CASO CLINICO

CASO CLINICOMPSS BERENICE CANTO CANCHE

FICHA DE IDENTIFICACIONNombre: E.L.I.S.Edad: 41 AosNSS: 8292722023 2f1974orSexo: FemeninoEdo. Civil: CasadaEscolaridad: No RefiereOcupacin: Encargada De Medicina PreventivaOriginaria: Campeche.Reside: En Cancn, Q. Roo Hace 33 AosReligin: N/AAHFMadre Cardiopata, Diabetica, Hipertensa. Padre Con Hipertensin Arterial. Tia Paterna Con IC Cronica,Tia Materna Con Cncer De Mama.APNPNo refiere dieta especifica. Obesidad. Sin perdida ni ganancia ponderal durante el embarazo. IMC: 39Hemotipo: A+.No especificaciones de vivienda, habita en isla mujeres.Niega alcoholismo, tabaquismo y toxicomanias.APPQuirrgicos: 2 cesreas hace 18 y 11 aos.Crnico-degenerativos: Hipertensin arterial posterior a primer embarazo hace 19 aos en control con enalapril. Hipotiroidismo de 18 aos de evolucin en tratamiento con levotiroxina.Niega alergia a medicamentos.Niega transfusiones previas.AGOMenarca: 9 aos, CM: 30x5, sin dismenorrea, IVSA: 15 aos, NPS: 4, ETS: negado, MPF: DIU, PAP: VPH hibrido, normal hace 18 meses.G1: Hace 19 aos aborto y LUI. G2: Hace 18 aos cesrea por pre eclampsia severa, 38 SDG, 3200gr sin complicaciones. G3: Hace 11 aos cesrea por sufrimiento fetal a termino 2340gr, sin complicaciones. CONTROL PRENATAL1ER TRIMESTRE en hospital general de isla mujeres.FUM: DESCONOCE. FPP: 27/06/15INMUNIZACIONES: Ttanos e influenza.VIH Y VDRL: negativosGlucosa elevada con ajuste de dieta.TA elevada desde el inicio de embarazo con tx con alfametildopa 500 c/8hrs.Ha recibido dosis de isosorbide y nitroglicerina como emergencia.Tx por IVU con nitrofurantoina y 4 das de tx por infeccin vaginal.MPF: OTB

REVISION DE EXPEDIENTE ELECTRONICO UMF 16URGENCIAS: Valorada el da 19/02/15; hora: 17: 07 hrs.Refiere sin CPN en el IMSS, acudi a darse de ALTA.PA: Presenta dolor en franco derecho desde la maana, cefalea frontal desde hoy en la tarde, dolor en regin lumbar. Disuria leve. SV: TA: 160/100mmHg, FC: 90x, FR: 18x, Glucosa: 100.Realiza envi urgente a HGR 17.

PADECIMIENTO ACTUAL27/02/15: Acude referida de isla mujeres por presentar cifras de severidad: (220/110). Refiere cefalea, nausea, fosfenos, tinnitus.Se administro bolo de HDZ 10 mg. Ingresa a UTQX con TA: 140/90, leve cefalea, sin PTV.EXPLORACIN FISICAEF: neurolgico integro. FCF: 130 lpm, leve edema en miembros inferiores. Al momento cifras de TA dentro de rangos normales. Se enva a piso para completar protocolo. EVOLUCIN HOSPITALARIA02/03/15: Asintomtica. SV: TA: 150/90, FC: 80, FR: 18, T: 36, FCF: 135. TA limtrofe pese a doble manejo antihipertensivo. PLAN: Vigilancia obsttrica. Tx: alfametildopa, hidralazina, levotiroxina, perfil tiroideo, IC MI.

EVOLUCIN03/03/15: Asintomtica, movimientos fetales presentes. TA: 137/71, FC: 80. FR: 18, T: 36.7. EF: sin alteraciones con FCF: 140. 03/03/15: SV: 140/90, FC:80, FR:19, Temp: 36.7. Asintomtica. USG OBSTETRICO: PUVI FCF: 143lpm ,EDAD: 21.5sdg, PESO: 506grs aprox. FPP: 09/07/15. TX: HDZ PRN, levotiroxina, nifedipino y metoprolol.

