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CASO CLÍNICO

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CASO CLÍNICO

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• Nombre del Paciente:Ramses Valerio Ureta

• Fecha de Nacimiento :05 – 09- 11

• GENERO: masculino • EDAD :8 años

3meses CONDUCTA : paciente

colaborador, extrovertido y ansioso.

FACTOR 3 DEL RIESGO ESTOMATOLÒGICO: ALTO

ENFERMEDAD ACTUAL: lesión cariosa irreversible profunda en pieza 55 (O), maloclusión clase II.

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• Motivo de Consulta: “Quiero que le hagan ortodoncia a mi nieto”

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ANTECEDENTES FAMILIARES:- MADRE: Si obstrucción de la válvula mitral (tomó propanolol)

ANTECEDENTES DEL NIÑO: -Asma

- Alergia a los ácaros

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• La abuela acude a consulta con el niño Ramses Valerio Ureta porque presenta una maloclusión clase II y por lo cual solicita tratamiento ortodóntico, también presenta lesiones cariosas múltiples en especial en la pieza 55 presenta una lesion pulpar irreversible.

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1) FÍSICO GENERAL:Peso: 40 KgTalla: 1.26 cmTemperatura 37.5 ºC Piel y anexos: tez trigueña, bien

hidratada, sin lesiones. Cabello negro, liso, bien implantado

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2) FÍSICO REGIONAL O LOCAL: SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO- EXTRAORALES

EXAMEN CLINICO REGIONAL Cráneo : mesocefalo Cara : normoprosopo Perfil (A-P) : Cónvexo Facies : Simétrico Respiración : Nasal, bucal Ganglios : Sin alteraciones ATM : Apertura normal

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- INTRAORALES EVALUACIÓN INTRAORAL:  Labios: color rosado claro, competentes, simétricos, hidratados, sin

lesiones Carrillos: color rosado coral, resilentes, línea alba no visible sin

lesiones. Frenillos: inserción baja del frenillo lingual Paladar duro: rugas palatinas prominentes y abundantes, sin lesiones Paladar blando: bien vascularizado, sin lesiones Orofaringe: úvula de inserción media, amígdalas sin alteraciones Lengua: normogloso, sin indentaciones, sin lesiones Piso de boca: bien vascularizado, sin lesiones, caruncular permeables Gingiva: coloración rosa coral, textura granular presencia de sangrado Encía libre: coloración rosa coral , sin alteraciones Encía adherida: coloración rojiza con presencia de sangrado. Saliva: abundante, transparente, viscosa

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SUPERIOR INFERIOR TI TM promedio

M I M M I M

16 11 26 36 31 46

2 2 2 1 2 1 4 6 1,6

INDICE DE HIGIENE ORAL (Greene y Vermillion)

regular (0,7 a 1,8): la paciente tiene 1,6

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ALIMENTO HORA 1er día 2do día 3er día 4to día

Desayuno 7:00 am 1 vaso de leche con una cucharada de azúcar.

2 panes con huevo.

1 pan con mantequilla

1 vaso de leche con una cucharada de azúcar

2 panes con queso

1 pan con mantequilla

1 taza de avena con leche y una cucharada de azúcar

1 panes con mermelada

1 taza de quaker de manzana y una cucharada de azúcar

1 panes con mermelada

Extras 10:30 am 1 manzana

1 galleta

1 pan con mantequilla

1 chocolate 1 galleta

1 plátano

1 mandarina

2 mandarinas

1 plátano

Almuerzo 1:30 pm Lentejas con arroz

1 plátano

1 vaso de jugo de papaya con una cucharada azúcar

1 platito de ensalada

Estofado de pollo

1 vaso de jugo de fresa con una cucharada azúcar

Arroz con pollo

1 vaso de gaseosa

1 platito de ensalada

Tallarines con atún

1 vaso de limonada con una cucharada de azúcar

Extras 4:30 pm 1 galleta

1 plátano

1 pedazo de pastel de manzana --- 1 vaso de gaseosa

1 pan soloCena 8:00 pm Lentejas con arroz

1 plátano frito

1 vaso de agua de manzanilla con una cucharada de azúcar

Estofado de pollo

1 taza de te con una cucharada de azúcar

Arroz con pollo

1 taza de te con una cucharada de azúcar

1 mandarina

Tallarín con atún

1 vaso de jugo de naranja con una cucharada azúcar

Extras 9:00 pm 1 chocolate --- 1 platito de ensalada de frutas con algarrobina

TOTAL FINAL 6 5 5 6

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ALIMENTO (forma)

