Caso Clínico de Seminoma Espermatocítico

Boletín Médico de Postgrado. Vol. XVII Nº 4 Octubre – Diciembre 2001 UCLA. Decanato de Medicina. Barquisimeto – Venezuela

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CASO CLINICO 1SEMINOMA ESPERMATOCÍTICO: DESCRIPCIÓ N CLÍNICA, HISTOLÓ GICA Y

ULTRAESTRUCTURAL DE UN CASO. REVISIÓ N DE LA LITERATURA. * Francisco Menolascino Bratta ** Eduardo Caleiras *** José David Mota Gamboa **** Jorge García Tamayo ***** Yenny M. Bonomo S. PALABRAS CLAVE: Seminoma espermatocítico. Clínica. Histología. Ultraestructura. RESUMEN El seminoma espermatocítico se observa en adultos con un rango de edad entre los 25-87 años; sin embargo, es más frecuente después de la sexta década y tiene un comportamiento poco agresivo. Se presenta un paciente de 34 años con un tumor en testículo derecho, blando, no doloroso. Al corte era sólido con áreas quísticas, midió 4 cm de diámetro, de color blanco grisáceo. Histológicamente el tumor estaba constituido por sábanas de células de tamaño variable separadas por tractos muy finos de tejido conectivo, sin infiltrado inflamatorio. Entre el tumor y el parénquima existía una pseudocápsula de tejido fibroso, infiltrada por células tumorales. Estas células fueron PAS negativas lo que diferencia estos seminomas espermatocíticos de los clásicos. El estudio ultraestructural mostró células de núcleos esféricos eucromáticos, de contornos regulares, con una gran variabilidad en su tamaño. La ausencia de glicógeno y de infiltrado inflamatorio, así como la variabilidad del tamaño nuclear con la característica disposición de la cromatina, son elementos fundamentales en el diagnóstico de seminoma espermatocítico. KEY WORD: Seminoma spermatocytic. Clinical data. Histology. Ultrastructure. SUMMARY Spermatocytic seminoma occurs in adults between 25 and 87 years of age, however, it is more frecuent after the sixth decade and it's behaviour is barely agresive. We report the case of a 34 year old patient with a soft, non painful tumor in the right testicle. Cut sections showed a mainly solid, greyish white tumor, that measured 4 cm in diameter. We performed an histological and ultrastructural study of the lesion. By light microscopy, the tumor was composed of sheets of variable sized cells, separated by very fine stands of connective tissue, with no inflamatory cells.

* Médico Patólogo. Profesor Asociado Universidad Centro Occidental Lisandro Alvarado. Decanato de Medicina. Barquisimeto. Venezuela. ** Médico Patólogo. Profesor Instructor. Instituto Anatomopatológico “Dr. José A O’Daly”. Universidad Central de Venezuela. Caracas. Venezuela. *** Médico Patólogo. Profesor Asistente. Instituto Anatomopatológico “Dr. José A O’Daly”. Universidad Central de Venezuela. Caracas. Venezuela. **** Médico Patólogo. Profesor Instructor. Instituto Anatomopatológico “Dr. José A O’Daly”. Universidad Central de Venezuela. Caracas. Venezuela. ***** Médico Cirujano. Universidad Centro Occidental Lisandro Alvarado. Decanato de Medicina. Barquisimeto. Venezuela.


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We observed a fibrous pseudocapsule infiltrated by tumor cells, infiltrating the sunrounding tissue. These cells were PAS negative, which differentiates spermatocytic seminoma from classic seminoma. Ultrastructurally, we found cells varing in size with spherical, eucromatic and regular nuclei. The diagnosis of spermatocytic seminoma depends on the absence of glycogen and inflamatory cells, as well as variable nuclear size and characteristic chromatin arrangement. INTRODUCCION Los tumores testiculares han sido divididos en cinco categorías, que comprenden: tumores derivados de células germinales, tumores del estroma y los cordones sexuales, tumores germinales mixtos que contienen células germinales y elementos derivados del estroma y los cordones sexuales, tumores primarios no específicos del testículo y tumores metastáticos (1), siendo el 90% de las neoplasias testiculares de origen germinal. Los seminomas constituyen entre el 30 y el 40% de las neoplasias germinales del testículo, este grupo de tumores comprende a su vez, dos variedades: los llamados seminomas clásicos y los seminomas espermatociticos. Esta ultima variante, fue descrita por primera vez en 1946 por Masson (2) quien describió 6 casos de un de tumor testicular, que según el autor tenía un origen histogenético diferente al seminoma clásico; pero no fue hasta 1949, cuando Martin y Feroldi (3) los denominaron seminomas espermatocíticos, dada la presencia de células con características nucleares similares a las observadas en los espermatocitos. Con el transcurrir de los años han aparecido nuevas publicaciones (4-8), que han llamado la atención acerca de esta neoplasia testicular poco frecuente. Hoy en día, los seminomas espermatociticos han sido estudiados con microscopía electrónica (9,10), inmunohistoquímica (11-14), métodos de cuantificacion del ADN (10,11) y análisis citogenético (15); lo que unido al seguimiento clínico de los pacientes, ha permitido considerarlo como una entidad

