CASO 2CASO 2..

Perfil del paciente:– Hombre de 60 años con mal control

glucémico en tratamiento con metformina + sulfonilureas a dosis totales.

– Tratamiento:Metformina 850 mg 1-1-1Glimepirida 4 mgEnalapril 20 mg 1-0-0Simvastatina 40 mg 0-0-1AAS 100 mg 0-1-0.

Motivo de la consulta:– Acude a consulta por presentar visión

borrosa en uno de los ojos.

Exploración física:– Peso: 86 kg– IMC: 32 kg/m– Presión: 135/82 mmHg– Pie: Monofilamento 8/8. Pulsos pedios

presentes.– Fondo de ojo (hace un año): normal

Otros datos clínicos de interés:

Antecedentes familiares:– Madre diabética.

HbA 8,9 %Glucemia basal 230 mg/dlColesterol total 210 mg/dlColesterol HDL 47 mg/dlMDRD 65 mg/dlCociente albúmina/creatinina 35 mg/gECG: RS sin alteraciones

Antecedentes personales:– Autónomo para las actividades de la vida

diaria– 15 años desde que se le realizó el

diagnóstico de diabetes tipo 2.

Estilos de vida:– Ex fumador desde hace 10 años.– Sedentarismo.

Aspectos sociofamiliares y laborales– Ferroviario jubilado.– Tiene buen soporte familiar.

Su creencia sobre la diabetes:– El paciente tiene recelo al tratamiento con

insulina.– Últimamente, a pesar de cuidarse más que

nunca, sin tomar azúcar ni bollería, no tomar alcohol y anteriormente habiendo dejado de fumar, las cifras de glucemia capilar en el autoanálisis son muy altas (200-250 mg/dl).

– Siempre ha escuchado de profesionales sanitarios que si no se cumple con el tratamiento prescrito (modificación de estilos de vida y toma de fármacos) habría que ponerle insulina.

Evolución de la diabetes hasta la actualidad.– Diagnosticado de DM2 hace 15 años.– Hace 1 año:

HbA : 8 %. Se encontraba en tratamiento con metformina y glimepirida a dosis totales.Presentaba una gonalgia por artrosis incipiente de rodilla, por la que se le prescribió AINE y se demoró el añadir insulina u otro tercer fármaco.

– Hace 6 meses: Acude para revisión de la diabetes y coincide con un suplente.

HbA : 8,7 % y glucemia basal 210 mg/dl.El suplente le aconseja comenzar con tratamiento insulínico, pero el paciente se muestra reacio a comenzar con el tratamiento.Quedan en realizar un nuevo control a los 6 meses. Mientras tanto, tratará de intensificar el ejercicio y la dieta.

Cuestiones para debatir

¿Que actitud terapéutica sería la correcta para mejorar el control glucémico de este paciente?

¿Deberíamos mantener el tratamiento con metformina y sulfonilurea al insulinizar?

¿Qué tipo de insulina utilizaríamos (humana/análogos; NPH/acción lenta) y cuándo la administraríamos?

¿Qué dosis de comienzo pautaríamos y cómo realizaríamos el ajuste de dosis?

¿Qué frecuencia de autoanálisis nos planteamos y qué contenidos mínimos de educación diabetológica debemos ofrecer al paciente?