Caso clínico: Cuidados de enfermería en una UCI tras la ...

ESCOLA UNIVERSITARIA DE ENFERMARÍA A CORUÑA

GRADO EN ENFERMERÍA

Curso académico 2014-2015

TRABAJO FIN DE GRADO

Caso clínico: Cuidados de enfermería en una

UCI tras la implantación de un dispositivo de

asistencia ventricular izquierda (DAVI)

Patricia Aldao de la Fuente

Tutora: Miriam Rossi López

Presentación del trabajo: Junio de 2015

ESCOLA UNIVERSITARIA DE ENFERMARÍA A CORUÑA

UNIVERSIDADE DA CORUÑA

Caso clínico: Cuidados de enfermería en una UCI tras la implantación de un DAVI 2

ÍNDICE

Resumen ....................................................................................... 3

Introducción ................................................................................... 6

Desarrollo ...................................................................................... 9

- Descripción del caso ......................................................... 10

- Valoración de enfermería .................................................. 10

- Plan de cuidados ............................................................... 13

- Evaluación de los resultados ............................................. 31

Discusión ..................................................................................... 34

Consideraciones ético-legales ..................................................... 36

Anexo I. Abreviaturas ................................................................... 37

Anexo II. Escala de Braden-Bergstrom ........................................ 38

Anexo III. Test de conocimientos para paciente y familiares-

Cuidadores................................................................................... 39

Agradecimientos .......................................................................... 45

Bibliografía ................................................................................... 46


RESUMEN

La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome caracterizado por una

incapacidad del corazón para bombear la sangre suficiente para

suministrar oxígeno a los tejidos.

Representa la causa más frecuente de ingreso hospitalario en mayores de

65 años y es un motivo habitual de muerte.

Cuando la enfermedad avanza, el tratamiento de referencia para la IC es

el trasplante cardíaco. En ocasiones, no es posible realizarlo, por lo que

los dispositivos de asistencia ventricular (DAV) pueden resultar una

alternativa en algunos casos.

El objetivo de este trabajo fue conocer el abordaje, desde el punto de

vista enfermero, del postoperatorio en una unidad de cuidados intensivos,

de un paciente al que le han implantado un dispositivo de asistencia

ventricular izquierda (DAVI) tipo Heartware.

La documentación para el caso se obtuvo de bases de datos (PubMed,

Cuiden, Scielo, Cinhal), protocolos de la unidad y guías de práctica clínica

para el manejo de la IC.

La valoración se ha realizado a través del modelo de Virginia Henderson y

se ha utilizado la taxonomía NANDA, NOC, NIC para identificar y

planificar los problemas.

Tras la evaluación del plan propuesto, se ha podido observar que las

intervenciones planteadas han sido eficaces para la consecución de los

resultados esperados.

A modo de conclusión, se resalta la importancia de la labor enfermera en

el entrenamiento de los pacientes portadores de DAV para el alta y la falta

de vías de investigación abiertas en torno a esto.

PALABRAS CLAVE: enfermería, cuidados críticos, insuficiencia cardíaca,

dispositivos de ayuda ventricular, plan de cuidados


RESUMO

A insuficiencia cardíaca (IC) é un síndrome caracterizado por unha

incapacidade do corazón para bombear o sangue suficiente para

proporcionarle osíxeno aos tecidos.

Representa a causa máis frecuente de ingreso hospitalario en maiores de

65 anos e é un motivo habitual de morte.

Cando a enfermidade avanza, o tratamento de referencia para a IC é o

trasplante cardíaco. En ocasións, non é posible realizalo, polo que os

dispositivos de asistencia ventricular (DAV) poden resultar unha

alternativa nalgúns casos.

O obxetivo deste traballo foi coñecer a abordaxe, dende o punto de vista

enfermeiro, do postoperatorio nunha unidade de coidados intensivos, dun

paciente ao que se lle implantou un dispositivo de asistencia ventricular

esquerda (DAVI) tipo Heartware.

A documentación para o caso obtívose de bases de datos (PubMed,

Cuiden, Scielo, Cinhal), protocolos da unidade e guías de práctica clínica

para o manexo da IC.

A valoración realizouse a través do modelo de Virginia Henderson e

utilizouse a taxonomía NANDA, NOC, NIC para identificar e planificar os

problemas.

Trala avaliación do plan proposto, púidose observar que as intervencións

plantexadas foron eficaces para a consecución dos resultados esperados.

A modo de conclusión, resáltase a importancia da labor enfermeira no

entrenamento dos pacientes portadores de DAV para o alta e a falla de

vías de investigación abertas en torno a isto.

PALABRAS CLAVE: enfermaría, coidados críticos, insuficencia cardíaca,

dispositivos de axuda ventricular, plan de coidados.


ABSTRACT

Heart failure (HF) is a syndrome characterized by an inability of the heart

to pump blood enough to supply oxygen to the tissues.

This is the most common cause of hospital admission in people over 65

years and is a common cause of death.

As the disease progresses, the reference treatment for heart failure is a

heart transplant. When this is not possible, ventricular assist devices

(VAD) may be an alternative for some patients.

The aim of this study was to determine the approach, from the nurse point

of view, in a postoperative intensive care unit, in a patient with an

implanted left ventricular assist device (LVAD) Heartware type.

The documentation for this case was obtained from databases (PubMed,

Cuiden, Scielo, Cinhal), unit protocols and clinical practice guidelines for

the management of HF.

The valuation was performed through Virginia Henderson model and used

the NANDA, NOC, NIC taxonomy for identifying and planning problems.

After evaluating the proposed objective, it has been observed that the

targeted interventions have been effective to obtain the expected results.

To conclude, the importance of the work of nurses in the training of

patients with DAV for discharge and lack of roads open around this

research is highlighted.

KEY WORDS: nursing, critical care, cardiac failure, ventricular assist

devices, careplan


INTRODUCCIÓN

La insuficiencia cardíaca (IC) se define clínicamente como un síndrome

en el que los pacientes tienen unos síntomas (p.ej. disnea, fatiga) y signos

típicos (p. ej. Presión venosa yugular elevada, crepitantes pulmonares o

latido apical desplazado) como consecuencia de una anomalía en la

estructura o función cardíacas. Esto hace que el corazón no pueda

bombear la sangre suficiente para suministrar oxígeno de acuerdo a las

necesidades de los tejidos.

Aproximadamente un 1-2% de la población adulta de los países

desarrollados tiene IC y la prevalencia aumenta hasta más del 10% en

personas de 70 años o más.1 En España, las enfermedades

cardiovasculares representan la principal causa de muerte, ocupando la

IC el tercer puesto en mortalidad, siendo solo superada por la cardiopatía

isquémica y las enfermedades cerebrovasculares. Además, la IC es la

causa más frecuente de ingreso hospitalario en mayores de 65 años,

tanto a nivel de todo el territorio español como en Galicia, y la mayor parte

del coste de su cuidado se debe a las hospitalizaciones.2

La causa más frecuente de IC es la cardiopatía isquémica, pudiendo

deberse también a otras patologías, como cardiomiopatías terminales,

miocarditis, enfermedades valvulares o bypass cardiopulmonar

prolongado.1-3 En el caso que se expondrá a continuación, se produce por

una miocardiopatía dilatada, síndrome caracterizado por la dilatación y

alteración de la contractilidad del ventrículo izquierdo o de ambos

ventrículos.1

El objetivo del tratamiento en pacientes con IC establecida es aliviar los

signos y síntomas, evitar el ingreso en el hospital y mejorar la

supervivencia. Para ello es crucial identificar el problema cardíaco

subyacente, ya que cada afección concreta determina qué tratamiento

específico utilizar.

