Home de 45 anys diabètic , hipertens amb cLDL 122 mg/dL i HBA1c 7,8

i en tractament amb simvastatina 20

INÈRCIA TERAPÈUTICA

-  Diabetis Mellitus tipus 2 diagnosticada fa 5 anys

-  Hipertensió diagnosticada fa 6 anys. -  No fumador. -  Dislipèmia diagnosticada fa 6 anys.

Exploració : Talla 1.67 cm. Pes 79.8 kg . IMC 28.6 kg/m2. Perímetre cintura 92 cm. PA 134/88 mmHg. No xantomes, ni xantelasmes.

Colesterol total 205 mg/dl.

Triglicèrids 195 mg/dl.

Colesterol-HDL 44 mg/dl.

Colesterol-LDL 122mg/dl.

TSH normal.

HbA1c 7,8.

Glucosa 122 mg/dl.

Albúmina/creatinina 82 mg/g.

ANALÍTICA

-  Metformina 850 mg/ 12 h

-  Simvastatina 20 mg/día

-  Enalapril 20 mg /24 h.

TRACTAMENT

¿ Perquè no s’han fet canvis per

millorar el c-LDL o l’HBA1c ?

En total aquest pacient en el últim any s’ha visitat en

20 ocasions en el seu ambulatori (11 en cita prèvia

mèdica, 6 de infermeria, 3 de visita espontània),

llavors ……

1. Diagnòstic de la dislipèmia 2. Determinar el risc cardiovascular

•  Utilitzar una taula de risc que s’acompanyi de recomanacions

3. Marcar l’objectiu terapèutic segons les GPC

4. Elaborar un Pla terapèutic 5. Presa de decisions

ABORDATGE DE UNA DISLIPÈMIA

1- Si utilitzo la Guia Europea

2- Si utilitzo la Guia ICS

3- Si utilitzo la Guia 2013 ACC/AHA

Objectiu LDL < 70 mg/dl

Objectiu LDL < 100 mg/dl

No es consideren objectius de LDL

QUIN OBJECTIU DE CLDL HAIG DE BUSCAR ?

RCV: Riesgo cardiovascular. FRCV: Factores de Riesgo Cardiovascular. ECV: Enfermedad Cardiovascular. c-HDL: Colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad. TGCs: Triglicéridos. PCR-us: Proteína C reactiva ultrasensible. Apo B: Apolipoproteína B. Lp(a): Lipoproteína.

Perck J, et al. Eur Heart J 2012; doi:10.1093/eurheartj/ehs092

RCV BAJO MODERADO ALTO MUY ALTO

SCORE 0 1-4 5-9 ≥ 10%

Considerar: •  Hª familiar enf. coronaria prematura.

•  Obesidad •  Sedentarismo

•  c-HDL

•  TGCs

•  PCR-us •  Apo B

•  Lp (a)

•  Fibrinógeno

•  Homocisteína •  Clase social

FRCV muy elevado ECV documentada

DIABETES DIABETES

SIN FRCV, o lesión de órgano diana

(como microalbuminuria)

CON ≥ 1 FRCV, o lesión de órgano diana

(como microalbuminuria)

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

MODERADA SEVERA

30-59 ml/min/1,73 m2 < 30 ml/min/1,73 m2

Recomendaciones+ Clasea& Nivelb&

En+personas+de+MUY+ALTO+RIESGO+cardiovascular+(enfermedad+cardiovascular+establecida,+diabetes+Apo+2+ó+1+con+FRCV+ó++LOD,+ERC+severa,+SCORE+>+10%),+el+

objeAvo+es+cNLDL+<+70+mg/dL+y/o+una+reducción+de+cNLDL+>+50%+si+el+objeAvo+no+puede+alcanzarse.+

I+ A+

En+pacientes+de+RIESGO+ALTO+(FRCV+muy+elevado+ó+SCORE+>+5%+a+<+10%,+Diabetes+Apo+1+ó+2+sin+FRCV+ni+

LOD,+ERC+moderada,se+debe+considerar+como+objeAvo+

un+cNLDL+<+100+mg/dL.+ I+ A+

En+pacientes+de+RIESGO+MODERADO+(SCORE+>+1%+a+<+

5%)+se+debe+considerar+como+objeAvo+un+cNLDL+<+115+mg/dL.+

I+ A+

aClase de recomendación.bNivel de evidencia.cReferencias. ERC: Enfermedad Renal Crónica. LOD: Lesión Órgano Diana. FRCV: Factor de Riesgo Cardiovascular. c-LDL: Colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad.

