Caso Clínico 1• Escolar 12 años, sexo masculino, antecedentes de

Fibrosis quística diagnosticado a los 3 años e infección por Mycobacterium avium Complex hace 4 años. (marzo 2005 baciloscopía y cultivo de Koch negativos)

• Mantiene VEF 53%

• Hospitalización reciente durante 34 días por infección respiratoria con cultivo (+) para Aspergillus sp y BAAR probablemente atípico, además presentaba Candida spy S.aureus

• Queda con tratamiento con Claritromicina, Etambutol, HIN, Rifampicina e Itraconazol.

Caso Clínico 2

Caso Clínico 1Caso Clínico 2

• Día del alta comienza con fiebre 38ºC, dificultad respiratoria con aumento de expectoración.

• Reingresa: Se inicia tratamiento ATB.

• Baciloscopías, IgE Aspergillus, búsqueda focos extrapulmonares negativo.

Caso Clínico 1a) Cultivo secreción bronquial cualitativo

b) Cultivo secreción bronquial cuantitativo

c) LBA

d) Expectoración

e) Aspirado nasofaríngeo

¿En FQ qué solicitaría para estudiar la etiología de una infección respiratoria?

B-Cultivo secreción bronquial cuantitativo.

•En FQ está disminuída la capacidad de eliminar microorganismos de las vías respiratorias inferiores.

•Pasos previo a infección: • Cambio cualitativo de la microbiota normal

• Cambio cuantitativo: incremento de las bacterias colonizadoras.

•La cuantificación de los aislados permite establecer puntos de corte en el crecimiento bacteriano que facilitan la diferenciación entre colonización e infección.

• Validez de la muestra:• PMN mayor a 25 células/campo• Células epiteliales menor a 10células/campo.

– Al descartar muestras con más de 10 células epiteliales/campo excluiría aproximadamente un 70% de muestras con recuento significativo

– En el 99% de los cultivos (+) con recuento significativo hay más de 25 PMN por campo.

Expectoración inducida

Respiration 2007;74:19–25

Cultivo secreción bronquial cuantitativo.

• Puntos de corte de 107

ufc/ml. • Similitud de

rendimiento con técnicas diagnósticas fibrobroncoscópicas.

• Sensibilidad 79%

• Sensibilidad LBA 76%

– A-Mycobacterium avium, Candida albicans

– B-Haemophilus influenzae, Klebsiella sp.– C-Staphylococcus aureus,

Stenotrophomonas

– D-Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae

– E-Pseudomonas aeruginosa, Complejo Burkholderia cepacia

¿Qué agentes aislados en infecciones respiratorias de pacientes con FQ se asocian

con mal pronóstico?

E-Pseudomonas aeruginosa, Complejo Burkholderia cepacia

• Pseudomonas aeruginosa

– Presente en el 60% de los pctes. con FQ y frecuencia aumenta con la edad.

– Infección en la infancia por cepas sensibles, móviles, fototróficas.

– Mayoría de los pacientes hacen una infección crónica por un fenotipo especial: Pseudomonas aeruginosa, mucoide.

Caso Clínico 2

• Inmóviles, auxotróficas.

• Resistencia a una variedad de ATB

• Capacidad de producir alginato, secreciones más espesas, formación biofilms en la vía aérea de los paciente

Agar Mac conkey:

P. aeruginosa mucoide

• Asociado con aumento morbimortalidad.

• Transmisión persona-persona

• 9 especies genómicas y 2 de estas se asocian a mal pronóstico

• Aislamiento microbiológico ha mejorado con medios selectivos.

• Multiresistente a ATB.

Agar BCSA:

B. cenocepacia

Complejo Burkholderiacepacia

• Se aisla en el 50% de los pacientes con FQ.• Predispone a colonización por Pseudomonas

aeruginosa.• Frecuentemente aislados en los primeros 5 años de FQ• Tener Presente:

– Aumento de frecuencia de SA auxotróficos en pacientes FQ

• Pueden ser recuperadas en el 50% de los pacientes con SA

– SAMR

Staphylococcus aureus

• FR: terapia antiestafilocócica larga duración.

• Agar manitol sal apoya crecimiento de estas colonias e impide el sobrecrecimiento de bacilos gram (-).

S.aureus auxotrófico

• Cultivo expectoración y secreción bronquial: Incontables colonias Candida sp. Sin otros agentes.

• FBC: cultivos (+) para Candida sp.

Resultados

A. Solicita tipificar Candida sp. y no trata

B. Asume colonización ya que paciente está con Itraconazol y ATB larga data.

C. Lo considera significativo y lo trata con otro antifúngico.

D. Ninguna de las anteriores

¿Qué hace con esta información?

• No es infrecuente encontrar Candida sp en secreciones bronquiales de estos pacientes:– En pacientes con FQ existen alteraciones en

inmunidad local. – ATB larga data altera microbiota.

• Correlacionar con cuadro clínico. • Cuando se obtiene Candida sp. en forma

repetida en los cultivos o cómo único agente, sospechar infección:Tipificar , solicitar antifungigrama y tratar

B. Asume colonización ya que paciente está con Itraconazol y ATB larga data.

Evolución

• Se suspenden ATB por mala respuesta y FBC sin hallazgos.

• Mantiene tto antimycobacteria e itraconazol

• Continúa con fiebre, aumento requerimientos de O2.

• Leucocitosis con desviación izquierda

• Ecografía abdominal, ecocardiograma, TAC Tx y cerebral, orina, fondo de ojo…todo negativo.

bronquiectasiasbronquiectasiasLSD, LSD, llííngulangula bibasalesbibasalesPatrPatróón en mosaicon en mosaico

Evolución

• TAC CPN: Ocupados en su totalidad por secreciones espesas.

• Se inicia ATB amplio

espectro

Evolución

• Persiste febril. – Mycobacterium sp. Aislado

hospitalización anterior. Pendiente confirmación en ISP.

– Candida sp. Sin otro agente

Evolución

• Solicitan tipificación y antifungigrama Candida sp. Inician tratamiento con Voriconazol

• Resultado Universidad de Chile: Candida parapsilosisresistente a Fluconazol, sensible a Voriconazol.

• Mejoría clínica

• Cultivos de secreción bronquial y de expectoración disminuyeron para C.parapsilopsis

• Resultado estudio ISP: Mycobacterium avium complex

Recordar

– Pacientes complejos. – Cepas auxótrofas dificultades en

recuperación y diagnostico– Necesidad de usar medios selectivos.– Clave :Correlación clínica microbiológico– Terapia especifica estandarizada– Tratar o no tratar…