Caso clinico HEPTOPATIA CRONICA DESCOMPENSADA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA

ÁREA DE LA SALUD HUMANA

CARRERA DE MEDICINA

XII MÓDULO Por: Gabriela CondoloJonathan Carrión

•Nombre y Apellidos: NN.•Edad:70 años.•Género: Femenino.•Estado civil: Soltera.•Instrucción: Educación Básica•Ocupación: QQDD•Lugar de nacimiento: Loja •Lugar de residencia actual: Catamayo •Residencia ocasional: Ninguna. •Raza: Mestiza.•Religión: Católica• Lateralidad: diestro (x) Izquierdo ( )

DATOS DE AFILIACION

• Referencia •Dolor Lumbar

MOTIVO DE CONSULTA



Paciente refiere que hace aproximadamente 11 previas al ingreso y teniendo causa aparente ingesta de alimentos (maní + pescado) presenta dolor abdominal tipo cólico de moderada intensidad localizado en hipocondrio derecho el mismo que se irradia a hipogastrio, además nauseas que llegan al vomito por cuatro ocasiones de contenido alimentario. Razón por la cual es transferida a esta casa de salud con diagnostico presuntivo de Pancreatitis aguda + Colelitiasis + Colecistitis.

ENFERMEDAD ACTUAL


El 12vo día es transferida al servicio de clínica previa valoración con diagnostico de Hepatopatía Descompensada .

ENFERMEDAD ACTUAL


REVISIÓN ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS

•RESTO DE APARATOS Y SISTEMAS: Normales

APF:

APP:

- Madre: + ACV- Hermana: +

DM 2 - Histerectomía

hace 12 años - DM2 hace 10 años

(ADO)- HTA (Losartan

50mg QD )

AGO:G: 2 P:2 A:0Menarquia: 14 años Menopausia: 58 añosPAP: hace 8 años (Normal) Mamografia: hace 8 años (Normal)


• Alimentación: tres veces al día, variada.•Micción: 4 v/d; 2v/n•Deposición: 1 veces x día•Alcohol: No •Tabaco: No•Automedicación: si

HÁBITOS PERSONALES


EXAMEN FÍSICO


EXÁMEN SOMÁTICO GENERAL

SIGNOS VITALES Temperatura: 36,5 °C. TA: 125/70 mmHg. FC: 748x’ FR: 22 x’ PESO: 58kg


ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente , lúcida, orientada en tiempo espacio y persona.

ACTITUD: Decúbito dorsal activo.

FASCIES:

Somatoexpresiva: Normal.

Psicoexpresiva: Intranquila.

BIOTIPO CONSTITUCIONAL: Astenica.

LLENADO CAPILAR: - 2segundos.

PIEL Y FANERAS: elastesidad y turgencia conservada


EXÁMEN FÍSICO REGIONAL• CABEZA:

Cráneo: Normocefálica, cabello entrecano, implantación de acuerdo al genero.

Cara: Simétrica, OJOS: pupilas isocoricas fotoreactivas conjuntivas palidas, esclera ligeramente ictericas, BOCA: MOH, presencia prótesis inferior NARIZ: FNP OIDO: CAEP:

• CUELLO: No adenopatías, movilidad conservada, ingurgitación yugular.

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA • TORAX: Simétrico, presencia de catéter de vía central

en hemitorax izquierdo. CORAZON: R1 R2 audibles y rítmicos en tono e intensidad, no presenta soplos PULMONES: expansibilidad conservada, MA ligeramente dismimuido, no ruidos sobreañadidos.

• ABDOMEN: Globoso, se aprecia cicatriz media infra umbilical de aprox 10 cm (Histerectomía) RHA presentes, a la palpación distendido, poco depresible, doloroso en hipocondrio derecho y mesograstrio, onda ascitica presente, no visceromegalias, timpanismo en marco colonico

REGIÓN LUMBAR: No doloroso a la palpación.

