CASO CLÍNICO:CASO CLÍNICO:Diarrea en VIH-SIDADiarrea en VIH-SIDA

Dr. RAUL GUTIERREZ RODRIGUEZDr. RAUL GUTIERREZ RODRIGUEZ

Instituto de Medicina Tropical “AvH”Instituto de Medicina Tropical “AvH”

Universidad Peruana Cayetano HerediaUniversidad Peruana Cayetano Heredia

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

FILIACION:FILIACION: AGF, 34 años, sexo masculino, viudo, natural de AGF, 34 años, sexo masculino, viudo, natural de Lima, procedente de SJL, chofer, evangelista, grado de Lima, procedente de SJL, chofer, evangelista, grado de instrucción secundaria.instrucción secundaria.

ENFERMEDAD ACTUAL: ENFERMEDAD ACTUAL: TE: 2 semanas SP: hiporexia, deposiciones líquidas (10-12 TE: 2 semanas SP: hiporexia, deposiciones líquidas (10-12 cámaras, s/s, s/m, fétidas) precedidas de dolor abdominal cámaras, s/s, s/m, fétidas) precedidas de dolor abdominal difuso tipo espasmódico, se automedica con Ciprofloxacina difuso tipo espasmódico, se automedica con Ciprofloxacina 500 mg VO bid, alcanzando leve mejoría. Se agrega 500 mg VO bid, alcanzando leve mejoría. Se agrega distensión abdominal,náuseas, vómitos, odinofagia y 01 distensión abdominal,náuseas, vómitos, odinofagia y 01 episodio febril no cuantificado, pérdida de peso (09 Kgs en episodio febril no cuantificado, pérdida de peso (09 Kgs en 08 meses)08 meses)

FUNCIONES BIOLOGICAS:FUNCIONES BIOLOGICAS:Apetito disminuído; Sed:aumentada; Deposiciones: Apetito disminuído; Sed:aumentada; Deposiciones: descritas; Orina: descritas; Orina: intensidad de color, fcia: 2-3v/día, poco intensidad de color, fcia: 2-3v/día, poco volúmen; Sueño: alterado por síntomasvolúmen; Sueño: alterado por síntomas

HISTORIA CLINICA HISTORIA CLINICA ANTECEDENTESANTECEDENTES

ETS: Ulcera genital a los 20 años (recibió tto VO y VIM)ETS: Ulcera genital a los 20 años (recibió tto VO y VIM)

Infecció por HIV en 1997 (ELISA-WB, HNCH)Infecció por HIV en 1997 (ELISA-WB, HNCH)

Herpes Zóster (06/2000, tto. Acyclovir VO por “30 días”)Herpes Zóster (06/2000, tto. Acyclovir VO por “30 días”)

Hospitalizado en 02/2000 por accidente de tránsito con Hospitalizado en 02/2000 por accidente de tránsito con fractura de tibia izq + TEC moderadofractura de tibia izq + TEC moderado

03 episodios de Candidiasis Oro-esofágica (último 03/02, 03 episodios de Candidiasis Oro-esofágica (último 03/02, tto. Fluconazol)tto. Fluconazol)

Enfermedad Diarreica Crónica (01-02/02 Microbiol + para Enfermedad Diarreica Crónica (01-02/02 Microbiol + para Cryptosporidium spCryptosporidium sp))

Acarosis (04/02, tto. Permetrina)Acarosis (04/02, tto. Permetrina)

HISTORIA CLINICA HISTORIA CLINICA ANTECEDENTESANTECEDENTES

Esfera sexual: parejas: 06, heterosexual. RS sin protecciónEsfera sexual: parejas: 06, heterosexual. RS sin protección

No hábitos nocivosNo hábitos nocivos

Esposa fallecida de HIV+TBC Pulmonar, en 1997Esposa fallecida de HIV+TBC Pulmonar, en 1997

Laboratorios: Laboratorios: CD4: 56 cels/mL (04/02)CD4: 56 cels/mL (04/02)

Tto. Antirretroviral: ddI 400 mg VO qd (desde Ene/02), + d4T Tto. Antirretroviral: ddI 400 mg VO qd (desde Ene/02), + d4T 40 mg VO qd (desde 06/02) y desde 07/02: switch hacia 40 mg VO qd (desde 06/02) y desde 07/02: switch hacia d4T+3TC+NVPd4T+3TC+NVP

Profilaxis: Recibió INH por 12 meses entre 1998-1999. Recibe Profilaxis: Recibió INH por 12 meses entre 1998-1999. Recibe TMP/SMX 2DS qdTMP/SMX 2DS qd

