari

dr. Lita Nurhidya

dr. M. Jefri T.

dr. Riri P Udhani

dr. Marizca

PROGRAM DOKTER INTERNSIP

RSUD GUNUNG JATI CIREBON

PERIODE 23 FEBRUARI 2015 – 22 FEBRUARI 2016

KEMENKES RI

Pendahuluan

Data Administrasi

Nama : An. A Nomor rekam medis : 889350 Pekerjaan : - Status social : BPJS Tanggal masuk : 8 Oktober 2015 Tanggal pemeriksaan : 8 Oktober 2015

Jenis kelamin : Perempuan Usia : 3 tahun 4 bulan Alamat : Sindang Mutar Status Marital : - Agama : Islam Suku : Sunda Bahasa ibu : Sunda-Indonesia

BB : 13 kg Standar antopometri status

gizi anak menurut BB/U :

-1 SD (cukup gizi)

Data Demografis Data Biologik

Anamnesa

Pasien datang dengan keluhan utama demam 3 hari, demam dirasakan terus menerus sepanjang hari dan tidak diukur. Keluhan mual dan lemas dikeluhkan oleh pasien, nafsu makan menurun sejak 3 pasien sakit.

Keluhan disertai gangguan perubahan pola buang air besar (sudah 2 hari tidak buang air besar). Gangguan berkemih, muntah, sesak nafas, batuk, pilek disangkal oleh keluarga pasien.

Anamnesa

Riwayat bepergian ke daerah pantai dan keluar Jawa disangkal. Riwayat demam dirasakan pada sore atau malam hari saja, sering jajan di luar juga disangkal.

Riwayat pernah menderita penyakit serupa sebelumnya disangkal keluarga pasien, riwayat pernah transfusi darah disangkal keluarga pasien, pasien belum pernah berobat ke dokter sebelumnya.

Pemeriksaan FisikKeadaan Umum•Pasien tampak sakit sedang•Gizi : cukup (BB 13 kg, usia 40 bln)•Kesadaran : compos mentis, gelisah

Tanda-tanda vitalTD : -Suhu : 37,9°CNadi : 140 x/menit, lemahPernafasan : 24 x/menit

Pemeriksaan FisikKepalakonjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.Pupil bulat isokor 3 mmRefleks cahaya +/+

LeherTidak ada deviasi trakeaTidak terlihat pembesaran tiroidKGB tidak teraba

Pemeriksaan FisikCorInspeksi : Ictus cordis tidak tampakPalpasi : Punctum maximum terabaPerkusi :

Batas jantung kanan : linea sternalis dextra

Batas jantung kiri : linea midclavicularis sinistra

Batas atas : ICS III sinistraAuskultasi : Bunyi jantung 1 2 reguler, murmur(-), gallop (-)

PulmoInspeksi :

Pergerakan dada simetris Batas paru hepar ICS V dextra,

peranjakan 2 cmPalpasi : Vokal fremitus ka=ki Perkusi : sonorAuskultasi : Ronkhi -/-, wheezing -/-

Pemeriksaan FisikAbdomenInspeksi : distensi (-)Palpasi :

lembut, NT (-) Hepar dan lien tidak teraba

membesarPerkusi : timpaniAuskultasi : BU (+) normal

EkstremitasEdema -/-Akral dingin, CRT < 2 detik

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

WBC 5900

HB 16.0

HCT 51.3.

PLT 53.000.

Glukosa sewaktu 41

Albumin 2,26.

Kalium 5,06

Natrium 132.

Chlorida 104

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

8–10–15 9–10–15 Pagi

9–10–15 Sore

10–10–15 Pagi

10–10–15 Sore

11–10–15 12-10-15

Hb 16 g/dl 15 g/dl 13g/dl 14g/dl 14g/dl 14g/dl 14g/dl

Ht 51% 46% 41% 44% 45% 47% 46%

Leukosit 5900/mm3 6600/mm3 10.500/mm3 8.300/mm3 6.500/mm3 5.400/mm3 5.500/mm3

Trombosit 53.000 24.000 20.000 27.000 39.000 51.000 78.000

Diagnosis : Dengue Shock Syndrome Anamnesa : demam terus menerus 3 hari, BAB tidak lancar

Pemeriksaan fisik :

Febris 37,9oC, N : 140 x/m,lemah

Ekstremitas : Akral dingin

Lab :

Ht : 51,3 , Trombosit : 53.000

Diagnosis Holistik Diagnosis Klinis : Dengue Shock Syndrome Diagnosis Banding : Demam Typhoid, Campak,

Influenza Diagnosis Psikologis :

Aksis I : Tidak ada diagnosis Aksis IAksis II: Tidak ada diagnosis Aksis IIAksis III: A00-B99 ; Penyakit infeksi dan parasit tertentuAksis IV: Masalah lingkungan sosial Aksis V: GAF 80-71 ; Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas

sosial.

Diagnosis Sosial : Menengah

Strategi Penangan Masalah Bedrest rawat PICU Infus RL 90gtt/m (guyur) dalam 30 menit Membaik lanjutkan RL 10 cc/kgBB Parasetamol 150mg IV Ceftriaxon 650mg IV Ondancentron ¼ amp Prn Observasi ketat TTV, Hb, HT, Leu, Trombo 4 jam sekali Edukasi

Strategi Penanganan MasalahEdukasi :Penyakit DHF adalah Penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue, ditandai dengan demam tinggi mendadak disertai manifestasi pendarahan dan bertendensi menimbulkan rejatan dan kematian.(WHO) Apabila terjadi kebocoran plasma maka dapat terjadi syok yang disebut Dengue Syok SindromeDitularkan melalui vektor nyamuk yaitu nyamuk Aedes ( Aedes aegypti dan Aedes albopictus)Disebabkan oleh virus dengue yang termasuk dalam genus flavivirus, keluarga flaviviridae

Strategi Penanganan Masalah DSS ditandai oleh gejala DHF disertai kegagalan sirkulasi (

nadi cepat dan lembut, tek.darah ↓(<20mmHg) atau hipotensi dengan akral dingin, lembab dan gelisah)

Strategi Penanganan MasalahPengobatan yang dapat diberikan pada pasien ini mengikuti prinsip pengobatan DSS yaitu :1. Terapi Cairan yang adekuat2. Pemantauan yang sangat ketat terhadap TTV ,pengecekan hasil PDL pasien tiap 4 jam, monitor intake dan output pasien3. Keteraturan minum obat pasien (perlunya PMO),

dan ketelatenan keluarga untuk memantau minum pasien

Strategi Penanganan MasalahEdukasiDilakukan kepada keluarga pasien untuk membantu proses penyembuhan dan pemulihan, dilakukan pengarahan secara bertahapAnjurkan keluarga pasien untuk bertanya kepada petugas kesehatan terdekat jika ada hal yang meragukan atau kurang jelas.Konsultasi: Pasien dikonsultasikan kepada dokter spesialis anak.Rujukan : -

Identifikasi Risiko

Prognosis : Quo ad vitam : dubia Quo ad functionam : dubia Quo ad sanationam : dubia

Bergantung kepada terapi cairan yang adekuat, asupan gizi, dan status imun pasien