"Año de la Inversión para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria"

UNIVERSIDAD CATÓLICA LOS ÁNGELES DE CHIMBOTE

CURSO : FARMACOLOGIA II

CICLO : VIII

DOCENTE : QF. OLASCUAGA CASTILLO KARYN

ALUMNO : SÁNCHEZ ZAMORA CRISTHIAN JEAN

TRUJILLO - PERÚ

2013

INTRODUCCION: La hipertensión arterial es una enfermedad crónica, según el sétimo reporte del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure de los Estados Unidos (JNC VII) (1), se considera que un individuo adulto mayor de 18 años es hipertenso cuando se produce una elevación persistente de la PAS (presión arterial sistólica) mayor o igual de 140 mm Hg y/o una elevación de la PAD (presión arterial diastólica) mayor o igual de 90 mm Hg. Los valores referenciales de presión arterial (PA) son los siguientes:

Cuadro N° 01. Valores referenciales de presión arterial

Tomado del sétimo reporte Del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure de los Estados Unidos (JNC VII) (2)

La HTA sólo se diagnostica en dos de cada tres individuos hipertensos (68,4%). De estos, el 53,6% recibe el tratamiento adecuado, pero el control sólo se logra en el 27% de los casos diagnosticados (3,4). Los factores reconocidos influyentes sobre el nivel medio de la hipertensión arterial son la edad, el sexo (con la edad más elevado en las mujeres), la raza (mayor en negros que en blancos) y nivel socio económico (prevalente en niveles socioeconómicos bajos). Así mismo se han estudiado los efectos del sobre peso, la ingesta de sal, el sedentarismo y el consumo excesivo de alcohol entre otros factores (5, 6). El objetivo primario del tratamiento antihipertensivo es mantener los valores de tensión arterial por lo menos por debajo de 140/90 mm/Hg. para prevenir riesgos de morbimortalidad cardiovascular asociada, incluidos episodios cardíacos, cerebrales, enfermedad renal y vascular periférica, para lo cual es necesario, además, tratar los factores de riesgo modificables y las comorbilidades (5). Por lo que se refiere al efecto de los diferentes tipos de tratamiento sobre la lesión de órgano diana y la progresión de la enfermedad, se ha demostrado un efecto más acusado de los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA), los antagonistas del calcio y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) sobre la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda; un mayor efecto de los antagonistas del calcio para frenar la progresión de la arteriosclerosis carotidea, y un mayor efecto beneficioso de los IECA y sobre todo de los ARA-II sobre la progresión de la enfermedad renal, la disfunción endotelial, el grado de inflamación vascular y la aparición de diabetes o de fibrilación auricular de nuevo diagnóstico. Sin embargo, muchos de estos fármacos se han utilizado como tratamientos añadidos en distintos ensayos clínicos, en los que se ha documentado el efecto beneficioso del tratamiento antihipertensivo. Además, se prevé la disponibilidad de un nuevo grupo: los inhibidores de la renina (7)

