Caso 1Caso 1

M.M. 35 años femenino

• Enero 2001

• MC. Infección urinaria recurrente

Dispareunia

Incontinencia de orina leve

• Un año de evolución

• Dos hijos por parto

M.M. 35 años femenino

• Exámen físico general: normal

• Exámen urogenital:

• Tumor palpable blando-renitente doloroso en pared anterior de vagina de 3 x 2 cms

• Por compresión del mismo

aparece líquido purulento por meato

Pared Anterior de Vagina - Diagnóstico Pared Anterior de Vagina - Diagnóstico DiferencialDiferencial

Lesión Localización Clínica Hallazgos Notas

Divertículo Uretra

Pared Anterior

Línea media

Quiste, UTI, goteo

Dispareunia, pus

Uretroscopía Rx Contraste

Múltiples ?

Quiste Anterior, Medio ó lateral

Quística Nada ó compresión

Quiste Gartner

Pared

Anterolateral

Quiste Nada ó compresión

Uréter ectópico?

Quiste

Mülleriano

Línea Media Quiste Nada ó compresión

Ureterocele Vejiga, Utero

Uretra, Vagina

Quiste Urograma

Cistocopía

Leiomioma Pared Vaginal Masa sólida

blanda

Nada ó compresión

Maligno ?

Neoplasias Uretra ó

Pared Vaginal

Masa sólida

dura

Nada ó compresión

Exéresis

Completa

Dianóstico Diferencial

1 Cistocele

2 Quiste pared anterior de vagina

3 Leiomioma

4 Divertículo de uretra

5 Cáncer de vagina

50 50 50 50 50

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1 2 3 4 5

520%

120%

220%3

20%

420%

Propuesta Terapéutica

1 Tratamiento médico (ATB + AINES)

2 Punción evacuadora

3 Drenaje - Marzupialización

4 Diverticulectomía

5 Diverticulectomía + Sling

520%

120%

220%3

20%

420%

Evolución favorable al mes – Conducta ?

1 Control

2 Diverticulectomía

3 Plástica de Incontinencia

4 Diverticulectomía + Sling

50 50 50 50

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1 2 3 4

520%

120%

220%3

20%

420%

Evolución al año

Incontinencia de orina G 2 Tipo II

Urodinamia: vejiga estable

VLPP de 80 cms

Cistoscopía: cuello semiabierto

Cirugía de la Incontinencia de Orina

Tipo IVLPP + 90

G 1 grandesesfuerzos

Tipo IIVLPP 60-90

G 2 medianosesfuerzos

Tipo IIIVLPP – 60

G 3 pequeñosesfuerzos

Slings Trans-obturadoresSlings Pubo-uretrales

Burch abiertoAgentes de Impactación

Slings ReajustablesSlings pubo-uretrales

Agentes de impactaciónEsfínter artificial

FAU: Curso a distancia Uro-ginecología 4to. Móddulo

Propuesta Terapéutica

1 Sling pubouretral

2 Agentes de impactación

3 Sling TOT

4 Burch abierto

5 Burch laparoscópico

50 50 50 50 50

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1 2 3 4 5

520%

120%

220%3

20%

420%

Evolución al año de Burch

Incontinencia de orina G 3 Tipo III

Urodinamia: vejiga estable VLPP de 50 cms

Cistocopía: Cuello semicerrado bien posicionado

Cirugía de la Incontinencia de Orina

Tipo IVLPP + 90

G 1 grandesesfuerzos

Tipo IIVLPP 60-90

G 2 medianosesfuerzos

Tipo IIIVLPP – 60

G 3 pequeñosesfuerzos

Slings Trans-obturadoresSlings Pubo-uretrales

Burch abiertoAgentes de Impactación

Slings ReajustablesSlings pubo-uretrales

Agentes de impactaciónEsfínter artificial

FAU: Curso a distancia Uro-ginecología 4to. Móddulo

Slings : 4 GeneracionesSlings : 4 Generaciones

1 ra. GeneraciónSlings “Clásicos” - a tensiónGöebell-Stöeckel Mc Guire

2da. GeneraciónImplantes Libres de Tensión “Tension Free”

T.V.T. Sparc

3 ra. GeneraciónILT ReajustablesSafyre Remeex

4 ta. GeneraciónT.O.T Transobturadores

Safyre Monarc

Propuesta Terapéutica

1 Esfínter Artificial

2 Agentes de impactación

3 Sling TOT

4 Sling reajustable pubo-uretral

5 Sling cross-over

50 50 50 50 50

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1 2 3 4 5

520%

120%

220%3

20%

420%

Ajustable - Safyre

Paulo Palma – Brasil 2000

Paraná Junio 2003

Caso 2Caso 2

M.A. 45 años femenino

• Agosto 2001• MC. Incontinencia de orina permanente• Dermatitis urinosa• Años de evolución• Médica nefróloga• Alergia – asma• Tres hijos por cesáreas• Apendicectomía