1er día 2do día 3er día 4to día Total diario

Sólidos 1 galleta

1 galleta

1 chocolate

1 chocolate

1 pedazo de pastel

de manzana

1 panes con

mermelada

1 galleta

1 panes con

mermelada

1 platito de

ensalada de frutas

con algarrobin

a

9

Líquidos 1 vaso de agua de

manzanilla con una cucharada

azúcar

1 vaso de leche con

una cucharada de azúcar.

1 vaso de jugo de papaya con una

cucharada de azúcar

1 vaso de leche con

una cucharada de azúcar

1 vaso de jugo de

fresa con una

cucharada de azúcar

1 taza de té con una cucharada de azúcar

1 taza de avena con leche con

una cucharada de azúcar

1 vaso de gaseosa

1 taza de te con una cucharada

azúcar

1 taza de quaker de manzana con una

cucharada de azúcar

1 vaso de limonada

con azúcar

1 vaso de gaseosa

1 vaso de jugo de naranja con una

cucharada de azúcar

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TOTAL

( S+L )

6 5 5 6 22ANALISIS DIETETICOTOTAL FINAL= 22/4 = 5.5 (RIESGO ALTO)

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1er factor: EXPERIENCIA DE CARIES 8 lesiones cariosas……………….ALTO

2do factor: INDICE DE HIGIENE ORAL 1,6……………………………………Moderado  3er factor: ANALISIS DIETETICO 5.5 exposiciones diarias…………ALTO Conclusión: El paciente presenta riesgo alto el primero, riesgo

moderado el segundo y riesgo alto el tercero, por lo tanto el paciente presenta:

Riesgo Estomatológico alto

Determinación del Riesgo Estomatológico

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Ligera desviación de línea media inferior a la derecha Presencia de placa bacteriana Incisivos superiores vestibularizados Overbite: 80% Overjet: 5mm Relación canina derecha e izquierda NR

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 Foto intraoral derecha

Vestibularizacion de incisivos centralesPresencia de placa bacterianaOverjet: 5mmRelación molar clase I

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Relación molar clase IPresencia de placa bacterianaOverjet 5mm

 

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color rosado coral con rugas palatina pronunciadas

Paladar duro poco profundo. Lesiones cavitadas con compromiso pulpar

en la pza 55 Encía marginal con ligera inflamación

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Piso de boca humectada e irrigada Frenillo lingual de inserción baja Tejidos blandos de color rosado coral, muy vascularizado Encía marginal con ligera inflamación asociada a cuellos

cervicales Forma de arco parabólico Giroversión de las piezas 31,41,32,42

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FOTOS EXTRAORALES Y SU ANÁLISIS:

ANALISIS FRONTAL

Mesofacial Ligera asimetría facialTercio superior y medio proporcionalesTercio inferior aumentadoHipertonicidad del mentón y del labio inferiorNo existe simetría porque los cinco anchos no son de la mima longitud  

  

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TEJIDOS BLANDOS Perfil convexo Nariz mediana Frente amplia Mentón hipertónico Pabellón auricular

grande El tercio inferior se

encuentra aumentado respecto al tercio medio y tercio superior

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Tercio inferior aumentado

Tercio inferior: Perfil Convexo

Angulo nasolabial agudo

Incompetencia labial

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Presencia de espacios negativos. Exposición gingival. Línea media dental no coincide con

línea media facial.

