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CASO CLINICO

Sociedad Jalisciense de Endocrinología y Nutrición

Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde

Departamento de Endocrinología

Dra. Gladys Carolina Osuna Anguiano Médico Residente Endocrinología

Junio 2013

Ficha de identificación.

¨  Hombre de 37 años de edad ¨  Originario de México D.F. ¨  Residente de Chapala Jalisco ¨  Estado civil: Casado ¨  Ocupación: Pintor ¨  Escolaridad preparatoria

Antecedentes Heredofamiliares.

¨  Padre con antecedente de DM2 y cardiopatía

isquémica ¨  Abuelo paterno finado por complicaciones de DM2. ¨  Hermana mayor con antecedentes de Miastenia

Gravis

Antecedentes personales no patológicos.

¨  Vive con su esposa en casa propia, con todos los servicios de urbanización: agua, luz, drenaje. Refierió buenos hábitos higiénicos dietéticos:

¨  Alimentación adecuada en cantidad y calidad: Carne 7/7 frutas 6/7 cereal 7/7, legumbres 5/7, verduras 7/7. Esquema de vacunación completo

Antecedentes personales patológicos.

¨  Ingesta de bebidas alcohólicas desde los 14 años 5 a 6 cervezas diario suspendido hace 2 años

¨  Tabaquismo positivo. Índice tabáquico 2 paquetes/año, suspendido hace 2 años

¨  TCE leve en el 2003 en accidente automovilístico sin complicaciones

¨  Negó alergias, transfusiones, alergias, quirúrgicos, uso

de drogas ¨  Negó enfermedades infecciosas, crónico-degenerativas

Motivo de consulta:

Referido por médico particular por episodios de mareo, visión borrosa, diaforesis, temblor e hiperfagia.

Descripción de padecimiento actual

Inició hace aproximadamente 2 años, con periodos de diaforesis de predominio matutino, los cuales se acompañaron con visión borrosa, lenguaje incoherente, disminución del estado de conciencia, parestesias de predominio región facial y temblor de extremidades superiores, que se exacerban con el ayuno y ceden con la ingesta de alimentos. Aproximadamente 3 a 4 veces por día. Aunado a lo anterior mencionó hipergeusia y aumento de 12 kg en este mismo periodo de tiempo.

Continuación

¨  Refirió que en varias ocasiones acudió a centro de salud donde se documentó glucemia capilar menor de 50mgs/dl.

¨  Por todo lo anterior acudió a médico privado quien inició protocolo diagnóstico y prescribió dieta en quintos con lo cual presentó mejoría parcial de los síntomas pero persistió con glucosa de ayuno de 50 mg/dl por lo que fue derivado a nuestro servicio.

Interrogatorio por aparatos y sistemias

¨  Ojos: astigmatismo y miopía de 2 años de evolución actualmente en tratamiento correctivo anteojos

¨  Musculo esquelético: Astenia, adinamia de dos años de evolución

¨  Piel y tegumentos: cambios de coloración en cuello(Hiperpigmentacion) desde hace 1 año aproximadamente

Exploración física (1)

¨  TA 120/84 mmHg FC 93 pm, FR 14 pm, Peso 103 kgs, Talla 1.83 m, IMC 30.8kg/m2 , Cintura 102 cm, cadera 108 cm, CC 0.94

Hombre de edad aparente a la real, alerta, orientado en las tres esferas, pupilas isométricas, con buena respuesta a luz, nervios craneales sin alteraciones, cavidad oral apenas hidratada, sin presencia de caries dental, cuello cilíndrico tráquea central, sin adenomegalias, tiroides no palpable, con acantosis nigricans grado 2.

Exploración física (2)

§  Ruidos cardíacos rítmicos de buena intensidad y frecuencia, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, ruidos cardíacos rítmicos y de buena intensidad, sin adventicios, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, peristalsis presente, extremidades sin edema, con reflejos osteotendinosos normales, tono y fuerza conservados

§  Sin datos de hipotensión ortostática.

Evolución intrahospitalaria

¨  Al ingreso presentó un episodio manifestado por diaforesis, visión borrosa, lenguaje incoherente y temblor de extremidades superiores. Se toma glucemia capilar reporta 49 mg/dl se ministró solución glucosada con lo que revirtieron los síntomas

Exámenes de laboratorio

¨  Glucosa 44 mg/dl

Abordaje diagnóstico

Lista de problemas

¨  Hipoglucemia

¨  Descarga adrenérgica y colinérgica ¨  Temblor Extremidades superiores ¨  Diaforesis, Hiperfagia, Parestesias

¨  Alteración de estado de conciencia

¨  Obesidad Androide Grado I ¨  Acantosis nigricans

Triada de Whipple

Individuos enfermos o que toman medicamentos

1.  Fármacos

Insulina o secretagogo de insulina

Alcohol

Otros (lista especial)

2. Enfermedades críticas

Hepáticas, renales, falla cardíaca

Sepsis (incluye malaria)

Inanición

3. Deficiencia hormonal

Cortisol

Glucagon y epinefrina (DM deficiente de insulina)