Para pacientes con IC terminal, el trasplante sigue siendo el tratamiento

de referencia, con buena supervivencia a largo plazo. No obstante, debido

al creciente número de pacientes con IC terminal, la escasa donación de


órganos y los avances tecnológicos, el soporte circulatorio mecánico con

un dispositivo de asistencia del ventrículo izquierdo (DAVI) o dispositivo

de asistencia biventricular (BiVAD) se considera cada vez más como

alternativa para algunos de estos sujetos.1

Los dispositivos de asistencia ventricular pueden utilizarse con diferentes

finalidades:

- Puente al trasplante: se implanta en un paciente candidato a

trasplante cardíaco que se deteriora clínicamente mientras espera

el órgano. El objetivo es el de favorecer la recuperación de la

función de los órganos diana, estado nutricional, capacidad

funcional y condición general del paciente para someterse al

trasplante con mayores garantías de éxito.

- Puente a la candidatura: el implante del dispositivo es para

estabilizar el estado clínico de un paciente en el que existe una

clara indicación de trasplante cardíaco, pero que a su vez presenta

una contraindicación absoluta para el mismo y que se considera

potencialmente reversible (p. ej. Hipertensión pulmonar severa

susceptible de ser corregida por el dispositivo).

- Terapia de destino: el objetivo sería el de mejorar la supervivencia

y la calidad de vida de un paciente con IC refractaria, que presenta

una contraindicación absoluta e irreversible para el trasplante

cardíaco o que por edad avanzada (>70-72 años), no son

candidatos al mismo. Esto implica, por definición, que la opción del

trasplante ha de ser descartada antes de tomar la decisión de

implantar el DAVI.

- Puente a la recuperación: La intención es la de estabilizar el estado

clínico de un paciente con IC severa y disfunción ventricular

izquierda, en la que existe una razonable expectativa de mejoría

(cardiopatía de base potencialmente reversible: miocarditis, infarto

de miocardio…).

- Puente a la decisión: para mantener la vida hasta que se pueda

completar la evaluación clínica y evaluar las opciones terapéuticas


adicionales para pacientes con colapso circulatorio agudo

resistente a fármacos y con riesgo de muerte inmediata.1,3,4

Existen múltiples dispositivos de asistencia ventricular, que se clasifican

por su función y diseño. En este trabajo se describirán los dispositivos

implantables de flujo continuo, en este caso el dispositivo Heartware, que

es el que se ha colocado en el paciente del caso que se expondrá a

continuación.

El DAV Heartware está diseñado para proporcionar asistencia a un

ventrículo izquierdo debilitado que no funcione adecuadamente. Utiliza

una bomba de sangre centrífuga (la bomba HVAD), que se implanta en

el espacio pericárdico con el apéndice ventricular izquierdo hacia la

canulación aórtica para el soporte del ventrículo izquierdo. Un cable

percutáneo conecta la bomba con un controlador externo, que está

alimentado con dos baterías o por una batería y electricidad de una toma

de pared o de un coche. El controlador regula el funcionamiento de la

bomba y supervisa el sistema.4

Este dispositivo es una bomba de flujo continuo, es decir, no pulsátil, por

lo que transmiten flujo durante todo el ciclo cardíaco (tanto en sístole

como en diástole), pero el mayor aumento es durante la diástole, que es

cuando por lo general ya no hay flujo de base. Esto explica que estos

pacientes tengan las presiones sistólicas más bajas, las diastólicas más

altas y por tanto, las presiones de pulso significativamente disminuidas

(una presión de pulso normal está entre 5-15mmHg). Además, según se

ajuste la velocidad de la bomba, la apertura de la válvula aórtica puede no

producirse, pudiendo no haber pulsos palpables (cuanto mayor sea la

velocidad, menor pulsatilidad). Esto también afecta a la oximetría del

pulso y los manguitos de presión arterial, que los convierte en medidas

poco fiables.5

La implantación de este dispositivo implica la necesidad de una educación

exhaustiva y entrenamiento para su uso cotidiano, en el manejo del

dispositivo y de las circunstancias que rodean su uso (alarmas, cambios


de baterías/alimentación, manejo del controlador, curas, adaptación de las

actividades básicas (ABVD) y avanzadas de la vida diaria (AAVD)…4

La elección de este caso se debió a la relevancia que supone el implante

de estos dispositivos para la mejora de la calidad de vida en personas con

IC terminal que no pueden ser candidatos a un trasplante de corazón.

Además, es un caso relativamente novedoso: es el segundo que se

implanta en nuestra comunidad autónoma; se espera que su implantación

sea cada vez más frecuente.

El objetivo de este trabajo es conocer el abordaje, desde el punto de vista

de la enfermería, de un paciente en el postoperatorio inmediato tras la

implantación de un dispositivo de asistencia ventricular tipo Heartware en

una unidad de cuidados intensivos.

DESARROLLO

Para la documentación del caso se han utilizado las siguientes bases de

datos: PubMed, Cuiden, Scielo y Cinhal. Las palabras claves utilizadas

para la búsqueda fueron:

- Postoperative care, heart assist device y critical care para la

búsqueda en Pubmed.

- Dispositivo de ayuda ventricular en Cuiden

- Heart assist device y critical care en Cinhal (pero los resultados

obtenidos eran artículos que ya estaban incluidos en la búsqueda

en PubMed).

Los artículos se han escogido según la relevancia o implicación para la

labor enfermera.

Además, se han utilizado los protocolos de la unidad y guías de práctica

clínica para el manejo de la IC.

La valoración se realizó recogiendo los datos según el modelo de las 14

necesidades básicas de Virginia Henderson6, que permite determinar la

dependencia/independencia en la satisfacción de las necesidades, para

luego determinar los problemas según la taxonomía NANDA7 y los

problemas de colaboración según terminología médica.


Para la identificación y clasificación de los resultados esperados se utilizó

la NOC (Nursing Outcomes Classification), que mide los progresos a

través de una serie de indicadores que se evalúan a través de una escala

tipo Likert.8 Las intervenciones enfermeras necesarias para la

consecución de estos resultados se recogieron a través de la clasificación

de la NIC (Nursing Interventions Classification).9

DESCRIPCIÓN DEL CASO

El caso clínico se ha desarrollado en una unidad de cuidados intensivos

en un hospital de tercer nivel en el año 2015.

Se trata de un varón de 63 años diagnosticado de miocardiopatía dilatada

no isquémica en situación de IC avanzada, con contraindicación para

trasplante pulmonar por hipertensión pulmonar refractaria.

