Caso clínico #1

Mujer de 33 años. 2 meses de artralgias en muñecas, codos, MCF, IFP, rodillas

Fatiga, rigidez matutina de 30 minutos AP: HTA, tabaquismo EF: Artritis de 2ª y 3ª MCF e IFP bilateral.

No deformidades. Factor reumatoide negativo, VSG 50 mm/h Rx de manos: Edema de tejidos blandos

Caso clínico #1

1. ¿Tiene esta paciente Artritis Reumatoide?

2. ¿Qué conducta tomaría?

Caso clínico #2

Mujer de 50 años. 5 años de artralgias en manos, codos, rodillas, pies

Rigidez matutina de 2 horas, limitación funcional

EF: Artritis de muñecas, MCF e IFP, rodillas y tobillos bilateral. Nódulos SC. Deformidades en las manos.

VSG 70 mm/h, FR 100 UI/ml (< 30) Rx de manos: Colapso del carpo,

erosiones en MCF e IFP, subluxaciones de las IFP

Caso clínico #2

1. ¿Tiene esta paciente Artritis Reumatoide?

2. ¿Qué conducta tomaría?

ARTRITIS REUMATOIDE

Generalidades Enfermedad inflamatoria crónica,

SISTÉMICA, de etiología desconocida

Curso clínico fluctuante

Se caracteriza por: Alteraciones estructurales progresivas Pérdida de la función Disminución de la calidad de vida Disminución de la expectativa de vida

Epidemiología Prevalencia 0,5-1% de la población

Mujeres 2-3 : 1 hombres (igual en >50 años)

Incidencia anual 0,2/1000 habitantes

30 – 50 años

Factores asociados: HLA DR4 Tabaquismo

Costos

Fisiopatología

EBV, HTLV-1, Mycoplasma

Huizinga et al. Lancet 2010; 376: 1094-1108

Epstein. N Engl J Med 2001; 344: 907-16

TNFIL1IL6

MMP

Angiogénesis

Osteoclastos

http://www.bmj.com/content/315/7102/236.full

Huizinga et al. Lancet 2010; 376: 1094-1108

Historia natural

VENTANA DE LA OPORTUNIDAD

Clínica Rigidez matutina Dolor inflamatorio Extra articulares

Ojo rojo Síntomas secos Vasculitis cutánea Nódulos subcutáneos Pulmonares Cardiovasculares

Sinovitis: Dolor, calor, derrame

Manos

Estadios avanzados

Pies

Garra Martillo

Mazo

Pies

Extra articulares

Extra articulares

Extra articulares

ACR 1987

1. Rigidez matutina de al menos 1 hora

2. Artritis de 3 o más articulaciones3. Artritis de articulaciones de la mano4. Artritis simétrica5. Nódulos reumatoides6. Factor reumatoide positivo7. Erosiones en Rx

Dx = 4 / 7 (1-4 por más de 6 semanas)

ACR/EULAR 20101. Articulaciones (0-5): Edema o dolor – Excluir IFD, 1ª MCF y MTF

1 mediana o grande (0) 2-10 medianas o grandes (1) 1-3 pequeñas (2) 4-10 pequeñas (3) ≥ 10 (al menos 1 pequeña) (5)

2. Serología (0-3) FR y antiCCP negativos (0) FR o antiCCP títulos bajos (2) FR o antiCCP títulos altos (3)

Arthrit Rheum 2010, 62 (9): 2569-2581

ACR/EULAR 20103. Reactantes de fase aguda (0-1)

VSG y PCR normales (0) VSG o PCR elevadas (1)

4. Duración de los síntomas (0-1) < 6 semanas (0) ≥ 6 semanas (1)

Dx = 6 puntos o másErosiones típicas

ACR 1987Arthrit Rheum 2010, 62 (9): 2569-2581

Marcadores serológicos

antiCCP

Antígenos

Citrulina

Residuos de

arginina en

proteínas (vimentin

a)

Inflamación

¿Cuándo remitir? 3 articulaciones inflamadas Rigidez > 30 minutos MCF y MTF (prueba de compresión lateral o

Squeeze test)