Manejo Inicial de la Incontinencia de Orina Femenina

Anamnesis Pérdida conlos esfuerzos

Pérdida conlos esfuerzos

y urgencia

Pérdida conurgencia

Situaciones ComplejasIncontinencia recidivada

Incontinencia asociada a:Dolor – Hematuria –

Infección recurrente –Vaciado incompleto –

Radioterapia ó Cirugía pelviana –

Fístula urinaria

Exámen FísicoEstudios

Complementarios

Abdominal – vaginal – neurológicoMovilidad uretral

Pruebas de esfuerzo Objetivar IOECustionario de calidad de vidaDiario miccional – Urocultivo

R.P.M Otras anormalidades

DiagnósticoPresuntivo

Incontinenciade esfuerzo

I.O.E

IncontinenciamixtaI.O.M

Incontinenciade urgencia

I.O.U

Tratamiento ELECCIONQUIRURGICA

MEDICO FRACASO

Manejo Especializado

M.A. 45 años femenino

• Exámen físico general: normal

• Residuo post-miccional 180 ml.

• Test del hisopo: nó hipermobilidad

• Se comprueba IOE a pequeños esfuerzos

• Nó distopias

• Laboratorio normal

Manejo Especializado

URODINAMIAENDOSCOPIA IMAGENES

Diagnósticos

I.O.E. I.O.M. I.O.U. ASOCIADA A

Obstrucciónuretral

Anomalías del tracto urinario inferior

Detrusoracontráctil

Correcciónquirúrgica

CateterismoIntermitente

NeuromodulaciónIn flow

DesobstrucciónCateterismo intermitente

NeuromodulaciónTox. Botulínica

NeuromodulaciónAmpliación VesicalDerivación Urinaria

Tox. Botulínica

Cirugíade la I.O.E.

del prolapso

Exámenes complementarios?

1 Urodinamia

2 Ecografia pelviana

3 Ecografia renal

4 Cistofibroscopía

5 Uretrocistografía

6 Exámen neurológico especializado

7 Todos

50 50 50 50 50 50

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1 2 3 4 5 6 7

520%

120%

220%3

20%

420%

Exámenes complementarios

• Diagnóstico urodinámico

Capacidad cistométrica 600 ml

Ausencia de CNI

Perdida de orina al esfuerzo con 200 ml

VLPP 40 cms de agua

Micción con prensa abdominal

Residuo 180 cms• Vejiga hipoactiva + DEIVejiga hipoactiva + DEI

Exámenes complementarios

• Ecografia Ginecológica Normal Vesical normal RPM aprox. 180 • Ecografia Renal Normal• Uretro-Cistofibroscopía normal, cuello

abierto.• Videocistouretrografía normal con cuello

abierto y residuo• Exámen neurológico especializado normal

Propuestas Terapéutica

1 Obstruir la uretra

2 Autocateterismo intermitente limpio

3 Obstruir la uretra + autocateterismo

intermitente limpio

4 Neuromodulación

5 Rehabilitación del piso pelviano

50 50 50 50 50

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1 2 3 4 5

520%

120%

220%3

20%

420%

Tratamiento

• Sling + ACIL

Complicaciones

• Evolución favorable durante 1 año

• Al año: Dolor brusco

al autocateterizarse

con Sonda tipo Couvelaire

Exámenes complementarios?

1 Urodinamia

2 Ecografia pelviana

3 Ecografia renal

4 Uretro-Cistofibroscopía

5 Uretrocistografía

50 50 50 50 50

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1 2 3 4 5

Uretroscopía

Propuesta Terapéutica

Uretrolisis

Uretrolisis

• Vaginal

• Abdominal

• Suprameática

• Combinada (Vaginal + Abdominal)

• Combinada (Suprameática + Abdominal)

Uretra

Pubis

Vagina

Uretrolisis

1 Vaginal

2 Abdominal

3 Suprameática

4 Combinada (Vaginal + Abdominal)

5 Combinada (Suprameática + Abdominal)

50 50 50 50 50

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1 2 3 4 5

Suprameática + abdominal

Evolución

Continente

Dolor hipogástrico ocasional +

Hematuria intermitente sin infección

Evolución

Al año

Continente

Dolor hipogástrico + Hematuria importantes

Dispareunia

Evaluación

Dolor hipogástrico + Hematuria

nó infecciosa

Cateterrismo doloroso

Dolor a la movilización del utero

Exámenes complementarios?

