CASO CLÍNICO 22/02/2011

Giorgina Salgueiro Mª. A. Rodríguez Dávila

Servicio de Medicina Interna

Hospital Universitario La Paz

Enfermedades: -  HTA -  DM Tipo 2 -  Adenocarcinoma de útero (Dx. 2000 con Tto. Quirúrgico y RT)

-  Colitis post- radica (una deposición blanda al día)

-  Hemorragia subaracnoidea (1982, arteriografía cerebral normal)

-  Hematoma subdural post-traumático (2008)

-  Hidrocefalia normotensiva (2008 válvula de derivación V-P)

-  AIT vs Crisis comicial (abril 2010)

-  Osteoporosis

Intervenciones quirúrgicas: -  Histerectomía con doble anexectomía (2000)

-  Faquectomía bilateral (2003-2005)

-  Colecistectomía (2005)

Situación basal: -  Semi-DABVD. Requiere ayuda únicamente para

caminar. -  Doble incontinente. -  Buen nivel cognitivo. -  Vive con su marido.

Tratamiento Habitual:

-  Insulina Lantus 0-0-14 -  Metformina 850 mg 1-1-1 -  Futuran Plus 600/12.5 1-0-1 -  Amlodipino 10 mg 1-0-0 -  Adiro 100 mg 0-1-0 -  Omeprazol 40 mg 1-0-0 -  Osteopor -  Fortasec 1-0-0 -  Lexatin 1,5 mg 0-0-1

Enfermedad Actual:

  15/09/10 - Aumento de su diarrea habitual (3-4 deposiciones/día) - Vómitos - Intolerancia oral - Hiperglicemias de 220 mg/dl.

  20/09/10 - Vómitos biliosos - Diarrea - Obnubilación

Urgencias

En Urgencias: -  TA 80/40, FC 104 lpm, FR 35 Sat O2 96% con VMX

50%, Respiración de Kussmaul, Afebril. Mala perfusión periférica. Sequedad de piel y mucosas

-  CyC: Carótidas rítmicas y simétricas, sin aumento de presión venosa yugular. No adenopatías ni bocio.

-  Tórax: AC: Rítmica sin soplos audibles. AP: MVC sin ruidos sobreañadidos.

-  Abdomen: Blando, depresible, doloroso en hemiabdomen inferior. No masas ni megalias. Cicatriz infraumbilical. RHA +

-  Neurológico: Confusión mental con Glasgow 13/15. No colabora en la exploración.

Analítica:

Hemograma: Hb 11.4, Hto 37.9, VCM 95.7, Leucocitos 20.700, (N 72.2%, Linf 19.6%) Plaq 406000

Coag: Normal salvo Fibrinogeno 946

BQ: Proteinas 8.8, Ca 9.3, LDH 225, PCR 147.7, Lactato 12.4 (24), Glucosa 81, Urea 162, Cr 8.25, Na 133.2, K 4.2, Bil T 0.3.

GV: pH 6.86 (<6.76), pCo2 25.9, Bic 4.6, EB -28.9

Rx Tórax: Aumento difuso de la trama bronco-vascular

Presunción diagnóstica en urgencias:

SHOCK SÉPTICO DE ORIGEN -  ABDOMINAL

VS -  INFECCIÓN DE VÁVULA DE DERIVACIÓN

VENTRÍCULO-PERITONEAL

Tratamiento en Urgencias: - Sueroterapia - Bicarbonato - Antibioterapia (Meropenem) - Noradrenalina Ante persistencia de Hipotensión

Ingreso en UVI

Persistencia de Hipotensión a pesar de sueroterapia y Noradrenalina

Disminución nivel de conciencia (Glasgow 9) Desaturación de O2

Ventilación Mecánica

- Persistencia de la Acidosis Metabólica pese a la reposición intensiva de HCO3

- Oligoanuria

HEMODIALISIS

En UVI:

Evolución en UVI:

Tras Hemodiálisis

Desaparición de Acidosis metabólica (pH 7.41, PCO2 37.2, Bic 23.8)

Mejoría de alteraciones hidroelectrolíticas (Urea 92 Cr 3.68, Na 140, K 3.7)

Mejoría progresiva del nivel de conciencia y de la situación respiratoria que permite la extubación y desconexión de ventilación.

Estabilidad hemodinámica que permite la retirada de Noradrenalina

Exámenes complementarios:

Coprocultivo Parásitos en heces Toxina Cl dificille Urocultivo NEGATIVO Hemocultivos Cultivo de aspirado Bronquial

Eco Abdominal: Esteatosis hepática, sin lesiones focales. Colecistectomia.

En planta de MI:

-  TA 130/70, FC 73 lpm, Sat O2 96% basal. Afebril -  CyC: Carótidas rítmicas y simétricas, sin aumento de

presión venosa yugular. No adenopatías ni bocio. -  Tórax: AC: Rítmica sin soplos audibles. AP: MVC sin

ruidos sobreañadidos. -  Abdomen: Blando, depresible, indoloro a la palpación

profunda. No masas ni megalias. Cicatriz infraumbilical. RHA +. PPR -.

-  Neurológico: Glasgow 15/15. Sin hallazgos patológicos

Evolución analítica:

Evolución Ingreso Alta pH 6.86 7.4 PCO2 25.9 38.3 HCO3 4.6 23 EB -28.9 -0.9 Lactato 12.4 (24) 3.3 Urea 162 33 Creatinina 8.25 1.64 PCR 147.7 19 Glucosa 81 133

Evolución:

-  Se continua con sueroterapia hasta mejoría de insuficiencia renal

-  Presentó dos episodios de desconexión con el medio y disartria, seguida de crisis epilépticas generalizadas tónico clónicas y estatus epiléptico UVI donde se procede a IOT con ventilación mecánica.