CASO CLÍNICO Objetivo Analizar un caso clínico haciendo uso de los conocimientos adquiridos en el curso Farmacología II – I Unidad, sobre medicamentos que actúan en el aparato cardiovascular. Historia Clínica Juan Pérez, varón de 50 años raza negra, con 108 Kg de peso y 1,8 m de altura es referido al Hospital Regional de Chimbote debido a presión arterial elevada para la evaluación de rutina. JP se queja de dolor en la región occipital por las mañanas. Hace 6 años se diagnosticó HTA y se indicó dieta hiposódica y reducción de peso. JP tomó medicación por 2 años, pero abandonó el tratamiento. En los últimos 12 meses ha ganado 8 kg de peso. Su historia clínica describe un cuadro de úlcera duodenal hace 10 años. Su padre tuvo HTA y murió de IMA a la edad de 54 años. Su madre tuvo diabetes e HTA y falleció de ACV a la edad de 65 años. JP ha fumado cigarrillos en los últimos 35 años y se cree que su elevada presión sanguínea es causada por el stress relacionado al trabajo. El examen médico revela una PA de 164/98 mm Hg, un pulso de 84 latidos//minuto. El examen físico no presenta hallazgos relevantes. Los exámenes de laboratorio revelan lo siguiente: BUN 24 mg/dL; creatinina sérica 1,7 mg/dL; glucosa 95 mg/dL; potasio 4,0 mEq/L, ácido úrico 8,0 mg/dL; hematocrito 42 %; colesterol total 224 mg/dL; y HDL 37 mg/dL. El uroanálisis revela proteinuria 1+ sin glucosuria. Un electrocardiograma (ECG) y una radiografía de tórax revela hipertrofia ventricular izquierda. Impresión Diagnóstica -HTA esencial -Tratamiento -Losartán 50 mg/día -Propranolol 40 mg c/12 h -Isosorbide 10 mg c/24 h -Gemfibrozilo 600 mg/día Cuestionario 1. En qué grado se encuentra la HTA de JP 2. Realice una evaluación de los exámenes realizados a JP 3. Que factores de riesgo cardiovascular presenta JP 4. ¿Existe indicios de daño a órganos blanco? ¿Qué hallazgos lo sustenta? 5. Cuáles serían los objetivos de la terapia en el paciente JP? 6. Sustente el tratamiento indicado en relación al diagnóstico de JP. Esta Ud. De acuerdo 7. Podría Ud. sugerir un esquema de tratamiento para el paciente JP? Sustentarlo. 8. Haga una comparación del costo del tratamiento anual del tratamiento indicado a JP respecto al propuesto por Ud. como futuro profesional farmacéutico

9. ¿Qué criterios, aspectos, o exámenes se deben tener en cuenta para el monitoreo de la terapia del paciente? 10. Comentarios o evaluaciones finales: Libre DESARROLLO: 1.- En qué grado se encuentra la HTA de JP: -Se encuentra en HTA Grado 2 2.- Realice una evaluación de los exámenes realizados a JP -BUN 24 mg/dL; creatinina sérica 1,7 mg/dL; glucosa 95 mg/dL; potasio 4,0 mEq/L, ácido úrico 8,0 mg/dL; hematocrito 42 %; colesterol total 224 mg/dL; y HDL 37 mg/dL. El uroanálisis revela proteinuria 1+ sin glucosuria. Un electrocardiograma (ECG) y una radiografía de tórax revela hipertrofia ventricular izquierda. Nos indica lo siguiente: -Presenta una disminución moderada de la filtración glomerular (el paciente presenta 53,3 y según los grados él se encuentra en grado 3 y su rango es de 30 – 59) -Presenta una hipercolesterolemia 3.- Que factores de riesgo cardiovascular presenta JP -P. A. elevado -Sobrepeso -Dislipidemias (Colesterol 224mg/dL, HDL 37) -Historia de enfermedad cardiovascular en familiar de 1° grado 4.- ¿Existe indicios de daño a órganos blanco? ¿Qué hallazgos lo sustenta? *Si existen indicios de daño de órgano blanco y son:

-Hipertrofia ventricular izquierda -Incremento ligero de la creatinina (1,7 mg/dL) -Disminución del filtrado glomerular (53,3)

5.- CUÁLES SERÍAN LOS OBJETIVOS DE LA TERAPIA EN EL PACIENTE JP: OBJETIVO GENERAL: -Reducir la mortalidad del paciente a través de los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos teniendo en cuenta que es una enfermedad crónica. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: -Disminuir los riesgos cardiovasculares que presenta el paciente -Controlar los niveles de presión arterial. -Mejorar el estilo de vida.

6.- SUSTENTE EL TRATAMIENTO INDICADO EN RELACIÓN AL DIAGNÓSTICO DE JP. ¿ESTÁ USTED DE ACUERDO? Tratamiento: Polifarmacia. -El tratamiento que se le ha indicado al paciente no es el correcto, porque usar la combinación de un ARA ll (Losartan) y un beta bloqueador (Propanolol) no es una asociación recomendada. -Uno de los motivos más frecuentes de interacción farmacológica es la inducción o inhibición del metabolismo enzimático, habitualmente mediado por enzimas del sistema citocromo (CYP) 450. El losartán es un ARA con afinidad por la CYP2C9 que transforma la droga en su metabolito activo, E-3174, que tiene entre 10 y 14 veces más efecto hipotensor que la droga madre. El losartán también tiene una afinidad moderada por la CYP1A2 y la CYP3A4. (8) -El uso de un vasodilatador directo (Isosorbide), solo es necesario para uso inmediato o de emergencia (crisis hipertensiva) para disminuir los niveles de presión arterial. -Su principal acción farmacológica es la relajación del músculo liso vascular y consecuentemente la

dilatación periférica de arterias y especialmente de venas. La vasodilatación en venas disminuye el retorno venoso al corazón, por lo tanto se reduce la presión final diastólica en el ventrículo izquierdo y la presión en la inserción de los vasos pulmonares (pre-carga). (9)

-La relajación arteriolar disminuye la resistencia periférica, la presión arterial sistólica y principalmente la presión arterial (post-carga). También se produce dilatación de las arterias coronarias. (9)

-El uso de un fibrato (Gemfibrozilo) sería necesario si el paciente presentara un aumento de triglicéridos, pero en los exámenes realizados al paciente no presenta un aumento de TG, muestra una elevación de colesterol y una disminución de la HDL. -Las estatinas han mostrado una potentísima capacidad de reducir los niveles de colesterol y también el de reducir eventos en forma linear a la reducción de dichos niveles. (10)

-Clínicamente los efectos de las estatinas conducen a una disminución del riesgo cardiovascular, pudiendo, pues, decir que hay cinco mecanismos por los cuales las estatinas podrían prevenir las enfermedades cardiovasculares: Disminuyendo de forma directa los niveles de colesterol, mejorando la función endotelial, modulando la respuesta inflamatoria, estabilizando la placa de ateroma, previniendo la formación del trombo.3

A nuestro criterio, evaluando los riesgos cardiovasculares, grado de HTA y los resultados de los exámenes realizados al paciente concluimos lo siguiente: -El uso de un ARA ll (Losartan) y un Diurético tiazidico (Hidroclorotiazida) ya que es una combinación recomendada ya que se encuentra en un riesgo cardiovascular alto, precisa el uso de polifarmacia, la ventaja de usar un diurético en este caso es que este paciente presenta una disminución moderada de la filtración glomerular (53.3) por lo tanto el uso de este fármaco ayudaría a aumentar la filtración glomerular; también se recomendaría como fármaco adicional el uso de una estatina (atorvastatina) ya que este paciente presenta una hipercolesterolemia.

7.- PODRÍA USTED SUGERIR UN ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA EL PACIENTE JP. SUSTENTARLO: TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO: Cambios en los estilos de vida:

-Descenso de peso. -Dieta DASH. -Disminución del consumo de alcohol. -Act. Física moderado >30 minutos/día -Dieta hipo lipídica. -Dieta hipo sódica.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

-Ara ll: Losartan 50mg/d -Diurético Tiazídico: Hidroclorotiazida 50 mg/d -Estatina: Atorvastatina 10mg/d

8.- Haga una comparación del costo del tratamiento anual del tratamiento indicado a JP respecto al propuesto por Ud. como futuro profesional farmacéutico TRAMIENTO INDICADO AL PACIENTE:

