Caso clínico Dermatomiositis
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Caso clínicoSandra Milena Acevedo RuedaMD Residente, segundo añoMedicina Interna Febrero 13 de 2013
Identificación:Edad: 66 añosRaza: MestizaEstado civil: Viuda (hace 15 años)Escolaridad: Primaria completaOcupación: Comerciante y ama de casaNatural de: Pinillos, BolívarProcedencia y residencia: BarrancabermejaReligión: Católica Informantes: Hermana y pacienteConfiabilidad: AceptableSeguridad social: Nueva EPS
“Se le oscureció la piel y ahora ya no camina”Motivo de consulta y enfermedad actual:
Hiperpigmentación eritemato-violácea progresiva en cara,
cuello, manos
Pérdida progresiva de la fuerza
muscular
Edema periorbitario bilateral y edema-calor, dolor en AIF proximales manos
Oct/12
Sem 0 Sem 2 Sem 4 Sem 6 Sem 8
Dic/12
PatológicosDiabetes mellitus tipo 2, en controles trimestrales por MD GralDiagnosticada hace 10 años, en tratamiento (Controlada), no A1cHTA estado 1 (JNC7), en controles trimestrales por MD GralDiagnosticada hace 5 años, en tratamiento (Controlada)Niega episodios previos de pérdida de la fuerza, alt. pigmentación piel, compromiso articularNiega infecciones virales ó bacterianas recientes
Quirúrgicos Cistopexia
Alérgicos Niega
Antecedentes personales:
Farmacológicos Glibenclamida tab x 5 mg: 1 tab antes del desayunoMetformina tab x 850 mg: 1 tab al día con el almuerzo
Losartán tab x 50mg: 1 tab cada 12 horasASA tab x 100 mg: 1 tab al díaGlucerna® en presentación líquida: ocasional (no formulada)
TóxicosNiega exposición al humo de leña, cigarrillo ó SPANiega consumo de alcohol. Niega exposición a
organofosforados, carbamatos, germanio, tolueno, CO. Niega consumo estatinas
Antecedentes personales:
Traumatológicos Niega
Gineco-obstétricos G1 P1 A0, Menopausia a los 50 añosÚltima citología cervicovaginal: Hace un año (límites normales)Última mamografía: hace 3 años (límites normales)
Socio-económicosVivienda estrato 2, Barrancabermeja, zona urbana, piso baldosa, paredes de bareque, teja de barroTodos los servicios públicos básicosNo hay animales en su casa
Antecedentes personales:
Padre TB pulmonarHermana TB pulmonar tratada
Antecedentes familiares:
Comerciante y ama de casa66 añosDM, HTA
22 añosDownRM
Falleció a los 38 añosComplicación GOAma de casa
Falleció porNAC
Falleció a los 70 añosTB pulmonarAgricultor
TBtratada Muerte
violenta
DM, HTA
DM, HTA
DM, HTA
HTA
En Colombia el hacinamiento afecta
en las cabecera municipales el 27,0% de los hogares, y en las zonas rurales, el
68,25%Censo General 2005 DANE
Revisión por sistemas:1. Síntomas constitucionales o generales: Niega fiebre ó pérdida de peso2. Piel y faneras: Niega ulceras orales3. Órganos de los sentidos: Niega perdida auditiva ó visual4. Linfático: Niega5. Musculoesquelético: Niega6. Neurológico: Niega7. Cardiovascular: Niega DPN u ortopnea8. Respiratorio: Niega tos9. Digestivo: Disfagia para sólidos en los últimos 15 días10. Urinario: Niega
Alerta, regular estado orientada, colaboradoraFototipo de piel Fitzpatrick IIITA 151/67(en decúbito supino),
FC 50, FR 18, SAT 97%, FIO2 0.21
Temp 35,7°c
Peso 60Kg Talla 1,55mts IMC 25 kg/m2
Examen físico: Clasificación de fototipos de piel
según Fitzpatrick : I a VI
Biopsia : reacción postinflamatoria (nov 23/2012)ASAT: 199.7 ALAT: 96.3 Creatinina 0,80 BUN: 12.28 (Dic 13/2012)
Fototipos de piel (Fitzpatrick)
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV
Tipo V
Tipo VIDan Med Bull 2010; 57(8)B4153
Examen físico:Eritema Heliotropo
Hiperpigmentación eritemato-violácea difusa :
cara, cuello, nuca, zona alta de la espalda, nudillos de las manos, bordes de los dedos, zona proximal de los brazos y
zona inframamaria
Pápulas de GottronManos de mecánico
No hipocratismo, no nódulos en piel, no livedo reticularis