Adecuación del c-LDL

c-LDL < 70 mg/dL

RCV+(SCORE)+

%+

Niveles+de+cNLDL+

<+70+mg/dL+ 70+a+100+mg/dL+ 100+a+190+mg/dL+ >+190+mg/dL+

<+1+ No+intervención+en+lípidos+ Cambios+esAlo+vida+Cambios+esAlo+vida+++fármacos+si+no+control+

+

Clase/Nivel+ I/C+ I/C+ I/C+ I/C+ IIa/A+

>+1+a+<+5+ Cambios+esAlo+vida+ Cambios+esAlo+vida+++fármacos+si+no+control+

Clase/Nivel+ I/C+ I/C+ IIa/A+ IIa/A+ I/A+

≥5+a+<10+ó+Riesgo+Alto+

Cambios+esAlo+vida+++considerar+fármacos*+

Cambios+esAlo+vida+++fármacos+inmediatos+

Clase/Nivel+ IIa/A+ IIa/A+ IIa/A+ I/A+ I/A+

≥10+ó+Riesgo+Muy+alto+

Cambios+esAlo+vida+++considerar+fármacos*+

Cambios+esAlo+vida+++fármacos+inmediatos+

Clase/Nivel+ IIa/A+ IIa/A+ I/A+ I/A+ I/A+

Estrategias Intervención

* En paciente con IAM, considerar estatinas independientemente de niveles de c-LDL. RCV: Riesgo cardiovascular. c-LDL: Colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad."IAM: Infarto Agudo de Miocardio.

Terapia con estatinas de Alta intensidad

Terapia con estatinas de Moderada intensidad

Terapia con estatinas de Baja intensidad

La dosis diaria reduce el c-LDL ≥50%

La dosis diaria reduce el c-LDL entre el 30% a <50%

La dosis diaria reduce el c-LDL <30%

Atorvastatina 401-80 mg Rosuvastatina 20 (40) mg

Atorvastatina 10(20)mg Rosuvastatina (5) 10 mg Simvastatina 20-40 mg2 Pravastatina 40 (80)mg Lovastatina 40 mg Fluvastatina XL 80 mg Fluvastatina 40 mg bid Pitavastatina 2-4 mg

Simvastatina 10 mg Pravastatina 10-20 mg Lovastatina 20 mg Fluvastatina 20-40 mg Pitavastatina 1 mg

2013+ACC/AHA Blood Cholesterol Guideline Tratamiento hipolipemiante con estatinas de alta, moderada o

baja intensidad

1 Evidencia de 1 ensayo randomizado, titulación a la baja si no es capaz de tolerar atorvastatina 80 mg .2 A pesar de que simvastatina 80 mg ha sido evaluada en ensayos randomizados, el inicio con dosis de simvastatina 80 mg o titulación hasta 80 mg no está recomendado por la FDA, ya que aumenta el riesgo de miopatía, incluido rabdomiolisis. En cursiva: Aprobado por FDA pero no evaluado en ensayos clínicos. Rosuvastatina 40 mg está aprobada pero no comercializada en España. Algunas de las dosis y/o combinaciones de las estatinas pudieran no estar aprobadas en España. c-LDL: Colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad. ACC/AHA: American College of Cardiology/American Heart Association. Circulation November 12 2013. Stone NJ, et al. ACC/AHA Blood Cholesterol Guideline

Control LDL mg/dl (mmol/l)

Bon control Mal control

P r e v e n c i ó Primària: RC >10%

< 130 (3,4)

Recomanació grau D

> 130 ( 3,4)

Recomanació grau D

Prevenció secundaria (i DM amb nefropatia).

< 100 (2,6)

Recomanació grau B

≥ 100 (2,6)

Recomanació grau A

*Si hipertrigliceridèmia, especialment si TG > 400 mg/dl, utilitzar el colesterol-no HDL (colesterol no-HDL= CT – cHDL). Els valors de control són, en prevenció primària, < 160 mg/dl i, en prevenció secundària, < 130 mg/dl.