1 Ecografia pelviana

2 Urograma Excretor

3 Uretro-Cistofibroscopía

4 Todos

50 50 50 50

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1 2 3 4

520%

120%

220%3

20%

420%

Evaluación

Cistoscopía: Zona eritematosa en fondo

vesical de 2x 3 cms

Urograma normal

Ecografía ginecológica normal

Diagnóstico Diferenciales

Cistitis intersticial

Endometriosis vesical

Colopatía diverticular complicada a vejiga

Cistitis eosinofílica

Cáncer de vejiga

ComplementariosCistoscopía: Zona eritematosa en fondo vesical de 2x 3 cms (única localización)CA 125 normal

TAC normal: Utero intimamente adherido a la vejiga, duda de tumor entre pared posterior de vejiga y utero

Colon por enema: normal

PAP y Colposcopía: Normales

Diagnóstico Diferenciales

1 Cistitis intersticial

2 Endometriosis vesical

3 Colopatía diverticular complicada a vejiga

4 Cistitis eosinofílica

5 Cáncer de vejiga

50 50 50 50 50

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1 2 3 4 5

520%

120%

220%3

20%

420%

Propuesta Terapéutica

1 Biopsia de vejiga por RTU

2 Exploración Quirúrgica

3 Elmiron como prueba terapéutica

50 50 50

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1 2 3

520%

120%

220%3

20%

420%

Histerectomía +Cistectomía Parcial

Anatomía Patológica

Utero sin particularidades

Vejiga: Cistitis EosinofílicaCistitis Eosinofílica

Cistitis Eosinofílica

Más frecuente en mujeresMás frecuente en mujeresTerreno alérgicoTerreno alérgicoInstrumentaciones urológicasInstrumentaciones urológicasSonda a permanenciaSonda a permanenciaClinica: Clinica: Dolor – Hematuria nó infecciosaDolor – Hematuria nó infecciosaTratamiento: evitar noxas, antialérgicos, Tratamiento: evitar noxas, antialérgicos, corticoides, analgésicoscorticoides, analgésicos cirugíacirugía

Evolución PO inmediato

UTIPor trastornos respiratorios (dificultad ventilatoria)

Y cuadro neurológico acompañado de plejias que evolucionan a paresias ...

luego de dos meses se normaliza

Diagnóstico: ??

Evolución PO

Evaluaciones neurológicas

Enfermedad de neurona motora

Enfermedad desmielinizante ?

Esclerosis en placa ?

Estudios nó concluyentes

Evolución PO 6 meses

Estado Neurológico Normal

Estado Urológico: Continente con ACIL

Cistalgia importante

Hematuria

Propuesta Terapéutica

1 Tratamiento médico: antihistamínicos

corticoides

opiáceos

2 R.T.U.

3 Tratamiento quirúrgico abierto

50 50 50

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1 2 3

520%

120%

220%3

20%

420%

Terapéutica

Tratamiento médico: antihistamínicos

corticoides

opiáceos

Fracaso

Evolución

RTU de vejiga en múltiples zonasRTU de vejiga en múltiples zonas

Cistitis Eosinofílica en todas las muestrasCistitis Eosinofílica en todas las muestras

Persiste dolor y hematuria

Propuesta Terapéutica

1. Cistectomía

2. Uretro-cistectomía

3. Alcoholización de la vejiga

4. Embolización ambas hipogástricas

50 50 50 50

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1 2 3 4

Propuesta Terapéutica

Uretro-Cistectomía Total

Propuesta Derivación

1. Externa Bricker

2. Interna: Mainz II

3. Interna: Neovajiga rectal

4. Externa: Ostómica continente

50 50 50 50

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1 2 3 4

Propuesta Terapéutica

Uretrocistectomía + Neovejiga

Ostómica Continente

con delgado y procedimiento tipo Nissen

489%

30%

211%

10%

50%

513%

13% 2

5% 38%

471%

12%

263%

32%

433%

546%

129%

20%

317%

48%

549%

10%2

1% 319%

431%

520%

120%

220%3

20%

420%

753%

65% 5

4%

136%

21%31%

40%

58%

10%

233%

345%

414%

55%

151%

22%

38%

434%

520%

120%

220%3

20%

420%

513%

168%

26%

34%

49%

189%

27%

34%

134%

233%

333%

128%

28%3

5%

459%

520%

120%

220%3

20%

420%

520%

120%

220%3

20%

420%

520%

120%

220%3

20%

420%

520%

120%

220%3

20%

420%

520%

120%

220%3

20%

420%

520%

120%

220%3

20%

420%

520%

120%

220%3

20%

420%