Previo consentimiento escrito de la paciente
Examen físico:Pupilas isocóricas normorreactivas,
conjuntivas rosadas, esclerasanictéricas, edema periorbitario bilateral
mucosa oral húmeda, no úlceras orales,
no ingurgitación yugular,no adenopatías cervicales, tiroides grado 0,
no se palpan nódulos, no rigidez nucal
Examen físico:
Ruidos cardíacos ritmicos,No galope S3PMI palpable 5º EIC con LMCSe ausculta soplo holosistólico en banda grado II/V en foco mitralMurmullo vesicular conservadoNo agregados pulmonares
Examen físico:
Abdomen sin dolor a la palpaciónNo se palpan masas ni organomegaliasNo se auscultan soplos
Examen físico:
Puntos de fibromialgia 11/19No. de articulaciones inflamadas 6No. de articulaciones dolorosas 6Extremidades eutróficasEdema bimaleolar (grado 1) simétricoGALS
GALS (Gait, Arms, Legs, Spine)Sensibilidad > 92%Especificidad 100%
Ann Rheum Dis. 1992 October; 51(10): 1165–1169
Examen físico:Ánimo de fondo triste, llanto fácil,Ideas de minusvalía,Niega ideas de muerte, No hay alteración en lasensopercepción
Examen físico:Orientada en las 3 E,
Pupilas isocóricas normorreactivas a la luzNo fue realizada oftalmoscopia
Se evidencia pérdida de la fuerza muscular en 4 extremidades (proximal 2/5
y distal 4/5)
No se observan reflejos patológicosROT disminuidos en MMII (/)No alteración en pares craneales
Nivel de función muscular Grado % normal
Sin contractilidad 0 0Contractilidad sin movimiento 1 10
Movimiento sin gravedad 2 25
Movimiento con gravedad 3 50
Resistencia moderada 4 75
Resistencia normal 5 100
2 2
2 24 44
4 4
Reflejos osteotendinosos Grado
Ausencia de contracción 0
Contracción sin desplazamiento +
Normal ++
Hiperreflexia +++
Clonus ++++
++ ++
++
+ +
Examen físico:No alteración sensibilidad superficial ni
profunda
No alteraciones recepción ni expresión del lenguaje
No es posible evaluar Romberg ni marchaNo es posible realizar prueba dedo-nariz
No temblor, no mov. anormales, ni rigidez
Cuál es su análisis del
caso y cuáles serían sus
impresiones diagnósticas?
Análisis (Dermatología):
Cuadro dermatológico y miopático (proximal), progresivo, de 2 meses de evolución (Posible dermatomiositis)
Debe descartarse neoplasia ó autoinmunidad
En caso de presentar compromiso intersticial pulmonar también se debe pensar en un síndrome antisintetasa
Impresiones diagnósticasSíndrome de pérdida de fuerza muscular proximal (patrón miopático)Síndrome de hiperpigmentación cutánea--Dermatomiositis ? (Descartar paraneoplásico)--Síndrome antisintetasa ??Soplo cardíaco a estudio: a) Insuficiencia mitral?Disfagia para sólidos de reciente inicioDM tipo 2 no insulinodependiente en tratamientoHTA estadío 1 (JNC7) en tratamientoSíndrome depresivo : Trastorno de adaptación?Hacinamiento
Cómo enfocaría un paciente con
pérdida de la fuerza muscular?
Approach to the patient with muscle weakness. Miller ML, et al.Clinical Assistant Professor of Medicine. Tufts University School of Medicine. Abr 19, 2012
Debilidad muscular objetiva
•Anemia•Artritis•Desacondicionamiento•Depresión•Infecciones•Enf. Cardiovascular•Fibromalgia
No
GENERALIZADO
Si
•Atrofia por desuso Avanzado •Caquexia•Desgaste Muscular porCáncer•Enf. de Neurona motorade larga evolución•Mastenia Gravis (MG)•Parálisis periódica
LOCALIZADO
ASIMETRICA SIMETRICA
•Atrofia por desuso •Enf. Neurológica Regional•Enf. Desmielinizante•Enf. Medular•E.C.V.•Neuropatía por Compresión•Miastenia Gravis•Mononeuropatia Múltiple
Patrón Especifico
Distal
Proximal
•Distrofia Muscular•Neuropatía Hereditaria•Miastenia Gravis
•Neuropatía Periférica•Enf. De Neurona Motora•Miastenia Gravis
•Distrofia Muscular de Duchenne•Miastenia Gravis•Miopatía
1.Puntos clave:
1. Debilidad objetiva o astenia
2. Localización de la noxa
3. Etiología
Síndrome de pérdida de fuerza muscular
2.
