Casos Clínicos para Residentes Hospital de Sagunto 1

CASO CLINICO 5 (Noviembre 2006).

Varón de 62 años que acude a PU por deterioro general de 1 semana de

evolución con fiebre, decaimiento, lumbalgia y mialgias MMII.

Como antecedentes destacan fibrilación auricular paroxística, cardiopatía

isquémica (isquemia subepicárdica anterior extensa en diciembre de 2005, con

ecocardio que indica HVI leve, PSAP 50 mmHg, coronarias normales con FE

50%), TBC residual (TAC 2005: engrosamiento pleural apical bilateral, nódulos

calcificados bilaterales y cavidad de paredes finas en LSD), posible hemangioma

hepático y etilismo.

En la exploración física se objetiva temperatura corporal de 39ºC. Se realizan

pruebas complementarias con los siguientes resultados destacables: 17500L,

Hb 15, urea 61, creatinina 1.4, resto de bioquímica normal. Sedimento normal.

Rx tórax: sin hallazgos nuevos. Se prescribe Amoxicilina-clavulánico y

Paracetamol y se remite a domicilio para control por MFYC.

A los 4 días es traído de nuevo con empeoramiento del estado general, cuadro

confusional con fiebre de hasta 39ºC, bradipsiquia, desorientación e

incontinencia de esfínteres.

Dentro de la exploración física destaca: TA 156/91, FC 85lpm, SaO2 95%,

Tª 36.5ºC. REG, sequedad de piel y mucosas. Aceptable nivel de consciencia

con tendencia al sueño. Bradipsiquia. Lenguaje comprensible y coherente.

Pares craneales normales. Mantiene fuerza y sensibilidad en las cuatro

extremidades. No presenta focalidad neurológica. Nuca libre. ACP normal.

Abdomen indoloro a la palpación, no puntos dolorosos ni masas ni

visceromegalias. Resto de exploración normal.

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Las pruebas complementarias solicitadas muestran:

- Hemograma: 14100L (78N), Hb 14.7, VCM 90, 249000 PQT

- Bioquímica: G130, Urea 77, Cr 2.2, Na y K normales, lactato 1.4,

amilasa 56

- Gasometría venosa: pH 7.45, HCO3 28.9, pCO2 41

- Orina: 5-10 leucocitos/c, Cr 76, Urea 10.8, Na 42

- Tóxicos en orina: negativos

- Rx tórax: probable ensanchamiento mediastínico. Paquipleuritis LSD

- EKG: RS 90lpm. Eje +60º. PR 0.20s. Sin alteraciones de la

conducción AV ni de la repolarización

- ECO abdomen: sin hallazgos de interés

- TAC cráneo: normal

- Punción lumbar: líquido claro, 3 cels/mm3 (0P, 100M), prots. 0.39,

gluc. 67, ADA 4

Ante tales hallazgos se decide ingreso hospitalario con el diagnóstico de

síndrome confusional agudo.

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En sala de MI se solicita analítica ordinaria, que muestra los siguientes

resultados: glucosa 105, U/Cr 87/2.8, urato 10.3, Na 135, K 3.5, Ca 17.3, P 4.5,

BT 0.4, AST 35, ALT 73, FA 86, GGT 82, LDH 550, CK 85, CT 128, TG 142,

prots. 6.4, vit B12 467, folato 3.2, TSH 0.8, T4L 1.2, PCR 122, FR <9.5, ANA

positivo a la dilución 1/160, ENAS negativos.

También se solicitan RM Difusión Cerebral (atrofia cortico-subcortical que es

significativa para la edad del paciente. No se aprecia patología isquémica

aguda, signos de hipoxia crónica, complicación hemorrágica, ni proceso

expansivo ) y EEG (EEG de vigilia sin signos de sufrimiento cerebral difuso).

Se pauta al paciente fluidoterapia IV, furosemida, corticoides y Zometa, con lo

que el paciente mejora paulatinamente su nivel mental.

