Caso clínico 4-IV-2005
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??Caso clínico 4-IV-2005Caso clínico 4-IV-2005
Jacobo Trébol LópezJacobo Trébol López
Resumen Historia:Resumen Historia:
Resumen HC:Resumen HC: Mujer de 72 años.Mujer de 72 años.
AP:AP: VVZ costal hace 8 años.VVZ costal hace 8 años. Hipoacusia bilateral progresiva últimos 3 Hipoacusia bilateral progresiva últimos 3
años.años. Alopecia progresiva desde hace 3 años, Alopecia progresiva desde hace 3 años,
ya casi total.ya casi total.
Resumen HC:Resumen HC: EA:EA:
Hace 8 meses ingreso por disnea Hace 8 meses ingreso por disnea ⇒ ⇒ DPl DPl izquierdo sin diagnóstico + anemia + izquierdo sin diagnóstico + anemia + ⇑ ⇑ VSGVSG..
Desde entonces astenia y anorexia, Desde entonces astenia y anorexia, persiste el DPl Izq y la anemia persiste el DPl Izq y la anemia refractaria al Fe (MAP).refractaria al Fe (MAP).
Remitida a nuestra consulta de R – 1.Remitida a nuestra consulta de R – 1.
Consulta del Consulta del premedicocito:premedicocito:
Agrupación inicial en lista de Agrupación inicial en lista de problemas preliminar: problemas preliminar:
Síndrome anémico.Síndrome anémico. Síndrome general incompleto con Síndrome general incompleto con
aumento de RFA (VSG, LDH).aumento de RFA (VSG, LDH). Derrame pleural izquierdo.Derrame pleural izquierdo. Lesiones cutáneas.Lesiones cutáneas.
““Mis pruebas”:Mis pruebas”: Anamnesis: Anamnesis:
Refiere estreñimiento, disnea moder esf sin ortopnea y Refiere estreñimiento, disnea moder esf sin ortopnea y DPN.DPN.
EF: me interesan:EF: me interesan: Piel: palidez, alopecia. Atrofia y descamación.Piel: palidez, alopecia. Atrofia y descamación. SC: edemas declives y facies abotargada.SC: edemas declives y facies abotargada. Mucosas: lengua roja y depapilada.Mucosas: lengua roja y depapilada. Semiología DPl Izq.Semiología DPl Izq. Temperatura?.Temperatura?.
Labo:Labo: Hto 31, Hb 10,5, VCM 94, Leucocitos 3500 con fórmula Hto 31, Hb 10,5, VCM 94, Leucocitos 3500 con fórmula
normal, plaquetas 225.000, reticulocitos 6%. normal, plaquetas 225.000, reticulocitos 6%. Hierro 127, ferritina 68. Hierro 127, ferritina 68. VSG 85, LDH 349.VSG 85, LDH 349. Colesterol 414.Colesterol 414.
Otros: PEO (g crón) y PIV.Otros: PEO (g crón) y PIV.
Mi estudio de la anemia 1:Mi estudio de la anemia 1: ¿Qué tipo?:¿Qué tipo?:
Menor producción?Menor producción? Mayor destrucción?Mayor destrucción?
Solución:Solución: I.R: % reticulos*HTOpac/HTO normal*1/f.I.R: % reticulos*HTOpac/HTO normal*1/f. F: 1.5 para HTO 35 y 2 para 25. 2,4.F: 1.5 para HTO 35 y 2 para 25. 2,4.
Menor producción:Menor producción: hipoproliferativa?hipoproliferativa? Trastorno maduración?Trastorno maduración?
Solución: ver VCM y HCM.Solución: ver VCM y HCM.
Mi estudio de la anemia 2:Mi estudio de la anemia 2: Trastorno maduración:Trastorno maduración:
En contra VCM normal.En contra VCM normal. A favor: lengua??LDH (tb AH).A favor: lengua??LDH (tb AH).
Hipoproliferativa:Hipoproliferativa: Lesión MO: mieloptisis/aplasia.Lesión MO: mieloptisis/aplasia. Ferropenia normocítica.Ferropenia normocítica. ATC.ATC.
Mis problemas con la Mis problemas con la anemia:anemia:
AnemiAnemiaa
A favorA favor En contraEn contra
Les Les MOMO
Aplasia: Aplasia: Clínica, LClínica, L⇓ mín, ⇓ mín, P normales, AP??P normales, AP??
Ptisis: Ptisis: Reacc L-E: FSP!!!, Reacc L-E: FSP!!!, AP??AP??
FerroFerropeniapenia
Refractaria al Fe MAP.Refractaria al Fe MAP.Metabol Fe normalMetabol Fe normal
ATCATCContexto clínicoContexto clínico
Hb>9Hb>9Metabol Fe normal Metabol Fe normal
(suele TF baja y Ferrit (suele TF baja y Ferrit ⇑).⇑).
Mis fallos y otros a Mis fallos y otros a considerar: considerar:
Mis fallos:Mis fallos: Sigmoidoscopia + SOH??Sigmoidoscopia + SOH?? Tferrina.Tferrina. FSP.FSP.
Otros a considerar:Otros a considerar: ⇑⇑reactantes y col.reactantes y col. Sd constitucional.Sd constitucional. DPl.DPl. Lesiones cutáneas.Lesiones cutáneas.
