Patrones de crecimiento, una herramienta para el diagnóstico Marlyn Figueroa Acuña, Residente de tercer año, Postgrado de Puericultura y Pediatría,

HUAPA, 09 de febrero de 2010

Escenario Clínico

Estatura y peso de una niña graficados contra la edad en años. El triangulo indica la

estatura contra la edad ósea y el rectángulo los límites de talla adulta (estatura promedio

de los padres)

Estamos interesados en

identificar causas probables

que puedan explicar telarquia

y avance de estatura y

maduración ósea pero

también en como discriminar

entre ellas

Obviamente, las preguntas

están relacionadas con

etiología y diagnóstico dife-

rencial Precocious thelarche, Precocious puberty,

Pregunta clínica estructurada

En niñas (población) con

crecimiento acelerado y

avance de la maduración ósea

y desarrollo mamario

(resultado), causas probables

(exposición)

En niñas con crecimiento

acelerado y avance de la

maduración ósea y desarrollo mamario, como discriminar entre las causas probables

Estrategia de búsqueda

Medline/PubMed, ("Puberty, Precocious"[Mesh]) AND "loattrfree full text"[Filter]

Pubertad precoz - telarquia prematura

La pubertad precoz es definida como el inicio de características sexuales secundarias asociadas

con incremento de la velocidad de crecimiento lineal y maduración ósea acelerada que ocurren

antes de los 8 años de edad en niñas y 9 años en niños.

Patrones de crecimiento

Los principales indicadores antropométricos que orientan hacia pubertad precoz son el

incremento en la talla SDS (>2 SDS) en 54%, velocidad de crecimiento >2 SDS en 46% y

avance de la edad ósea >2 años en 33%. El inicio del brote mamario a los 5 años de edad y su

progresión hasta un estadio M-2 a los 6 años sugieren progresión rápida para diferenciar de

formas lentamente progresivas o en regresión.2

La pubertad precoz en niñas es definida como la aparición de características sexuales

secundarias antes de los 8 años de

edad; la PPC a menudo semeja

telarquia prematura, caracterizada por

desarrollo mamario aislado, no

asociado con aceleración del

crecimiento o maduración ósea.3

La diferencia entre pubertad precoz

central y telarquia precoz se basa en el

examen físico, edad ósea, velocidad de

crecimiento y la prueba de

estimulación con GnRH; es difícil

distinguir entre estadios tempranos de

pubertad precoz central y telarquia

precoz

Pubertad precoz es el resultado de de la

activación temprana del eje

gonadotrópico. Aunque los límites de

edad son objeto de controversia, la

mayoría de los expertos consideran que

el inicio del desarrollo puberal antes de

8 años en las niñas exige por lo menos

una evaluación clínica y edad ósea. El

primer signo puberal en más del 65%

de las niñas es la telarquia. Comienzan

a desarrollarse hacia los 10,5–11 años.4

Edad cronológica, 6 años; estatura, 130

cm; la estatura se ubica sobre el P97 de

la referencia para la edad y sexo y

sobre el límite superior del potencial

Pubertad precoz progresiva.1

Pubertad precoz progresiva Pubertad precoz lentamente progresiva/variante normal

Clínico Estadio puberal Velocidad de crecimiento Edad ósea Pronóstico de talla

Progresión de estadio en < 6 meses Acelerado (>6 cm/año) Avanzada Inferior a talla objetivo

Estabilización o regresión Normal para la edad Variable Dentro del objetivo

Ultrasonido pélvico Utero Ovarios

Longitud > 35 mm Piriforme 2:1 Engrosamiento endometrial Multiquísticos

< 35 mm Forma prepuberal 1:2 Multiquísticos

Biología Estradiol LH después de GnRH

Poco impacto En rango puberal

Poco impacto sobre la decisión En rango prepuberal

Patrones de crecimiento

genético; edad talla, 8,5 años; edad ósea, 10 años (Edad cronológica < Edad talla < Edad ósea),

velocidad de crecimiento entre los 5-6 años es 10 cm/año, corresponde a P95 para la edad

