Área de la Salud Humana Carrera

Medicina Humana

Universidad Nacional De Loja

INTERNADO ROTATIVO Docente: Dr. Washington

OrellanaIr. Elizabeth QuirolaIr. Gabriela Sánchez

CASO CLINICO

ANAMNESIS

DATOS DE FILIACIÓN Nombres y Apellidos: NN Edad: 20 años Sexo: Masculino Raza: Mestizo Estado civil: Soltero Religión: Católico Instrucción: Primaria completa Ocupación: Agricultor Profesión: Ninguna Lugar de nacimiento: Olmedo Residencia actual: Chaguarpamba Tipo de sangre: No refiere

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere que hace aproximadamente 10 horas previo a

su ingreso y teniendo como causa aparente agresión física con

objeto corto - punzante (arma blanca) recibe impacto a nivel de

cuadrante inferior izquierdo de abdomen y tórax anterior,

provocando heridas cortantes, con sangrado moderado, que

ocasionan dolor intenso al mismo nivel. Concomitantemente

presenta rectorragia en poca cantidad. Motivo por el cual es

llevado al servicio de Emergencia del hospital de Catacocha

donde estabilizan y deciden su transferencia a esta casa de

salud.

REVISIÓN DE

SISTEMAS

• Aparentemente normal

GENERALES

• Disnea de grandes esfuerzosRESPIRATORIO

• Aparentemente normal

CIRCULATORIO

• Aparentemente normal

DIGESTIVO

ANTECEDENTES PATOLÓGICOSPERSONALES•HTA

hace tres años con tratamiento enalapril 20mg (Qd)

•Pre-diabetes hace tres con tratamiento sintomático

CLINICOS

•Histerectomía hace 4 años

•Cesarea hace 31 años

QUIRÚRGICOS

•NInguno

TRAUMÁTICOS

ALERGIAS • Ninguno

ALIMENTACIÓN: 3v/día , dieta hipocalórica e hiposódica ALCOHOL: si, ocasionalmente TABACO: No DROGAS Y SEDANTES:No AUTOMEDICACIÓN: No SUEÑO: 8 horas EJERCICIO: 60 min/diarios (Caminata) MICCIÓN: 4 a 5 v/día DEPOSICIONES: 2 v/día

HÁBITOS

ANTECEDENTES PATOLÓGICOSFAMILIARES

Madre: Diabetes e HTA con tratamiento Padre: fallece por Infarto agudo del miocardioAbuelo: fallece por complicaciones de la diabetesHermano: diabetes e HTA con tratamiento

HISTORIA SOCIALPaciente vive con sus 2 hijos en casa propia de hormigón armado, la misma que cuenta con todos los servicios básicos . Los ingresos económicos son aportados por el esposo. Sus relaciones intrafamiliares y extrafamiliares son buenas.

Fuente de información: DirectaPersonalidad: ExtrovertidoComentario: Paciente colaborador

EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALESal ingreso

 

TA: 71/42 mmHgFC: 106 x minFR: 32 x minT: 36.6°C Sat O2: 87%

BIOTIPO: Normosómico FACIES: Psicoexpresiva: intranquilo

Somatoexpresivo: álgico MARCHA: No valorable PIEL Y FANERAS: Palidez generalizada,

Turgencia y elasticidad conservados

ESTADO DE CONCIENCIA: Lúcido, orientado en espacio, tiempo y persona

LLENADO CAPILAR: 3seg

EXAMEN SOMÁTICO GENERAL

EXAMEN SOMATICO REGIONAL

Normocefálico, movilidad conservada.

Cabello: Lisótrico de implantación de acuerdo al sexo y edad

Ojos: Cejas simétricas de elevación, descenso y acercamiento normal.

Pestañas: Negras de implantación normal. Párpados: Normal Conjuntivas: Conjuntivas pálidas Globo ocular: Movimientos de apertura y cierre normales,

iris de color café, pupilas isocoricas y fotoreactivas.

CABEZA

Nariz: Recta, gruesa, pirámide nasal normal, mucosa húmedas.

Boca: MO Secas Faringe: Normal Aparato Auditivo: Pabellón auricular

normal, permeable, simétrico.

CABEZA

Simétrico, movimientos conservadosGlándula tiroides: 0ANo se palpan adenopatías

CUELLO

INSPECCIÓN:

Simétrico, color de piel concuerda con el resto del cuerpo.