HISTORIA CLINICA HISTORIA CLINICA EXAMEN CLÍNICO EXAMEN CLÍNICO

PA: 90/60 FC: 92x’ FR:20x’ Temp:37ºCPA: 90/60 FC: 92x’ FR:20x’ Temp:37ºCPeso: 40 Kgs Talla: 1.55 mt IMC: 16.66. LOTEP, REG, REH, Peso: 40 Kgs Talla: 1.55 mt IMC: 16.66. LOTEP, REG, REH,

MEN, caquéctico, crónicamente enfermoMEN, caquéctico, crónicamente enfermoPiel pálida, seca, lesiones cicatriciales hipercrómicas en Piel pálida, seca, lesiones cicatriciales hipercrómicas en

región dorsal baja y en los cuatro miembros. región dorsal baja y en los cuatro miembros. Onicomicosis en todas las uñas de los piesOnicomicosis en todas las uñas de los pies

Hipotrofia muscular generalizada, no mialgiasHipotrofia muscular generalizada, no mialgiasCavidad oral: Muguet en encías, carrillos y lenguaCavidad oral: Muguet en encías, carrillos y lenguaResp: MV pasa en ACP. Subcrepitantes y roncantes difusos Resp: MV pasa en ACP. Subcrepitantes y roncantes difusos

en ambas bases pulmonaresen ambas bases pulmonaresAbdomen: Excavado, b/d doloroso a la palpación profunda Abdomen: Excavado, b/d doloroso a la palpación profunda

en forma difusa. No VMG. RHA (++)en forma difusa. No VMG. RHA (++)Neurológico: No signos meníngeos ni de focalización. No Neurológico: No signos meníngeos ni de focalización. No

déficit motor ni sensitivodéficit motor ni sensitivo

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA PROBLEMAS PROBLEMAS

1. Infección por HIV Estadío C31. Infección por HIV Estadío C3

2. Enfermedad Diarreica Crónica2. Enfermedad Diarreica Crónica

d/c etiología por:d/c etiología por:

coccidias, bacterias, TBC intestinalcoccidias, bacterias, TBC intestinal

3. Candidiasis Oro-esofágica3. Candidiasis Oro-esofágica

4. Onicomicosis4. Onicomicosis

5. Síndrome de Desgaste Asociado a SIDA5. Síndrome de Desgaste Asociado a SIDA

EXAMENES AUXILIARESEXAMENES AUXILIARES

Hematología :Hematología : Bioquímica Sanguínea :Bioquímica Sanguínea :

Fecha: 12/07 20/08Fecha: 12/07 20/08 Fecha: 12/07 20/08Fecha: 12/07 20/08

HctoHcto 31% 28% 31% 28% Glicemia 81Glicemia 81 78 78

LeucocLeucoc 4000 4500 4000 4500 UreaUrea 12 12 18 18

BastBast 04 00 04 00 Creat 0.9 0.8Creat 0.9 0.8

SegmSegm 60 52 60 52 SodioSodio 138 135 138 135

Eosinóf 0 0 Eosinóf 0 0 Potasio 3.56 3.7Potasio 3.56 3.7

BasófsBasófs 0 0 0 0 ALTALT 57 65 57 65

Monocs 04 04 Monocs 04 04 ASTAST 80 85 80 85

Linfocitos 32 44 Linfocitos 32 44 DHLDHL 604 604

Plaq x10Plaq x103 3 200 242200 242

EXAMENES AUXILIARESEXAMENES AUXILIARES

20/08 Gram esputo:20/08 Gram esputo: Abundantes Gram Negativos, escasos Abundantes Gram Negativos, escasos diplococos Gram Positivosdiplococos Gram Positivos

23/08 Coproparasitológico:23/08 Coproparasitológico:

Leucocitos: PMN (20-40/c), piocitos (10-20/c) Leucocitos: PMN (20-40/c), piocitos (10-20/c) CryptosporidiumCryptosporidium (+), (+), Giardia lambliaGiardia lamblia (++) (++)

27/08 Coprocultivo:27/08 Coprocultivo: E.Coli, Proteus, Providencia rettgeriE.Coli, Proteus, Providencia rettgeri

27/08 Giemsa esputo:27/08 Giemsa esputo: Positivo para quistes Positivo para quistes P.cariniiP.carinii

Látex sérico para Látex sérico para CryptococcusCryptococcus: Neg: Neg

EXAMENES AUXILIARESEXAMENES AUXILIARES

17/05 Coprológico Funcional:17/05 Coprológico Funcional: pH: 7; glucocinta: Neg; pH: 7; glucocinta: Neg; Sudán III: Positivo (90% glóbulos pequeños); PMN: 0-5/c; Sudán III: Positivo (90% glóbulos pequeños); PMN: 0-5/c; Levaduras +++Levaduras +++