clínico-patológica independiente del seminoma clásico. Dada las particulares características clínicas y anatomopatológicas de esta neoplasia, hemos considerado necesario realizar una revisión de la misma, a la vez que presentamos el primer caso de seminoma espermatocítico diagnósticado en el Instituto de Anatomopatológico "Dr. José A O'Daly" de la Universidad Central de Venezuela. PRESENTACIÓ N DEL CASO Se trató de paciente masculino de 34 años de edad, quien consultó en el año 1995 al Hospital Universitario de Caracas por presentar aumento progresivo de volumen del testículo derecho, de cuatro meses de evolución. Al examen físico se encontró testículo derecho aumentado dos a tres veces su tamaño normal, no doloroso, duro, sin compromiso del epidídimo o del cordón espermático. No se palparon adenomegalias y el resto del examen físico no mostró alteraciones. Los exámenes de laboratorio se encontraron dentro de límites normales. La alfa-fetoproteína fue de 3 U/dl (VN: 1-7 U/dl) y la fracción beta de la HCG fue negativa. La radiología de tórax no mostró alteraciones. El ecosonograma testicular concluyo: "Tumor sólido con áreas quísticas de testículo derecho: no seminoma?". La tomografía axial computarizada de abdomen y pelvis no presentó alteraciones. Se practicó tratamiento quirúrgico con orquidectomía radical derecha y posteriormente se aplicó radioterapia. El


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paciente no ha mostrado recidivas , ni metástasis en un seguimiento de 6 años. MATERIALES Y METODOS El material consistió en un espécimen de orquidectomía radical derecha, de donde se obtuvieron cortes representativos para estudio con microscopía de luz y electrónica. En el primer caso, el material fue fijado en formol al 10% e incluido en parafina, obteniéndose un promedio de 8 cortes de 3 a 5 micras de espesor por bloque, los cuales fueron coloreados con hematoxilina y eosina, PAS, PAS azul alciano y tricrómico de Gomori. El material para microscopía electrónica fue fijado en formol al 10% en buffer fosfato a pH 7,2 y post-fijado en tetraóxido de osmio al 1%, luego fue deshidratado en gradientes ascendentes de alcohol etílico y óxido de propileno e incluido en una mezcla de resinas epóxidicas (Epon-Araldita). Se obtuvieron cortes de una micra para la selección de las áreas más representativas. Los cortes ultrafinos , fueron contrastados con acetato de uranilo y citrato de plomo y examinados con microscopio electrónico de transmisión (Hitachi 500). RESULTADOS El espécimen estaba constituido por testículo derecho, que pesó 90 gramos y midió 6x4x4 cms; de consistencia blanda y superficie externa blanco nacarada. Al corte se evidenció lesión nodular , bien circunscrita de 4 cm de diámetro, que rechazaba hacia uno de los polos al parénquima testicular aparentemente sano. Dicha lesión, era de color blanco grisáceo , sólida, homogénea, de consistencia blanda y aspecto gelatinoso. Dentro de la misma se observaron áreas quísticas, de contenido seroso claro, cuyos diámetros oscilaron entre 0,2 y 0,5 cms. Se evidenciaron focos de hemorragia. No se observó compromiso de

