CASO CLINÍCO RIESGO VASCULAR

Antonella Francesca SimonettiServicio de Medicina InternaHospital Universitario de Bellvitge.L´Hospitalet de Llobregat.Barcelona

CASO CLINÍCOMOTIVO DE INGRESO

Paciente de 58 años que ingresa por fiebre y dolor torácico derecho.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOSNo alergias medicamentosas

Fumador activo desde los 13 años de 2 paquetes/díaCriterios clínicos de bronquitis crónicaHTA diagnosticada en 1992 sin tratamiento ni control (refiere cifras

TAs >190, habitualmente)Hipercolesterolemia diagnosticada en la empresa sin control.Niega diabetes

ANTECEDENTES FAMILIARESHermano fallecido de forma súbita a los 55 años

CASO CLINÍCO

ENFERMEDAD ACTUALRefiere disnea fiebre y dolor torácico derecho de 48 h de evolución

EXPLORACIÓN FISICAConstantes: febrícula:37.6ºC,TA:192/114 mmHg, FR:24 por min,

FC:110 lpm, peso:41.8Kg, altura:155cm, IMC:18.5, IC:75cmCardiovascular: ritmo cardiaco regular, soplo plurifocal sistólico 2-

3/6,soplo carotídeo derecho,pulsos pedios y tibiales posteriores indetectables.

Respiratorio: crepitantes en base derechaNeurológico: normal

CASO CLINÍCOEXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Analítica: leucocitos 15900 (90S,24L), glucosa 138mg/dl, función hepática normal,urea: 56 mg/dl, creat :1.06 mg/dl, colest: 161 mg/dl, cHDL: 28 mg/dl, cLDL: 120mg/dl, TG: 63 mg/dl, Homocisteina: 11.2 µmol/L

Bioquímica básica de orina:normalECG:ritmo sinusal,signos de hipertrofia ventricular izquierda.Ecocardiografia:hipertrofia ventricular izquierda

ECOGRAFIA DOPPLER DE TSA:severa ateromatosis generalizada,de los dos sistemas carotídeos,conestenosis filiforme en la salida de la arteria carótida interna derecha, falta de visualización de arteria carótida interna izquierda que sugiere pseudooclusión alta u oclusión total. Arteries vertebrals sin alteraciones significativas.

ECOGRAFIA ABDOMINAL: severos cambios ateroscleróticos de la aorta abdominal con dilatación aneurismática infrarrenal de 4.25cm con importante reducción del diámetro luminal

ÍNDICE TOBILLO-BRAZO: 0.4 (patológico)

CASO CLINÍCO

CASO CLÍNICOTratamiento al alta:Hidroclortiazida 50mg/dia, Losartan 100mg/dia, Amlodipino10mg/dia

Seguimiento: crisis hipertensivas, con cifras superiores a 160/105 mm Hg

Angio-Resonancia Nuclear Magnética:zona de estenosis crítica en la unión de los tercios medio y proximal de la arteria renal derecha y tan solo un discreto afilamiento de la arteria renal izquierda.

Arteriografía de arterias renales:arteria renal derecha normal,arteria renal izquierda con estenosis proximal del 90%, sobre la que se realiza angioplastia y colocación de endoprótesis.

CASO CLÍNICODIAGNOSTÍCOS: 1. PNEUMONIA2. BRONQUITIS CRONICA3. HIPERTENSION ARTERIAL4. HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

5. ATEROMATOSIS CAROTIDEA

6. ARTERIOPATIA PERIFÉRICA

7. ANEURISMA AORTA ABDOMINAL

8. ATEROSCLEROSIS ARTERIA RENAL

Arterioesclerosis: proceso Arterioesclerosis: proceso generalizadogeneralizado

AterosclerosisAterosclerosis

CarótidasCarótidas AortaAorta PeriféricaPeriféricaCoronariasCoronarias

HTA

Fact. genéticos Inflamación

TabacoDiabetesDislipemia

Edad

ATEROSCLEROSIS ARTERIA RENALPrevalencia del 1-5% de los pacientes con HTA

Incidencia: aumenta con la edad (>40% por encima de los 75a)

Clara relación con aterosclerosis en otros territorios (40% de los pacientes con CI, aterosclerosis aórtica, EAP)

Riesgo cardiovascular en pacientes con aterosclerosis arteria renal:Estenosis > 95%: supervivencia del 40% a los 4 años

Entre los pacientes con insuficiencia renal, el RV y la mortalidad son superiores en aquellos con aterosclerosis del arteria renal

ATEROSCLEROSIS ARTERIA RENALISQUEMIA RENAL

ATEROSCLEROSISGENERALIZADA

ACTIVIDAD NEUROENDOCRINA HTA INSUFICIENCIA

RENAL

HVI ACELERACIÓN ATEROSCLEROSIS TROMBOSIS

I. CARDIACA C. ISQUEMICA ICTUS I. RENALPROGRESIVA

ANEURISMA AORTA ABDOMINAL

Definición: diámetro anteroposterior de la aorta ≥ 3 cm

Etiología:-Factores hereditarios (hasta un 18% entre hermanos varones) -Etiología aterosclerótica (FRCV)