4. Tumor de células no insulares

Cryer, P et.al. Evaluation and management of adult with Hypoglycemia. J Clin Endocrinol Metabol, March 2009, 94 (3) 709-728 pp

Individuos aparentemente sanos

5. Hiperinsulinismo endógeno

Insulinoma

Nesidioblastosis (Hiperplasia insular difusa)

Hipoglucemia pancreatógena no insulinoma (Hiperplasia insular generalizada y Nesidioblastosis)

Hipoglucemia post Bypass gástrico Anticuerpos antiinsulina Anticuerpos contra el receptor de insulina

Secretagogos de insulina

Otros

6. Accidental

BH 22/04/2013

•  HB •  HTO •  VCM •  HCM •  PLT •  Leu •  Linfo •  Monocitos •  Neutros •  Eusinofilos

16.65 g/dl 51.45 % 86.68 fl 27.63 pg/cel 213.2 miles/u 7.13 miles/u 33.56% 2.52% 43.20% 2.52%

QS, ES 22/04/13

•  Glucosa •  Urea •  Creatinina •  Ca+ •  Cl •  K+ •  Na •  Mg •  PO4

44 mg/dl 23.54 mg/dl 0-8 mg/dl 9.1 mg/dl 101mmol/l 4.00 mg/dl 139mmol/l 1.9 mg/dl 3.6 mmol/L

u HOMA 9.017

u  Insulina 83UI/ml u Péptido C 5.8ngs/ml u Glucosa 44mgs/dl

Cortisol

•  06/03/13 •  24/04/13

20.2mcs/dl 12.06mcs/dl

Perfil tiroideo

•  T4L •  TSH

0.78ng/dl 3.56mlU/L

•  FSH •  LH •  Prolactina

6.37mIU/ml 4.26mlU/L 24.1ng/ml

PFH

GGT 30 IU/l

BT 1.24

BD 0.24

BI 1.0

Albúmina 3.7g/dl

ALT 53 U/l

AST 39 U/l

Perfil de Lípidos

•  Colesterol •  Triglicéridos •  HDL •  VLDL •  LDL

213mg/dl 302 mg/dl 28 mg/dl 60.4 mg/dl 124.10 mg/dl

Imagenología

Individuos enfermos o que toman medicamentos

1.  Fármacos

Insulina o secretagogo de insulina

Alcohol

Otros (lista especial)

2. Enfermedades críticas

Hepáticas, renales, falla cardíaca

Sepsis (incluye malaria)

Inanición

3. Deficiencia hormonal

Cortisol

Glucagon y epinefrina (DM deficiente de insulina)

4. Tumor de células no insulares


Individuos aparentemente sanos

5. Hiperinsulinismo endógeno

Insulinoma

Nesidioblastosis (Hiperplasia insular difusa)

Hipoglucemia pancreatógena no insulinoma (Hiperplasia insular generalizada y Nesidioblastosis)

Hipoglucemia post Bypass gástrico Anticuerpos antiinsulina Anticuerpos contra el receptor de insulina

Secretagogos de insulina

Otros

6. Accidental

Insulinoma

¨  Insulinoma 1/250,000. u  80% único benignos, u  10% múltiples, malignos y asociación a MEN 1 u  Cualquier edad, 4-5ta década u  Mujeres más frecuente u  Recurrencia de 7% u  21% en MEN-1 u  A 4 años en paciente con enucleación incompleta


Diagnóstico diferencial

u  Síndrome de Hipoglucemia pancreatógena sin Insulinoma NIPHS.

u  Hipoglucemia posprandial frecuentemente u  Debida a Hiperplasia insulinar generalizada y

nesidioblastosis u  70% síntomas neuroglucopenia u  Resultados negativos en prueba de 72 h u  Imagen con frecuencia negativa u  Resultados positivos en la prueba de estimulación con

Calcio. Casos esporádicos raros 0.5% casos reportados Mutación canales K sensibles ATP SUR1 Y Kir 6.2. AR

Hipoglucemia autoinmune

¨  Anticuerpos anti insulina: ¨  200 casos reportados ¨  Población japonesa: ¨  HLA II: (DRB1*0406, DQA1*0301, DQB1*0302) ¨  Hipoglucemia posprandial ¨  Anticuerpos pueden unirse a la insulina ¨  Asocia con otras enfermedades autoinmunes ¨  Fármacos: captopril, penicilamina, hidralazina ¨  Tratamiento: observación o Prednisona

Gardner, D. Endrocrinología Básica y Clínica de Greenspan. 2011 Williams Textbook of Endocrinology. 12va ed.