TAC Craneal: Normal

-  Inicia tratamiento con fenitoína, sin presentar nueva crisis, al 3er día la extuban regresando a la planta de MI

Tras el alta se recibe Niveles Plasmáticos de Metformina

solicitado en UVI:

67 mg/L (Rango Tóxico)

Rango normal hasta 4 mg/L

Diagnósticos Principales:

-  ACIDOSIS METABÓLICA LÁCTICA MUY GRAVE, POR INTOXICACIÓN POR METFORMINA EN EL CONTEXTO DE FRACASO RENAL AGUDO POR DESHIDRATACIÓN POR GASTROENTERITIS AGUDA

-  SHOCK DISTRIBUTIVO SECUNDARIO A LA ACIDOSIS LÁCTICA.

-  INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA POR SÍNDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL ADULTO SECUNDARIO A LA ACIDOSIS LÁCTICA.

-  FRACASO RENAL AGUDO GRAVE OLIGOANÚRICO DE ORIGEN MULTIFACTORIAL (VÓMITOS, DIARREA, SHOCK).

Diagnósticos Secundarios:

-  CRISIS COMICIALES NO RELACIONADAS CON LA ACIDOSIS. ESTATUS EPILÉPTICO

-  ESTEATOSIS HEPÁTICA

Al alta: -  Paciente asintomática

-  Analítica: Hemograma: Hb 12.1, Leucos 9900, Coagulación normal

Bioquímica: Urea 33, Cr 1.64, Na 142, K 3.5 GV: pH 7.4, pCO2 38.3, Bic 23, EB -0.9

-  Medicación habitual, excepto Metformina contraindicada de forma permanente.

-  Revisiones por parte de M. Interna y Neurología.

ACIDOSIS LÁCTICA ASOCIADA A METFORMINA

El interés de este caso radica en que el diagnóstico de la intoxicación se realizó mediante la determinación directa de los

niveles de metformina en sangre, procedimiento raramente descrito en la

bibliografía

  La metformina es una biguanida comúnmente usada en el manejo de la diabetes tipo 2, previamente estaba indicada como tratamiento de primera elección en persona obesas, las última guías terapéuticas lo indican a todos los pacientes Diabéticos tipo 2

  Es un fármaco que aporta grandes beneficios en el tratamiento y la disminución de la mortalidad del paciente diabético

  Se absorbe en el intestino sin ser metabolizada y alrededor de un 90% del fármaco es eliminado por el filtrado glomerular y la secreción tubular.

Acidosis láctica y metformina. Tratamiento combinado con hemodiálisis y hemofiltración. Endocrinol Nutr. 2007;54:500-3 Salpenter y cols

Acidosis láctica grave inducida por metformina. Farm Hosp. Vol 31. Nº1. 67.72 2007

  La acidosis láctica por metformina es una complicación muy infrecuente (incidencia de 5 a 9 casos por cada 100.000 pacientes en tratamiento/año) pero con una elevada mortalidad (50 al 80%)

  La acidosis láctica asociada al tratamiento con metformina se produce fundamentalmente en pacientes con enfermedad intercurrente o en situaciones que favorecen la hipoperfusión tisular

  Es preciso un elevado grado de sospecha de la acidosis láctica, ya que el tratamiento precoz del cuadro es fundamental para reducir la elevada mortalidad, en torno al 50%.

  Se ha demostrado que las concentraciones elevadas de lactato al ingreso se relacionan estrechamente con un peor pronóstico, y su reducción en las primeras 24 h se asocia con una disminución de la mortalidad.

  En el caso de la acidosis láctica en relación con metformina, la hemodiálisis inmediata es el tratamiento indicado pues corrige la acidosis y elimina la metformina acumulada.

Acidosis láctica, en relación con insuficiencia renal aguda y metformina, tratada con hemodiálisis con bicarbonato. Sección de Endocrinología y Nutrición. Hospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid. España.

Contraindicaciones del uso Metformina:

-  Absolutas: Cetoacidosis Diabética y Creatinina > 1.4

-  Retirada del fármaco: Situaciones agudas que puedan producir alteración en la función renal (deshidratación, shock, sepsis, insuficiencia cardiaca, insuficiencia respiratoria)

Precauciones especiales: Fármacos IECAS, AINES, Diuréticos

Función Renal Cuantificar la Cr antes de comenzar el tratamiento y posteriormente de forma regular

Contrastes Iodados

Interrumpir la administración antes o durante la prueba y posteriormente durante 48 hs

Cirugías con anestesia general

Interrumpir la administración 48 hs antes de la intervención, no volver a administrarla 48 hs después del post-operatorio

Durante 2010:

Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3

pH 7,2 6,78 6,76

Cr 2,75 7,82 8,25 Lactato en

sangre 9,13 13,6 24 Causa

desencadenante EAP y Fracaso renal aguda (Posible IRC no conocida) GEA con IRA GEA con IRA

UVI Coronaria UVI UVI

Hemodiálisis NO SI SI Niveles de Metformina No Recogido

Niveles terapéuticos

Niveles Tóxicos

Evolución Alta Alta Alta

En conclusión   La metformina es una excelente terapia que reporta

enormes beneficios en el tratamiento del paciente con resistencia a la insulina, pero debemos respetar las contraindicaciones en su uso para evitar complicaciones severas, como la acidosis láctica.

  Adoptar precauciones en: personas mayores, inicio de tratamiento con diuréticos, IECAS, AINES, contrates Iodados, anestesia general.

  Los pacientes que reciben esta medicación deberían ser educados para que consulten en caso de deshidratación, infección o tratamientos con AINES

Glaciar Perito Moreno Cerro de los 7 colores

La Pampa Las Grutas

Argentina