Tratamiento:Pacientes con AAAs corregir y tratar los FRCVHistoria familiar de aneurisma:recomendaciones y tto FRCV

GRUPOS DE RIESGO DE AAA:

Prevalencia(%)Varones >50 años 3-4HTA 8-10Enf. coronaria 8-12EAP 7-12Ictus 9-11Aneurismas en otra localización 10-15Familiar de primer grado 20-25

ATEROMATOSIS CAROTIDEA

Porqué estudiar enfermos asintomaticos?algunos pacientes “asintomáticos” pueden haber sufrido un accidente isquémico pauci- sintomatico: hasta un 10% de enfermos mayores de 65 años con FRV presentan lesiones isquémicas silentes en estudios de neuroimagen

ECOGRAFIA CAROTIDEAMétodo incruento, económico y fiable en la determinación de aterosclerosis carotídea.Buen marcador de la carga aterosclerótica y del RCV a medio plazoDetecta aterosclerosis en todas sus fases: engrosamiento intimal, fases avanzadas, composición de la placa (material lipídico, calcio, fibrosis)

Aumento del espesor íntima-media

Presencia de una placa

Greenland et al.Circulation.2000;10:E16-22

ESTUDIO SMART: PREVALENCIA DE ESTENOSIS CAROTÍDEA >70% EN FUNCIÓN DE LA PRESENCIA DE OTRA COMORBILIDAD

0

2

4

6

8

10

12

14

EAP Aneurismaaórtico

Enfermedadcoronaria

Diabetes HTA Dislipemia

% p

obla

ción

Kurvers et al. J Vasc Surg 2003; 37: 1226-33.

INDICACIONES DE LA ECOGRAFIA CAROTÍDEA

Diagnóstico de aterosclerosis carotídea en pacientes con clinica neurológica, ictalaterotrombótica de orígen carotideo

Cuantificación del grosor íntima media (GIM), visualizar la presencia de placas, establecer el pronóstico y establecer el RCV

MEDICIÓN DEL GIMSe asocia con los diferentes factores de riesgo clásico

Se correlaciona bien a lesiones coronarias por angiografía

Los estudios epidemiológicos prospectivos han demostrado una mejora en la predicción de eventos cardiovasculares respecto a FRCV clásicos

El valor del GIM refleja muy bien el RCV global pero debe ajustarse por edad y cifras de TA

El aumento de GIM se asocia de forma independiente con el riesgo de padecer un evento coronario o cerebrovascular

Junyent M et al.Med Clin(Barc).2005;125Chambless et al.The Atherosclerosis Risk in Communities Study Am J Epidemiol.2002;155

Bots ML et al The Rotterdam Study.Circulation.1997;96O´Leary et al cardiovascular Health Study Collaborative research Group.N Engl J Med 1999;340

QUE DICEN LAS GUÍAS?NCEP-ATPIII: puede ser utilizada para identificar personas con un riesgo mayor del atribuido a los FRCVAHA: en personas asintomáticas <45 años puede mejorar la información de los FRCVEuropean Stroke Conference: la falta de estandarización la hace no recomendable en la mayoría de pacientes.International Panel on management of Familial Hypercholesterolemia: elGIM ayuda a estratificar el riesgo coronario en estos pacientes donde la predicción del riesgo con los FRCV es poco útil.

La falta de consenso en su utilización se explica por la escasa disponibilidad y la falta de estandarización de la

técnica.

CONCLUSIONES

Sería aconsejable disponer de la técnica en los centros donde existan unidades de riesgo CV.

Medir el GIM tiene valor, especialmente en aquellos sujetos con riesgo intermedio mayores de 45 años o con un FRCV extremo.

La presencia de GIM ≥ 0,9mm o placas apoyaría una actitud más enérgica.

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICAPrevalencia:

16% de la población europea y americana ≥ 55 años27 millones de personas afectadas

Manifestaciones clínicas:75% asintomáticossintomáticos:

Claudicación intermitenteIsquemia crítica de la extremidades

Pronóstico: 70- 80% permanecen estables20- 30% empeoran clínicamente10% requieren amputación

DIAGNÓSTICO DE LA EAP

Historia clínica: sólo el 37% de los internistas realizan una historia dirigida

de la EAP.Manifestaciones clínicas: claudicación intermitente, síndrome deLeriche, isquemia crítica.

Exploración física: sólo el 60% de los internistas exploran los pulsos pedios;

8% realizan el ITB.Frialdad, piel seca, cambios tróficos, úlceras, gangrena.Pulsos pedios (ausencia congénita 4-32%), pulsos tibiales posteriores, poplíteos y femorales.

