Mujer de 56 aos

Alrgica a Pirazolona y OxicamsSin otros AP/AF de inters

Dx en 2003 de CARCINOMA LOBULILLAR en MD (pTis pN0 pMo) Qx conservadora junto con Rt locorregional y posterior tratamiento con tamoxifeno

Se realizan:

Rx de traxMamografa MD Todas SIN hallazgos patolgicosEcografa MD

Se decide tomar BIOPSIA-PUNCH de unas de las lesiones vesiculosas para su estudio en AP

Hallazgos compatibles con: PPULAS LINFANGIOMATOSAS POST-RADIOTERAPIA

CORRELACION CLINICOPATOLOGICA, INMUNOHISTOQUIMICA Y MOLECULAR

LINFANGIOMAS son tumores compuestos por vasos linfticos dilatados que suelen estar ya presentes en el nacimiento

LINFANGIOMAS ADQUIRIDOS: poseen mltiples causas como la ciruga o la radioterapia

PPULAS LINFANGIOMATOSAS SECUNDARIAS A RADIOTERAPIA (entidad propia con particularidades especficas)

En la mama, secundarias al uso de radioterapia, pueden aparecer tanto lesiones benignas (linfangioma adquirido progresivo) como malignas (angiosarcomas)

En 1994, Finenberg y Rosen, describen la aparicin de proliferaciones vasculares de comportamiento benigno en la piel de la mama y/o la pared torcica tras el uso de radioterapia

Estas han recibido numerosas denominaciones:

LESIONES VASCULARES ATPICASLINFANGIECTASIAS ADQUIRIDASLINFANGIOMA ADQUIRIDO PROGRESIVOLINFANGIOMA CIRCUNSCRITOPPULAS LINFANGIOMATOSAS BENIGNAS

Posteriormente, Daz-Cascajo y colaboradores propusieron la denominacin de PPULAS LINFANGIOMATOSAS BENIGNAS SECUNDARIAS A RADIOTERPIA para referirse a lesiones cutneas de comportamiento benigno en las que predomina la proliferacin de vasos linfticos, relacionadas con el tratamiento con radioterapia

Pueden aparecer en mujeres de cualquier edad (33-72 aos) en las que existan un antecedente de RADIOTERAPIA EXTERNA (46-50 Grays)

El tumor primario ms frecuentemente asociado es el CARCINOMA DE MAMA

Clnicamente se presenta con ppulas eritematosas de menos de 1 cm que incluso pueden agruparse formando pequeas placas (a veces tambin pueden verse vesculas)

El periodo de latencia entre la exposicin a la radioterapia y la aparicin de lesiones es PROLONGADO (3-20 aos)

No refieren sntomas asociados ni presentan linfedema

HISTOPATOLOGA:

Consiste en una marcada dilatacin vascular en la dermis papilar, que a veces protruye hace epidermis, y que puede alcanzar hasta el tejido celular subcutneo

Esta dilatacin suele ser bien circunscrita pero no encapsulada

Los espacios vasculares estn tapizados por una UNICA hilera discontinua de clulas endoteliales que pueden tener desde ncleos aplanados hasta ncleos ovalados, hipercromticos y protruyentes

En ocasiones puede haber pequeos nucleolos

No existen mitosis ni atpias

Daz-Cascajo y colaboradores

VARIANTE DE LINFANGIOMA ADQUIRIDO

A finales de 2012, Kutzner presenta este trabajo:

El cncer de mama en fase inicial se suele tratar cada vez mas con ciruga conservadora junto con tratamiento radioterpico adyuvante

Se ha demostrado que la radioterapia produce linfangiognesis durante el primer ao post-tratamiento, aumentando principalmente en nmero de vasos CD68+

Complicaciones importantes de este tratamiento son la aparicin de neoplasias vasculares atpicas y neoplasias vasculares malignas (angiosarcomas) sobre la piel de la zona irradiada

Se desconoce la incidencia de este tipo de casos, pero se ha visto un importante aumento de los mismos en los ltimos aos

Clnicamente, las lesiones vasculares atpicas, ocurren en las pacientes ms jvenes y en un periodo de tiempo ms corto que los angiosarcomas postradioterapia; y generalmente se presentan como pequeas ppulas o ndulos solitarios

Desde el punto de vista clnico, histolgico e inmunohistoqumico es muy complicado diferenciar aquellas lesiones vasculares atpicas con comportamiento benignos de las que acabarn siendo verdaderos angiosarcomas postradioterapia

Estudios recientes ponen de manifiesto el importante papel del oncogn MYC en muchos tumores slidos (condrosarcomas de alto grado, sarcomas epitelioides de tipo proximal, liposarcomas mixoides de grado superior y leiomiosarcomas de partes blandas)

ONCOGN MYC:

Factor de transcripcin que tiene un importante papel conocido en la proliferacin, la diferenciacin y la apoptosis celular