GUIA ICS: TRACTAMENT DE LA HIPERCOLESTEROLÈMIA. OBJECTIUS

TERAPÈUTICS.

Els pacients amb microalbuminuria o malaltia renal, hipertròfia ventricular esquerra i calcificacions vasculars es consideren directament de risc elevat i no calcular el seu risc coronari

Quan no calcular el risc

Objectius de control

Malaltia CV o nefropatía (inclosa MAU) LDL < 100 mg/dl (PS) Sense malaltia CV, però amb risc CV elevat LDL < 130 mg/dl (PP)

I SI AQUEST PACIENT TINGUÉS UNS TRIGLICÈRIDS DE 285 MG/DL.

QUIN SERIA L’OBJECTIU TERAPÈUTIC ?

Millán et al. Clin Invest Arterioscl.2010; 22(01) :25-32

El colesterol distinto del cHDL se utiliza para estimar el numero total de particulas aterogenicas en plasma (VLDL + lipoproteinas de densidad intermedia [IDL] + LDL) y se relaciona bien con las concentraciones de apoB.

CT no-HDL = Colesterol total – C-HDL

Constitueix un objectiu secundari quan els valors de TG son de 200-499 mg/dl. Sera l’objectiu terapeutic primari, en un pacient amb hiperTG, quan el laboratori no pugui mesurar el c-LDL directament.

Cuando los TG son > 200 mg/dl, el colesterol no-HDL refleja con mayor exactitud las concentraciones de todas la lipoproteinas

aterogénicas

Existe suficiente evidencia para que el cálculo del colesterol no-HDL sea un componente de primera línea para ser evaluado en la dislipemia diabética proponiéndose su uso a todos los DM.

ATP III

INÈRCIA DE CANVI

Entra un pacient per la porta...

2 opcions:

•  NO està tractat NI controlat

•  Està tractat però NO està controlat

Ser metòdic : -Revisar l’objectiu- Apuntar si s’assoleix

1.  -Si no s’assoleix, analitzar les causes Efectes secundaris, interaccions , compliment terapèutic etc….

-Modificar tractament per assolir objectius terapèutics

NECESSITAT DE CANVI

Com ho podem fer per a millorar els resultats? Entra un pacient per la porta .... Està tractat però NO està controlat

Home de 45 anys diabètic, hipertens amb cLDL 122 mg/dL i HBA1c 7,8

i en tractament amb simvastatina 20

DEIXAR-HO COM ESTÀ

MODIFICAR TRACTAMENT

AUGMENTAR dosis de la mateixa ESTATINA

Ja pren simvastatina 20 mg

Interpretat de : FDA Drug Safety Communication: New restrictions, contraindications, and dose limitations for simvastatin to reduce the risk of muscle injury

Associar ezetimibe

Atorvastatina, Rosuvastatina, Pitavastatina

Opcions

ASSOCIAR UN ALTRE FÀRMAC

CANVIAR ESTATINA MÉS

POTENT

COM ABORDAR EL TEMA? PER NO CAURE EN LA INÈRCIA DE CANVI

Comencem des del principi ............ Quin cLDL tenia a l’inici, abans de prendre els 20 mg de simvastatina ?

1.  Si ho coneixem: podem partir del mateix i veure què necessita per a modificar el tractament actual.

2.  Si ho desconeixem:

a)  Seria raonable (partint del cLDL actual del pacient) calcular el percentatge que, teòricament, ha reduït l’estatina a la dosi que ha estat prenent i afegir-ho al cLDL actual, tenint en compte la variabilitat de la resposta individual.

b)   Adaptar el tractament partint d’un valor de cLDL un 30 % superior al

que presenta després de la intervenció terapèutica. Masana L, Plana N.. Med Clin (Barc).2010;135(3):120–123 )

COM PODEM AVERIGUAR EL CLDL QUE TENIA ABANS DE L’INICI DEL TRACTAMENT?

COM PODEM AVERIGUAR EL CLDL QUE TENIA ABANS DE L’INICI DEL TRACTAMENT?