Ante los hallazgos analíticos y radiológicos se solicita un TAC

toracoabdominopélvico que muestra:

Lesión cavitada LSD

Masa vs. Adenopatías hiliares derechas

Cayado aorta

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Lesión cavitada LSD

Masa vs. Adenopatías hiliares derechas

Cayado aorta

Masa vs. Adenopatías hiliares derechas

Metástasis hepáticas

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La analítica al tercer día del ingreso muestra: glucosa 118, U/Cr 98/2.8, urato

9.2, Na 138, K 4.1, Ca 14.4, P 5, BT 0.3, AST 26, ALT65, FA 88, GGT 75, LDH

589, CK 22, CT 143, TG 150, prots. 6.4.

Ante estos datos:

1) ¿Cuál es tu diagnóstico? Para facilitarte la labor se recomienda enumerar

una a una las enfermedades que aparecen.

- Síndrome febril

- Síndrome confusional agudo

- HTA

- Insuficiencia renal

- Hiperuricemia

- Hipercalcemia de probable origen tumoral

- Discreta hipertransaminasemia

- Metástasis hepáticas

- Etilismo

Metástasis hepáticas

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2) Ante el cuadro confusional del paciente en urgencias que medidas

diagnóstico-terapéuticas deberías realizar.

- ANAMNESIS:

o AP: contactos con animales, ingesta de agua o leche no controlada

o Hábitos tóxicos (alcohol, ADVP,...)

o Descripción del cuadro febril y de los síntomas acompañantes

- EXPLORACIÓN FÍSICA:

o Toma de constantes (TA, FC, Tª, FR, SaO2)

o Glucemia capilar

o Estado general, Hidratación cutánea

o Adenopatías, ORL

o Focalidad neurológica. Rigidez nucal?

o ACP: arritmias, ruidos respiratorios patológicos. Soplos (Endocarditis?)

o Palpación abdomen: descarta visceromegalias y globo vesical

o Inspección de miembros: tromboflebitis, úlceras infectadas, petequias,

artritis,...

- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

o Hematimetría y Bioquímica (G, U, Cr, Na, K, prots, CK, Ca)

o Gasometría arterial/venosa: alteraciones ácido-base?

o Orina: infección?

o EKG: trastornos hidroelectrolíticos?

o Rx tórax: TBC, neumonías, TEP,...

o Eco abdomen: imprescindible ante toda ITU+IRA o ante toda sospecha

de infección abdominal

o TAC cráneo: previa a la PL y para descartar LOE

o Hemocultivos (x2) y urinocultivo

- MANIOBRAS DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICAS:

o Canalización de vía periférica y Fluidoterapia IV

o Sondaje vesical y control de diuresis

o Punción lumbar: si cuadro confusional sin foco

o Si coma: flumazenil, tiamina, glucosa, naloxona

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3) ¿Qué calcio corregido tiene el paciente al ingreso?

Las fórmulas para calcular el calcio real son:

1) Ca + 0.8 (4 – albumina)

2) Ca / [(proteinas/16) + 0.55]

El resultado del Ca corregido es: 18.2. Cuando la concentración sanguínea de

proteínas totales sea anormal, hay que corregir el calcio total incrementando o

reduciendo la Calcemia detectada por el laboratorio en 0.8 mg por cada gramo de

disminución o aumento de las proteínas totales, respectivamente.

4) Cuáles son las posibles alteraciones electrocardiográficas que parecen en

un a hipercalcemia.

- Bradicardia, Bloqueos, Arritmias, Asistolia

- Alargamiento del PR, Ensanchamiento del QRS, Acortamiento del QT, ST

disminuido con ondas T anchas

- Aumento de la sensibilidad al digital

5) Realiza un diagnóstico diferencial de las causas de hipercalcemia.

Enumera los tumores más frecuentemente relacionados con ella.