Anatomía Etiología
Motoneurona Superior
Asta Anterior de la Medula Nervio Periférico Unión
Neuromuscular MUSCULO
Inflamatoria Inmune Vaculitis E.L.A
S.G.B. Vasculitis por Poliarteritis
nodosa
Miastenia Gravis Polimiositis
Infecciosa Absceso Cerebral Poliomielitis Lepra Botulismo Miositis porVIH
Endocrina Metabólica
Deficiencia de Vitamina B12 Hipoglicemia Diabetes Mellitus -------- Hipotiroidismo
Genética Leucodistrofias Distrofia Muscular Espiral
Atrofia Muscular Peroneal Miastenia Gravis Distrofias
Musculares
Neoplásica Tumor de SNC Síndromes Paraneoplasicos
Amiloidosis asociado a Mieloma
Síndrome de Eaton- Lambert
Miositis asociado a Malignidad
Toxico Farmacológica Radiación Plomo Plomo Organofosforados
Venenos Esteroides
3.
Approach to the patient with muscle weakness. Miller ML, et al.Clinical Assistant Professor of Medicine. Tufts University School of Medicine. Abr 19, 2012
Qué estudios
solicitaría?
Estudio ResultadoHemoglobina 12g/dl
Hematocrito 37%
VCM 89fl
HCM 32pg
RDW 14%
Leucocitos 11.360
Neutrófilos 73% (8.292)
Linfocitos 14% (1.560)
Monocitos 9% (1.022)
Plaquetas 353 x 103mm3
Glucosa capilar 116 mg/dl
ASAT 260u/ml
ALAT 111u/ml
LDH 749 u/L
Estudio ResultadoCreatinina 0,47mg/dl
Nitrogeno ureico 11,8 mg/dl
PCR 12,7
CPK 4065 UI/L
VDRL No reactiva
Factor reumatoide
Menor de 16
HBA1c 5,32%
Sodio 140.5mmol/L
Potasio 3,83mmol/L
Cloro 106mmol/L
Calcio ionizado 1.17mmol/L
Fosforo 3,45mg/dL
Magnesio 1,95mg/dLAST/ALT ratio >2:1 AlcoholAST/ALT ratio < 1 Fibrosis, NASH
Posgraduate Medicine 2000; 107(2)
Medicine 2004; 9(21): 1368-1371
Estudios ResultadoProteínas totales 6,9g/dl
Albúmina 3,73g/dl
Globulinas 3,17g/dl
Relación Albumina/Globulinas
1,18
Bilirrubina total 0,54mg/dl
Bilirrubina directa 0,22 mg/dl
Bilirrubina indirecta 0,32mg/dl
Fosfatasa alcalina 100UI/l
Tiempo de protrombina
11,6 seg (10,3)
INR 1,13
Tiempo parcial de tromboplastina
22,2seg (26,9)
Estudios ResultadoTSH 1,01 uUI/ml
T4 Libre 1,2 ng/dl
ESP Serie roja Normociticos
Normocromicos +++Leucocitos NormalPlaquetas Normal
C3 109mg/dl (90-180 mg/dl)
C4 19mg/dl (10 - 40 mg/dl)
CPK de control 3650 UI/L
ANAS Título 1:2560Patrón homogéneo
Anticuerpos DNA Negativo
Anti Jo1VSG
EVDA Gastritis antral aguda leve
CBP: cirrosis biliar primaria; EAS: enfermedades autoinmunitarias sistémicas; EMT: enfermedad mixta del tejido conectivo; ENA: anticuerpos extraíbles del núcleo; ES: esclerodermia; LES: lupus eritematoso sistémico
Sujetos normales: títulos ≥ 1:40 en 32%, ≥ 1:80 en
13%, y ≥ 1:320 en 3%Arthritis Rheum. 1997;40(9):1601
LES - 93 %Escleroderma - 85 %
Enf. Tejido conectivo - 93 %Polimiositis/dermatomiositis - 61 %
AR - 41 %Vasculitis reumatoide - 33 %
S. Sjögren - 48 %Lupus inducido por fármacos - 100 %
Lupus discoide - 15 %ARJ paucibacilar - 71 %
Arthritis Rheum. 1984;27(10):1150
T. Hashimoto- 46 %Enf. Graves - 50 %
Hepatitis autoinmune- 63 - 91 %Cirrosis biliar primaria- 10 - 40 %Colangitis autoinmune - 100 %
HTP idiopática - 40 %
>1:640 sospechar
autoinmunidadCBP: cirrosis biliar primaria; EAS: enfermedades autoinmunitarias sistémicas; EMT: enfermedad mixta del tejido conectivo;
ENA: anticuerpos extraíbles del núcleo; ES: esclerodermia; LES: lupus eritematoso sistémico
Rx de tórax PA y lateral
No se aprecian alteraciones parenquimatosas pulmonares ni pleurales de tipo evolutivo.