Emery P et al. Ann Rheum Dis 2002,61: 290-7

Escala visual análoga

Disease Activity Score (DAS 28)1. ¿Cuántas articulaciones duelen?2. ¿Cuántas articulaciones están

hinchadas?3. Estado global por el paciente (EVA)4. Reactantes de fase aguda

Remisión ≤ 2.6Actividad leve <3.2

Actividad moderada ≤ 5.1Actividad grave >5.1

Simplified Disease Activity Index (SDAI) Dolorosas Hinchadas Estado global por el paciente Estado global por el médico Reactantes de fase aguda

Dolorosas + hinchadas + cm EVA paciente + cm EVA médico + PCR mg/dl

Remisión ≤ 3.3Actividad leve ≤ 11

Actividad moderada ≤ 26Actividad grave > 26

ACR 20, 50, 70, 90

1. ¿Cuántas articulaciones duelen?2. ¿Cuántas articulaciones están hinchadas?3. Estado global por el paciente (EVA)4. Estado global por el médico (EVA)5. Estado funcional (HAQ)6. Reactantes de fase aguda

Mejoría en 20, 50, 70 o 90% desde lo basal

Health Assessment Questionnary (HAQ)

Cambios radiológícos

1. Edema de tejidos blandos

2. Osteopenia yuxta articular

3. Disminución homogénea del espacio articular

4. Erosiones marginales

5. Afección del carpo

Rx de manos normales

Rx de mano en AR

Rx de mano en AR

Rx de mano en AR

Rx columna cervical

Tratamiento

Inicio temprano

Medicamentos modificadores (DMARD)

Metotrexate (1ª línea): Evidencia IA

Evaluar respuesta a los 3 meses de tratamiento

Aumentar a dosis máximas tolerables

Metotrexate Mecanismo de acción:

Inhibe enzima AICAR transformilasa aumentando los niveles de adenosina intra y extracelular (sustancia antiinflamatoria, antiproliferativa, antiagregante)

Inhibe la síntesis de pirimidinas

Inhibe dihidrofolato reductasa (suplencia de ácido fólico SIEMPRE)

Metotrexate

Tabletas de 2.5 mg. Iniciar con 10 mg SEMANALES (dosis máxima 25 mg/semana)*

Efectos adversos: Hepatotoxicidad, neumonitis

No usar: ASA, OH, sulfas, en embarazo, IRC, diabetes, pulmón reumatoide

Biopsias hepática: OH, hepatitis, 50% transaminasas en 1 año, hipoalbuminemia

Glucocorticoides Terapia puente. Usar la dosis más baja en el menor

tiempo posible

Prednisona tabletas de 2.5 mg. Dosis de 7.5 mg/d

Durante exacerbaciones y afección sistémica: 1 mg/k/d

Efectos adversos: GI, osteoporosis, cataratas, glaucoma, estrías, acné, hirsutismo

No combinar con AINE. No suspender súbitamente.

Sulfasalazina

Inhibe la AICAR transformilasa

Proliferación endotelial

Angiogenesis

Vía de la cicloxigenasa Dosis hasta 3gramos/día

Leflunomida

• Inhibe la enzima dihidroorotato-deshidrogenasa impidiendo la síntesis de pirimidina.

• Indicado en pacientes con AR que no responden al MTX o que presentan toxicidad a éste.

• Puede utilizarse como primera elección.

ANTI-TNF• Antagonistas del TNF: primera opción de

terapias biológicas en la AR refractaria.• Principios sobre su uso:

• No ha sido demostrada superioridad de uno sobre otro

• Pacientes que no responden a uno pueden hacerlo a otro

• Son más eficaces si se asocian a MTX • Infliximab se administra por vía intravenosa en

asociación con MTX• Etanercept y Adalimumab por vía subcutánea

Infliximab: eficacia

• Ac anti TNF quimérico (75% humano/25% ratón)

• Se comparó la eficacia del infliximab frente a MTX durante 54 semanas.