EVOLUCIN04/03/158: Asintomtica. Tolerando VO SV: Ta: 130/90, Fc: 80, Fr: 19, T: 36.5. EF: Sin Alteraciones, FCF: 145. Se Solicita EKG Y Perfil Tiroideo.VESPERTINO: SV: 124/84, fc: 90, fr: 19, temp: 36.7. Asintomtica. EF: sin alteraciones, ya valorada por MI quien reajusta tx antihipertensivo y suspende metoprolol, PLAN: HDZ PRN, AMD,AAS.EVOLUCIN05/03/15: TA: 120/80 FC: 80, FR: 19. EF: Sin Alteraciones. Valorado Para MI quien reajusta Tx dosis mxima de vasodilatador, con TA en Control. Se Valora Alta Vespertina con Cita a CE de MI.

PLAN. VIGILANCIA, LEVOTIROXINA, NIFEDIPINO, ALFAMETIDOPA,AAS.

INTERCONSULTAMI comenta EKG sin datos de hipertrofia, nica cifra de TA elevada 150/90 a 14hrs posterior realizacin de caminata.(* Se tomaba TA con brazalete electrnico). Cifras por debajo de 160/100 (grave) sin picos de TA se dar de alta. Recomendaciones dieta hiposodica, RO de 24 hrs y paraclnicos.LABORATORIOS27/02/15: Glu: 79, urea: 15, Bun: 87, cr: 0.6, bilirrubinas normales, ALT: 30, AST: 14, FA: 124, DHL: 170, EGO: leucos: +, proteinas neg, bacterias++, cel epit: +++.01/03/15: CR: 0.7, DEP. D E CREAT: 116.2, PROTEINAS EN ORINA DE 24 HRS: 88.9. 02/03/15: TA LIBRE: 1.04, T3 TOTAL: 1.55, TA TOTAL: 12.3, TSH :2.24.04/03/15: GLU: 130, UREA: 19, BUN: 9, CREAT: A.8, BILIRRUBINAS: NORMALES, ALT: 33, AST: 16. FA: 131, DHL: 177, CL: 103, K:3.8, NA: 134, GGTP: 35.

ESTUDIOS DE GABINETEUSG 28/02/15: EMB NORMAL DE 21.6, SDG, ILA: 20, FCF: 154, PESO: 460GRS.

USG O 03/03/15: PUVI FCF: 143, 21.5SDG, 506GRS APRX, FPP: 09/07/15.

EGRESO: 06/03/15DX: EMB 22.4 SDG+ HAS CRONICA CONTROLADA+ HIPOTIROIDISMO EN TX.

Alta a domicilioCita abierta a urgenciasCita a CE de GYO con USG obsttrico y perfil pre eclmptico de control.Cita a CE de MI. Toma de TA diaria, anotar hoja aparte llevando bitcora de presiones.Tx: AMD: 500 c/6, AAS 100 c/ 24, Nifedipino 30 c/24, levotiroxina 100 c/24. REINGRESO 09/04/15DX: EMB 26.3SDG+ HIPOTIROIDISMO+HTA CRNICA CON PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA + OBESIDAD MORBIDA+CESAREA ITERATIVA.

NOTA INGRESO09/04/15. Actualmente SV: 120/72, FC: 78, FR: 19, Temp: 36.6. Asintomtica. EF: obesidad mrbida, TA limitrofe, FCF: 140lpm, normoreflexica, resto sin alteraciones.Plan: nifedipino 30c/12, AMD 500c/8, hdz 50c/6levotiroxina, ro de 24 hrs, 1 pg en reserva. En manejo con 3 antihipertensivos, sin evidencia deterioro bioqumico, con disminucin de plaquetas . Embarazo de alto riesgo, con indicacin para resolucin va abdominal por 2 cesareas previas. 2109/04/15: JUNTA COLEGIADA. Se decide interrupcin del embarazo, se explica familiar riesgos y PB complicaciones. Esposo acepta PERO la paciente no acept la interrupcin hasta hoy (10/04/15) ya que solicitaba ltima dosis de IMPS.