Estimula tambin la angiognesis, por lo que favorece la invasin y el poder metastatizante de algunos tumores

Este tambin aparece amplificado en angiosarcomas cutneos post-radiacin, incluidos los casos que aparecen sobre la piel de la mama

A diferencia de los angiosarcomas primarios de piel, partes blandas, hueso y vsceras; donde este es negativo

No obstante, su amplificacin en angiosarcomas mamarios secundarios a radioterapia no guarda relacin alguna con el grado tumoral o el pronstico del mismo

Tambin se ha visto que no existe amplificacin de MYC en la mayora de las lesiones vasculares atpicas post-radioterapia en cncer de mama, incluso en aquellas lesiones con morfologa preocupante este no esta sobreexpresado

Hallazgos compatibles con PPULAS LINFANGIOMATOSAS POST-RADIOTERAPIA

Tras el conocimiento de estos artculos, a pesar de que los hallazgos histolgicos de nuestro caso no impresionan en ningn momento de que se trate de una lesin agresiva, se decide enviar una muestra a la Fundacin Jimnez Daz para su estudio molecular

Hallazgos compatibles con PPULAS LINFANGIOMATOSAS POST-RADIOTERAPIA

Tras el conocimiento de estos artculos, a pesar de que los hallazgos histolgicos de nuestro caso no impresionan en ningn momento de que se trate de una lesin agresiva, se decide enviar una muestra a la Fundacin Jimnez Daz para su estudio molecular

Tras estos hallazgos, se decide CONJUNTAMENTE CON LA PACIENTE llevar a cabo una MASTECTOMA RADICAL COMPLETA para su estudio completo en el Servicio de AP

Desde la Fundacin Jimnez Daz, se decide que esta es la mejor opcin debido al carcter agresivo que, desde el punto de vista gentico, presenta esta lesin

Se recibe en fresco pieza de mastectoma simple de 24 x 19 x 4 cm con piel y pezn

A los cortes seriados se observa mama de predominio adiposo sin alteraciones macroscpicas relevantes

En piel, se aprecia un AGREGADO DE PEQUEAS PPULAS de 4 x 1,5 cm a 1,5 cm del LQx

Los hallazgos morfolgicos observados se corresponden con una lesin vascular linftica atpica probablemente secundaria a radioterapia que no afecta a los lmites quirrgicos.

El estudio IHQ y molecular llevado a cabo por la Fundacin Jimnez Daz demuestra la amplificacin de MYC, resultando el diagnstico de ANGIOSARCOMA POSTRADIOTERAPIA

LESIONES LINFANGIOMATOSAS POST-RADIOTERAPIA TUMORALHISTOLOGAEXPRESINONCOGEN MYCINDUCCIN VASCULAR ESTRUCTURAS VASCULARES LINFTICAS SOBRE FONDO FIBROSOLEVE INFILTRADO INFLAMATORIO DISPERSONEGATIVOPPULAS LINFANGIOMATOSAS BENIGNASLESIONES CIRCUNSCRITAS DERMICAS CON ESPACIOS VASCULARES LINFTICOS DILATADOS TAPIZADOS POR ENDOTELIOS MONOESTRATIFICADOS SIN ATIPIAS NI ACTIVIDAD MITTICANEGATIVOLESIONES VASCULARES ATPICAS POST-RADIOTERAPIALESIONES SUPERFICIALES MAL DELIMITADAS CONSTITUIDAS POR ESPACIOS LINFANGIOMA-LIKE QUE DISECAN EL TEJIDO CONJUNTIVO PENETRANDO EN PROFUNDIDAD Y QUE SE ANATOMOSAN ENTRE SI CON ENDOTELIOS MONOESTRATIFICADOS CON NUCLEOS HIPERCORMTICOS CON ATPIAS PERO SIN ACTIVIDAD MITTICANEGATIVOANGIOSARCOMAS POST-RADIOTERAPIALESIONES CONSTITUIDAS POR ESTRUCTURAS VASCULARES PROLIFERANTES, QUE DISECAN EL TEJIDO CONJUNTIVO Y QUE SE ANASTOMOSAN ENTRE SI CON ENDOTELIOS QUE PRESENTAN NUCLEOS GRANDES, VESICULOSOS E HIPERCROMATICOS (A VECES INCLUSO PROMINENTES) EN LOS QUE SE IDENTIFICAN ESTRUCTURAS PAPILARES, MITOSIS Y ATPIASPOSITIVO

CONCLUSIONES:

El uso de tcnicas mas conservadoras en el tratamiento del cncer de mama esta haciendo que aumenten los casos de pacientes con zonas irradiadas en las que aparecen lesiones

Estas lesiones pueden tener carcter tanto benigno como maligno

Con la clnica, la histologa y la inmunohistoqumica, se pueden diferenciar la mayor parte de los casos benignos de los malignos

En aquellos casos dudosos, la amplificacin del oncogn MYC nos va a ayudar a concretar el diagnstico

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