La forma de presentación inicial con avance de la maduración ósea y velocidad de crecimiento

sugieren pubertad precoz como causa probable del crecimiento mamario en esta niña de 6 años.5

En el momento de la primera consulta las niñas con telarquia prematura idiopática tienen una

estatura compatible con la media de la población de referencia; sin embargo en el grupo con

pubertad precoz la estatura suele ubicarse sobre el percentil 90 de la referencia; durante el

primer año de seguimiento la velocidad de crecimiento se ubica sobre p90 en 75% de las niñas

con pubertad precoz central

Los datos indican que una niña puede presentar pubertad precoz verdadera cuando además de

telarquia prematura presenta crecimiento acelerado con avance de la maduración ósea e

incremento del volumen uterino y ovárico

La mayor incertidumbre en pubertad precoz es la condición causal, la evaluación debe excluir

tumores o injuria previa del sistema nervioso central o anomalías del desarrollo (T1-2). 6

Una

duda secundaria es la estatura final ya que la pubertad precoz lleva a crecimiento acelerado,

maduración ósea acelerada y estatura baja final.

La gráfica no muestra el crecimiento de la niña durante sus primeros dos años de vida pero entre

los 2-3 años la estatura era coherente con el potencial genético. La edad cronológica (6) < edad

talla (8,5) < edad ósea (10), el nivel de maduración sexual se corresponde con el nivel de

maduración ósea

Diagnóstico diferencial

En niñas con crecimiento acelerado y avance de la maduración ósea y desarrollo mamario,

como discriminar entre pubertad precoz

central de pubertad precoz periférica;

pubertad precoz central

idiopática/pubertad precoz neurogena

La estrategia para el diagnóstico

diferencial de pubertad precoz debe incluir

historia clínica y examen físico, edad ósea,

ultrasonido pélvico, gonadotropinas,

ultrasonido adrenal y MRI del SNC. (F1-2)

F1. Radiografía de la mano izquierda muestra edad ósea acelerada (10 años, Greulich Pyle) en una niña de 6 años de edad con pubertad precoz central

La edad ósea acelerada (> 2 desviaciones

estándar sobre la edad cronológica) sugiere

pubertad precoz dado que en las niñas con

variantes de pubertad la edad ósea suele

estar dentro de dos desviaciones estándar

de la edad cronológica

Dos excepciones incluyen pubertad precoz

central con deficiencia de hormona de

crecimiento (irradiación SNC,

malformaciones, trauma) en la cual la edad

ósea es variable e hipotiroidismo en la cual

la edad ósea está retrasada. MRI cráneo

con énfasis al área hipotalámica está indicada en pacientes con pubertad precoz dependiente de

GnRH

Patrones de crecimiento

En niñas, el ultrasonido pélvico es usado para determinar si los cambios de la pubertad han

ocurrido en útero y ovarios y evaluar para tumor o quistes de ovario.

Ultrasonido pélvico transabdominal tiene un buen valor predictivo de pubertad precoz en casos

inequívocos. Diámetro uterino transverso >1,5 cm, presencia de eco endometrial, longitud

uterina >3,4 cm; circunferencia ovárica > 4,5 cm, pico de LH >5 mUI/ml.3

Durante el examen con ultrasonido debe evaluar glándulas adrenales. En telarquia prematura

unilateral o asimétrica el ultrasonido mamario puede usarse para excluir otros tumores

F2. Diagnóstico diferencial de pubertad precoz, Edad ósea (Greulich Pyle); LH, hormona luteinizante; MRI, imagen por resonancia magnética