Prominencia del cayado aórtico sin cardiomegalia.
La vascularización pulmonar es de aspecto normal.
Cómo enfocaría un paciente con
hiperpigmentación cutánea difusa?
Enfoque del paciente con hiperpigmentación difusa
Bolognia, Dermatology. Chapter 66. Disorders of hyperpigmentation. Mosby; 2nd edition: 2 (Dec 2007)
Hiperpig. Difusa
HC y Ex. físico
Induración
Difusa áreas expuestas
Pellagra,B12, Folatos
Lab: Bx,Alg, B12, A. folico
Fármacos
Discontinuar
EsclerodermoidHiperpig
Esc. SisPOEMSPorfiria
Tratar enf Fin
Desaparece Persiste
MetabólicoTratar Hiper
Tiroides, riñon, hígado, cortisol, ferritina
Ferritina
Hemocromatosis
Bx Hepática
Trat enf Trat enfVIH, Cirrosis biliar primaria, melanoma, Sx carcinoide, linfoma, Still, Linfoma
Futuro
CushingAddisonACTH ect
Cortisol, ACTH
Renal
Trat enf Hidrocortisona
Hipopl.Adrenalcongén
1 mesnacimiento
Vit Defic
Tratar
HospitalizaciónBiopsia de pielEnoxaparina 40 mg sc díaOmeprazol 20 mg vo díaMetilprednisolona 1 gramo ev día x 3 días Albendazol 400 mg vo día x 3 díasTinidazol 1 g vo día x 3 díasLosartán 50 mg vo cada 12 horasASA 100mg vo díaControles glucométricos
Plan:
Metotrexate 2,5mg : 6 tab vo semanal (miércoles)Prednisona 50 mg vo díaAcido fólico 2 mg vo día
Disminución en el número de capilares (7por mm), capilares tortuosos, de calibre variable, flujo enlentecido con
algunos megacapilares y hemorragias capilares
Capilaroscopia
Electromiografía más neuroconducción
Hallazgos que sugieren poli neuropatía motora de predominio axonal mayor compromiso en músculos distales
de MMSS y MMII
En la epidermis se observa aumento de la melanina en la capa basal sin otras alteraciones en los queratinocitos. En la dermis hay
incontinencia de melanina en melanofagos acompañado de linfocitos.
Conclusión: Hiperpigmentación postinflamatoria
Biopsia de piel:
Ecocardiograma TT:- Ventrículo izquierdo normal, FEVI 73%- Función diastólica normal- Aurícula izquierda moderadamente dilatada- Insuficiencia de la válvula tricúspide y mitral leve- Hipertensión pulmonar leve
*Diagnóstico definitivo según Bohan y Peter: los primeros cuatro para polimiositis y todos para dermatomiositis; criterios de Targoff: cualquiera de los cuatro primeros criterios y la RM sustituye criterio 1 y 2, para polimiositis; se requieren cuatro criterios y dermatomiositis:
cuatro criterios mas exantema.
Criterios diagnósticos Dermatomiositis
Autoanticuerpos específicos de miositis Autoanticuerpos asociados con miositis
Antisintetasas:
Jo-1: 20% DMII clásica general. 30-40% adultos con PM Mi-2 15-20% DM clásica Signo del chal Mejor rta clínica SRP 5% PM
PM/Scl
Ro/SSA
PL-7, PL-12, OJ U1RNP
Rev Asoc Colomb Dermatol. 2010;18: 18-24.
Cuáles son las manifestaciones cutáneas de la
Dermatomiositis?
Pápulas de Gottron
Eritema heliotropo
Manifestaciones cutáneas: Dermatomiositis
Rev Asoc Colomb Dermatol. 2010;18: 18-24.
