CASO CLÍNICO - Hospital Carlos III · Niña de 5 años en contacto con caso índice, diagnosticada...
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CASO CLÍNICO
CARMEN VICTORIA NAFRÍA PRADA
MARÍA JESÚS GARCÍA MAZARIO
Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid
http://sesionescarlosiii.wordpress.com
ANAMNESIS
ABRIL 2015
Niña de 8 años con dolor en hemitórax izquierdo de inicio brusco hace unas horas. Afebril
Hace una semana: pinchazos en mismo lugar.
Mes y medio antes: fiebre 2-3 días y tos.
Contacto con familiar diagnosticado de Tbc hace dos semanas.
AP: sin interés. Bien vacunada. AF: Pareja de su tío materno (origen rumano) con diagnóstico reciente de Tbc pulmonar bacilífera resistente a Rifampicina. Niña de 5 años en contacto con caso índice, diagnosticada de enfermedad tuberculosa (4Fs).
EF: Peso 25,5 Kg. Afebril Constantes normales. BEG. Adenopatías laterocervicales posteriores izquierdas pequeñas y rodaderas. Resto normal.
• Mantoux: 12 mm a las 72 horas. • Hemograma y bioquímica: normal. • PCR 1,3 mg/l. • VSG 18mm. • Rx tórax: compatible complejo primario Tbc.
Pruebas complementarias
• ASPIRADOS GÁSTRICOS:
1º: PCR M. Tuberculosis positiva
(genes de R a Rifampicina).
Baciloscopia negativa.
Pendiente cultivo y Ab convencional.
2º y 3º: negativos. Baciloscopia negativa. Pendiente cultivo.
Pruebas complementarias
24 horas después… avisan de R a Pirazinamida y posibilidad de TB-MDR H dosis altas (20 mg/kg/d) + E (20mg/kg/d) + Moxifloxacino (10mg/kg/d) + Amikacina IV (15 mg/kg/d) + Cicloserina (20mg/kg/d).
A los 15 días… TB-MDR en caso índice (H alto nivel, R, Z y S) Se suspende H y se asocia Etionamida (20mg/kg/d) y Piridoxina.
30/04/2015: Etambutol 20 mg/Kg/d + Moxifloxacino 10 mg/Kg/d + Amikacina 15 mg/Kg/d + Cicloserina 20 mg/Kg/d + Etionamida 20 mg/Kg/d + Piridoxina
Revisiones oftamológicas
normales.
Screening vestibular y
auditivo (Amikacina)
mensual normal.
Controles tiroideos
(Etionamida) normales.
Controles
hemograma, bioquímica,
función hepática y renal normales.
Controles
pico y valle amikacina normales.
Colocación
PICC: Amikacina
intravenosa 6 m.
Aspirado gástrico (1ª muestra):
Cultivo de micobacterias: M. Tuberculosis complex Resistente a H, R, S y Z.
Mutaciones de R a Isoniacida (KatG), Rifampicina (rpoB) y Pirazinamida (pncA).
Aspirado gástrico (2ª y 3ª muestra):
PCR, cultivo y baciloscopia negativos.
Aspirado gástrico (x3) Junio 2015:
PCR, cultivo y baciloscopia negativos.
DICIEMBRE 2015: Completó 6 m Amikacina IV en Octubre/15, sin incidencias. Toma bien la medicación. Se ajusta dosis. A los 3 m de tto se apreciaba resolución de la afectación parenquimatosa (persisten adenopatías)
Pero…
Estoy muy cansada y me cuesta concentrarme en
el cole… (Controles analíticos
normales con función tiroidea y perfil férrico
normales).
ENERO 2016 • Astenia + dificultad concentración y memoria + tendencia depresiva. Aceptable apetito, algún vómito, dolor abdominal esporádico. Afebril. • EF y controles analíticos normales. • Rx tórax (Enero/16): algo menos marcadas adenopatías hiliares. Se baja dosis de Cicloserina desde 7 de Enero/16 a dosis previa (250 mg/12 h), con posterior mejoría parcial- VIGILANCIA ESTRECHA.
CICLOSERINA - Toxicidad neurológica/psiquiátrica (letargia, astenia, depresión, convulsiones, paresia, insomnio, slurred speech, temblor...) Suspender. - Administración conjunta etionamida + isoniazida aumenta toxicidad neurológica de cicloserina (no es el caso). - Agonista NMDA. Actúa contra la pared bacteriana.
FEBRERO 2016 (un mes después). Inestabilidad y mareo de corta duración mientras montaba a caballo.
No vértigo, ni acúfenos. Dos episodios de pérdida de fuerza EEII y mareo (gimnasia y recreo). No
pérdida de conocimiento, EF y neurológica normal. Tres días después(29/2/16)… dos episodios de pérdida de fuerza de EEII
con desconexión del medio y somnolencia posterior…
Analítica de control: normal. Fólico límite bajo. ECG, Ecocardiograma, Holter: normales. EEG: foco de actividad epileptiforme frontal izdo. Suspendemos cicloserina (25/02/16), iniciamos Linezolid (10mg/kg/d), solicitamos RMN cerebral.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: • Toxicidad medicamentosa:
– Cicloserina (ya suspendida)
– Etionamida
– Etambutol, Moxifloxacino
• Enfermedad tuberculosa diseminada: Estudio de extensión.