Ingresa en la unidad procedente de quirófano tras la colocación de un

DAVI tipo HeartWare.

Porta:

- Catéter de Swan-Ganz en vena subclavia derecha.

- 2 catéteres arteriales para medición de la presión arterial en

humeral izquierda y en femoral izquierda. Se monitoriza la femoral.

- Sondaje vesical.

- 2 tubos de drenaje torácico

- DAVI

- Marcapasos

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Se recogen datos de la historia clínica y los aportados por otros

profesionales debido al estado de sedoanalgesia del paciente.

- Necesidad respiración:

Ventilación mecánica invasiva (VMI) en modo controlado (respirador

Hamilton en modo APVcmv) con: FiO2 al 80%, 16rpm, PEEP de 7, Índice

1:2; Saturación O2: 100%.

Soporte de óxido nítrico (NO) a 10 ppm.


Tubo orotraqueal (TOT) del nº 8 con la comisura en 20. Presión de

pneumotaponamiento: 25 mmHg.

Gasometría arterial: pH 7,39, pCO2 43,1, pO2 87, Hto 40%

Presiones pulmonares:

- Presión arterial pulmonar (PAP): 33/24 mmHg

- Presión capilar pulmonar (PCP): 17 mmHg

- Presión venosa central (PVC): 14 mmHg

Secreciones espesas y purulentas por TOT.

Ex fumador.

Síndrome respiratorio restrictivo, previo a cirugía (limitación de la

expansión pulmonar).

Hemodinámicamente inestable, con perfusión de Noradrenalina a 0,4

µg/kg/min y TA 115/51 (68), con ritmo de marcapasos y FC de 100 lpm,

estimulando en aurícula izquierda (AAI),

TA: 115/51(68); FC: 100.

El DAVI está funcionando correctamente, con los siguientes parámetros:

- Gasto cardíaco (GC): 2,7 lpm

- 2500 rpm

- 3,5W

- Necesidad de alimentación:

Dieta absoluta.

Peso 79 kg, talla 160 cm, IMC>30 (Obesidad tipo I)

Diabetes mellitus tipo 2. Glucemia: 232 mg/dl.

- Eliminación:

Sonda vesical, diuresis conservada.

Orina clara y abundante (primera hora 280 ml).

Drenaje escaso (65 ml) y hemático, sin burbujeo.

IRC estadio III.

Sodio: 136 mEq/l

Potasio: 3,8 mEq/l


- Moverse y mantener postura corporal adecuada:

Reposo en cama (Ayuda total), con sujeciones.

Posición Semifowler.

- Dormir y descansar:

Bajo efectos de sedoanalgesia.

Pupilas isocóricas, normorreactivas.

Perfusión continua de cloruro mórfico a 1mg/h.

- Vestirse y desvestirse:

Ayuda total.

- Mantener Tª corporal:

37ºC).

Buena coloración

- Higiene e integridad de la piel:

Suplencia para realizar la higiene.

Heridas quirúrgicas: esternotomía, salida tubos de drenaje tórax y salida

percutánea de cable del Heartware, con apósitos limpios.

Riesgo UPP-Escala Braden: 12 (Alto riesgo)

- Evitar peligros:

Alteración del nivel de conciencia (sedoanalgesia)

No alergias medicamentosas conocidas.

- Comunicarse:

Incapacidad comunicación verbal (barreras de sedación).

Acuden a visitarlo sus hijas y su mujer. Se muestran contentas de que la

operación saliera bien.

- Creencias y valores: sin datos.

- Ocuparse para realizarse:

Debe adaptarse a los cambios que se producirán en su vida diaria por el

hecho de llevar el dispositivo con él.

- Aprender:

Previamente a la intervención, el paciente y la familia han sido instruidos

en el manejo del dispositivo de forma verbal, escrita y práctica. Se


facilitaron guías como el manual del paciente con Heartware, del

paciente anticoagulado, guía de curas…

Necesitará conocer los cuidados que tendrá que realizar en su domicilio a

partir de ahora.

*VALORACIÓN DE LA FAMILIA

Se ha incluido a la familia como un miembro más del plan.

- Necesidad de comunicarse:

Muestran preocupación por el estado de su familiar y hacen preguntas

acerca de su estado (si está bien, cuándo despertará).

- Necesidad de aprendizaje

Una de sus hijas es la que está aprendiendo cómo realizar las curas en

casa y el manejo del dispositivo.

PLAN DE CUIDADOS

Para la elaboración del plan de cuidados se han seleccionado los

siguientes diagnósticos de enfermería y problemas de colaboración

(complicaciones potenciales):

- Diagnósticos de enfermería:

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (Tabla 1)

Dolor (Tabla 2)

- Complicaciones potenciales:

Complicaciones de la ventilación mecánica invasiva (Tabla

3)

Riesgo de infección (herida quirúrgica, vía central, catéteres

arteriales, vía aérea, vía urinaria) (Tabla 4)

Íleo paralítico (Tabla 5)

Arritmias (Tabla 6)

Hipotensión/hipertensión arterial (Tabla 7)

Hemorragia (tabla 8)

Desequilibrio hidroelectrolítico (Tabla 9)

Hiperglucemia/hipoglucemia (Tabla 10)


Tromboembolismo (Tabla 11)

Complicaciones neurológicas (Tabla 12)

Además, se han establecido los siguientes diagnósticos de enfermería:

- Para la familia:

Ansiedad (mujer e hijas) (Tabla 13)

- Para la cuidadora principal (una de las hijas):

Riesgo de cansancio del rol de cuidador (Tabla 14)

Disposición para mejorar los conocimientos (Tabla 15)

Tabla 1 D.E: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047)

Factores de riesgo Inmovilización física

Factores mecánicos: sujeciones

NOC: Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)

Indicadores Puntuación

actual

Puntuación

objetivo

110113 Integridad de la piel 5 (No comprometido)

5 (No comprometido)

110115 Lesiones cutáneas 5 (Ninguno) 5 (Ninguno)

110121 Eritema 5 (Ninguno) 5 (Ninguno)

NIC: Prevención de úlceras por presión (3540)

ACTIVIDADES:

- Utiliza una herramienta de valoración de riesgo establecida para

valorar los factores de riesgo del individuo (ANEXO II: Escala de

Braden-Bergstrom).

- Registrar el estado de la piel al ingreso y luego a diario.

- Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.

- Eliminar la humedad excesiva de la piel.

- Aplicar barreras de protección como cremas o compresas

absorbentes para eliminar el exceso de humedad, según

corresponda.

- Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de


presión al cambiar de posición.

- Colocar al paciente en posición ayudándose de almohadas para

elevar los puntos de presión.

- Proporcionar con frecuencia pequeños cambios de la carga corporal.

- Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.

- Evitar el agua caliente y utilizar un jabón suave para el baño.

- Vigilar las fuentes de presión y fricción.

- Asegurar una nutrición adecuada.