Anticuerpos contra receptor de insulina

¨  Más frecuente en mujeres. ¨  Estado de ayuno o posprandial ¨  Efecto agonista o antagonista ¨  Hipoglucemia puede ocurrir en ayuno o posprandial ¨  Efecto agonista sobre el receptor de insulina ¨  Hipoglucemia suele ser grave ¨  Tratamiento con corticoides

Gardner, D. Endrocrinología Básica y Clínica de Greenspan. 2011

Diagnóstico Diferencial. Tumor de células no insulares

u  Fibrosarcoma retroperitoneal más frecuente. u  Carcinoma hepatocelular, corticosuprarrenal,

renales, GI, linfomas, leucemias. u  IGF II u  Producción ectópica de insulina: u  Carcinoma de ovario, células pequeñas, útero u  Secreción ectópica de insulina casos raros reportados:

IGF-II, insulina y péptido C bajos. u  Tratamiento tumor primario

Gardner, D. Endrocrinología Básica y Clínica de Greenspan. 2011 Williams Textbook of Endocrinology. 12va ed.

insulina Peptido C proinsulina SU AC vs Insulina Dx

− − Insulina exógena

− − Insulinoma

+ − Sulfoniureas

− + Ac vs insulina

− − Alt receptor insulina

− − No mediada por Insulina o IGF - I


Diagnóstico presuntivo

¨  Insulinoma

EVOLUCIÓN INTRAHOSPITARIA

Tratamiento quirúrgico.

¨  Se programó cirugía el día 27/05/2013 ¨  24 hrs previas se manejó con análogos de

somatostatina ¨  Se colocó monitor de glucosa (GUARDIAN) ¨  Durante la cirugía se manejó con solución glucosada al

50%.

Post quirúrgico (1).

¨  Se recibió paciente: TA 110/70 mmHg FC 80 pm FR 12 pm Temp 37.5 C Glucemia capilar 237mgs/dl. ¨  Consciente, alerta, orientado en las 3 esferas

cronológicas, con sonda nasogástrica a derivación, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, con ruidos peristálticos disminuidos en intensidad y frecuencia, blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal. Drenajes con escaso líquido serohemático.

Posquirúrgico (2)

¨  Primeras horas presenta dolor tipo punzante, transflictivo en región epigástrica de intensidad 5/5. intermitente. Sin irradiaciones.

Glucosa capilar de 200 a 234mgs/dl TA 110/80 mmHg FC 80 pm. Abdomen blando, depresible, con leve dolor a la profunda en epigastrio, sin datos de irritación peritoneal, peristasis presente.

Biometría Hemática

•  HB •  Eritrocitos •  HTO •  VCM •  HCM •  PLT •  Leu •  Linfo • Monocitos • Neutrófilos •  Eosinófilos

15.20 g/dl 5.27millon/ul 44.5 % 84.5 fl 27.63 pg/cel 213.2 miles/u 11.30 miles/u 23.8% 6.3% 43.20% 0.5%

Glucosa 250mgs/dl Urea 20.40 mgs/dl Creatinina 0.67mgs/dl

Amilasa 115 U/dl Lipasa 25 U/L

Pruebas de función hepática

•  GGT •  BT •  BD •  BI •  Alb •  ALT •  AST

28I U/L 1.65 0.22 1.40 3.10 g/dl 41 IU/l 38 I /L

DHL 200 U/L


•  HB •  Eritrocitos •  HTO •  VCM •  HCM •  PLT •  Leu •  Linfo • Monocitos • Neutrófilos •  Eosinófilos

15.05 g/dl 5.27millon/ul 44.5 % 84.5 fl 27.63 pg/cel 213.2 miles/u 12.50 miles/u 9.95% 6.3% 43.20% 0.5%

Pruebas de función hepática

• GGT •  BT •  BD •  BI •  Albúmina •  ALT •  AST

38 IU/L 1.65 0.22 1.40 3.10 g/dl 61 IU/l 38 IU/L

Glucosa 230 mgs/dl Urea 20.10 mgs/dl Creatinina 0.6mgs/dl

Amilasa 438U/dl

DHL 230 U/L

Glucosa 112 mg/dl Urea 39. mg/dl Creatinina 0.8 mg/dl

PFH

•  GGT •  BT •  BD •  BI •  Alb •  ALT •  AST

158 IU/L 0.95 0.08 0.90 2.90 g/dl 36 IU/l 26 IU/L

DHL 184 U/L


•  HB •  Eritrocitos •  HTO •  VCM •  HCM •  PLT •  Leu •  Linfo • Monocitos • Neutrofilos •  Eosinófilos

15.05 g/dl 5.27 millón/ul 44.5 % 84.5 fl 27.63 pg/cel 213.2 miles/u 9.50 miles/u 9.95% 6.3% 43.20% 0.5%

Lipasa 138 U/dl

Electrólitos séricos

•  Ca+ •  Cl •  K+ •  Na

9.0 mg/dl 103mmol/l 4.04 mg/dl 140mmol/l

ALTA HOSPITALARIA

¨  Se egresó el día 31/05/2013 ¨  Continuó con leve dolor en sitio de herida

quirúrgica ¨  Glucosa capilar en ayuno 205 mg/dl ¨  TA 110/80 FC 80 FR 12 temp. 37.5 C ¨  Herida quirúrgica limpia, sin datos de colecciones ¨  Abdomen blando, depresible, con perístasis

presente, sin datos de irritación peritoneal ¨  Se citó a evalución semanal

Histopatología

Gracias

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