1. Què estava prenent?

Adaptat de:Riella L. V. et al American Journal of Transplantation doi: 10. 1111/j. 1600-61 43.2012.04084.X

Adaptat de : FDA Safety Announcement (06-08-2011)

Atorva Fluva Pitava Lova Prava Rosuva Simva/ezetimibe Simva %↓ LDL-C

----- 40 mg 1 mg 20 mg 20 mg ----- ----- 10 mg 30%

10 mg 80 mg 2 mg 40 or 80 mg 40 mg ----- ----- 20 mg 38%

20 mg ----- 4 mg 80 mg 80 mg 5 mg 10/10 mg 40 mg 41%

40 mg ----- ----- ----- 10 mg 10/20 mg ---- 47%

80 mg ----- ----- ----- 20 mg 10/40 mg ----- 55%

----- ----- ----- 40 mg ----- 63%

QUIN ERA EL CLDL BASAL CALCULAT DEL PACIENT ABANS DE TRACTAR-SE AMB SIMVASTATINA 20 MG?

• c LDL basal calculat 197 mg/dL • S’ha de tenir en compte la variabilitat de la

resposta individual

D’ON SURT AQUEST 197 MG/DL??

•  122 mg/dL + 38 % que redueix l’estatina ens donarà el valor

calculat del seu cLDL basal

•  122 mg/dl.................... 62% (100%- 38%) X..................................100%

•  122 x 100 / 62 % = x 122/0,62 = 197 mg/dl

2. Quin és el cLDL basal calculat del pacient abans de tractar-se amb simvastatina 20 mg?

Modificat de :Morales C,Mauri M, Vila Ll. Clínica(e(Inves-gación(en(Arteriosclerosis,(Volume(26,(Issue(4,(July–August(2014,(193B199(

cLDL analítica mg/dL actual en tratament

200 286 323 339 377 444 541 195 279 315 331 368 433 527 190 271 306 322 358 422 514 185 264 298 314 349 411 500 180 257 290 305 340 400 486 175 250 282 297 330 389 473 170 243 274 288 321 378 459 165 236 266 280 311 367 446 160 229 258 271 302 356 432 155 221 250 263 292 344 419 150 214 242 254 283 333 405 145 207 234 246 274 322 392 140 200 226 237 264 311 378 135 193 218 229 255 300 365 130 186 210 220 245 289 351 125 179 202 212 236 278 338 122 174 197 207 230 271 330 120 171 194 203 226 267 324

% reducció cLDL per cada estatina i combinació de simva i ezetimibe

-30% -38% -41% -47% -55% -63%

Simva 10 Simva 20 Simva 40 Fluva 40 mg Fluva 80 mg

Prava 20 mg Prava 40 mg Prava 80 mg Pita 1 mg Pita 2 mg Pita 4 mg

Ator 10 mg Ator 20 mg Ator 40 mg Ator 80 mg Rosu 10 mg Rosu 20 mg Rosu 40 mg s/ez 10/10 mg s/ez 20/10 mg s/ez 40/10 mg

ARA QUE SABEM EL CLDL BASAL CALCULAT

QUANT HE DE REDUIR PER A ASSOLIR <70 MG/ D L?

COM HO PODEM FER PER A MILLORAR ELS RESULTATS?

•  cLDL actual amb tractament : 122 mg/dL • Apunto l’objectiu – Utilitzo la guia europea

•  Objectiu de molt alt risc: c LDL <70 mg/dL •  Em pregunto si ho he assolit: NO •  cLDL d’ inici calculat 197mg/dL •  Per arribar a < 70 mg/dL,

•  He de reduir el cLDL ≅ 65%

Reproduit amb autorització de : Masana L. Plana N. Med Clin(Barc).2010;135(3):120–123

Guijarro C et al. Clin Invest Arterioscl. 2014;26(5):242---252

Guijarro C et al. Clin Invest Arterioscl. 2014;26(5):242---252

ARA QUE SABEM EL CLDL BASAL CALCULAT

QUANT HE DE REDUIR PER A ASSOLIR < 100 MG/ D L?

COM HO PODEM FER PER A MILLORAR ELS RESULTATS?