Tabla 2 D.E.: Dolor

Factor

relacionado Cirugía cardíaca con esternotomía

NOC: Nivel del dolor (2102)


actual

Puntuación

objetivo

210201Dolor referido No valorable todavía

5 (Ninguno)

210206 Expresiones faciales de

dolor 5 (Ninguno) 5 (Ninguno)

2010208 Inquietud 5 (Ninguno) 5 (Ninguno)

210222 Agitación 5 (Ninguno) 5 (Ninguno)

210224 Muecas de dolor 5 (Ninguno) 5 (Ninguno)

210225 Lágrimas 5 (Ninguno) 5 (Ninguno)

210209 Tensión muscular 5 (Ninguno) 5 (Ninguno)

210212 Tensión arterial 5 (Sin desviación del rango normal)

5 (Sin desviación del rango normal)

210211 Frecuencia cardíaca apical 5 (Sin desviación del rango normal)


NIC: Manejo del dolor (1400)

ACTIVIDADES:


- Observar si hay signos no verbales de molestias.

- Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos

correspondientes.

- Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta

del paciente a las molestias (temperatura, iluminación, ruidos).

- Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no

farmacológicas e interpersonales) que faciliten el alivio del dolor.

- Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante

analgésicos prescritos.

- Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una

valoración continua de la experiencia dolorosa.

- Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función de la

respuesta del paciente.

- Notificar al médico si las medidas no tienen éxito.

Tabla 3 C.P: Complicaciones de la ventilación mecánica invasiva con

presión positiva

NOC: Respuesta de la ventilación mecánica: adulto (0411)


actual

Puntuación

objetivo

041102 Frecuencia respiratoria 5 (Sin desviación del rango normal)


041106 Volumen corriente 5 (Sin desviación del rango normal)


041108 Fracción de oxígeno

inspirado (FiO2) satisface la

demanda de oxígeno



041109 Presión parcial de oxígeno

en la sangre arterial (PaO2)




041110 Presión parcial de dióxido

de carbono (PaCO2)



041111 pH arterial 5 (Sin desviación del rango normal)


041112 Saturación de oxígeno 5 (Sin desviación del rango normal)


041116 Hallazgos de rayos X de

tórax



041122 Movimiento asimétrico de

la pared torácica



041128 Inquietud 5 (Sin desviación del rango normal)


041130 Hipoxia 5 (Sin desviación del rango normal)


041127 Sonidos respiratorios

adventicios

4 (Desviación leve del rango normal)


041131 Infección pulmonar 5 (Sin desviación del rango normal)


041132 Secreciones respiratorias 4 (Desviación leve del rango normal)


041134 Atelectasias 5 (Sin desviación del rango normal)


NIC: Manejo de la ventilación mecánica: invasiva (3300)

ACTIVIDADES:

- Comprobar que las alarmas del ventilador están conectadas.

- Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador, incluida la

temperatura y la humidificación del aire inspirado.

- Observar si se producen un descenso del volumen espirado y un

aumento de la presión inspiratoria.

- Controlar los factores que incrementan el trabajo respiratorio del

paciente/ventilador (cabecera de la cama bajada, tubo endotraqueal

mordido, condensación en los tubos del ventilador, filtros obstruidos).


- Proporcionar cuidados para aliviar las molestias del paciente

(posición, limpieza traqueobronquial, comprobaciones frecuentes del

equipo, sedación y/o analgesia).

- Vigilar las lecturas de presión del ventilador, la sincronía

paciente/ventilador y el murmullo vesicular del paciente.

- Realizar aspiración, en presencia de sonidos adventicios y/o aumento

de las presiones inspiratorias.

- Controlar la cantidad, color y consistencia de las secreciones

pulmonares y documentar los resultados periódicamente.

- Observar si se producen efectos adversos de la ventilación

mecánica.

- Controlar la lesión de la mucosa bucal, nasal, traqueal o laríngea por

presión de las vías aéreas artificiales, presión elevada del tubo o

desintubaciones no programadas.

- Fomentar las evaluaciones rutinarias para los criterios de destete

(p.ej. estabilidad hemodinámica, cerebral, metabólica, capacidad de

mantener la vía aérea permeable, capacidad de iniciar el esfuerzo

inspiratorio)

- Establecer el cuidado bucal de forma rutinaria con gasas blandas

húmedas, antiséptico y succión suave.

- Documentar todas las respuestas del paciente al ventilador y los

cambios del ventilador (p.ej. observación del movimiento/auscultación

del tórax, cambios radiológicos, cambios en las gasometrías

arteriales).

- Asegurar la presencia del equipo de emergencia en la cabecera del

paciente en todo momento (p.ej. bolsa de reanimación manual

conectada al oxígeno, mascarillas, equipo/suministros de succión)

incluidos los preparativos necesarios por si se producen caídas de

tensión eléctrica.

NIC: Manejo de las vías aéreas artificiales (3180)

ACTIVIDADES:

- Mantener el inflado del tubo endotraqueal a 15-20 mmHg.


- Cambiar las cintas de sujeción del tubo endotraqueal cada 24 horas,

inspeccionar la piel y la mucosa bucal, mover el tubo al otro lado de

la boca.

- Marcar la referencia en centímetros en el tubo endotraqueal para

comprobar posibles desplazamientos.

- Realizar cuidados orales (lavado de dientes, gasas húmedas,

humectante bucal y labial).

- Comprobar color, cantidad y consistencia de las secreciones.

- Instruir medidas que impidan la desintubación accidental: fijar la vía

aérea artificial con cintas/esparadrapo, administrar sedación y

relajantes musculares y disponer de sujeción en los brazos, según

corresponda.

NIC: Aspiración de las vías aéreas (3160)

ACTIVIDADES:

- Realizar el lavado de manos.

- Usar precauciones universales.

- Determinar la necesidad de aspiración oral y traqueal.

- Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.

- Hiperoxigenar con oxígeno al 100%, durante al menos 30 segundos

mediante la utilización del ventilador antes y después de cada

aspiración.

- Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de

aspiración traqueal.

- Seleccionar una sonda de aspiración que sea la mitad del diámetro

interior del tubo endotraqueal.

- Utilizar la mínima cantidad de aspiración para extraer las secreciones

(80-120 mmHg).

- Monitorizar el estado de oxigenación del paciente.

- Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las

secreciones.

- Enviar las secreciones para su cultivo, según corresponda.


Tabla 4 C.P: Riesgo de infección (herida quirúrgica, vía central, catéteres

arteriales, vía aérea, vía urinaria)

NOC: Severidad de la infección (0703)


actual

Puntuación

objetivo

070304 Esputo purulento 3 (Moderado) 5 (Ninguno)

070305 Drenaje purulento 5 (Ninguno) 5 (Ninguno)

070307 Fiebre 5 (Ninguno) 5 (Ninguno)

070330 Inestabilidad de la

temperatura 5 (Ninguno) 5 (Ninguno)

070319 Infiltrados en la radiografía

de tórax 5 (Ninguno) 5 (Ninguno)

070320 Colonización del

hemocultivo 5 (Ninguno) 5 (Ninguno)

070335 Colonización del acceso

vascular 5 (Ninguno) 5 (Ninguno)

070321 Colonización del cultivo de

esputo 5 (Ninguno) 5 (Ninguno)

070323 Colonización del cultivo de

la herida 5 (Ninguno) 5 (Ninguno)

070324 Colonización del urocultivo 5 (Ninguno) 5 (Ninguno)

NIC: Protección contra las infecciones (6550)

ACTIVIDADES:

- Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.

- Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.

- Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo o exudados en

piel y mucosas.

- Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.

- Fomentar la respiración y tos profunda, si está indicado.

- Obtener muestras para cultivo, si es necesario.

- Administrar un agente de inmunización adecuado.


- Notificar la sospecha de infecciones.

- Instruir al paciente y familia acerca de los signos y síntomas de

infección y cuándo debe informar de ellos al personal sanitario.

- Enseñar al paciente y familia a evitar infecciones.

Tabla 5 C.P: Íleo paralítico

NOC: Función gastrointestinal (1015)


actual

Puntuación

objetivo

101508 Ruidos abdominales 5 (No comprometido)

5 (No comprometido)

101514 Distensión abdominal 5 (Ninguno) 5 (Ninguno)

NIC: Control intestinal (0430)

ACTIVIDADES:

- Monitorizar los sonidos intestinales.

- Informar si hay disminución de los sonidos intestinales.

NIC: Etapas de la dieta (1020)

ACTIVIDADES:

- Determinar la presencia de sonidos intestinales.

- Comprobar la tolerancia a la ingestión de agua.

- Hacer avanzar la dieta desde la dieta líquida absoluta, dieta líquida

espesa, dieta blanda, a dieta normal, según la tolerancia.

Tabla 6 C.P: Arritmias cardíacas

NOC: Efectividad de la bomba cardíaca (0400)


actual

Puntuación

objetivo


Arritmias

4 (Desviación leve del rango normal: EV ocasionales)

4 (Desviación leve del rango normal)

NIC: Vigilancia (6650)

ACTIVIDADES:

- Monitorización cardíaca.

- Determinar la presencia de elementos de alerta para una respuesta

inmediata (Fibrilación ventricular, fibrilación auricular con respuesta

ventricular rápida…)

- Ponerse en contacto con el médico, según corresponda.

- Activar el equipo de respuesta rápida si está indicado por la

presencia de elementos de alerta.

Tabla 7 C.P: Hipotensión/hipertensión arterial

NOC: Estado circulatorio (0401)


actual

Puntuación

objetivo

040101Presión arterial sistólica 5 ( Sin desviación del rango normal)

5 ( Sin desviación del rango normal)

040102 Presión arterial diastólica 5 ( Sin desviación del rango normal)


040104 Presión arterial media 5 ( Sin desviación del rango normal)


NIC: Administración de la medicación: intravenosa (i.v.)

ACTIVIDADES:

- Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.

- Comprobar posibles incompatibilidades entre fármacos i.v.

- Preparar correctamente el equipo para la administración de

medicación.


- Preparar la concentración adecuada de medicación i.v. a partir de

una ampolla o vial.

- Valorar al paciente para determinar la respuesta a la medicación.

- Documentar la administración de la medicación y la respuesta del

paciente, de acuerdo con las normas del centro.


ACTIVIDADES:

- Determinar la presencia de elementos de alerta del paciente (presión

arterial elevada o disminuida).

- Ponerse en contacto con el médico, según corresponda.

- Consultar con el profesional sanitario correspondiente para iniciar un

nuevo tratamiento o cambiar los existentes.

Tabla 8 C.P: Hemorragia

NOC: Severidad de la pérdida de sangre (0413)


actual

Puntuación

objetivo

041301 Pérdida sanguínea visible 5 (Ninguno: apósitos limpios)

5 (Ninguno)

041308 Hemorragia postoperatoria 4 (Leve) 5 (Ninguno)

041309 Disminución de la presión

arterial sistólica

5 (Ninguno) 5 (Ninguno)

041310 Disminución de la presión

arterial diastólica

5 (Ninguno) 5 (Ninguno)

041317 Disminución del

hematocrito (Hto) 4 (Leve) 5 (Ninguno)


ACTIVIDADES:

- Determinar la presencia de elementos de alerta para una respuesta


inmediata (presión arterial disminuida, sangrado excesivo…)

- Observar si hay tendencias hemorrágicas.

- Anotar el tipo y la cantidad de drenaje en los tubos y orificios, y

notificar al médico los cambios importantes.

- Ponerse en contacto con el médico, según proceda.

- Establecer el tratamiento adecuado.

Tabla 9 C.P: Desequilibrio hidroelectrolítico

NOC: Equilibrio hídrico (0601)


actual

Puntuación

objetivo

060101 Presión arterial 5 (No comprometido)

5 (No comprometido)

060104 Presión arterial enclavada 5 (No comprometido)

5 (No comprometido)

060116 Hidratación cutánea 5 (No comprometido)

5 (No comprometido)

060107 Entradas y salidas diarias

equilibradas 5 (No comprometido)

5 (No comprometido)

060112 Edema periférico 5 (Ninguno) 5 (Ninguno)

NOC: Equilibrio electrolítico (0606)


actual

Puntuación

objetivo

060601 Disminución del sodio

sérico



060602 Aumento del sodio sérico 5 (Sin desviación del rango normal)


060603 Disminución del potasio

sérico



060604 Aumento del potasio sérico 5 (Sin desviación del rango normal)



NIC: Manejo de líquidos/electrolitos (2080)

ACTIVIDADES:

- Obtener muestras para el análisis de laboratorio de los niveles de

líquidos o electrolitos alterados.

- Observar si los niveles de electrolitos en suero son anormales.

- Observar si hay manifestaciones de desequilibrio electrolítico.

- Monitorizar los cambios del estado respiratorio o cardíaco que

indiquen una sobrecarga de líquidos o deshidratación.

- Llevar un registro preciso de entradas y salidas.

- Observar si existe pérdida de líquidos (hemorragia, vómitos, diarrea,

transpiración y taquipnea).

- Monitorizar el estado hemodinámico (incluidos los niveles de PVC,

PAM, PAP y PCP.

- Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de líquidos

(crepitantes, elevación de la PVC o PCP, edema, distensión yugular y

ascitis), según corresponda.

- Explorar las mucosas bucales, la esclera y la piel del paciente por si

hubiera indicios de alteración del equilibrio hidroelectrolítico

(sequedad, cianosis, ictericia)

- Administrar líquidos si está indicado.

- Administrar los diuréticos prescritos, según corresponda.

- Proceder a la restricción de líquidos si es oportuno.

- Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita.

- Administrar suplemento de electrolitos prescrito, según corresponda y

controlar la respuesta del paciente a la terapia.

- Preparar al paciente para diálisis, cuando sea preciso.

Tabla 10 C.P: Hiperglucemia/Hipoglucemia

NOC: Nivel de glucemia (2300)



actual

Puntuación

objetivo

230001 Concentración sanguínea

de glucosa

2 (Desviación sustancial del rango normal)


NIC: Manejo de la hiperglucemia (2120)

ACTIVIDADES:

- Vigilar la glucemia, si está indicado.

- Administrar insulina según prescripción.

NIC: Manejo de la hipoglucemia (2130)

ACTIVIDADES:

- Vigilar la glucemia, si está indicado.