27/05 Colonoscopía:27/05 Colonoscopía: Avance hasta ciego, no lesiones, Avance hasta ciego, no lesiones, ingreso a ileon, no ulceraciones, mucosa normal, se toman ingreso a ileon, no ulceraciones, mucosa normal, se toman biopsias. Mucosa de ciego ascendente, transverso, biopsias. Mucosa de ciego ascendente, transverso, descendente, sigmoides y recto normales. En conducto descendente, sigmoides y recto normales. En conducto anal: papilitis crónica y hemorroides Grado Ianal: papilitis crónica y hemorroides Grado I

04/06 Estudio AP Biopsia de Ileon:04/06 Estudio AP Biopsia de Ileon: Ileítis crónica de grado Ileítis crónica de grado moderado. Se observan estructuras parasitarias en moderado. Se observan estructuras parasitarias en superficie de mucosa en relación a superficie de mucosa en relación a Cryptosporidium Cryptosporidium

EVOLUCIONEVOLUCION

Permanencia intrahospitalaria por 27 díasPermanencia intrahospitalaria por 27 días

Tratamiento recibido:Tratamiento recibido:

Azitromicina VO 500 mg qd x14d lográndose Azitromicina VO 500 mg qd x14d lográndose remisión muy leve de problema diarreicoremisión muy leve de problema diarreico

Fluconazol 100 mg VO x10 díasFluconazol 100 mg VO x10 días

3TC/d4T + NVP sin control de carga viral ni CD43TC/d4T + NVP sin control de carga viral ni CD4

Desarrolla Distress Respiratorio, recibe cuidados Desarrolla Distress Respiratorio, recibe cuidados intermedios y fallece de paro cardio respiratoriointermedios y fallece de paro cardio respiratorio

CRIPTOSPIRIADISIS Cryptosporidium parvum

Parásito intracelular (Coccidia)Descrito en 1912

Esencialmente un parásito de mamíferos recién nacidos

Los Humanos son el único huésped que puede infectarse a cualquier edad

Cryptosporidium: Ciclo Vital

The New Engl J Med 2002;346(22):1724

Huésped específico, potencial zoonóticoTransmisión al hombre a partir de ganado, gatos, y otrosCepas humanas son infecciosas para otros animalesTransmisión

Fecal-oral: Alimentos contaminados, agua, persona-persona

Quistes Resistentes Resistente a desinfectantes usuales y cloroSobrevive sistemas de tratamiento del agua Brotes recientes en Inglaterra e Irlanda(Emerg Infect Dis Jun 2002:619-24; 631-33)

Cryptosporidium: Epidemiología

Dosis InfecciosaID50 para ratones recién nacidos: 60-1,000 quistesPrimates: 10 quistesVoluntarios Humanos: Según la cepa

DistribuciónAmpliamente distribuido en aguas naturalesPresente en 65-97% de aguas de superficie (USA)Se han recuperado quistes de:

Cisternas, camiones de transporte de agua y lagunas de oxidación

Cryptosporidium: Epidemiología

Cryptosporidium: Cepas y Virulencia

CEPA ID 50 Tasa de Ataque

Infectado/ No

Infectado

Duración de Diarrea (horas)

TAMU 9 86% 13:1 94.5

IOWA 87 52% 3.5:1 64.2

UCP 1042 59% 4.5:1 81.6

Okhuysen et al. J Infect Dis 1999 Oct;180(4):1275-81

Manifestaciones Clínicas

Tiempo de Incubación: Voluntarios: 4-22 días (promedio 9 días)Casos Retrospectivos: 2-10 días (7 días)

Duración: 1 a 3 semanasDiarrea acuosa leve a severaDolor abdominal, fiebre (leve), fatiga, náuseas y vómitos

Manifestaciones GastrointestinalesDiarrea Transitoria (28.7%)Diarrea Crónica (59.7%)Diarrea Fulminante - Coleriforme (7.8%)Cuadros Asintomáticos (3.9%)Compromiso de vía biliar

Enfermedad más severa si CD4<50

Rosemberg S, Bolognesi D, Quinn T. Textbook of AIDS Medicine 2000N Engl J Med May 30, 2002;346(22):1724

Criptosporidiosis y SIDA

83 sujetos con VIH y CriptosporidiosisJohns Hopkins HIV Clinic (1985-1995)

Síndromes clínicos (CD4 promedio 31/mm3)Diarrea crónica: 36%Tipo cólera: 33%Diarrea transitoria: 15%Recurrente: 15%

33% tuvieron otros patógenos asociadosC.difficile 13%, CMV 17%

Sobrevida: 240 días vs. 666 días en controlesLa terapia antiretroviral fue protectora

Manabe et al. Clin Infect Dis 1998;27:536-42

Criptosporidiosis y Sobrevida

Estudio que evalúa la relación entre patógenos, CD4 y sobrevida en pacientes con infección por VIHLos pacientes con diarrea crónica tuvieron CD4 en niveles bajos (P=0.001) y pérdida mayor de peso (P<0.001)Ambos se asociaron a mortalidad (P=0.011 y P=0.003)

