Wilmer Corzo RodríguezResidente I Medicina InternaHospital Universidad Del Norte.

Controversia en infecciones del sistema nerviosos

central

Contenido

Generalidades neuroinfección. Pautas de tratamiento. Temas controversia en

infecciones del sistema nervioso central.

Conclusiones.

Fisiopatología.

Central Nervous System Infections as a Cause of an Altered Mental Status? What is thePathogen Growing in Your Central Nervous System? Sharon E.

Mace, MD Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 535–570

Fisiopatología.

Central Nervous System Infections as a Cause of an Altered Mental Status? What is thePathogen Growing in Your Central Nervous System? Sharon E.

Mace, MD Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 535–570

LCR contiene sólo pequeñas cantidades de inmunoglobulinas y proteínas del complemento, y un número limitado de glóbulos blancos.

La escasez de estas impide la opsonización eficaz de las bacterias y su proliferación no se detiene.

Update in the Diagnosis and Management of Central NervousSystem Infections Wendy C. Ziai, MDa,,John J. Lewin III, PharmD, BCPSNeurol Clin 26

(2008) 427–468

Un paso fundamental en la

patogenia de la neuroinfección es

la reacción inflamatoria

Muchas de las manifestaciones

clínicas y complicaciones

son consecuencia de este proceso.

La lisis de las bacterias, con la

consiguiente liberación de sus componentes es

el primer paso de la inducción de la

inflamación

Componentes de la pared celular

(Acido teicoico y peptidoglucanos, LPS)

Aumento de la producción de

citocinas y Quimiosinas

inflamatorias por Microglia,

Astrocitos y leucos

Inflamación

Central Nervous System Infections as a Cause of an Altered Mental Status? What is thePathogen Growing in Your Central Nervous System? Sharon E.

Mace, MD Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 535–570

Manifestaciones clínicasMeningitis: La triada clínica clásica consta de:fiebrecefalea rigidez de nuca

Encefalitis: La triada clínica clásica consta de:• fiebre• cefalea • Alteraciones del comportamiento y del estado de

conciencia

Absceso cerebral: La triada clínica clásica consta de: Fiebre CefaleaFocalización.

Manifestaciones clínicas La presencia de gravedad (definida por un

hallazgo al ingreso: alteración de la conciencia, convulsiones, signos focales neurológicos y choque) y recuento de neutrófilos absolutos por encima de 1.000 / mm3 son predictivos de meningitis bacteriana.

Convulsiones predictor independiente de mortalidad (34% de mortalidad en pacientes que habían convulsiones en comparación con el 7% sin crisis)

Disminución del nivel de conciencia sobre la presentación también fue predictor de mortalidad (26% versus 2%).

Update in the Diagnosis and Management of Central NervousSystem Infections Wendy C. Ziai, MDa,,John J. Lewin III, PharmD, BCPSNeurol Clin 26

(2008) 427–468

Diagnóstico.

Central Nervous System Infections as a Cause of an Altered Mental Status? What is thePathogen Growing in Your Central Nervous System? Sharon E.

Mace, MD Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 535–570

Diagnóstico.

Neuroimagenes: se puede realizar punción lumbar con seguridad antes de neuroimagenes, excepto en pacientes en quienes tengan sospecha de masa o aumento de presión intracaneana de cualquier tipo.

Central Nervous System Infections as a Cause of an Altered Mental Status? What is thePathogen Growing in Your Central Nervous System? Sharon E.

Mace, MD Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 535–570

Tratamiento.

Central Nervous System Infections as a Cause of an Altered Mental Status? What is thePathogen Growing in Your Central Nervous System? Sharon E.

Mace, MD Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 535–570

Tratamiento.

Central Nervous System Infections as a Cause of an Altered Mental Status? What is thePathogen Growing in Your Central Nervous System? Sharon E.

Mace, MD Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 535–570

Tratamiento.

Central Nervous System Infections as a Cause of an Altered Mental Status? What is thePathogen Growing in Your Central Nervous System? Sharon E.

Mace, MD Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 535–570

Tratamiento.

Central Nervous System Infections as a Cause of an Altered Mental Status? What is thePathogen Growing in Your Central Nervous System? Sharon E.

Mace, MD Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 535–570

ABSCESO CEREBRAL

Con frecuencia (30 – 60%), los abscesos cerebrales piógenos son infecciones mixtas.

Diseminación a partir de un foco adyacente (40-50%).

Diseminación de un absceso hematógeno (20-30%).