Patrón respiratorio torácico superficial FR 32 por min. Se evidencia en región clavicular derecha herida

cortante de +/- 2 cm, que compromete piel y TCS.

PALPACIÓN:

Frémito vocal: normal

Sensibilidad normal.

Amplitud y Expansibilidad: normal

TORÁX

PERCUSIÓN:

HEMITORAX DERECHOSonoridad, matidez en zonas correspondientes. Limite

hepatopulmonar dentro de los parámetros normales.

HEMITORAX IZQUIERDO

Sonoridad y matidez en zonas correspondientes

AUSCULTACIÓN: Murmullo alveolar: normal

CORAZÓN: R1 y R2 rítmicos, taquicárdico, FC: 106 x min, no

se ausculta soplos.

TORÁX

INSPECCIÓN Piel concuerda con el resto del cuerpo. Presencia de herida cortante de +/- 3.5cm de longitud, de

bordes regulares que compromete piel, TCS y músculo, con sangrado en poca cantidad. Localizado a nivel de cuadrante inferior izquierdo. (Fosa Iliaca Izquierda).

AUSCULTACIÓN RHA disminuidos

PALPACIÓN Tenso, poco depresible, doloroso a la palpación superficial y

profunda a nivel de FII, con signos de irritación peritoneal.

PERCUSION Matidez Difusa

ABDOMEN

TACTO RECTAL

Guante manchado con sangre color rojo rutilante, esfínter anal con tono conservado.

REGIÓN GENITAL:

• Presencia de sonda vesical permeable

Tono y fuerza muscular conservadoPulsos periféricos disminuidos.ROTS: presentes.

EXTREMIDADES

EXAMENES COMPLEMENTARIO

S

FECHA: 04-08-13

RESULTADOS

GLUCOSA 125mg/dl

UREA 24mg/dl

CREATININA 0.77mg/dl

TGO 50 U/l

TGP 24 U/l

GGT 44 U/L

FOSFATASA ALCALINA 96 U/L

AMILASA 31 U/L

LIPASA 11 U/L

PCR 0.51 mg/dl

QUÍMICA SANGUINEA

FECHA: 04-08-13

BIOMETRÍA HEMÁTICA

Glóbulos blancos 3.77 K/uL

Linfocitos 19.1%

Neutrófilos 76.1%

Glóbulos Rojos 4.87 M/Ul

Hemoglobina 13.8 g/dL

Hematocrito 40.5 %

MCV 83fL

MCH 28 pg

Plaquetas 228.000 mm

FECHA: 04-08-13

HEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓN

TTP 36

TP 12

Grupo Sanguíneo Orh +

FECHA: 04-08-13

ELECTROLITOS

Na 142

K 4.2

Ca 1.18

Química sanguíneaBiometría HemáticaRx. de Tórax Laparotomía

P. DG

•NPO•CSV C/h•REPOSO ABSOLUTO•CONTROL DE I – E•SONDA VESICAL•O2 POR CANULA NASAL A 3L x min•ALISTAR PAQUETES GLOBULARES•LACTATO DE RINGER 1000cc a 125cc/h•Omeprazol 40mg IV STAT•Ceftriaxone 1g IV STAT•Metronidazol 500mg IV STAT•Ketorolaco 30mg IV STAT

P. T

FECHA: 04-08-13

LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA

HALLAZGOS:• Hemoperitoneo• Liquido y contenido intestinal con restos de alimentos + heces libres en cavidad +/- 2000 cc.•Perforación antimesentérica de +/- 3cm de longitud. A 15cm de ángulo esplénico en colon descendente•Hematoma subseroso en colon descendente en trayecto +/- 10cm •Herida penetrante +/- 3.5cm en pared anterior de abdomen a nivel de FII, suturada. •Anatomía distorsionada por presencia de hematoma en pared colónica.

• Se realiza exploración y aspirado de hemoperitoneo•Identificación de sitio de perforación• Rafia de colón descendente en sitio de perforación

FECHA: 04-08-13

LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA

•Lavado de cavidad peritoneal• Colostomía tipo Harrman •Rafia de muñón distal de colostomía• Colocación de dren en fondo de saco de Douglas.•Síntesis por planos

GRACIAS POR SU

ATENCIÓN