Willinhan F, Ticona E, Taylor DN, et al. Diarrhea and Clostridium difficile in Latin American Patients with AIDS. Clin Infect Dis 1998;27:487-493

Cryptosporidium sp fue aislado en 24 pactes cuyos niveles de CD4oscilaban entre 100 -150 cels/mL

Willinhan F, Ticona E, Taylor DN, et al. Diarrhea and Clostridium difficile in Latin American Patients with AIDS. Clin Infect Dis 1998;27:487-493

Tinción Kinyoun (AAR modificado)Otros Métodos:

ELISADIFAPCRCitometría de Flujo

Criptosporidiosis: Diagnóstico

Biliary Cryptosporidiosis in Cholangiopathy in a Patient with the Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) The New Engl J Med 2002;346(22):1723-1731

Se han estudiado más de 100 drogas y solo 40 tienen alguna actividad

Ninguna a la fecha ha sido efectiva 100% en estudios clínicos en humanosDrogas utilizadas :Quinina, cloroquina, difluorometil ornitina (DFMO),pirimetamina, diclazuril, espiramicina, TMP/SMXAutolimitada en Huéspedes InmunocompetentesHuéspedes Inmunocomprometidos:

Enfermedad crónica o fulminanteNo existe un tratamiento óptimoNo existe un tratamiento óptimoRespuesta Parcial:

Paromomicina, Azitromicina, calostro bovino hiperinmune, Nitazoxamida, Letrazuril

Criptosporidiosis: Tratamiento

Paramomicina: La droga más estudiadaEstudios no controlados y un estudio doble ciego (J Infect Dis 1994;170:419-24)

Disminución en la excreción de quistesDisminución en la frecuencia de las heces(3.6 menos vs 1.25 menos/24 h, P < 0.05)

Paromomicina 500 mg qid hasta mejoría de síntomas luego 500 mg bidAzitromicina, claritromicina, y roxitromicina efectivas en reporte de casos Azitromicina (más efectiva)

Estudios en niños con SIDA o LeucemiaEstudio en adultos no mostró gran efecto

J Pediatr 1996; 129:297-300J Pediatr Hematol Oncol 1998;20:83-5Int J STD AIDS 1997;8:124-9

Criptosporidiosis: Tratamiento

Paramomicina (PMM) + AzitromicinaEstudio Abierto PMM (1 g bid) +AZM (600 mg qd) x 4 semSeguido de paromomicina x 8 semanas

11 pacientes, SIDA, criptosporidiosis crónicaCD4<100 cells/uL, fcia. heces 6.5 (prom.)

Mejoría clínica y reducción de quistesA las 12 semanas fcia. heces 3.0 (prom.)8 de 11 pacientes mejoraron o curaron

Calostro Bovino Hiperinmune (CBH)16 Adultos sanos randomizados a CBHCBH versus placebo 3/día x 5 díasSe evaluó síntomas y excreción de quistesPacientes en CBH tuvieron menos diarrea vs placeboLa excreción de quistes fue 100 veces menoren los que recibieron CBH

Smith NH et al. J Infect Dis 1998; 178:900-3

Criptosporidiosis: Tratamiento

Nitazoxamida (NTZ)En Africa (Mali), 24 pacientes con SIDA Avanzado (15 con Criptosporidiosis) NTZ 500 mg bid por 7 díasControles a los 7 y 14 días

NTZ fue efectiva en 64% de pacientesMejoría clínica en 78%

No se observó reacciones adversas significativasDoumbo et al. Am J Trop Med Hyg 1997;56:637-639

NTZ en el Tto de Diarrea y HIVn = 66 HIV+; diarrea > 23 semanas,Tx: 1-2 gm/d x 14 dSeguimiento: 3 heces: 2,3,4 semanasResults: 88% cura parasit. cura clínica Tasa de Cura : 1 g/d 2 g/d placebo CD<50 2/4 1/5 2/4 CD>50 10/14 9/10 0/15TRSTMH, 1998;92:663-66

Criptosporidiosis: Tratamiento

AGRADECIMIENTOSAGRADECIMIENTOS

El presente trabajo contó con la colaboración El presente trabajo contó con la colaboración bibliográfica y de revisión de los doctores:bibliográfica y de revisión de los doctores:

Luis M. ValdezLuis M. ValdezMédico Infectólogo. Clínica Anglo Americana.Médico Infectólogo. Clínica Anglo Americana.

Profesor de Medicina UPCHProfesor de Medicina UPCH Ciro MaguiñaCiro Maguiña

Médico Infectólogo. Director Adjunto IMT “AvH”Médico Infectólogo. Director Adjunto IMT “AvH”

Profesor Principal de Medicina UPCHProfesor Principal de Medicina UPCH