Update in the Diagnosis and Management of Central NervousSystem Infections Wendy C. Ziai, MDa,,John J. Lewin III, PharmD, BCPSNeurol Clin 26

(2008) 427–468

Antibioticoterapia El tratamiento debe iniciarse tan pronto

como se establezca el diagnostico. Los antibióticos deben administrarse por vía parenteral y en altas dosis, deben tener buena penetración a través de BHE y ser preferente mente no tóxicos y con efecto bactericida

Central Nervous System Infections as a Cause of an Altered Mental Status? What is thePathogen Growing in Your

Central Nervous System? Sharon E. Mace, MD Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 535–570

Etiología [Inmunocompetente]Foco Localizacion absceso Microorganismo

Infeccion sinusal y dental Lobulo Frontal Estreptococos microaerofilosHaemophilus sppBaterias anaerobias (Bacteroides spp, Fusobacterium spp., estreptococos anaerobios, etc

Infeccion otica Lobulo temporal y cerebelo Streptococcus spp.Bacteroides spp.Bacilos aerobios gram -

Diseminacion hematogena metastasica

Lesiones cerebrales multiples, frecuentemente distribuidas en territorio arteria cerebral media

Endocarditis (S. aureus, S. viridans)Infeccion urinaria (enterobacterias, especies de Pseudomonas)Infeccion intraabdominal (Streptococcus spp. Enterobacterias, bacterias anaerobias)Infeccion pulmonar (Streptococcus, Actinomyces, Fusobacterium)

Traumatismo penetrante Zona traumatizada S. AureusClostridium spp.Bacilos aerobios gram -

Posquirurgico Zona invertida S. EpidermidisS. AureusBacilos aerobios gram -

Etiología [Inmunodeprimido]Foco Localizacion

abscesoMicroorganismo

Enfermo que vive con VIH Diferentes localizaciones y microorganismos, en funcion de situacion inmunologica

Toxoplasma gondiiBacterias piogenas convencionalesOtros: M. tuberculosis, Nocardia spp., Aspergillus, Rhodococcus, Cryptococcus, etc

Trasplante organo solidoDisfuncion inmunidad celular

Diferentes localizaciones y microrganismos

Toxoplasma gondiiM. tuberculosis, Nocardia spp., Listeria spp, infecciones fungicas, bacterias piogenas convencionales

Enfermo neutropenicoTransplante medula osea

Diferentes localizaciones y microorganismos

Infecciones fungicas. Aspergillus spp, Candida spp, otras especies. Bacterias aerobias gram negativas y piogenas convencionales.

Tomografía antes de punción lumbar.

TC antes de PL se debe realizar en pacientes con crisis recientes <(% 1 semana), inmunocomprometido, historia de enfermedad del SNC, alteraciones del estado mental, anormalidades de la mirada o parálisis facial, lenguaje anormal o incapacidad para responder a las preguntas o seguir dos comandos, anomalías del campo visual.

Central Nervous System Infections as a Cause of an Altered Mental Status? What is thePathogen Growing in Your Central Nervous System? Sharon E.

Mace, MD Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 535–570

Corticoesteroides

Debe usarse en meningitis bacteriana en adultos especialmente cuando S. pneumonie es el microorganismo mas probable, y debe iniciarse antes o durante primera dosis de antibiótico.

Resultados contradictorios en niños y pacientes inmunocomprometidos.

Central Nervous System Infections as a Cause of an Altered Mental Status? What is thePathogen Growing in Your Central Nervous System? Sharon E.

Mace, MD Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 535–570

Corticoesteroides

• Debe limitarse su uso al paciente con hipertensión intracraneal atribuible al efecto de masa de la colección y edema cerebral acompañante.

• Los corticoides inhiben en parte el proceso de formación de la capsula, cuya misión en definitiva es limitar el crecimiento del absceso y contener la infección.

• Debe evitarse su uso indiscriminado, y en cualquier caso, reducir la dosis y suspender la administración lo antes posible

Diferenciar infección viral de bacteriana.

Debido a que no existe una prueba o una constelación de pruebas que tiene 100% de exactitud en la distinción de meningitisbacteriana de la meningitis viral, las decisiones en cualquier paciente requieren análisis individualizado de los datos que se integre en conjunto con el cuadro clínico.

Central Nervous System Infections as a Cause of an Altered Mental Status? What is thePathogen Growing in Your Central Nervous System? Sharon E.

Mace, MD Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 535–570

Uso profiláctico de antibióticos en neurocirugía.

Reduce riesgo de infección de área quirúrgica pero no de neuroinfección.

No hay suficiente evidencia que apoye el uso de antibiótico profiláctico en procedimientos neuroquirúrgicos.

Update in the Diagnosis and Management of Central NervousSystem Infections Wendy C. Ziai, MDa,,John J. Lewin III, PharmD, BCPSNeurol Clin 26

(2008) 427–468

Conclusiones

Diagnóstico clínico , relacionando fisiopatología y manifestaciones clínicas

Inicio temprano y no retrasar uso de antibioticoterapia si esta indicada

Escalonamiento terapéutico al identificar agente causal

Evaluar necesidad de imágenes diagnosticas

Evaluar uso de corticoides

Gracias…