Caso Clinico

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CASO CLINICO ANGELO JAVIER BARRERA SALINAS

LARA ANGELA MARA LINARES ALEXANDRA

FUNDACIN UNIVERSITARIA DEL REA ANDINA FACULTAD DE ENFERMERA CUIDADO DE ENFERMER AL ADULTO Y FAMILIA II BOGOT D.C 2012 CASO CLINICO ANGELO JAVIER BARRERA SALINAS

AUTORES LARA ANGELA MARA LINARES ALEXANDRA

Trabajo escrito como requisito para la asignatura Cuidado en Enfermera al adulto y familia II

DOCENTE JAZMN CAICEDO

FUNDACIN UNIVERSITARIA DEL REA ANDINA FACULTAD DE ENFERMERA CUIDADO DE ENFERMERA AL ADULTO Y FAMILIA II BOGOT D.C 2012

TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCIN OBJETIVOS GENERALES ESPECIFICOS 1. ESTUDIO DE CASO 1.1 MOTIVO DE CONSULTA 1.2 ANTECEDENTES 1.3 DIAGNOSTICOS MDICOS 1.4 VALORACION DE ENFERMERA POR DA DE ESTANCIA 1.5 NOTAS DE EVOLUCIN POR DA DE ESTANCIA 1.6 OREDENES MEDICAS POR DA DE ESTANCIA 2. PRINCIPAL PATRON ALTERADO 2.1 NUTRICIONAL METABOLICO 3. PROCESO DE ENFERMERIA 3.1 VALORACIN 3.1.1 DATOS OBJETIVOS 3.1.2 SUBJETIVOS 3.2 INFERENCIA 3.2.1 ANTOMIA 3.2.2 FISIOPATOLOGA 3.2.3 TRATAMIENTO FARMACOLGICO 3.2.4 TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO 3.3 DIGNOSTICO DE ENFERMERA

3.4 PLANEACIN 3.4.1 META 3.4.2 INTERVENCIONES 3.5 EVALUACIN 3.6 EJECUCIN 4. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD (SHOCK HIPOVOLEMICO) 4.1 PERIODO PREPATOGENICO 4.2 PERIODO PATOGENICO 4.2.1 ETAPA SUBCLNICA 4.2.2 ETAPA CLNICA 5. OTROS PATRONES ALTERADOS 5.1 ACTIVIDAD - EJERCICIO 5.2 NUTRICIONAL - METABOLICO 5.3 ROL - RELACIONES 6. ANEXOS Anexo A. FORMATO DE VALORACIN DEL ADULTO DE LA FUNDACIN UNIVERSITARIA DEL REA ANDINA Anexo B. FAMILIOGRAMA Y SU ANALISIS Anexo C. ECOMAPA Y SU ANALISIS 7. BIBLIOGRAFA

LISTA DE ANEXOS

Anexo A. Formato de valoracin del adulto de la Fundacin Universitaria del rea Andina

Anexo B. Familiograma y su anlisis.

Anexo C. Ecomapa y su anlisis.

GLOSARIO

SHOCK: Afeccin potencialmente mortal que se presenta cuando el cuerpo no est recibiendo un flujo de sangre suficiente, lo cual puede causar dao en mltiples rganos. El shock requiere tratamiento mdico inmediato y puede empeorar muy rpidamente. HIPOVOLEMIA: Disminucin en el volumen de sangre, secundario a hemorragias, deshidratacin, o desplazamiento hacia un tercer espacio. EUTROFICO: TORACOTOMA: Operacin que consiste en la abertura de la pared torcica, ya sea con fines exploratorios y de diagnosis o para efectuar una intervencin cardaca, pulmonar o esofgica. LAPAROTOMA: Incisin quirrgica de la pared abdominal utilizada con fines exploratorios. HEMOPERITONEO: presencia de sangre en la cavidad peritoneal y que es causada por trauma o rotura de mesenterios, rganos, trax, abdomen. GASTRORRAFIA: Sutura de una herida en el estmago. HEPATORRAFIA: Sutura de los dos labios de una herida heptica. FRENORRAFIA: Intervencin que se realiza para la correccin de hernias diafragmticas.

