CLÍNICO - FARMACOLOGÍA -PRÁCTICA

SEMANA 9

Paciente mujer de 42 años, con sobrepeso actualmente con un IMC de 28.4, tiene antecedentes de Madre y abuelo materno diabéticos, y hermano diabético en hemodiálisis. Tiene 3 hijos, todos macrosómicos. Hace 8 años en la última gestación debió recibir insulina por Diabetes Gestacional, luego de lo cual quedo en observación, sin medicación. Hace 6 años debuto con clínica clásica de diabetes, predominando nublamiento visual, estaba obesa, y su Hb A1c al diagnóstico fue de 8.9%, no había cetosis y su glicemia en ayunas era 240 mg%, recibió dieta y Metformina 500mg D/A/C, no tiene controles regulares pero bajo de peso. Al año del diagnóstico cursó hipertensa prescribiéndole Amlodipino más hidroclorotiazida. Hoy acude por edema de MMII, proteinuria 3+, glucosuria, glicemia en ayunas de 220 mg%, Hb A1c de 9.5% y creatinina de 2.8 mg%, peso ideal (no real) de 72kg.

PREGUNTAS DEL CASO:

1. ¿Solo podía haber recibido Insulina en la gestación? ¿Qué opciones tenia adicionales y como debió ser controlada en el post parto siendo obesa?

Si, solo pudo haber recibido insulina; en el tratamiento farmacológico de la diabetes gestacional, también se pueden utilizar agentes anti-hipoglucémicos, sin embargo, estos no han sido aprobados por la FDA. La paciente pudo haber recibido Glyburide a corto plazo, que puede resultar eficaz en el tratamiento, pero sin embargo presenta desventajas en cuanto a la seguridad, ya que atraviesa la barrera placentaria, y está asociado a desarrollar macrostomia. También pudo haber recibido Metformina a corto plazo, pero en algunas pacientes, necesitaran suplementos de insulina para lograr el objetivo glucémico. Este fármaco, el cual también atraviesa la barrera placentaria, presenta ventajas frente al uso de Glyburide, como menor riesgo de macrostomia. En conclusión lo más seguro era utilizar solo insulina durante la gestación, y retirarla 12 horas antes del parto, para evitar el riesgo de hipoglicemia neonatal.

En el post parto la paciente debió ser tratada principalmente con tratamiento nutricional, como tratamiento farmacológico, el uso Metformina a dosis plena, ya que es una paciente diabética de larga data; y el control continuo y estricto de los niveles de glucosa.

2. ¿Fue correcta la terapia inicial al diagnóstico? ¿Cuál debió ser la elección medicamentosa y las dosis ideales finales para la paciente?

La terapia inicial del diagnóstico no fue la correcta debido a que la paciente presenta una diabetes de larga data (Hb A1c de 8.9%) y el tratamiento en este caso es dar Metformina, con una dosis de 850 mg por día y combinar con Sulfonilureas, como Gibenclamida 2.5 mg, 30´antes desayuno y después de 1 semana subir a 5 mg. Si es necesario, elevar cada 2 semanas 5 mg por vez hasta un máximo de 20 mg.

3. ¿Fue correcta la elección de los medicamentos anti-hipertensivos, porque, cuales debieron ser?

La elección de los medicamentos anti-hipertensivos, no fue la correcta porque en el caso de una paciente que ha presentado un mal control de glucosa, y al aplicar la fórmula de Korotkoff Gault, evidencia que se encuentra en estadio 4 de IR; es más seguro el uso de un IECA o ARAII, por tener la ventaja de ser nefroprotectores.

4. ¿Cuál es el problema actual, y la indicación medicamentosa que debe realizar?

La paciente presenta IR en estadio 4, agravado por el cuadro de diabetes e HTA; lo principal en este caso es controlar la glucosa, principalmente utilizando Metformina e hipoglucemiantes, si no responde, se requerirá el uso de insulina. También es necesario controlar la presión arterial, utilizando un IECA o un β bloqueador, o un diurético como Furozemida. El edema que presenta es consecuencia del grave daño renal que presenta. Es fundamental evitar que la IR progrese a un estadio 5, ya que aquí los pacientes necesitan trasplante renal.

5. Utilizar la fórmula de Korotkoff Gault para el cálculo de la función renal.

La fórmula de Korotkoff Gault es utilizada para estimar el aclaramiento de creatinina que a su vez estima el IFG. Aclaramiento de creatinina:

FG=(140−edad )× (peso )72×creatinina

×0,85

FG=(140−42 )× (72 )72×2,8

×0,85

FG=35×0,85=29,75 mLmin

/m2

El resultado nos indica que la paciente se encuentra en estadio 4 de IR, lo cual refiere a daño renal avanzado con una disminución grave del TFG. Estos pacientes tienen alto riesgo de progresión al estadio 5 y de complicaciones cardiovasculares.