- Hiperparatiroidismo primario

- Enfermedades malignas:

a. Tumores sólidos (mama, pulmón,…)

b. Hematológicas (mieloma múltiple, linfoma)

- Hipertiroidismo

- Inmovilizaciones prolongadas

- Intoxicaciones por vitamina A ó D

- Fase diurética de la IRA e IRC

- Tiazidas

- Enfermedades granulomatosas

- Síndrome leche/alcalinos

- Addison

- Enfermedad de Paget

- Feocromocitoma

- VIH

- TBC

- Litio

- Hipercalcemia hipocalciúrica familiar

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6) Si estás buscando uno ¿por qué no revisas el TAC? ¿Qué observas

ahora?

Lesión en lóbulo superior derecho con adenopatías hiliares e imágenes en hígado

compatibles con metástasis.

Si os interesa la siguiente imagen típica “ en ojo de búho” representa una

metástasis hepática vista por ecografía:

7) ¿Cuál es la causa probable de la insuficiencia renal? Relaciona el

mecanismo de la IR con la hipercalcemia.

Hipercalcemia e hipercalciuria ⇒ inhiben reabsorción de Na y agua ⇒ Poliuria ⇒

Deshidratación ⇒ Disminución del flujo sanguíneo renal y del filtrado glomerular

⇒ Aumento de la reabsorción de Calcio ⇒ Hipercalcemia

8) ¿Cuál es la patogénesis de la hipercalcemia relacionada con el cáncer?

Describe los tipos existentes.

- MOTIVOS: aumento de la resorción ósea y evacuación inadecuada del Ca renal

- TIPOS:

a. Osteolítica: destrucción ósea indirecta de tumor primario o metástasis

b. Humoral: mediada por factores circulantes segregados por células

malignas sin evidencia de lesión ósea

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9) Razona el porqué del tratamiento pautado.

- HIDRATACIÓN: expansión de volumen, corrección de la deshidratación y

aumento del flujo glomerular (3-5 L/24h)

- FUROSEMIDA: promover la excreción renal de calcio (1-2 amp. /6-12h)

- CORTICOIDES: inhiben la resorción ósea y disminuyen la reabsorción

gastrointestinal (100-400mg/24h hidrocortisona, 40-100mg/24h prednisona).

El efecto se inicia a la semana.

- ZOMETA (BIFOSFONATOS): inhiben la liberación de calcio del hueso.

Normalizan el calcio en >70% de los pacientes. Efecto al mes de inicio del

tratamiento.

- CALCITONINA: inhiben la resorción ósea y disminuyen la reabsorción

gastrointestinal, aumenta moderadamente la calciuresis y tiene un ligero

efecto analgésico. El fármaco de acción más rápida (24-48h).

10) Dime que actitud tomarías ahora para completar tu diagnóstico.

Ante la sospecha analítica y radiológica de hipercalcemia tumoral, se realizaría

una broncoscopia y toma de muestras para anatomía patológica (el diagnóstico

de certeza para cualquier neoplasia lo da la citología).

11) Repasa las principales situaciones metabólicas que puedan precisar

atención urgente en el paciente oncológico.

- Hipercalcemia (la más frecuente)

- Hiponatremia (SIADH): VEC normal

- Síndrome de lisis tumoral

- Acidosis láctica

- Hiperuricemia

- Insuficiencia renal

- Otros (hiperamoniemia, hipoglucemia, hiperpotasemia, hipopotasemia,…)

12) Y para finalizar, ¿cómo crees que pudo acabar la historia?

Al paciente evidentemente se le hizo una broncoscopia que informó de traquea en

sable, carina invadida por nódulos de aspecto neoplásico que progresan hacia

bronquio principal derecho con gran destrucción y necrosis. Árbol izquierdo libre.

La Anatomía Patológica confirmó un carcinoma epidermoide de pulmón poco

diferenciado. El paciente presentó exitus letales por hemoptisis masiva a los 12

días del ingreso hospitalario.