EVOLUCIN10/04/15: PB SX HELLP incompleto.Actualmente la paciente se refiere asintomtica, sv: 159/75, FC: 80, FR: 20 Temp: 37. niega datos de vaso espasmo, o bajo gasto, SPT, ha presentado cifras de ta: 220/110 mmhg. trombocitopenia de 71, prot en orina de 24hrs: 299. Se sugiere a la paciente interrupcin del embarazo, pero no acepta. Cuenta con 3 dosis de IMPS. Manejo con triple antihipertensivo a dosis altas y neuroproteccin. MI agrega 4to antipertensivo (prazocin).10/04/15. INTERRUPCIN DE EMBARAZOHALLAZGOS: HN: 12:27hrs masculino de 540grs, 29 cms, 26 SDG, A: 5/7, tipo de anestesia general. Pasa a UCIN. Placenta desprendida 50%, tero y anexos normales. Se realiza OTB.

lejano a termino, por mltiples comorbilidades, mal pronostico intra y extrauterino. 24POSTOPERATORIOSale extubada de Qx con TA de 180/93, SPO2: 99%. Actualmente con SV: 163/91, FC: 52, FR: 11. Refiere dolor en sitio herida quirrgica. Neurolgicamente integra.

Plan: HDZ PRN, Prazocn c/12, HDZ c/ 6, nifedipino 30 c/12, levotiroxina c/24. Perfil preeclmptico.

EVOLUCIN 12/04/15: SV: 130/80, FR: 20, Temp: 36, uresis: 3ml/kg/hr.EF: Dolor HXQX niega datos vasoespasmo. TX: Reajuste antihipertensivos, nifedipino 60 cada 12, IECA (enalapril) cada 8, Prazocin 1mg c/12, perfil bioqumico control.EVOLUCIN13/04/15: TA: 133/80, FC: 80x, FR: 18, Temp: 36. Asintomtica, tolerando la VO, deambulando, miccin al corriente, canalizando gases. EF: Normotensa, mamas eutermicas, HxQx limpia, con presencia de equimosis, no datos de hematoma, escasos loquios.Plan: Vigilancia, monitoreo de TA, manejo antihipertensivo.Tercer da postoperatorio, evolucin favorable, mejora en recuento plaquetario, normotensa, esquema antihipertensivo ya establecido.

27PREALTA14/03/15: SV: TA: 150/100, FC: 80, FR: 12, T: 36. EF: Mamas blandas con escasa salida de secrecin lctea, HxQx equimotica, no datos de hematoma, resto sin alteraciones. Bioqumicamente con mejora plaquetaria, actualmente con 3 antihipertensivos.Plan: Prealta.LABORATORIO09/04/15: Hb: 11, Hto: 34.2, Plaq: 83( Previo 98), Leucos: 9.1, N: 74%, Tp: 9.5, Tpt: 23.4, Glu: 139 (No En Ayuno), Urea: 21, Bun: 10, Creat: 0.7, Bilirrubina: Normales, Alt:31. Ast: 22, Fa: 136, Dhl: 212, Ca: 8.1, P: 2.9, Cl: 103, Na: 135, K: 4.1, Mg: 1.4.10/04/15: HB: 11, Hto: 34, Plaquetas: 69 mil, leucos 10.4, n: 72%, tiempos normales, Glu: 108, urea: 19, BUN: 9, Cr: 0.6, Bilirrubinas normales, ALT: 29, AST: 17, FA: 143, DHL: 176.11/04/15: Glu:113, ALT: 36, AST: 23, DHL: 245, Hb: 10.7, Hto: 34.1, Plaquetas: 86 mil, Leucos: 11.2.EGRESO 14/04/15DX DE EGRESO: PUA +HIPERTENSICIN CRNICA CON PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA + SX DE HELLP INCOMPLETO + CESREA ITERATIVA + HIPOTIROIDISMO EN CONTROL + PARIDAD SATISFECHA.

INDICACIONESCita a le CE de MI.Cita abierta a urgencias con datos de alarmaRetiro de puntos en 7 das en UMF. Cita a CE de GYO en 1 semana con bitcora de TA, perfil toxemico, TX: Nifedipino 30 c/12, prazocin 1 tab c/8hrs, enalapril 10 c/ 12, paracetamol 500 c/8 por 3-5 das, ampicilina 500 c/6 por 5 das levotiroxina 100 c/24hsrs..

GRACIAS