INTRODUCCIN

1. ESTUDIO DE CASO

Nombre: Historia Clnica: Edad: E.P.S.: Procedencia:

ngelo Javier Barrera Salina 101.935.700 23 aos

Bogot

1.1 MOTIVO DE CONSULTA 22 de Septiembre del 2012 Paciente trado en taxi refiere cuadro clnico de 15 minutos de evolucin consistente en herida por arma de fuego 2 en abdomen posterior y 1 en miembro superior izquierdo, dolor, disnea, diaforesis. Informante: Johana Gonzles, esposa. 1.2 ANTECEDENTES Patolgicos: Negativas Quirrgicos: Negativas Farmacolgicos: Negativas Toxolgicos: Fumador de Marihuana y Bazuco. Familiares: Negativas Informante: Johana Gonzles, esposa.

1.3 DIAGNOSTICOS MDICOS 1. Choque mixto 2. Posoperatorio de laparotoma pos laparotoma y toracotoma por herida de arma de fuego mltiple, reseccin intestinal, rafia de colon transverso, rrafia del lbulo heptico derecho, neumorrafia derecha, frenorrafia, empaquetamiento heptico con 3 compresas. 3. Coagulopata secundaria a poli trasfusin en manejo. 1.4 VALORACIN DE ENFERMERA Examen fsico: 22 de septiembre de 2012 05: 12 pm. Paciente consciente, alerta, orientado con T.A: 90/55 mmHg, F.R: 18x, F.C: 108x, afebril, a nivel cardiopulmonar sin dficit, abdomen con herida por arma de fuego regin de entrada a nivel de 3cm de la espina iliaca izquierda, dolor a la palpacin, no ruidos intestinales, extremidades eutrficas sin edemas, a nivel del SNC sin dficit. No orificio de salida. 08:54 pm. Paciente afebril, mal aspecto general, bajo anestesia residual, hidratado con F.C: 98x, F.R: 16x, T.A: 121/85 mmHg, T.A.M: 97 mmHg, SO2:99%, FIO2: 60%, 11cms/H2O, PVC: Glucometra: 116 mg/dl. Pupilas isocoricas 2mm fijas, mucosas rosadas plidas, hmedas, con sonda nasogstrica izquierda con drenaje hemtico, tubo oro traqueal a ventilador mecnico con secrecin hemtica, cuello no masas, no megalias, tiroides de forma y consistencia normal, trax normo expansivo, ruidos cardiacos rtmicos velados parcialmente con soplo mesosistolico II/VI en mitral, ruidos respiratorios hipoventilacin y crepitos en bases derecha, no signos de dificultad respiratoria, abdomen duro sin masas, con herida de proyectil de arma de fuego cubiertas, sin evidencia de sangrado. Ausencia de ruidos intestinales. Extremidades; miembro superior izquierdo con herida de proyectil de arma de fuego en tercio medio de antebrazo cubierta. Pulsos simtricos, sin edemas, con adecuada perfusin distal, neurolgicamente bajo anestesia residual, sin signos de irritacin menngea. 23 de septiembre de 2012