• Infección viral intercurrente
• Patología neurológica autoinmune
• Epilepsia previa
7 de MARZO de 2016 (9 días después). Dos episodios: dolor de cadera, inestabilidad, pérdida de fuerza, dificultad para
caminar y bipedestación. No pérdida de conciencia ni mov. anormales. La madre a veces le nota ausente con mirada perdida e intranquila.
EF: Temerosa, escaso contacto visual, mov.sutiles EESS, temblor alta frecuencia en reposo intermitente, discurso normal, hiperreflexia y aumento de área, tándem inestable con frecuentes correcciones. Marcha en estrella. Resto normal.
INGRESA: No nuevos episodios en el ingreso y mejoría parcial de alteraciones
neurológicas. Mejoría del apetito y estado de ánimo. Igual tratamiento.
EEG control (2 semanas del previo): normal. RMN: Hiperseñal T2 y Flair en núcleos dentados del cerebelo, descrito con cicloserina e isoniazida.
16/3/16: • LCR: Citoquímica normal. ADA (-). PCR(enterovirus, Herpes, Mycobacterias negativas). Cultivos negativos.
21/3/16: • PEV/PEATC: normales. • ENG: Neuropatía sensitiva mixta leve en EEII (n.peroneo superficial izdo y dcho, ns. Surales con VC y A normales). • PESS (ns. Tibiales posteriores): No alteraciones conducción en cordones posteriores.
28/3/16: . Analítica con hemograma, bioquímica, amonio, TSH: normal . Ecografía abominal: normal . Atc anti receptores de Acetilcolina: negativos Empeoramiento clínico: distonía y fatigabilidad. Escasa fuerza, inestabilidad y cansancio en trayectos cortos. Se retira etionamida. TTO: Etambutol, Moxifloxacino y Linezolid.
ETIONAMIDA
• Intolerancia gastrointestinal (dosis dependiente y transitoria) • Hepatotoxicidad: Elevación transaminasas. Raramente severa. • Hipotiroidismo: frecuente en tratamientos a largo plazo. Reversible. • Toxicidad de SNC: Somnolencia, inquietud, mareo, alteraciones
psiquiátricas, neuritis periférica, neuritis óptica, diplopia, visión borrosa.
Potencia efectos neurotóxicos de isoniazida y cicloserina. **Estructuralmente similar a isoniazida: cabe esperar similares efectos secundarios?
CASE REPORT . ETUDE DE CAS Isoniazid toxicity with cerebellar ataxia in a child Peter K. Lewin, MD, FRCPC; Douglas McGreal, MD, FRCPC CAN MED ASSOC J 1993; 148 (1)
Singapore Med J 2014; 55(1): e17-e19 doi: 10.11622/smedj.2013188
ETAMBUTOL
Hipersensibilidad, trastornos gastrointestinales, trastornos hepáticos, hiperuricemia, dermatitis, citopenias…
Trastornos neurológicos: cefalea, mareos, desorientación, neuropatía periférica. Trastornos oculares: neuritis óptica
retrobulbar.
MOXIFLOXACINO
Trastornos cardiacos, GI, hepatobiliares…
Trastornos del SN: cefalea, mareo, insomnio, confusión, alucinaciones, neuropatía periférica, convulsiones…
EVOLUCION POSTERIOR 14/04/2016 Gran mejoría tras suspender Etionamida. No movimientos distónicos, se cansa mucho menos, hace los deberes sola y camina distancias largas sin problema. Exploración neurológica con gran mejoría. 28/04/2016 Sigue muy bien. Ya monta en bicicleta y usa los patines. Buen apetito. Toma bien la medicación. Analítica normal. Rx tórax normal. 5 de Mayo (RMN cerebral y de columna): han desaparecido las alteraciones cerebelosas. Médula y columna normal con imagen nodular inferior a la glándula tiroidea de 11 mm, en el lado izdo. Se aumenta dosis Linezolid 15 mg/Kg/d 02/06/2016 Asintomática. Actividad y rendimiento escolar normal. Ha ganado peso (Peso 31 Kg). EF normal. Analítica y Eco cuello-tiroides normal
• AMIKACINA: Desde 17/04/2015 hasta 08/10/2015 (6 meses)
• ETAMBUTOL Y MOXIFLOXACINO: Desde 17/04/2015 hasta ahora (13 meses)
• CICLOSERINA Desde 23/04/2015 hasta 25/02/2016 (10 meses)
• ETIONAMIDA: Desde 30/04/2015 hasta 28/03/2016 (10 meses y medio)
• LINEZOLID: Desde 03/03/2016 hasta ahora (3 meses)
Duración del tratamiento: 13 meses.
Desde hace 2 meses: Etambutol + Moxifloxacino + Linezolid
¿CUANTO TIEMPO?
RESUMEN TRATAMIENTO