EXTREMIDADES: Tono y fuerza muscular conservado, edema pretibial +/4


EXAMENES REALIZADOS AL PACIENTE

HEMATOLOGIA Y COAGULACION

Leucocitos 8,63 k/uL 4.80-10.80

Neutrofilos % 82.3 % 43.0-65.0

Linfocitos % 7,1 % 40.5-45.5

Eosinofilos% 0.5 % 0.9-2.9

Recuento de glóbulos rojos 3.70M/uL 4.70-6.10

Hemoglobina 11,1 g/dL 14.0-18.0

Hematocrito 34 % 42.0-52.0

Plaquetas 132.000 fL 80.0-94.0


09/04/2013

QUIMICA SANGUINEA Glucosa 147 mg/dl

Urea 76 mg/dl

Creatinina 0,81 mg/dl

BUN 35,5 mg/dl

Hb A1C 6 mg/dl

Trigliceridos 73 mg/dl

Acido urico 3,77 mg/dl

TGO 179 mg/dl

TGP 147 mg/dl

Gama Gt 225 mg/ dl

Fosfatasa alcalina 299 mg/dl

Proteinas totales 7,4 mg/dl

Albumina 2,6 mg/dl

Globulina 4,80 mg/dl

Lipasa 20 mg/dl

Amilasa 124 mg/dl

Bilirrubina total 5,59 mg/dl

Bilirrubina directa 5,00 mg/dl

Bilirrubina indirecta 5,59 mg/dl


INMUNOLOGICO

Hepatitis A C

Negativo

IONOGRAMA

Valores normales

EMO

No infeccioso

GASOMETRIA ph 7,4

PCO2 29,4 mm Hg

PO2 62,2 mm Hg

HCO2 17,8

Sat O2 91%

Exceso de bases -5,5


UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA TAC DE ABDOMEN:

En tórax se aprecia derrame pleural bilateral. Hígado aumentado de tamaño, no se observa lesiones ocupantes focales ni difusas. Vías biliares intrahepaticas no dilatadas. Vesícula biliar distendida de paredes densas y engrosadas. Al momento del estudio se observa un volumen aprox de 82 cc, en su interior existe mayor densidad sugestiva de barro biliar y aun mas hiperdensa por ocupación litiasica. Colédoco dilatado hasta 7mm. Páncreas, riñones y bazo de densidad normal.

De forma bilateral se identifican imágenes sugestivas de litiasis renal.

Importante hiperdensidad de aorta abdominal y vasos pélvicos representados en calcificaciones de los mismos de forma severa, el resto de ramas vasculares normales.

Gran cantidad de liquido libre en cavidad abdominal.

Posibles dgHigado Graso No Alcoholico = principal causa de elevación de las aminotransferasas.

Obstruccion del arbol biliar: aumento de bilirrubinas ( BD) + fosfatasa alcalina. + TGP.

Hepáticas Crónicas : originan hipoalbuminemia por hipoalimentación ( ascitis)

SIGNOS Y SINTOMAS

Ingurgitación yugular Dolor en hipocondrio derechoAscitis Ex laboratio hepáticos elevadosEdema de miembros inferiores Ictericia .Ex de imagen

Coledocolitiasis Vías biliares intrahepaticas no dilatadas. Vesícula biliar

distendida de paredes densas y engrosadas. Al momento del estudio se observa un volumen aprox de 8 cc, en su interior existe mayor densidad sugestiva de barro biliar y aun mas hiperdensa por ocupación litiasica.

Dg definitivos Base; HTA + DMT2 Hepatopatía crónica.( descompensada) Colelitiasis Colecistitis Nefrolitiasis.

TratamientoESPIRONOLACTONA 25 MG QDFUROSEMIDA 10 MG C 12H IVMEROPENEM 1GR C 8H IVTRAMADOL 100 MG IV C 8HOMEPRAZOL 20 MG IV

GRACIAS

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