Signo de Gottron
Eritema violáceo simétrico con o sin edema, sobre lasuperficie dorsal de las articulaciones interfalángicas de
las manos, olecranon, rótula y maléolo interno
Manifestaciones cutáneas: Dermatomiositis
Rev Asoc Colomb Dermatol. 2010;18: 18-24.
Signo de la V
Signo del chal
Calcinosis
Manifestaciones cutáneas: Dermatomiositis
Rev Asoc Colomb Dermatol. 2010;18: 18-24.
Fenómeno de Raynaud
Manos de mecánico
Hemorragias
Manifestaciones cutáneas: Dermatomiositis
Rev Asoc Colomb Dermatol. 2010;18: 18-24.
Existen causas de
dermatomiositis secundaria?
Ca mama, pulmón, TGI, ovario, tiroides, colon,
próstata, TGU
Mujeres 91% Metástasis 33%
56.8 ± 15.7 años
Diagnostico diferencial de la DermatomiositisLupus Eritematoso Sistémico
Eritema en heliotropo. NO HAY Pápulas de Gottron. NO HAY PRURITO
Psoriasis
Afectación de codos y rodillas con lesiones papuloescamosas.
Dermatitis alérgica de contacto o aerotransportada
Edema palpebral llamativo
Erupción fotoinducida
Fotodistribución
Linfoma cutáneo de células T
Poiquilodermia de inicio en zonas intertriginosas
Dermatitis atópica
Niños, prurito y cambios eczematosos secundarios
Esclerodermia
AmiloidosisBolognia, Dermatology. Chapter 66. Disorders of hyperpigmentation. Mosby; 2nd edition: 2 (Dec 2007)
Qué es la capilaroscopia y qué hallazgos se encuentran en
dermatomiositis?
Hallazgos en capilaroscopia de pacientes con Dermatomiositis
Rev Asoc Colomb Dermatol. 2009;17:154, 61
Las características más frecuentes son asas capilares agrandadas, pérdida de capilares, desorganización de la arquitectura normal,
capilares arborescentes y hemorragias capilares
Cuáles son los hallazgos en EMG del paciente con
Dermatomiositis?
EMG en Dermatomiositis
Guía neurológica. Neuro electro diagnóstico. Asociación Colombiana de Neurología (2005)
EMG en Dermatomiositis
Guía neurológica. Neuro electro diagnóstico. Asociación Colombiana de Neurología (2005)
Cuáles son los hallazgos
histopatológicos en
Dermatomiositis?
Hallazgos histopatológicos en Dermatomiositis (Músculo)
Dalakas MC. Muscle biopsy findings in inflammatory myopathies. Rheum Dis Clin North Am 2002;28(4):779–98, vi.
Atrofia perifascicular, infartos musculares y necrosis con depósitos de complejos de ataque en las paredes de los vasos
Áreas de pérdida de miofibrillas que aparecen como vacuolas en el borde de cada fascículo.
Necrosis de fibras musculares en la periferia del fascículo
Hallazgos histopatológicos en Dermatomiositis (Piel)
HiperqueratosisVacuolización de los queratinocitos basalesIncontinencia de la melaninaInfiltrado linfocítico perivascularAtrofia epidérmicaEdema dérmico papilar con leve engrosamiento de lamembrana basal y algo de degeneración de las célulasbasales, con depósito de mucina
Restrepo JP, Medina LF, Molina MP. Manifestaciones cutáneas de la dermatomiositis. Rev Asoc Colomb Dermatol. 2010; 18: 18-24.
Enfoque del paciente con Dermatomiositis
Bolognia, Dermatology. Chapter 43. Dermatomyositis. Mosby; 2nd edition: 2 (Dec 2007)
Erupción cutánea ctca
Confirm. histológica
Evaluar miositis:• Debilidad proximal extensores• Elevación enzimas musculares
• Electromiografía• Biopsia muscular
• RM, Ultrasonografía musculos proximales
• Overlap• Rx de tórax ó TACar• Electrocardiograma• Neoplasias (c/2años)
PresunciónDermatomiositisAmiopática
Terapia (lesiones)
Debilidad muscular y Enzimas cada 3 a 4mPor 2 años
Dermatomiositis
Terapia sistémica
Dermatomiositis
Dermatomiositis amiopática
Puntos de discusión
Correlación histopatológica
Otras manifestaciones
Causas secundarias
Polineuropatía
Seguimiento, pronóstico funcional
Gracias!
Compromiso cardíaco del 9% al 72% de los pacientes
Falla cardíaca 77% Tx. Conducción eléctrica, disfunción diastólica, contracción ventricular
izquierda hipercinética
56.8 ± 15.7 años