- Administrar glucagón, según corresponda.

- Administrar glucosa i.v. si está indicado.

Tabla 11 C.P: Tromboembolismo

NOC: Perfusión tisular (0422)


actual

Puntuación

objetivo

042207 Flujo de sangre a través de

la vascularización pulmonar




la vascularización cerebral




los vasos periféricos



NIC: Precauciones en el embolismo (4110)

ACTIVIDADES:

- Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica

(comprobar pulsos periféricos, edema, relleno capilar, color,

presencia de dolor en extremidad afectada y temperatura de las


extremidades).

- Evaluar de forma crítica cualquier síntoma de sibilancias de reciente

aparición, hemoptisis o dolor inspiratorio, dolor torácico, en el

hombro, en la espalda o pleurítico, disnea, taquipnea, taquicardia o

síncope.

- Iniciar pauta de tromboprofilaxis apropiada de inmediato en los

pacientes de riesgo, según la política y los protocolos del centro.

- Elevar cualquier extremidad con sospecha de estar afectada a 20º o

más por encima del nivel del corazón, para mejorar el retorno

venoso.

- Realizar cambios posturales del paciente cada 2 horas y recomendar

una movilización o deambulación precoz, según la tolerancia.

Tabla 12 C.P: Complicaciones neurológicas

NOC: Estado neurológico (0909)

Indicadores Puntuación actual Puntuación

objetivo

090901 Conciencia No valorable (sedoanalgesiado)

5 (No comprometido)

090907 Comunicación apropiada a

la situación 5 (No comprometido)

5 (No comprometido)

090908 Tamaño pupilar 5 (No comprometido)

5 (No comprometido)

090909 Reactividad pupilar 5 (No comprometido)

5 (No comprometido)

090910 Patrón de movimiento

ocular No valorable

5 (No comprometido)

090913 Patrón de sueño-

descanso No valorable

5 (No comprometido)

090915 Cefaleas No valorable 5 (Ninguno)

NIC: Monitorización neurológica (2620)


ACTIVIDADES:

- Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las

pupilas.

- Vigilar el nivel de consciencia.

- Comprobar el nivel de orientación.

- Vigilar las tendencias en la escala de coma de Glasgow.

- Observar si hay temblor.

- Comprobar la fuerza de prensión.

- Explorar el tono muscular, el movimiento motor, la marcha y la

propiocepción.

- Observar la respuesta a los estímulos verbales, táctiles y lesivos.

- Notificar al médico los cambios en el estado del paciente.

Tabla 13 D.E: Ansiedad

Factores

relacionados Cambio en el estado de salud.

Características

definitorias

Preocupación

Nerviosismo

NOC: Nivel de ansiedad (1211)


actual

Puntuación

objetivo

121117 Ansiedad verbalizada 3 (Moderado) 4 (Leve)

NIC: Apoyo a la familia (7140)

ACTIVIDADES:

- Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del

paciente.

- Ofrecer una esperanza realista.

- Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia.

- Favorecer una relación de confianza con la familia.

- Responder a todas las preguntas de los miembros de la familia o


ayudarles a obtener las respuestas.

- Enseñar a la familia los planes médicos y los cuidados.

- Informar a la familia sobre cómo puede ponerse en contacto con el

personal de enfermería.

Tabla 14 D.E: Riesgo de cansancio del rol del cuidador (00062)

Factores de riesgo Duración de la necesidad de los cuidados

Falta de experiencia para cuidar

NOC: Preparación del cuidador familiar domiciliario (2202)


actual

Puntuación

objetivo

220201 Voluntad de asumir el

papel de cuidador familiar

5

(Completamente

adecuado)

5 (Completamente adecuado)

220202 Conocimiento sobre el

papel de cuidador familiar



220205 Conocimiento del proceso

de enfermedad del receptor de los

cuidados



220209 Conocimiento de cuidados

en el seguimiento

2 (Ligeramente

adecuado)


220210 Conocimiento de los

cuidados urgentes 1 (Inadecuado)


220214 Apoyo social

5

(Completamente

adecuado)


220217 Implicación del receptor de

los cuidados en el plan asistencial

5

(Completamente

adecuado)



NIC: Apoyo al cuidador principal

ACTIVIDADES:

- Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.

- Determinar la aceptación del cuidador de su papel.

- Admitir las dificultades del cuidador de su papel.

- Estudiar junto con el cuidador los puntos fuertes y débiles.

- Realizar afirmaciones positivas sobre los esfuerzos del cuidador.

- Enseñar técnicas de cuidado para mejorar la seguridad del paciente.

- Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento al cuidador mediante

llamadas de teléfono y/o cuidados de enfermería comunitarios.

- Monitorizar la presencia de indicios de estrés.

- Explorar con el cuidador cómo lo está afrontando.

- Identificar fuentes de cuidados por relevo.

- Comentar con el paciente los límites del cuidador.

- Ayudar al cuidador a establecer límites y a cuidar de sí mismo.

Tabla 15 D.E: Disposición para mejorar los conocimientos

Características

definitorias

Conductas congruentes con los conocimientos

manifestados.

Explica su conocimiento del tema.

Expresa interés en el aprendizaje.

NOC: Conocimiento: conducta sanitaria (1805)


actual

Puntuación

objetivo

180512 Estrategias para reducir el

riesgo de lesiones accidentales

2 (Ligeramente

adecuado)


180513 Estrategias para evitar la

exposición a riesgos ambientales

2 (Ligeramente

adecuado)


180516 Técnicas de autodetección 2 (Ligeramente 5 (Completamente


adecuado) adecuado)

NIC: Facilitar el aprendizaje (5520)

ACTIVIDADES:

- Establecer metas de aprendizaje realistas.

- Ajustar la instrucción al nivel de conocimientos y comprensión del

paciente.

- Disponer de un ambiente que induzca el aprendizaje.

- Establecer la información en una secuencia lógica.

- Proporcionar materiales educativos para ilustrar la información

importante y/o compleja.

- Utilizar un lenguaje familiar.

- Explicar la terminología que no sea familiar.

- Fomentar la participación activa.

- Utilizar instrucción a un ritmo marcado por el propio alumno.

- Dar el tiempo adecuado para dominar el contenido.

- Repetir la información importante.

- Utilizar demostraciones y pedir que las realice él.

- Proporcionar oportunidades de práctica.

EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS

En el plan de cuidados propuesto, se han omitido los problemas de

autonomía por presentar el paciente una dependencia total en las

actividades básicas de la vida diaria (ABVD) debido a la sedoanalgesia.

Tras la aplicación del plan de cuidados, los resultados obtenidos fueron

los siguientes:

- Para el diagnóstico Riesgo de deterioro de la integridad

cutánea:

Se consiguieron los resultados esperados, ya que se mantuvo la piel

íntegra durante la estancia en la unidad.


A pesar de que se recomienda una movilización precoz del enfermo,

iniciando cambios posturales a las 6 horas de la intervención, éstos no se

han realizado durante el reposo en cama.