Los autores usan como umbral

puberal el límite superior del pico

de LH observado en niños

prepúberes del mismo rango de

edad: 10 UI/L antes de los 3 años

de edad y 5 UI/L después de esta

edad.6

Diferencia entre PPC y PPI. La

principal asociación con anomalías

del sistema nervioso central fueron

la edad al inicio de la pubertad <6

años y la ausencia de vello púbico

durante el primer examen;

asociaciones significativas, pero

menores, fueron E2 >110 pmol/ml,

pico de FSH >20 U/L.7

Si el ultrasonido pélvico

transabdominal sugiere cambios

asociados con maduración sexual

en útero y ovarios sin patología

asociada la MRI será la siguiente

etapa que nos permitirá establecer

diferencia entre pubertad precoz central neurogena de pubertad precoz central idiopática

Auxología

La estatura fue medida en estadiómetro, la velocidad de crecimiento, calculada comparando las

estaturas medidas con seis meses de intervalo, convertida en puntuaciones de desviación

estándar usando la referencia del NCHS. La edad ósea fue determinada a partir de radiografías

de mano y muñeca izquierda usando el método de Greulich y Pyle.

Evaluación de pubertad precoz

a. Cronología de la aparición de las características sexuales secundarias antes de 8 años en la

niña o antes de los 9 años en varones (G2 o volumen testicular >4 m); la velocidad de

progresión de los signos puberales. Síntomas sugestivos de lesión intracraneana tales como

cefalea y disfunción visual

b. Examen físico orientado a cuantificar avance de características sexuales mediante estadios

de Tanner y mediciones antropométricas en gráficas de crecimiento apropiadas; evaluación

neurológica

c. La investigación de la edad ósea aporta una indicación del avance de la maduración ósea

como indicador de talla final

Telarquia, Crecimiento acelerado

Edad ósea avanzada

LH FSH

LH ⇩

Pseudopubertad

Ultrasonido Pélvico, Adrenal

LH⇪

Pubertad Precoz Central

MRI SNC

Patrones de crecimiento

d. Ultrasonido gonadal puede revelar la presencia de tumores como causa de pubertad precoz

independiente de gonadotrofina; el ultrasonido pélvico en niñas puede diferenciar entre

telarquia prematura y pubertad precoz

e. Esteroides gonadales (estrógenos y progesterona), están incrementados tanto en pubertad

precoz central como periférica

E2 fue medido por radioinmunoensayo (Cis Bio International-Schering, Francia). El límite

inferior de sensibilidad fue 1,4 pg/ml. Niveles de E2 en niñas prepuberales son < 20 pg/mL

(73 pmol/L).8

f. Esteroides suprarrenales: en casos seleccionados es necesario medir niveles basales de 17

hidroxiprogesterona, dehidroepi-androsterona sulfato (DHEA-s) para descartar hiperplasia

suprarrenal o tumores suprarrenales

g. La determinación de LH y FSH en respuesta a GnRH establece la diferencia entre pubertad

precoz central y pubertad precoz periférica; mide la concentración de LH y FSH hora 0, 30

y 60 minutos después de la administración de 100 ug de GNRH intravenoso

LH y FSH fueron medidos por quimioluminiscencia (Laboratorios Abbott, Abbott Park, IL).

El límite inferior de sensibilidad de LH y FSH fueron 0,07 y 0,05 mUI/mL

respectivamente.

h. MRI de sistema nervioso central se considera indicada en todos los niños con PPC dada la

alta prevalencia de causas orgánicas

i. Marcadores tumorales, si hay sospecha etiológica en la pubertad precoz periférica, α-

fetoproteína, -HCG y antígeno carcinoembrio-nario

Tratamiento El tratamiento estándar de la pubertad precoz central (PPC) consiste de la administración

subcutánea de agonista de hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH) cada 3-4 semanas

GnRHa generalmente es efectiva en retardar la progresión de las características sexuales

secundarias, previene las menstruaciones, desacelera el avance de la maduración ósea y mejora

la talla final

Bibliografía

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