la túnica vaginal, ni del cordón espermático (Fig.1). Histológicamente, el tumor estaba constituido por abundantes células de tamaño variable, separadas por tractos muy finos de tejido conectivo, con escaso o ningún infiltrado inflamatorio . Focalmente se evidenció la presencia de edema intersticial y pseudoquistes . Periféricamente el tumor presentaba una capa de tejido conectivo a manera de pseudocápsula que lo separaba del parénquima testicular adyacente, la cual se encontraba infiltrada por células tumorales (Fig. 2). Un gran número de túbulos seminiferos mostraba diseminación intratubular del tumor, manifestada por la presencia de células tumorales en el interior de los mismos; con frecuencia se observaron células gigantes dentro de los túbulos (Fig. 3). Las células tumorales eran de forma redondeada con núcleos esféricos u ovoides, con notable variación en el tamaño celular, observándose células pequeñas, intermedias y grandes, hecho que contrasta con la población uniforme de los seminomas clásicos y anaplásicos. Las células de tamaño intermedio predominaron sobre los otros tipos celulares y presentaban un núcleo esférico, eucromático, con cromatina condensada en pequeños grumos, ocasionalmente pudo evidenciarse de uno a tres nucléolos. El citoplasma de las células tumorales era eosinófilo pálido. Las células pequeñas semejaban linfocitos tanto en su tamaño , como en sus características; el núcleo era de forma esférica, pequeño, heterocromático y se encontraba rodeado por un pequeño halo de citoplasma eosinófilo. Las células grandes estaban constituidas por un núcleo de forma esférica u ovoide, cuyo patrón cromatínico variaba desde finos grumos a núcleos heterocromáticos (Fig. Nr.2) . Con frecuencia se observaron macronucléolos. Ocasionalmente se identificaron células


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gigantes multinucleadas, con abundante citoplasma eosinófilo (Fig. Nr.3). Las mitosis fueron numerosas, sobre todo en las áreas sólidas del tumor, donde se identificaron imágenes mitóticas atípicas. El PAS fue negativo, con lo que se demostró la ausencia de glucógeno intracelular (Fig. 3). La albugínea y el cordón espermático no mostraron infiltración por células tumorales. Desde el punto de vista ultraestructural, la lesión estaba conformada por células poligonales, de tamaño variable, observándose un predominio de células intermedias, las cuales presentaban núcleos redondeasdos de contornos regulares, con eucromatina distribuida de manera uniforme y pequeños grumos de heterocromatina, sobre todo en las cercanías de la membrana nuclear. La mayoría de estas células presentaba uno o dos nucléolos evidentes. Se observaron gran cantidad de ribosomas libres y escasos gránulos de glucógeno, algunas mitocondrias y cisternas de retículo endoplasmático rugoso, no pudo evidenciarse el aparato de Golgi. También se observaron vesículas membrano limitadas sugestivas de un proceso de secreción. No se identificaron microtúbulos, microfilamentos, ni lisosomas. Las membranas citoplasmáticas de las células vecinas, se encontraban una contra otra, separadas focalmente por un material electrondenso similar a la membrana basal, con muy poco espacio intercelular entre ellas, ocasionalmente se identificaron interdigitaciones y desmosomas; en algunos casos se observaron discontinuidades de la membrana plasmática, lo que sugiere la formación de sincitios celulares similares a los observados en los espermatocitos de los túbulos seminíferos normales (Fig. 4). Las células pequeñas presentaron, núcleo picnótico con masas densas de heterocromatina, organelas poco diferenciadas y muy empaquetadas en un citoplasma denso. Las células grandes

presentaban organelas similares a las observadas en las células intermedias. DISCUSION Las publicaciones iniciales de Masson (2) y de Martin y Feroldi (3) llamaron la atención de diferentes investigadores, acerca de la existencia de una variante de seminoma, cuyas características clínico-patológicas diferían de manera clara de las variedades de seminomas previamente descritas. Se requirieron muchos años y un gran número de trabajos para que esta idea pudiera ser demostrada, hoy en día gracias a los estudios ultraestructurales (9,10,16), inmunohistoquímicos (11-14,16), microespectrofotométricos (10), citogenéticos (15) y de citometría de flujo (11); sumados al seguimiento clínico de estos pacientes (4,6-8) se ha establecido que el seminoma espermatocítico es una variante independiente de los seminomas clásico y anaplásico. Los seminomas espermatocíticos representan del 1 al 2% de los tumores germinales testiculares (7) y entre el 1 -12 % de los seminomas (4,6,9,10), no conociéndose la incidencia de este tumor en nuestro país. En la revisión de los archivos del Instituto Anatomopatológico de la Universidad Central de Venezuela , no encontramos ningún caso de este tipo de seminoma salvo el aquí presentado. A diferencia de los seminomas clásicos cuya edad de presentación se encuentran entre los 25 y 50 años (17,18) los seminomas espermatocíticos se presentan en pacientes mayores, con un rango de edad entre 50 y 60 años (5-8, 18) siendo raros en pacientes menores de 30 años (7). La presentación clínica es similar a la del seminoma clásico y los síntomas están dados por aumento lento de volumen testicular y dolor. Talerman (7) reporta aproximadamente un 10% de bilateralidad,