Se recomienda levantar al sillón a las 24 horas, pero tampoco se ha

cumplido: aunque ha estado incorporado en cama, no fue hasta pasados

8 días, que se levantó al sillón.

A las 20 horas de la llegada a la unidad del paciente, se suspende la

sedación y a las 26 se extuba, por lo que se eliminan las sujeciones de los

brazos (el paciente está totalmente consciente, orientado y además

colabora con los cuidados).

Tras iniciar tolerancia a dieta a las 24 horas, se reinicia la dieta normal a

las 48 horas.

Hay que destacar que tras la valoración el paciente poseía cierto grado de

movilidad y la percepción sensorial ya no estaba limitada.

- Diagnóstico Dolor:

El paciente no muestra manifestaciones de dolor en las primeras horas.

Luego se despierta tranquilo, pero a las pocas horas (aún con ventilación

mecánica), se inquieta y agita, por lo que es necesario subir la perfusión

de cloruro mórfico a 2mg/h. Tras la suspensión de la sedación, se pauta

analgesia (Dexketoprofeno cada 8 horas), aunque a lo largo de la

estancia refiere dolor en múltiples ocasiones, por lo que es necesaria

analgesia de rescate.

Para ayudarle en el alivio del dolor, se han aplicado medidas de confort

ambiental: disminución de la intensidad de la luz y del nivel de ruido.

Se consigue con estas medidas el alivio del dolor.

- Complicaciones de la ventilación mecánica invasiva:

Las secreciones del paciente eran abundantes, por lo que fue necesario

aspirarlas en múltiples ocasiones.

Se realizaron los cuidados bucales y del tubo orotraqueal.

A las 24 horas de su llegada, se suspende el óxido nítrico y se cambia el

modo a CPAP. Dos horas más tarde se extuba.


- Riesgo de infección:

No se evidencian signos/síntomas de infección.

Febrícula las primeras 48 horas, no asociada a infección.

Las curas de la estenotomía y la zona de inserción del cable del DAVI

son realizadas a las 72 horas y a los 7 días después de ésta por el

cirujano cardíaco. Después e esta última, fueron realizadas por la

enfermera encargada de los cuidados del paciente. Las incisiones tenían

buen aspecto.

- Íleo paralítico:

No se evidencia reducción de los sonidos intestinales.

Se inicia tolerancia oral a dieta con agua a las 24 horas, avanzando sin

incidencias hasta dieta normal.

- Arritmias cardíacas:

Arrítmico durante la estancia, con extrasístoles ventriculares frecuentes

que en alguna ocasión repercute hemodinámicamente.

- Hipotensión/hipertensión arterial:

Fue necesario el mantenimiento de la TA con noradrenalina. La dosis se

fue reduciendo, hasta el quinto día, que se retira.

- Hemorragia:

Los apósitos de las heridas quirúrgicas se mantuvieron limpios.

El sangrado por los tubos de drenaje torácico fue escaso (se retiran al

tercer día).

- Desequilibrio hidroelectrolítico:

La función renal estuvo conservada durante toda la estancia, precisando

puntualmente terapia diurética para forzar balance negativo.

Fue necesaria la administración de potasio en varias ocasiones.

- Hiperglucemia/hipoglucemia:

Tendencia a hiperglucemia. Necesitó insulina antes de casi todas las

comidas.

- Tromboembolismo:

A las 24 horas se inicia perfusión continua de heparina y con controles

diarios.


Al 8º día se suspende la perfusión de heparina y se inicia anticoagulación

con acenocumarol (Sintrom) y enoxaparina.

- Complicaciones neurológicas:

A las 24 horas, se registra una puntuación en la escala de Glasgow de 15

puntos.

- Ansiedad:

La familia demostró menor preocupación tras responder a sus preguntas.

- Riesgo de cansancio del rol del cuidador:

Es un diagnóstico de riesgo que permanece en el alta de la unidad.

- Disposición para mejorar los conocimientos:

La hija demuestra interés constantemente en el aprendizaje de los

cuidados.

A lo largo de la estancia se han establecido también los diagnósticos de

enfermería de estreñimiento (que se resolvió con administración de

enema) y de trastorno del patrón del sueño (por lo que se administra

medicación y se intentan reducir los factores ambientales molestos)

DISCUSIÓN

Tras la realización de este plan de cuidados y su posterior evaluación, se

ha visto que las intervenciones planteadas han sido eficaces para la

consecución de los resultados esperados.

Resaltaría que aunque ciertas intervenciones en la prevención de la UPP

no se han realizado, la valoración del riesgo ya se había modificado: tras

la suspensión de la sedoanalgesia, el paciente poseía cierto grado de

movilidad en la cama y la percepción sensorial ya no estaba limitada.

Además, la alimentación ha sido restablecida a las 48 horas de su llegada

a la unidad.

Se ha reafirmado la gran importancia de la elaboración y aplicación de un

plan de cuidados individualizado a través de un lenguaje estandarizado

para garantizar unos cuidados de calidad, garantizando su continuidad.


Se establecen además, objetivos comunes para todo el equipo de

enfermería.

Para documentarme sobre el caso me he encontrado con una gran

dificultad: aunque la información que existe sobre el tema es amplia, los

estudios enfermeros son muy escasos y los realizados por otros

profesionales sanitarios abordan de forma casi exclusiva el

funcionamiento del dispositivo. Para su realización me he guiado por

estudios que me aportaron conocimientos sobre la fisiopatología,

cuidados enfermeros y complicaciones potenciales.3,5,10-12

El abordaje de este caso me ha aportado conocimientos sobre el cuidado

enfermero integral en una UCI a un paciente al que se le ha implantado

un dispositivo de ayuda ventricular. Además, en este caso ha abordado a

la familia como parte importante del cuidado del paciente (no se ha

realizado en ninguno de los casos de la bibliografía).

Destacaría la educación del paciente y de su familia como elemento

principal en la intervención enfermera: la adaptación al dispositivo y la

consecución de la autonomía del paciente en las ABVD y AAVD son

fundamentales para lograr la máxima calidad de vida. De ahí que la

enseñanza comience previo a la intervención y que se continúe durante

todo el proceso asistencial del paciente: el paciente previo al alta, debe

ser capaz de realizar todas las actividades que realizará en su domicilio

sin ayuda.

Además, antes del alta, se realizará al paciente y a su familia un

cuestionario para comprobar su adecuada formación en el manejo diario

de cambio de baterías y solución de problemas de Heartware (ANEXO

III). Recibirán también una guía de cuidados del dispositivo.

Como resumen y a modo de conclusión, señalaría la importancia de la

labor enfermera en la consecución de la autonomía de este tipo de

pacientes. Por esto mismo, he detectado una necesidad de abrir vías de

investigación en campo de la enfermería relacionadas con la educación

en autonomía a estas personas.


CONSIDERACIONES ÉTICO-LEGALES

En el desarrollo del caso se han respetado las normas de buena práctica,

así como los requisitos establecidos en la Ley de Protección de Datos de

Carácter Personal (Ley orgánica 15/1999, de 13 de diciembre)(13) y la

Ley 41/2002, de 14 de noviembre (reguladora de la autonomía del

paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y

documentación clínica) (14)


ANEXO I

ABREVIATURAS

AAVD: Actividades Avanzadas de la Vida Diaria

ABVD: Actividades Básicas de la Vida Diaria

BiVAD: Dispositivo de asistencia Biventricular.