Medicamento Indicación Dosis Costo soles Costo anual

Losartan

50mg

Hipertensión 1 diaria 0.5 182.5

Propanolol

40mg

Hipertensión 2 veces diaria 0.3 219

Isosorbide10m

g

Hipertensión 1 diaria 1.5 547.5

Gemfibrozilo

600 mg

Dislipidemias 1 diaria 0.5 182.5

1131.5 TRAMIENTO SUGERIDO AL PACIENTE:

Medicamento Indicación Dosis Costo soles Costo anual

Losartan

10mg

Hipertensión 1 diaria 0.2 73

Hidroclorotiaz

ida 50mg

Hipertensión 1 diaria 0.3 109.5

Atorvastatina

10mg

Dislipidemias 1 diaria 1.00 365

547.5 -En el tratamiento indicado al paciente, se les da una mala combinación de fármacos (beta bloqueador, vasodilatador directo y un fibrato) ya que el uso de un ARA y un beta bloqueante no es una combinación recomendada, y el uso de un vasodilatador directo es para uso de emergencia y por último el uso de un fibrato que se usa para la disminución de triglicéridos pero el paciente no presenta un aumento de tal, por lo tanto en el tratamiento sugerido indicamos la combinación de fármacos que ayudarían a la disminución de los niveles de presión arterial (losartan) y a aumentar la filtración glomerular (Hidroclorotiazida), y como tratamiento de soporte para la disminución del colesterol una atorvastatina 9.- ¿Qué criterios, aspectos, o exámenes se deben tener en cuenta para el monitoreo de la terapia del paciente? En cuestión a los exámenes que deber tener en cuenta es hacerse un examen completo de perfil lipídico, y un aspecto importante a cuidar es que su taza de filtración glomerular siga disminuyendo ya que podría llegar a tener un fallo renal; también debe mantener un constante monitoreo de su presión arterial

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1. PÁEZ O. MAJUL C. Riesgo cardiovascular y su relación con las presiones arteriales sistólica, diastólica y diferencial (o presión del pulso. Boletín del consejo argentino de hipertensión arterial. Bs Aires. 2002, boletín N02.

2. Jácome A. Medidas de resultados en atención farmacéutica. BOLETIN DE ATENCION

FARMACEUTICA COMUNITARIA Vol. 3 Nº3, Madrid marzo 1999. Desde: http://www.ugr.es/~atencfar/bofac33.htm.

3. Patient-reported adherence to guidelines of the Sixth Joint National Committee on

Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Pharmacotherapy. 2001, 21(7):828-41.

4. Rojas DA. Atención farmacéutica en pacientes hipertensos adultos mayores. Informe de

práctica prolongada para optar al título de Químico Farmacéutico. Universidad de Chile. Santiago de Chile 2005.

5. U.S. D E PARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. The Seventh Report of the Joint

National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Bethesda, Md: National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health; 2003 NIH Publication 03-5233 Desde: www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc7.pdf.

6. Tuesca MR. Guallar CP. Banegas BJ. Graciani PARA. FACTORES ASOCIADOS AL CONTROL DE

LA HIPERTENSION ARTERIAL EN PERSONAS MAYORES DE 60 AÑOS EN ESPAÑA. Revista Española de Salud Pública, mayo-junio, año/vol. 80, número 003 Ministerio de Sanidad y Consumo de España Madrid, España. pp. 233-242.

7. De la Sierra A , Gorostidi M ,Marín R , Redón J , Banegas J, Armario P, García P, Zarco J ,

Llisterri J , Sanchís C, Abarca B, Palomo V , Gomis R , Otero A , Villari F, Honorato J , Tamargo J , Lobos J, Núñez J, Sarría A , Aranda P , Ruilope L. Evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial en España. Documento de consenso. Med Clin (Barc). 2008; 131(3):104-16.

8. Unger T, kaschina E. Interacciones. Farmacológicas de los Antagonistas del Receptor de Angiotensina. Lima 26(10).2003.Pág.707.

9. Lionel H. y Col Fármacos para el Corazón. 6ª Edición. España. 2005 Pág. 43pp.

10. Stockins Benjamín. Efectos pleiotrópicos de las estatinas. Rev. Chil Cardiol [revista en la

Internet]. 2009 Ago. [Citado 2013 Oct 08]; 28(2): 198-201.