¡ALTO! ¡ALTO!
Sd Constitucional:Sd Constitucional: Enfs en que es con frecuencia su forma de Enfs en que es con frecuencia su forma de
presentación:presentación: Infecc e inflam crónica: tbc, ACG, SIDA, MNI, Infecc e inflam crónica: tbc, ACG, SIDA, MNI,
EIICI.EIICI. Ca: muchos.Ca: muchos. Enf endocrinas y metabólicas: DM, Htir, Addison.Enf endocrinas y metabólicas: DM, Htir, Addison.
Enfs en que solo suele ser una Enfs en que solo suele ser una manifestación acompañante:manifestación acompañante: Insuf de órganos vitales: ICC, IR, Irñ, Ihg.Insuf de órganos vitales: ICC, IR, Irñ, Ihg. Enfs digestivas:Enfs digestivas: Tóxicos:Tóxicos:
Llamo a otro Llamo a otro premedicocitpremedicocit
o:o:
Viene el R – 1 de Viene el R – 1 de Respiratorio:Respiratorio:
Nuestro estudio:Nuestro estudio: Analíticas de control (2):Analíticas de control (2):
Todo sigue igual, incluso anemia progresa.Todo sigue igual, incluso anemia progresa. EKG: normal +/-.EKG: normal +/-. Rx Tx: DPl que persiste después de las Rx Tx: DPl que persiste después de las
Txcentesis.Txcentesis. Toracocentesis + análisis del líquido.Toracocentesis + análisis del líquido. Qué pasa con la piel??? Tercer Qué pasa con la piel??? Tercer
medicoblasto.medicoblasto.
Nuestro estudio del DPl 1:Nuestro estudio del DPl 1: Exudado o trasudado???Exudado o trasudado???
criterios de Light. Exudado!!!criterios de Light. Exudado!!! Otros: Otros:
Aspecto.Aspecto. BQ: LDH 277, proteínas 4,6BQ: LDH 277, proteínas 4,6 Celularidad: citología negativa, frotis con Celularidad: citología negativa, frotis con
hiperplasia mesotelial e intensa linfocitosis. hiperplasia mesotelial e intensa linfocitosis. Estudios microbiológicos negativos. Estudios microbiológicos negativos.
Nuestras sospechas: tb??/neo??Nuestras sospechas: tb??/neo??
Nuestro estudio del DPl 2:Nuestro estudio del DPl 2:Etio??Etio?? A FAVORA FAVOR EN EN
CONTRACONTRAQUERRíAQUERRíA
TB??TB?? Linfos, unilateralLinfos, unilateral c c Mesoteliales, Mesoteliales,
jóvenes, jóvenes, PPD+Z-PPD+Z-N+Bsc N+Bsc
negativosnegativos
Glucosa Glucosa ADA, IFN, ADA, IFN,
PCRPCRBiopsiaBiopsia
CA??CA?? Edad + APEdad + APLinfosLinfosLDHLDH
Uni/bilateralUni/bilateralMesotelioMesotelio
No sangNo sangCitol neg Citol neg (>50% +)(>50% +)No neo dg No neo dg (10% TOD)(10% TOD)
Biopsia Biopsia (10% (10% TOD)TOD)
2 biopsias cerradas: infiltrado crónico e inespecífico sin evidencia de proceso tumoral ni granulomas⇒ tbc muy improbable⇒ clínica persiste⇒ txscopia!!!.
Nuestro estudio del DPl 3:Nuestro estudio del DPl 3:Neo Neo 75%75%
A FAVORA FAVOR EN EN CONTRACONTRA
QUE + ?QUE + ?
PulmóPulmón n (tumor (tumor periféricoperiférico
))
Sd const + Sd const + DPlDPl
Rx??Rx??Fumadora??Fumadora??El que + frec El que + frec
da citol y da citol y biops +biops +
TAC TAC BODYBODY
MamaMama Sd const + Sd const + DPlDPl
EF: mama y EF: mama y axila axila
normales normales citol - citol -
MAMOMAMO
LinfomLinfomaa
Cínica BCínica B No LAP.No LAP.No Hg-E No Hg-E
Meg Meg palpables palpables citología -citología -
TAC TAC BODYBODY
??
El tercer premedicocito:El tercer premedicocito:
DermatologíaDermatología
Dermatosis Dermatosis paraneoplásicas:paraneoplásicas:
Específicas:Específicas: Eritema necrolítico migratorio, acroqueratosis Eritema necrolítico migratorio, acroqueratosis
de Bazex, eritema gyratum repens, carcinoide, de Bazex, eritema gyratum repens, carcinoide, acantosis nigricans maligna.acantosis nigricans maligna.
Facultativas:Facultativas: Sd Sweet, DM adulto, Htric lanuginosa adq, TFb Sd Sweet, DM adulto, Htric lanuginosa adq, TFb
migrans, paquidermoperiostitis.migrans, paquidermoperiostitis. Ictiosis adquirida: xerosis+descamación 80% Ictiosis adquirida: xerosis+descamación 80%
son LH.son LH. Alopecia mucinosa: placas eritematosas Alopecia mucinosa: placas eritematosas
infiltradas con alopecia: micosis fungoide.infiltradas con alopecia: micosis fungoide.
¿Hemos resuelto el caso?:¿Hemos resuelto el caso?: