Caso clínico FR

Caso Clínico

Páez Villa Monserrat R1PJun 2010Hospital Ángeles del Pedregal

Ficha de Identificación

Interrogatorio: Directo/Indirecto Nombre: MPB Sexo: Femenino Edad: 15 años Lugar de nacimiento: Distrito Federal Lugar de residencia: Valle de Chalco, Edo. de

México Escolaridad: 3° de Secundaria Grupo Sanguíneo: Desconoce

Antecedentes Heredo Familiares

Hermano: finado a los 8 meses de edad por leucemia no especificada

Madre: hiperuricemia Padre: finado a edad no especificada por

cirrosis hepática alcoholo-nutricional Abuelos maternos: finados a edad y

causas desconocidas. Abuela paterna: enfermedad ocular no

especificada Abuelo paterno: enfermedad auditiva no

especificada

Antecedentes Personales no Patológicos

Habita casa en zona conurbada, propia, con todos los servicios intra y extradomiciliarios

Dieta regular en calidad y cantidad, integrada a la dieta familiar

Adecuada higiene personal: baño diario con cambio de ropa interior y exterior, lavado de manos regular y cepillado de dientes 3 veces al día

Desconoce grupo sanguíneo y Rh

Antecedentes Personales Patológicos

Varicela a los 7 años Quemaduras de 3er grado en brazo

izquierdo que requirió injerto tomado de miembro pélvico izquierdo

Miopía COMBE negativo Transfusiones, tatuajes y perforaciones

negados

Antecedente Gineco-Obstétricos

Menarca y pubarca a los 12 años, telarca a los 13 años.

Poliproiomenorrea y dismenorrea. Ciclo irregular. 27-31/5-6

Antecedentes relacionados a PA

A los 5 años crecimiento ganglionar cervical acompañado de artralgias, mialgias y dolor faríngeo con tos no productiva

A los 9 y 12 años mismo cuadro clínico con marcada debilidad muscular, predominando en manos y miembros pélvicos, adinamia, fotofobia, visión borrosa, con limitación leve de sus actividades normales

Ambos episodios se presentaron en épocas invernales con exacerbación con el frío, llegando a presentar fenómeno de Raynaud

PA

Inicia 3 días previos a su ingreso con debilidad muscular de miembros pélvicos sin limitación de actividades cotidianas

Por la tarde aumento astenia con sensación de hormigueo en las piernas llegando a adinamia, cefalea y mareos

2 días previos presenta coxartralgia, inflamación de la rodilla izquierda con dolor limitante a la flexión.

Disfagia a sólidos, acompañado de vómito postprandial de contenido alimenticio en 3 ocasiones

Evolución

Hipertermia 39°C, súbita, sin predominio de horarios, precedida de piloerección y escalofríos

Un día previa su ingreso acude con facultativo, quien le receta paracetamol

Acude al Hospital con mismos síntomas predominando astenia y adinamia agregándose tos no productiva, no cianozante disneizante ni emetizante

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

Refiere, astenia y adinamia con perdida de 14kg en 1 año

Cardiorrespiratorio: disnea de pequeños a medianos esfuerzos

Aparato digestivo: náusea, hiporexia, odinofagia, dolor tipo cólico en cuadrante superior derecho de intensidad 3/5, constipación de 2 días de evolución

Aparato genitourinario: disuria, poliaquiuria, sensación de calor al orinar.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

Sistema músculo-esquelético: referido en padecimiento actual

Sistema nervioso: Cefalea sin predominio de horario, mareo sin predominio de horario, sin síntomas acompañantes.

Sentidos: Visión borrosa en ocasiones

Exploración física

Exploración Física

FC: 98x’ FR: 21x’ TA: 100/60 Peso: 34 kg Temperatura: 38.5 °C

Femenina de 15 años con edad aparente menor a la cronológica, de conformación pícnica, con fascies álgica, alerta, cooperadora orientada en las tres esferas

Palidez de tegumentos, conjuntivas y mucosas +

Limitación de movimiento a expensas de dolor en miembros pélvicos, marcha no valorable


Cabeza: crecimiento de ganglios retroauriculares submaxilar (5mm aprox), dolorosos a la palpación, rinorrea escasa

Cuello: cilíndrico con presencia de adenomegalias cervicales y yugulares dolorosas a la palpación de 5mm aproximadamente

Tórax normolíneo Campos pulmonares bien ventilados y sin ruidos

agregados. Ruidos cardiacos aumentados de intensidad. Soplo

mitral sistólico II/IV


Abdomen Peristalsis aumentada en hemiabdomen

izquierdo Blando, depresible, doloroso en cuadrante

superior derecho y periumbilical a la palpación profunda, hepatomegalia con matidez a la percusión 3.5cm por debajo del reborde costal derecho, sin adenomegalias ni datos de irritación peritoneal.

Se encuentran puntos ureterales superiores positivos


Extremidades superiores: sin alteraciones, con fuerza muscular 5/5 y ROTS normales

Extremidades inferiores: dolor a la palpación de cara anterior de tibia izquierda, con nodulaciones subcutáneas, fuerza muscular 2/5 bilateral y ROTS normales

Resultados de Exámenes de Laboratorio

INGRESO

Biometría Hemática Eritrocitos: Leucocitos: Neutrófilos: Linfocitos: Monocitos: Hb: Hto: VCM: HCM: Plaquetas:

4 500 000/µL 5 900/µL 4 100 /µL (70%) 900/µL (15%) 800/µL (13.9%) 12.3g/dL 35.6% 90.8 fL 31 pg 27 000/µL


Química Sanguínea Glucosa: Creatinina: BUN: Ac. Úrico: Colesterol: Albúmina: AST: ALT: Bilirrubinas Totales: Bilirrubina Indirecta:

119 mg/dL 0.8 mg/dL 8.2 mg/dL 3.6 mg/dL 109mg/dL 3.4 mg/dl 28 UI/L 14 UI/L 0.8mg/dL 05mg/dL


Electrolitos séricos Na: 137 mEq/L K: 4.2 mEq/L Cl: 104 mEq/L

Tiempos de coagulación TP: 100%

Examen General de Orina Células epiteliales abundantes Leucocitos: 3-6 por campo Eritrocitos: 2-4 por campo Bacterias escasas

VDRL en suero: Negativo

Exámenes de gabinete

Placa de Rx: AP de tórax y abdomen AP de manos

4° día Evolución Biometría Hemática

Leucocitos: Neutrófilos: Linfocitos: Monocitos: Hb: Hto: VCM: HCM: Plaquetas:

17 800/µL 13 400 /µL (75%) 3 200/µL (18%) 1 100/µL (7%) 12.5g/dL 37.8% 90.1 fL 32 pg 23 000/µL

Proteína C Reactiva VSG 60 mm VIH – Estreptolisinina O +

Medicamentos administrados

Esteroide: Prednisolona Ranitidina Paracetamol ASA Metoclopramida Fluconazol Penicilina

Revisión bibliográfica

Artritis reumatoide juvenil

Dolor e inflamación articular que se presenta antes de los 16 años edad.

Tres subtipos (presentación clínica, curso y complicaciones):

Oligoarticular: mujeres, menos de 5 articulaciones. Desarrollo de uveitis.

Poliarticular: mujeres, simétrica, anemia, desnutrición, no hay compromiso ocular.

Sistémica: menos común (10-20%) dx diferencial con Sx febril. (diagnóstico por exclusión)

Enfermedad de Still Fiebres altas Erupción cutánea Artralgia

Características generales: Rash evanescente Serositis Visceromegalias Fiebre Trombocitosis Compromiso ocular es raro

Criterios diagnósticos

1. Edad de inicio antes de los 16 años2. Artritis de curso crónico (>6-8

semanas)3. Derrame sinovial4. Dolor a la palpación y/o movimiento

articular o pérdida funcional articular)

Complicaciones: Grado articular Déficit funcional Alteraciones locales y sistémicas Complicaciones hematológicas

Formas severas Poliartritis Trombocitosis Hemoglobinas < 10gr

Síndrome mononucleósico

Signos y Síntomas

Manifestación Síntomas

Dolor faringeo Malestar general Dolor de cabeza Dolor abdominal,

nausea o vómito Escalofríos

Porcentaje de Pacientes 75 (50-87) 47 (42-76) 38 (22-67) 17 (5-25)

10 (9-11)

Manifestación Signos

Linfadenopatía Fiebre Faringitis o amigdalitis Esplenomegalia Hepatomegalia Rash Edema periorbital Enantema en paladar Ictericia

Porcentaje de Pacientes 95 (83-100) 93 (60-100) 82 (68-90) 51 (43-64) 11 (6-15) 13 (2-34) 7 (3-13) 5 (2-10)

Exámenes de Laboratorio

Células blancas elevadas10,000 a 20,000 uL durante la segunda o tercera semana

Linfocitos >10% atípicos

El 90% funciones del hígado alterados

Niveles de aminotransferasa y fosfatasa alcalina en el suero ligeramente elevadas

Bilirrubina en suero elevada en -40%

SÍNDROME CONSUNTIVO

Síndrome Consuntivo.

Definición.- Síndrome clínico en el cual un individuo

ha perdido más del 10 % de su peso corporal normal en ausencia de infecciones activas o cualquier otra causa identificable de pérdida de peso.

Pérdida de peso involuntaria

Comprende signos y síntomas que se presentan principalmente en infección por VIH.

Síndrome Consuntivo.

Esto puede ocurrir en cualquier etapa de infección y por lo general sugiere que la enfermedad de VIH progrese.

La pérdida de peso puede ser sustancial y hacerse cada vez más mayor.

Además, la pérdida de peso crónica es asociada con la desnutrición, que puede contribuir a una supresión inmune.

Causas

La pérdida progresiva de peso puede ser resultado de: Malabsorción. Diarrea Disminución en la ingesta de

alimentos y cambio en el metabolismo.

La pérdida de peso puede ocurrir en ausencia de infecciones oportunistas u otras causas identificables de pérdida de peso.

Causas

La Malabsorción y la diarrea puede ser causados por un considerable número de infecciones oportunistas, incluyendo:

Infecciones parásitas como Cryptosporidium, Isospora belli, Microsporidium, Entamoeba histolytica y Giardia lamblia

Infecciones virales como cytomegalovirus (CMV)

Infecciones bacteriales como Mycobacterium avium intracellulare (MAI), Salmonella, Campylobacter y Shigella.

Alteración en la Ingesta.

Puede estar ocasionado por úlceras bucales y lesiones debido a Candidiasis, Herpes simple, u otras enfermedades que puedan causar odinofagia y disfagia.

Los desórdenes neuropsicológicos asociados con la infección de virus de inmunodeficiencia humana puede causar la pérdida de apetito (hiporexia y anorexia).

La depresión y la ansiedad que puede acompañar una enfermedad que amenaza la vida a menudo interrumpen rutinas normales y también suprimen el apetito.

Lupus Eritematoso Sistémico.

LES

Definición. Padecimiento autoinmune crónico con

componente inflamatorio importante, que causa daño tisular mediado por mecanismos inmunológicos en diferentes órganos, aparatos y sistemas.

Epidemiología. Distribución mundial, de mayor gravedad en

raza negra, predominio por el sexo femenino en proporción 9:1, se manifiesta en cualquier edad siendo más frecuente entre los 20 a 40 años.

Factores Genéticos Presentación más frecuente (hasta 10 veces) en los

familiares de pacientes con LES que en la población general.

Mayor concordancia entre gemelos idénticos comparada con heterocigotos (60% vs. 9%).

Factores Hormonales Predominio en mujeres, inicio con frecuencia en los

periodos cercanos a la menarquia, durante el embarazo o en el periodo posparto.

Alta relación con uso de anticonceptivos.

Factores Ambientales La relación entre la exposición a la luz

solar y el inicio o la exacerbación del LES.

Relación entre infección (virus y bacterias) y la exacerbación del LES.

Relación entre LES e implantes de silicón y desnutrición proteicocalórica.

Manifestaciones Clínicas.

Síndrome constitucional: fiebre, astenia, adinamia y pérdida de peso.

Dermatológicas Fotosensibilidad, F. de Raynaud.

Musculoesqueléticas. Miositis, Artralgias y Artritis.

Renales Flujo Blanco-Amarillento Cardiovasculares. Soplo mitral sistólico Pulmonares GI Hematológicas

Datos de Laboratorio.

Anemia normocítica normocrómica. Leucopenia leve a moderada. Velocidad de sedimentación globular está

invariablemente aumentada. Presencia de anticuerpos antinucleares en

prácticamente todos los pacientes. Anticuerpos anti DNA, de gran

especificidad, anti Sm, anti RNP, antihistonas, anti Ro y anti La. Anticuerpos antifosfolípido.

Tratamiento.

Cremas Fotoprotectoras. AINES. Antipalúdicos. Corticoides. Inmunosupresores.

