Casos clínicos de Alergia

Caso 1. Alergia a huevo

Niño de 3 años de edad, con dermatitis atópica y padre con alergia a melocotón, que hace 2 años fue diagnosticado de alergia a huevo tras pruebas cutáneas en prick-test y una determinación de IgE específica que resultaron positivas a clara de huevo, lisozima y ovomucoide, siendo negativos a yema y ovoalbúmina. Como va a entrar este año en una guardería, los padres necesitan saber si sigue siendo alérgico al huevo. Hace 6 meses su pediatra que le realizó una nueva determinación de IgE específica a clara de huevo, mostrando una IgE de 7 kU/L.

Pregunta: ¿presenta riesgo si come pequeñas cantidades de huevo fuera de casa?

Respuesta: Lo primero que hay que hacer es repetir la determinación de IgE a varios componentes del huevo porque existen marcadores pronósticos. Es decir, se determinaría no sólo clara de huevo, sino ovomucoide, que es el que marca la futura tolerancia o no a la clara de huevo. Conviene recordar que la yema no suele ser alergénica a nivel alimentario. Actualmente, con estas únicas 2 determinaciones se sabe si existe riesgo de reacciones severas ante la exposición inadvertida de huevo. En este caso, resultó una IgE a clara de 3,2 kU/L y a ovomucoide inferior a 0,10. Por lo tanto, este rápido descenso de los valores de IgE a clara, junto a ausencia de anticuerpos IgE específicos de ovomucoide, indican un bajo riesgo ante la ingesta accidental de huevo en alimentos cocinados. Su alergólogo decidió someter al niño a una prueba de tolerancia controlada en consulta, resultando negativa.

Algoritmo diagnóstico

1

IgE frente a extractos naturales completos de huevo:clara de huevo y ovomucoide

Bajo riesgo de sufrir reacciones severas tras ingerir huevo

La ausencia de anticuerpos IgE frente a ovomucoide indica

tolerancia a la ingesta de huevo cocido y de huevo contenido en

productos de repostería

Clara de huevo NEGATIVOOvomucoide NEGATIVO

Clara de huevo POSITIVOOvomucoide: NEGATIVO

Clara de huevo POSITIVOOvomucoide POSITIVO

Riesgo de sufrir reacciones severas tras ingerir huevo

Alto riesgo de sufrir reacciones severas tras ingerir huevo

incluso en trazas

Mayor riesgo de alergia persistente al huevo

Paciente candidato a inducción oral de tolerancia si no se

negativizan a los 5 años de edad

Caso 2. Alergia a gato

Varón de 23 años de edad que desde hace 10 años presenta prurito de ojos y nariz, mucosidad transparente y estornudos en salvas durante los meses de abril, mayo y junio. Lo controla con la toma de un antihistamínico oral. Desde hace 6 meses estos síntomas se han intensificado, presentándolo durante todo el año y ya no se controla con dicho fármaco. Además, durante las noches ha comenzado a presentar tos seca y autoescucha de sibilancias, que le despiertan más de 4 noches por semana y no lo controla con un broncodilatador. Convive con gato y con perro desde hace un año, que pasan mucho tiempo dentro de la habitación del paciente. Se hizo un estudio alergológico resultando positivas las pruebas cutáneas en prick-test y las IgE específicas frente a polen de olivo (38,43 kU/L) y de gramíneas (75,21 kU/L) y frente a epitelios de gato (47,24 kU/L) y de perro (51,62 kU/L).

Pregunta: ¿cuál de los dos animales es el responsable de la rinitis y asma con carácter perenne?

Respuesta: Lo primero que hay que hacer es una determinación de alérgenos recombinantes tanto de gato como de perro. Es decir, se determinarán los componentes alergénicos de ambos epitelios, para averiguar, en segundo lugar, cuales representan una verdadera sensibilización con relevancia clínica y cuales representan una reactividad cruzada sin relevancia clínica. En este caso se objetivó una positividad frente a Fel d 1 (secretoglobina) de 87,23 kU/L, Fel d 2 (albúmina sérica) de 9,87 kU/L, Fel d 4 (lipocalina) de 43,27 kU/L y Can f 3 (albúmina sérica) de 3,69 kU/L; y una negatividad frente a Can f 1 (lipocalina), Can f 2 (lipocalina). Por lo tanto, el paciente padece una verdadera alergia a gato. La positividad en prueba cutánea y de IgE específica frente a perro se debe a reactividad cruzada demostrada por positividad a las albúminas séricas. El paciente recibió vacuna alergénica con extracto de epitelio de gato. Los síntomas disminuyeron ostensiblemente unos meses después de iniciarla y, un año después toleró el contacto tanto con gato como con perro. Se recomendó retirar el perro del domicilio por presentar riesgo de desarrollar alergia al mismo.

Algoritmo diagnóstico

2

IgE frente a componentes alergénicos de epitelios:Fel d 1, Fel d 2, Fel d 4, Can f 1, Can f 2 y Can f 3

No existe alergia a gato ni a perro

Es posible que desarrolle alergia a

cualquiera de los dos a lo largo de la vida si

sigue en contacto con dichos animales

Fel d 1: NEGATIVOFel d 2: NEGATIVOFel d 4: NEGATIVOCan f 1: NEGATIVOCan f 2: NEGATIVOCan f 3: NEGATIVO

Fel d 1: NEGATIVOFel d 2: POSITIVOFel d 4: NEGATIVOCan f 1: NEGATIVOCan f 2: NEGATIVOCan f 3: POSITIVO

Fel d 1: NEGATIVOFel d 2: NEGATIVOFel d 4: NEGATIVOCan f 1: POSITIVOCan f 2: POSITIVOCan f 3: NEGATIVO

Fel d 1: POSITIVOFel d 2: NEGATIVOFel d 4: POSITIVOCan f 1: NEGATIVOCan f 2: NEGATIVOCan f 3: NEGATIVO

Alergia a gato Alergia a perro

Caso 3. Alergia a himenópteros

Mujer de 32 años de edad, sin antecedentes alergológicos de interés, que al levantar la tapadera de un contenedor de basura, recibió una picadura en la mano derecha de un insecto que le pareció una avispa, aunque no estaba segura. A los pocos segundos presentó un prurito intensísimo en la zona de la picadura, seguido rápidamente de picor y eritema de palmas de manos y región retroauricular, nudo en la garganta, falta de aire, intenso dolor de estómago y pérdida de consciencia de unos segundos de duración. Al recobrar la consciencia, se observó una urticaria generalizada y relajación de esfínteres. En la UVI móvil recibió adrenalina, recuperándose completamente en menos de una hora. Tres meses más tarde, el estudio alergológico inicial demostró una positividad de las pruebas cutáneas y de la IgE específica frente a veneno de avispa Vespula (12,57 kU/L) y de veneno de avispa Polistes (16,09 kU/L). Las pruebas fueron negativas frente a veneno de abeja y la determinación de triptasa sérica fue normal.

Pregunta: ¿cuál es la composición de la vacuna que recibirá la paciente?

Respuesta: Lo primero que hay que hacer es una determinación de alérgenos recombinantes tanto de Vespula (Ves v 1 y Ves v 5) como de Polistes (Pol d 5), así como de determinantes carbohidratados (CCD, bromelina o MUXF3), para averiguar cual representa una verdadera sensibilización con relevancia clínica y cual representa una sensibilización sin relevancia clínica por reactividad cruzada. En este caso se objetivó una positividad frente a Ves v 1 (fosfolipasa A1) de 38,46 kU/L, Ves v 5 (antígeno 5) de 41 kU/L, Pol d 5 (antígeno 5) de 1,58 kU/L y CCD (5,21 kU/L). Por lo tanto, el paciente padece una verdadera alergia a veneno de avispa Vespula. La positividad en prueba cutánea y de IgE específica, tanto con el extracto nativo como con el componente alergénico, frente a Polistes, se debe a reactividad cruzada demostrada por positividad a CCD. Las cifras de Vespula son muy superiores a la de Polistes. Si el resultado de CCD hubiera sido negativo, el resultado de Pol d 5 hubiese sido, lo más probable, también negativo. El paciente recibió vacuna alergénica con extracto de veneno de avispa Vespula. Tras un año de tratamiento, recibió otra picadura de avispa estando en un parque y tan sólo presentó una reacción local tóxica. Deberá completar, no obstante, 5 años de tratamiento con dosis mensuales de vacuna.

Algoritmo diagnóstico

3

IgE frente a componentes alergénicos de venenos de himenópteros:Api m 1, Ves v 1, Ves v 5 y Pol d 5

No existe alergia a venenos de abeja ni

de avispas

Api m 1 NEGATIVOVes v 1 NEGATIVOVes v 5 NEGATIVOPol d 5 NEGATIVOCCD NEGATIVO

Alergia a veneno de Vespula

Alergia a veneno de Polistes

Api m 1 POSITIVOVes v 1 NEGATIVOVes v 5 NEGATIVOPol d 5 NEGATIVOCCD NEGATIVO

Api m 1 NEGATIVOVes v 1 POSITIVOVes v 5 POSITIVOPol d 5 NEGATIVOCCD NEGATIVO

Api m 1 NEGATIVOVes v 1 NEGATIVOVes v 5 NEGATIVOPol d 5 POSITIVOCCD NEGATIVO

Alergia a veneno de

abeja