Caso clínico

TEMAS A DEBATE EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDÍACA: CONTROVERSIAS

Caso clínico interactivo:

Dr. Francesc Formiga (Barcelona), Dr. Pedro Conthe (Madrid)

Caso clínico

Varón de 74 años hipertenso de larga

evolución con un primer episodio sugestivo de insuficiencia cardíaca

Mesa IC

•  Varón de 74 años. Independiente para actividades instrumentales y básicas de la vida diaria. No historia de deterioro cognitivo.

•  HTA de larga evolución tratada con calcioantagonistas (amlodipino 10mg/24h). No DM, no DL.

•  Ex fumador hasta hace 2 años. Diagnosticado ambulatoriamente de EPOC (sin tto actualmente).

Historia clínica

Mesa IC

•  Refiere en los últimos meses dificultad para realizar actividades por “falta de aire” que anteriormente realizaba sin fatigarse. Se inició tratamiento por su MAP con aerosoles (Salbutamol y Atrovent).

•  Sin dolor torácico •  Un mes antes empieza con disnea de

esfuerzos moderados que progresivamente se hizo de reposo con ortopnea de 2 almohadas por lo que acudió a urgencias…

Historia clínica

Mesa IC

•  El paciente fue tratado también durante la última semana por su MAP con diuréticos orales (furosemida 40mg/24h) y presentó alguna mejoría de los síntomas

•  Remitido a la consulta de Dg rápido (Medicina Interna – Disnea ) para valoración especializada en 48 horas: Destaca

– Grado funcional II-III NYHA. ( muy sugerente IC) –  Sin datos clínicos inicialmente sospechoso de C.

Isquémica –  Se solicitan p. Complementarias tras Expl Física

Historia clínica

Mesa IC

•  TA 160/95 FC 82 lpm IMC 27 no IY

•  AC: rítmico, soplo sistólico I/VI en punta que se irradia a axila

•  AP: crepitantes en bases

•  Leve edema maleolar bilateral

•  Resto sin hallazgos

Exploración física

Mesa IC

Analítica básica: FG 50 mil/m K 5,4 mEq/l. No realizado BNP Resto normal. (incluyendo:hemograma, glu, perfil lipídico…) ECG Pruebas F. Respiratoria: disfunción ventilatoria obstructiva leve

Pruebas complementarias

I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Mesa IC Pruebas complementarias

Rx tórax

Claros signos de IC: cardiomegalia, edema intersticial incipiente…

Mesa IC

•  Se inició tratamiento ambulante con: –  IECAs (enalapril) con aumento de dosis de

forma progresiva. – Diurético (Furosemida 40 mg/día) – AAS ante la sospecha por ECG de CI – Se supendieron Broncodilatadores

•  Se solicitó ecocardiograma

•  Se realiza Interconsulta a Cardiología

Tratamiento inicial

Mesa IC

1.  VI dilatado

2.  Fracción de eyección de VI severamente deprimida: 25%

3.  Insuficiencia mitral moderada

Ecocardiograma (realizado al mes)

Se realiza consulta a Cardiología

Mesa IC Ecocardiograma

Ante el hallazgo del ecocardiograma se solicita prueba de detección de isquemia (prueba de esfuerzo isotópica) y se inicia tratamiento con betabloqueantes a dosis bajas (Bisoprolol 2.5 mg/dia)

Mesa IC Prueba de esfuerzo isotópica

Mesa IC

•  Concluyente (FCMT) (10 Mets)

•  Clínica negativa y eléctrica no valorable por cambios basales

•  Isótopos: necrosis anterior con signos de isquemia asociados

•  FEVI 21%

Prueba de esfuerzo isotópica

Ante el resultado de la prueba isotópica solicitan un cateterismo

Mesa IC

•  Ventriculografía: VI dilatado con hipoquinesia anterior y FE del 30%

•  Coronarias: Lesión severa en DA proximal Lesiones no significativas en CX y CD

Cateterismo

Mesa IC Cateterismo

Mesa IC DISCUSION: Temas a debate

•  -¿Habría ayudado tener los valores de los pépticos natriuréticos en el diagnostico inicial de la disnea?

1


•  -¿Que aporta el estudio ecocardiografico básico en un paciente como el descrito?

2


•  ¿En un paciente con criterios de EPOC estarian contraindicados los betabloqueantes?

3


•  ¿Qué fármaco podría ser útil en caso de intolerancia o contraindicación a los betabloqueantes para controlar la frecuencia cardiaca?

4


•  ¿En este paciente con IECA y betabloqueantes deberíamos intentar añadir inhibidores aldosterona incluso antes de alcanzar dosis altas de ambos fármacos?

5


•  ¿Habría que retirar los IECAS o los antialdosteronicos si la función renal empeorase a un FG entre 30-40?

6


•  ¿Habría que anticoagular a este paciente aunque este en ritmo sinusal?

7


•  ¿Tendría algún papel la digoxina en este paciente?

8

Caso clínico

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