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lo que coincide con otros trabajos (6), siendo este porcentaje superior al del seminoma clásico que por lo general se estima en un 2% de los casos. A diferencia de los seminomas clásicos, que pueden verse en localizaciones extragonadales (donde se denomina germinoma) tales como: mediastino, retroperitoneo y región perianal (7), hasta la fecha no se han reportado casos de seminoma espermatocítico fuera del testiculo (18). Desde el punto de vista morfológico los seminomas clásicos tienden a ser nodulares, de consistencia firme y sólida, mientras que los seminomas espermatociticos generalmente son multinodulares, blandos y gelatinosos, aunque se describen casos uno nodulares como el aquí presentado (4-8,17,19,20). Histológicamente lo mas característico del seminoma espermatocitico es el polimorfismo celular, encontrándose descritas hasta tres poblaciones celulares (células pequeñas, intermedias y grandes) cuyos tamaños varían desde 6 a 100 micrometros, esto lo diferencia del seminoma clásico, el cual esta constituido por células de núcleos ovoides con poca variación en el tamaño. El estroma en los seminomas espermatocíticos es escaso y frecuentemente hay edema que incluso llega a formar microquistes, mientras que en los clásicos el estroma es más abundante y el edema generalmente esta ausente, en esta variante puede verse infiltrado linfocitario y granulomas , los cuales no se observan en el seminoma espermatocítico. Otro dato importante es que en el seminoma espermatocítico es más frecuente observar un componente intratubular, que en el seminoma clásico. Las coloraciones de PAS demuestran la presencia de glucógeno en las células del seminoma

clásico, mientras que este esta ausente en el espermatocítico (3-7,17-20). Desde el punto de vista ultraestructural se demuestran uniones primitivas, aparato de Golgi, ribosomas, mitocondrias y membrana basal, así como puentes citoplasmáticos entre las células adyacentes y glicógeno intracitoplasmático escaso o ausente (9,10,16). A pesar de su alarmante apariencia histológica, los seminomas espermatociticos evolucionan de manera poco agresiva por lo que se ha establecido que la orquidectomía por si sola es curativa; sin embargo, en una serie de 23 pacientes tratados de esta forma, uno de ellos desarrolló metástasis (16) y recientemente se han publicado transformaciones sarcomatosas de este tipo de lesiones (21-23) por lo que algunos autores recomiendan el uso de la radioterapia (4,6,7,25). Con la presentación de este caso hemos querido llamar la atención sobre la importancia de diferenciar este tipo de tumor del seminoma clásico , debido a que el comportamiento biológico de ambas neoplasias es diferente. A pesar de que ambos tumores son radiosensibles, los pacientes con seminoma espermatocítico que desean mantener su capacidad reproductiva pueden ser tratados sólo con cirugía REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Rosai, J. Surgical Pathology. Eighth

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Fig.1: Fotografía de testículo derecho: Nótese como el tumor (T) esta bien circunscrito, con áreas quisticas (cabezas de flecha) separado del resto del parénquima aparentemente sano (P) por una pseudo-cápsula (flechas)


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Fig. 2: Seminoma Espermatocitico: microfotografía que muestra células de núcleos esféricos y tamaño variable, con escaso estroma entre ellas. Obsérvese el tejido conectivo que separa al tumor del resto del testículo , formando una pseudo-cápsula infiltrada por células tumorales (C) (HE - 100x)


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Fig. 3: Microfotografía de un tubo seminifero mostrando la presencia de células tumorales intratubulares, con células gigantes. Obsérvese además que las células son PAS negativas (PAS - 1000x)


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Fig. 4: Micrografía electrónica de transmisión mostrando células de tamaño intermedio, con abundante retículo endoplásmatico rugoso (R) muy dilatado y algunas mitocondrias (M). Nótese la presencia de desmosomas (cabeza de flecha) y “comunicaciones” entre las membranas plasmáticas de células vecinas (flecha), así como la distribución de la cromatina a nivel de los núcleos (N). ( ME - 3000x)

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