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SUPERIOR 10  8 6.5  6 6 

7.5 7 6

5.5

6.5 

8.5   

INFERIOR 10 9.5 7  5

 5.5 5 5 6 6  7

 9.5  

                                                        

MEDIDA DE ARCADA SUPERIOR: 67.5mmMEDIDA DE ARCADA INFERIOR: 65.5 mm MEDIDA DE ARCADA SUPERIOR REQUERIDA: 51.6mmMEDIDA DE ARCA INFERIOR REQUERIDA: 57.9mm Conclusiones:Espacio que queda para el ajuste molar es de 15.9mm en la arcada superiorEspacio que queda para el ajuste mola es de 7.6r mm en la arcada inferior  

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PACIENTE INTERPRETACION

SNA (ángulo) 82° 77° Retrusion maxilarSNB (ángulo) 80° 72° Retrusion mandibularANB (ángulo) 2° 6.5° Clase IISND (ángulo) 76° 67° Retrusion del mentonl+1/NA (distancia) 4mm 7mm Vestibularizado+1/NA (ángulo) 22° 36° Protruido-1/NB (distancia) 4mm 6mm Vestibularizado-1/NB (ángulo) 25° 26° Protruido

Pog/ NB (distancia) -2mmPobre desarrollo del mentón

Pog a NB -1 a NB (diferencia) -8mmNo hay relación de Holdaway

+1 a -1 (ángulo) 131° 113° Biprotruidos

Ocl. A SN (ángulo) 14° 19° Predominio de crec. Vertical

GoGn a SN (ángulo) 32° 42.5°Predominio de crec. Vert.

SL (distancia) 51 mm 36.5mmSE (distancia) 22mm 18mmLínea "s" Labio Sup./ Labio Inf. 2.5/4 Labios protruidos

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Análisis Cefalométrico de Tweed  INICIAL CORRECCIONFMA 25° 34° 34°

FMIA 65° 56° 65°

IMPA 90° 91.5° 81°

Conclusiones:Clase II esqueléticaBiprotrusion DentariaPredominio de crecimiento vertical

Conclusiones:Crecimiento anteroposterior – HipodivergenciaVestibularizacion de incisivo inferior

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Análisis Cefalométrico de Downs

Eje Y 59.4° 67°

Angulo Facial 87.8° 79°

Angulo de la Convexidad 0° 12°

ConclusionesPredominio de crecimiento verticalPerfil total convexo Mala posición del mentón

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DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO De la salud general del paciente :

Paciente con aparente buena salud general   D.3.1 Del paciente o riesgo sistémico: sin

aparente riesgo de salud general D.3.2 De sus estructuras

estomatológicas: Riesgo estomatológico alto.

 

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Enfermedades 1. De los tejidos blandos: gingivitis leve generalizada 2. De los tejidos duros

› Caries Lesión cariosa irreversible: Incipiente : 36 y 46: pigmentaciones en fosas, fisuras . 16,26 a nivel oclusal.  Moderada:

Pieza 54: superficie oclusal. oclusal. Pieza 64: superficie oclusal. Pieza 65: presencia de restauración defectuosa. Pieza 75, 85: presencia a nivel oclusal. Profunda

Con lesión pulpar irreversible Pieza 55: a nivel de la superficie oclusal .

Oclusión D/C Maloclusión de clase II con ligera giroversión antero inferior

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Educativo preventiva Fuorización con fluor gel aciduladoPeriodoncia fase 1: Obturaciones definitivas

› Obturación con resina - Pieza 54, 64,65,16, 26,36,46- Pieza 54, 64,65,16, 26,36,46 Pulpotomía- Pieza 55 Rehabilitadora Coronas de hacer - Piezas 55 Ortodoncia Lip bumper ,Placa de holley. MantenimientoPeriodoncia fase 3

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1 era cita Motivación a los padres. Medidas educativas como fisioterapia. Entrega de la ficha dietética. Primer índice de higiene oral. Profilaxis. Fluorización

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2 da citaRestauraciones con resina: 75,36,85,46. 3 ra citaPulpotomia pza: 55 4 ta cita Restauracion con resina pza : 54,64,65 5ta citaRestauración con resina: 16, 26 6ta cita ortodoncia Primera Fase:Adaptación de bandas Confección del lip bumper  Segunda Fase:Elaboración del arco de holley

8va cita Fluorización con flúor gel aciduladoPeriodoncia fase III: Terapia de mantenimientoControles: primero se controla cada 3 meses y luego cada 6 mesesSe repite la fase I

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FAVORABLE PARA EL PACIENTE

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