DAVI: Dispositivo de Asistencia Ventricular Izquierda

FC: Frecuencia Cardíaca

GC: Gasto Cardíaco

IC: Insuficiencia Cardíaca

IRC: Insuficiencia Renal Crónica

PAP: Presión Arterial Pulmonar

PCP: Presión Capilar Pulmonar

PVC: Presión Venosa Central

TA: Tensión Arterial

TOT: Tubo Orotraqueal

UPP: Úlceras Por Presión

VMI: Ventilación Mecánica Invasiva


ANEXO II

VALORACIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN: ESCALA

BRADEN-BERGSTROM

La Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) de USA, define

que el riesgo de padecer úlceras por presión (UPP) se ha de medir con

una herramienta que permita cuantificar la importancia del riesgo.

La escala Braden-Bergstrom nos permite valorar el riesgo de UPP de una

forma clara y sencilla, poco susceptible a la subjetividad del evaluador

(Tabla 16).

El resultado de la suma de las puntuaciones obtenidas en las distintas

categorías puede oscilar entre 6 y 23 puntos. El riesgo de UPP se

identifica según esta puntuación (Tabla 17).(15)

Tabla 16 Percepción

sensorial

1.Limitado

completamente 2.Muy limitado

3.Limitado

levemente

4.Sin

limitaciones

Exposición a la

humedad

1.Constantemente

húmeda 2.Muy húmeda

3.Ocasionalmente

húmeda

4.Raramente

húmeda

Actividad

1.Encamado 2.En silla

3.Ocasionalmente

camina

4.Camina

frecuentemente

Movilidad 1.Completamente

inmóvil 2.Muy limitada

3.Levemente

limitada

4.Sin

limitaciones

Nutrición

1.Muy pobre

2.Probablemente

inadecuada 3.Adecuada 4.Excelente

Riesgo de

lesiones

cutáneas

1.Problema

presente

2.Problema

potencial

3.No existe

problema

aparente

Tabla 17 RIESGO DE UPP

<13 Alto riesgo

13-14 Riesgo moderado

Si edad <75 años 15-16 Bajo riesgo

Si edad ≥ 75 años 15-18 Bajo riesgo


ANEXO III

TEST DE CONOCIMIENTOS PARA PACIENTE Y FAMILIARES-

CUIDADORES(4)


AGRADECIMIENTOS

En primer lugar, agradecer enormemente a mi tutora, Miriam Rossi, sus

consejos, ayuda y disponibilidad total “para llegar “.

A mi madre y mi hermana, por empujarme a realizar este sueño, verme

caer y darme la mano para levantarme de nuevo. “Porque también me

siento orgullosa de vosotras.”

A mi novio, por escucharme, apoyarme, ayudarme y creer en mí en todo

momento.

Y por último, a esas compañeras especiales que han compartido estos

años de agobios conmigo, porque ya se han llevado un pedacito de mí.

A todos vosotros, muchísimas gracias.


BIBLIOGRAFÍA

1. John J.V. McMurray, Stamatis Adamopoulos, Stefan D. Anker, Angelo

Auricchio, Michael Böhm, Keneth Dickstein, Volmar Falk, Gerasimos

Filippatos, Cândida Fonseca et al. Guía de práctica clínica de la ESC

sobre diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda y

crónica 2012. Rev Esp Cardiol [en línea]; 2012 [fecha de acceso 14

de marzo de 2015]; 65(10):938.e1-e59. Disponible en:

http://www.revespcardiol.org/es/guia-practica-clinica-esc-

sobre/articulo/90154894/

2. Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela.

Proceso de insuficiencia cardíaca. Santiago de Compostela: Servizo

Galego de Saúde; 2012 [fecha de acceso 14 de marzo de 2015].

Disponible en:

http://www.sergas.es/gal/Publicaciones/Docs/AtEspecializada/PDF-

1944-ga.pdf

3. Miriam Rossi López, Mónica Aurora Pérez Taboada, Ana Pereira

Ferreiro, Sonia Roca Canzobre, Noelia Seoane Pardo. Cuidados de

enfermería en pacientes portadores de asistencias ventriculares.

Enferm Cardiol [en línea];2013 [fecha de acceso 14 de marzo de

2015] ;58-59:62-66. Disponible en:

http://www.enfermeriaencardiologia.com/revista/58_59_09.pdf

4. Servicio de UCI. Heartware: Protocolo de implante y manejo. A

Coruña: Servizo Galego de Saúde; 2014.

5. Genevieve O´Shea. Ventricular Assist Devices: What Intensive Care

Unit Nurses Need to Know About Postoperative Management. AACN.

2012; 23(1): 69-83.

6. Luis Rodrigo MT, Fernández Ferrín C, Navarro Gómez MV. De la

teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo

XXI. 2ª ed. Barcelona: Masson; 2000.

7. Heather Herdman T. Editor.NANDA-I Diagnósticos enfermeros:

definiciones y clasificación 2012-2014. Barcelona: Elsevier; 2012

http://www.revespcardiol.org/es/guia-practica-clinica-esc-sobre/articulo/90154894/

http://www.revespcardiol.org/es/guia-practica-clinica-esc-sobre/articulo/90154894/

http://www.sergas.es/gal/Publicaciones/Docs/AtEspecializada/PDF-1944-ga.pdf

http://www.sergas.es/gal/Publicaciones/Docs/AtEspecializada/PDF-1944-ga.pdf

http://www.enfermeriaencardiologia.com/revista/58_59_09.pdf


8. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Editores.

Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ªed. Barcelona:

Elsevier; 2013

9. Bulechek GM, Butcher HK, McCloskey Dochterman J. , Wagner

CM.Editores. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC).

6ªed. Barcelona: Elsevier; 2014.

10. Sara Jane Allen, David Sidebotham. Los cuidados postoperatorios y

complicaciones después de la implantación del dispositivo de

asistencia ventricular. Am J Phys Med Rehabil 2012; 26: 231-246.

11. Regi Freeman KM. Mobilization of intensive care cardiac surgery

patients in mechanical circulatory support. Crit Care Nurs 2013; 36(1):

73-88.

12. Michael L. English, John Speed. Effectiveness of acute inpatient

rehabilitation after left ventricular assist device placement. Am J Phys

Med Rehabil 2013; 92(7): 621-626.

13. Ley 15/ 1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de

Carácter Personal. (Boletín Oficial del Estado, número 298, de 14-12-

1999).

14. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la

autonomñia del paciente y de derechos y obligaciones en materia de

información y documentación clínica. (Boletín Oficial del Estado,

número 274, de 15-11-2002)

15. Xunta de Galicia. Manual de prevención e tratamento de úlceras por

presión. Santiago de Compostela: Consellería de Sanidade-Servizo

Galego de Saúde-División de Asistencia Sanitaria; 2005.

Caso clínico: Cuidados de enfermería en una UCI tras la ...

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