Fiebre Reumática

Enfermedad inflamatoria que afecta órganos como articulaciones, corazón, piel, tejido celular subcutáneo y sistema nervioso central

Es producida por infecciones del tracto respiratorio superior causada por el Streptococo B-hemolítico

del grupo A Complicaciones agudas, recaídas y

secuelas tardías

Epidemiología

Afecta niños entre 6 a 15 años Predilección en las mujeres para presentar

corea de Sydenham y estenosis mitral En hombres la estenosis aórtica Es más frecuente en países en vías de

desarrollo por las condiciones higiénicas y de salud

El riesgo de recurrencias aumenta durante las siguientes infecciones faringeas hasta en el 50% el primer año y 10% a los 5 años

Signos y Síntomas. Criterios de Jones. Mayores

Artritis: 75%, en grandes articulaciones, migratoria, casi nunca produce deformidad y coincide con el pico de anticuerpos antiestreptococcicos

Carditis: 40 – 90%, es raro que lleve a insuficiencia cardíaca o muerte, es más frecuente que afecte las válvulas. Soplo, cardiomegalia, falla cardíaca o frote pericárdico

Nódulos Subcutáneos: 10%, no son patognomónicos, casi siempre se asocia a carditis. Firmes, dolorosos, móviles, redondos y miden de 0.5 a 2 cm, desaparecen en días o semanas

Signos y Síntomas. mayores

Eritema Marginado: menos del 5%. Puede persistir cuando los anteriores han desaparecido, no son patognomónicos. Anillos rosados, blanquean con la presión, se ubican en tronco y parte proximal de extremidades.

Corea de Sydenham (Corea menor o enfermedad de San Vito): menos del 15%. Movimientos involuntarios sin propósito, rápidos, (en manos signo del ordeñador), dolor en miembros, con labilidad emocional y puede estar sólo como único signo de la FR (puede aparecer en mujeres después de la pubertad). Desaparece con el sueño. Puede durar de una a dos semanas hasta 2 años. Periodo de latencia 6 meses.

Signos y Síntomas. Criterios de Jones. Menores.

Manifestaciones menores: Fiebre, artralgias, dolor abdominal, epistaxis, neumonía, bloqueo cardíaco o leucocitosis

Curso

Fiebre síntomas articulares carditis y nódulos subcutáneos

Signos tardíos: eritema marginado y corea. La duración de la enfermedad es de menos

de 3meses en el 90% de los casos. El pronóstico depende de la prevención de

la infección por SBHGA y de que no halla compromiso cardíaco

Tratamiento

Artritis y artralgias sin carditis: Analgésicos tipo codeína o salicilatos (50-75 mgkgdía cada 4 horas por 1 a 2 días y luego cada 6h por 2 semanas)

Carditis sin falla cardíaca: ASA 90-100 mgkgdía por 2 semanas y luego 60-70 mgkgdia por 6 semanas, se suspende paulatinamente según PCR o VSG. Además de reposo por 2 semanas y luego deambulación gradual

Tratamiento

Carditis con falla cardíaca: Glucocorticoides tipo prednisolona 2 mgkgdia por 2 a 3 semanas (máximo 40-60mgdía) y disminución gradual en siguientes 3 semanas. Dar ASA por 1mes mas que los esteroides para evitar rebote de la enfermedad. Reposos durante el episodio de falla cardíaca y deambulación gradual por 3meses.

Corea: Reposo más fenobarbital o halopidol o diazepam o clorpromazina.

Tratamiento

Prevención secundaria: Se administra hasta los 20 años en pacientes sin enfermedad cardiaca

Penicilina Benzatínica cada 4 semanas IM o cada 3 semanas en pacientes con enfermedad cardíaca o FR reciente

Penicilina V oral 250 mg BID Sulfadiazina 500mg UID (-27kg) o 1 gr (+27

Kg) Pacientes alérgicos Eritromicina 250 mg BID

Bibliografía.

http://www.aidsmap.com/en/default.asp http://www.drscope.com/privados/pac/generales/

reumatologia/lupus.htm García-Consuegra Molina J. Lupus eritematoso

sistémico. En: Enrique González Pascual. Manual Práctico de Reumatología Pediátrica. Editorial mra SL, 1999.

Tan EM, Cohen AS, Fries JF, Masi AT, McShane DJ, Rothfield NF, Schaller JG, Talal N, Winchester RJ. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1982;25:1271-1277.

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