24 de septiembre de 2012

Paciente con T.A: 120/77 mmHg, F.C: 110x, F.R: 15x, pupilas reactivas, conjuntivas hipocrmicas, escleras anictericas, catter central sin sangrado, torax con expansin simtrica, ruidos cardiacos rtmicos taquicardicos, no agregados, ruidos respiratorios disminuidos en hemitrax derecho con drenaje de 235cc serohematico en 12 horas, oscilacin mas 10cc, ruidos intestinales abolidos, heridas sin sangrado, con llenado capilar de 5, bajo sedacin, con sonda vesical a cistofl, orina clara. 1.5 NOTA DE EVOLUCIN Da 22 de septiembre de 2012 08:11 pm. Paciente es trasladado a salas de reanimacin, salas de ciruga por 3 heridas por proyectil por arma de fuego, 2 abdominales y 1 en miembro superior izquierdo, paciente en shock hipovolmico profundo quien es llevado de inmediato a laparotoma exploratoria y toracotoma cerrada derecha. Donde se hall hemoperitoneo de 3000c, c en grandes vasos (aorta, cava, iliaca sin lesiones). Sangrado activo en meso yeyuno e leon proximal, sangrado activo de meso de colon transverso, 5 heridas en espejo de segmento de yeyuno e leon proximal, segmento de intestino delgado desvitalizado por lesiones de vasos de mesenterio, herida transficciante de colon transverso con sangrado de bordes, herida en cara posterior de curvatura mayor gstrica con sangrado activo de bordes, heridas en lbulo heptico derecho de 4 - 5cm con sangrado activo profuso, herida en diafragma derecho 2cm con sangrado activo y herida en lbulo pulmonar inferior derecho. Evolucin paciente con deterioro transoperatorio acidotico hipotrmico por lo que se decide realizar drenaje, lavado con 5000cc de Solucin Salina Normal tibia, 3 compresas e hiladillo de segmento proximal. Es trasladado a la unidad de Cuidados Intensivos, se comenta paciente a UCI y se habla con familiares. 08:54 pm. Paraclnicos: EKG, con taquicardia sinusal, sin trastorno de la conduccin intra ventricular, sin evidencia de isquemia actual. Paciente con choque mixto de predominio hemodinmico, pos laparotoma y toracotoma por herida de arma de fuego mltiple, reseccin intestinal, rafia de colon transverso, rrafia del lbulo heptico derecho, neumorrafia derecha, frenorrafia, empaquetamiento heptico con 3 compresas, politransfundido sin pruebas cruzadas, farmacodependiente y con alto riesgo de coagulacin, paciente quien se encuentra en condicin crtica inestable por altos requerimientos volumtricos y vasoactivo control hemodinamico razn para aportar mayor cantidad de Globulos Rojos asociado a manejo de prevencin de coagulopatias, en dependencia de

plena ventricular mecnica, con escaso volumen urinario se considera cavidad contaminada por mltiples lesiones del intestino por lo que se cubre antibitico a esto.

Da 23 de septiembre de 2012

Da 24 de septiembre de 2012 Hora: Resultado de laboratorios: Hemograma con leucocitos de 5.400, Hb. 9.2, Hto. 26, plaquetas: 109.000, neutrfilos: 84%; PT: 20/14, PTT: 95/33, INR: 1.39, BUN:15, creatinina:0.9, Ca: 1694, Na:193, K:4.45, Cl: 101. Paciente en condicin regular con soporte ventilatorio invasivo, soporte vasopresor en destete, taquicardico, toracotoma funcionante, con disminucin de drenaje, herida sin sangrado activo, hemograma con descenso de hemoglobina y trombocitopenia, tiempos de coagulacin prolongados, requiere second look, por lo tanto se solicita transfusin de plasma, globulos rojos. Posteriormente pasa a salas de ciruga. Da 25 de septiembre de 2012 Paciente sin interaccin con el medio acoplado a ventilacin mecnica. Da 26 de septiembre de 2012 Paciente bajo sedoanestesia, en mal estado general, hidratado 1.6 ORDENES MDICAS: 22 de septiembre de 2012 05: 12 pm Cabecera a 30 Canalizacin de 2 vas Bolo 3000cc ahora Metoclopramida 10mg Cefalotina 1g

NVO

Se solicitan: Hemoclasificacin pruebas cruzadas Hemograma Reserva de sangre 5 unidades de Glbulos Rojos empaquetados

08:54 pm Hospitalizacin UCI Cabecera a 45 60 Ventilacin mecnica invasiva por parmetros dinmicos Nada Va Enteral Lactato de Ringer 200cc/hora Noradrenalina en infusin continua segn necesidad Midazolam 5mg/hora segn necesidad Fentanyl en infusin continua segn necesidad Ampicilina Sulbactam Ranitidina 50 mg I.V cada 8 horas Metoclopramida 10 mg cada 8 horas Transfusin 2 unidades de Glbulos Rojos empaquetados y 5 unidades de plasma fresco congelado ahora. Gluconato de calcio 2g I.V ahora, diluido y lento. Continuar 1g I.V cada 6 horas. Se solicita: hemograma, transaminasa, BUN, creatinina, coagulograma, ionograma, gases arteriales, rayos X porttil de torax, Rayos X de antebrazo izquierdo. Control de