• N=1049 • P<0.001• 3 grupos

▪ MTX 3mg/Kg Infliximab▪ MTX 6mg/Kg Infliximab▪ MTX-Placebo

Infliximab: eficacia

Infliximab: eficacia

Infliximab: seguridad

• Infecciones: principalmente de la vía aerea superior: 26% frente a 11% placebo

• 1 paciente falleció de TBC miliar y otro de coccidiomicosis diseminada.

• Cefaleas 23%-17,5% grupo control.• Reacciones lugar inyección:

17%- 13% grupo control

Etanercept: eficaciaETANERCEPT: dímero proteico que se liga al

TNF impidiendo la unión a su receptor.

25mg S.C. 2 veces/semana: respuesta 6 meses:

▪ 64% ACR20 NNT:2▪ 39% ACR50 NNT:3 ▪ 15% ACR70 NNT:7

Etanercept: seguridad

Reacciones lugar inyección: 37% leves-modInfecciones: vía aérea sup 12% (no

significativo respecto a placebo)postcomercialización: Reactivaciones de tuberculosis, pielonefritis, osteomielitis, bronquitis, sepsis. Más frecuentes con enfermedades debilitantes.

Hemopatías malignas: seguimiento de 3389 pacientes durante 28 meses: 6 linfomas

Etanercept: seguridad

Autoinmunidad: 6% Ac vs Etanercept (ninguno inactivante)AutoAc 11%- placebo 5%

Otros: Cefaleas 17%- placebo 13%;Náuseas 9%-10%Dolor abdominal 5%-3%;Desórdenes pulmonares 5%-1%

Adalimumab: eficacia• Adalimumab: Ac anti TNF 100% humano

• N=284. 12 semanas.• 1 inyección s.c. semanal de 20, 40, 80mg.• ACR 20: Adalimumab 50,7%- 57,1%- 54,2%

• Placebo 10% p<0,001 • ACR 50: 23,9%- 27,1%- 19,4%

• 1,4% placebo p<0,001• ACR 70: 11,3%- 10%- 8,3%

• 0% placebo p<0,05• La eficacia del adalimumab es similar a

dosis de 40-80 mg

Seguridad

• Principales efectos adversos:• Reacciones en el lugar de inyección:

22,9% frente a 20,5% grupo control• Riesgo de TBC:

0,04 paciente-año; 0,02 en controles• Infecciones: principalmente vías resp. altas:

19,8%- 15,1%• Retiradas por los efectos secundarios:

10%- 6,5% controles

Anakinra

• Antagonista de IL 1• Indicaciones:

1. Pacientes refractarios al tratamiento con antagonistas del TNF

2. Contraindicación al tratamiento con aTNF

3. Pacientes con Insuficiencia Cardiaca Congestiva y Enfermedades Desmielinizantes

Tratamiento no farmacológico

Educación

Terapia física y ocupacional

Tratamiento quirúrgico

Apoyo psicoterapéutico

Metas Diagnóstico temprano

Adecuado seguimiento

Mínima actividad de la enfermedad, remisión

Controlar el dolor

Suprimir la inflamación

Preservar funcionalidad y calidad de vida

Factores de mal pronóstico Diagnóstico tardío

Inicio tardío de DMARD

Seropositividad (FR y/o antiCCP)

Enfermedad erosiva

HAQ > 1

• Paciente con AR: doble de riesgo de morir sobre población general• Mortalidad por enfermedad cardiovascular

Mortalidad en AR

Caso clínico #1

Mujer de 33 años. 2 meses de artralgias en muñecas, codos, MCF, IFP, rodillas

Fatiga, rigidez matutina de 30 minutos AP: HTA, tabaquismo EF: Artritis de 2ª y 3ª MCF e IFP bilateral.

No deformidades. Factor reumatoide negativo, VSG 50 mm/h Rx de manos: Edema de tejidos blandos

Caso clínico #2

Mujer de 50 años. 5 años de artralgias en manos, codos, rodillas, pies

Rigidez matutina de 2 horas, limitación funcional

EF: Artritis de muñecas, MCF e IFP, rodillas y tobillos bilateral. Nódulos SC. Deformidades en las manos.

VSG 70 mm/h, FR 100 UI/ml (< 30) Rx de manos: Colapso del carpo,

erosiones en MCF e IFP, subluxaciones de las IFP