INDICE TOBILLO-BRAZO

Pronóstico para el paciente

Identifica de forma precoz la presencia de arteriopatía periférica y permite realizar recomendaciones para evitar su progresión

Mejora la estratificación del riesgo

Sirve de guía para la antiagregación

Control enérgico de FRCV

Permite recomendar la búsqueda de enfermedad arterial en otro territorio

Hiatt WR. N Engl J Med 2001; 344: 1608

INDICE TOBILLO-BRAZO

ITB alta sensibilidad 90% y especificidad 98% para estenosis >50% en arterias de miembros inferiores.Como se calcula: TA Tobillo/TA brazoInterpretación:

>1,30: no comprensible0,91-1,30: normal0,71-0,90: obstrución ligera0,41-0,70: obstrución moderada<0,40: obstrución grave

Estudio CAPRIE:ITB: Predictor de eventos isquémicos

Relación Inversa entre ITB y Riesgo de Eventos CV y Muerte a 5 años

ITBITB

11

1.51.5

22

2.52.5

00 0.20.2 0.40.4 0.60.6 0.80.8 11

Res

goR

esgo

Rel

ativ

oR

elat

ivo

a IT

B =

1a

ITB

= 1 10.2%10.2% de de IncrementoIncremento en el en el

RiesgoRiesgo RelativoRelativoporpor cadacada 0,10,1 de de descensodescenso del del

valor del ITB valor del ITB ((PP = 0.039)= 0.039)

DormandyDormandy JA. JA. CerebrovascCerebrovasc Dis.Dis. 1999;9(Suppl 1):11999;9(Suppl 1):1––128.128.

EAP: TRATAMIENTOEjercicio físicoReducción del riesgo cardiovascular aterotrombótico

Dejar de fumarTratamiento de la HTAFármacos hipolipemiantesControl de la diabetes

Fármacos antiagregantesAspirinaClopidogrel

Tratamiento sintómaticoEficacia demostrada: Cilostazol (1A).Sin eficacia demostrada:Pentoxifilina (2B), Prostaglandinas

Importancia diagnóstico EAP

Aprox. 25% de pacientes con EAP presentan síntomas

Aprox. 20% de > 65 años presenta la enfermedad

EAP es un fuerte marcador de existencia de enfermedad arteriosclerótica en otros territorios vasculares

Pacientes con EAP tienen un riesgo 3,1 veces superior para mortalidad por cualquier causa y 6,6 veces superior de fallecer a consecuencia de cardiopatía coronaria

Importancia diagnóstico EAP

La EAP facilmente es pasada por lo alto tanto por los pacientes como por médicos; hay que evaluar si los pacientes que presentan sintomas o FR asociados sufren EAP

Hay tratamiento disponibles para proteger a los pacientes con EAP de futuros IM o ictus

MEDIDAS EN EL PACIENTE CON EAP ASINTOMÁTICA

Valoración de la aterosclerosis en otros territorios

Modificación de los factores de riesgo

Tratamiento antiagregante

OBJETIVOS DE LÍPIDOS, PRESIÓN ARTERIAL Y GLUCEMIA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA

<100 mg/dL<150 mg/dL>40 mg/dL*

LípidosColesterol-LDLTriglicéridosColesterol-HDL

<130/80 mm HgPresión arterial

Objetivo<7%<126 mg/dL<180 mg/dL

Control glucémicoHemoglobina glicosiladaGlucemia en ayunasGlucemia postprandial

*En mujeres se recomienda un objetivo mayor en 10 mg/dL.

TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy

Recomendaciones:

AAS (75-325 mg/d) en paciente con manifestación clínica de enfermedad coronaria o cerebrovascular o EAP (Grado IA) y en paciente sin estas manifestaciones clínicas (Grado IC+).

Clopidogrel efectivo (Grado IC+), AAS tendria que ser usada en lugar de clopidogrel (Grado 2A).

Clagett et al . Chest 2004; 126 (suppl): 609S.

LA ATEROSCLEROSIS SUBCLINICAAlteraciones de la

pared de las arteriascarótidasCalcificaciones

coronarias

(Hipertrofiaventricular Izquierda)

Disfunciónendotelial

Inflamación

EXPLORACIÓN DE LA ATEROSCLEROSIS SUBCLÍNICA

ITBECOGRAFIA CAROTIDEATAC (detección de calcio coronario)RMN alta resolución (permite conocer la estructura de las placas de ateroma)

SHAPE(screening for heartPrevention and Education) Screening no invasivo en:

- todos los hombres asintomáticos entre 45- 75 años

- Mujeres de 55- 75 años, excepto si con muy bajo riesgo

Objectivo: detectar y tratar la aterosclerosis subclínica es decir al PACIENTE VULNERABLE.

- variedad de las técnicas es amplia y el coste diferente

MuchasMuchas graciasgracias por la por la atenciatencióónn