•  cLDL actual amb tractament : 122 mg/dL • Apunto l’objectiu – Utilitzo la guia ICS

•  Objectiu d’ alt risc: c LDL <100 mg/dL •  Em pregunto si ho he assolit : NO •  cLDL d’ inici calculat 197mg/dL •  Per arribar a < 100 mg/dL, • He de reduir 49% (+- 50%) el cLDL

Reproduit amb autorització de : Masana L. Plana N. Med Clin(Barc).2010;135(3):120–123

QUINS PUNTS TINDRIES PRESENTS PER DECIDIR EL TRACTAMENT?

Considerar el cost efectivitat del tractament Considerar risc d’interaccions i efectes adversos Impacte en adherència al tractament

PUNTS A CONSIDERAR EN EL TRACTAMENT

¿Es"su"paciente"de"MUY"ALTO"RIESGO"CARDIOVASCULAR"según"la"definición"de"las"

guías"clínicas"de"la"ESC/EAS?"

Inicie terapia con una estatina potente a la dosis máxima*

(*)Inicie tratamiento a la mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción hepática, ancianos (>75 años), interacciones farmacológicas

¿Tiene"su"paciente"alto"riesgo"de"toxicidad"por"estaHnas?"

*Ver"factores"de"riesgo"de"miopaLa"por"estaHnas."

SI

SI"

Considere+uAlizar+estaAnas+potentes+a+dosis+submáxima.+

NO"

No+se+aplica+este+algoritmo+

NO"

Cómo alcanzar en 2 pasos concentraciones de LDL inferiores a 70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular

PRIMERA VISITA

FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE MIOPATÍAS EN PACIENTES TRATADOS CON ESTATINAS

•  Edad avanzada •   Fragilidad •   Enfermedades multisistémicas concomitantes •   Empleo concomitante de múltiples medicamentos •   Hipotiroidismo •   Insuficiencia hepática •  Insuficiencia renal

Whayne TF Jr. Miopatía con estatinas: un problema importante muy poco conocido por los médicos y no destacado por los investigadores clínicos Angiology. 2011; 62: 415-21

SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses)

…es"inferior"a"70"mg/dl"

El+colesterol+LDL+de+su+paciente…++

Mantenga el tratamiento

…está"entre"70"y"90"mg/dl"

Inicie coadministración con Ezetimiba

(si no está en dosis máximas de estatina valore doblar dosis al mismo tiempo)

Está en dosis máximas toleradas de estatina potente

NO está en dosis máximas toleradas de estatina potente

Alcance dosis máxima tolerada de estatina potente (reevaluar en dos meses y reaplicar

esta parte del algoritmo)

…es"igual"o"superior"a"90"mg/dl"

Guijarro-Herraiz C, et al. Control del colesterol LDL en pacientes de muy alto riesgo vas-cular. Algoritmo simplificado para alcanzar objetivos de colesterol LDL «en dos pasos». Clin Invest Arterioscl. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.arteri.2014.05.004

Cómo alcanzar en 2 pasos concentraciones de LDL inferiores a 70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo CV

HERRAMIENTA OBJETIVO 70

CREUS QUE ÉS CORRECTE EL TRACTAMENT DE LA HIPERTENSIÓ?

Guia HTA 2013 ESH/ESC

Guia HTA 2013 ESH/ESC

James PA et al. JAMA 2014;311:507-520

2014 Evidence-Based Guideline for the Management of HIgh Blood Pressure in Adults (JNC 8): Algoritmo para el manejo de la HTA (1)

James PA et al. JAMA 2014;311:507-520

2014 Evidence-Based Guideline for the Management of HIgh Blood Pressure in Adults (JNC 8)

QUÉ FEM AMB L’HBA1C ?

CONEIXEM L ‘OBJECTIU A ACONSEGUIR DE HBA1C EN AQUEST PACIENT?

CAL ESTABLIR UN OBJECTIU PERSONALITZAT?

Alemán JJ, Artola S, Franch J, Mata M, Millaruelo JM y Sangrós J, en nombre de la RedGDPS. Recomendaciones para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2: control glucémico. 2014. Disponible en http://www.redgdps.org/ . redGDPS 2014

QUINA REPERCUSSIÓ TÉ EL DESCENS DE HBA1C SOBRE EL RCV?

TÉ IMPORTÀNCIA ACONSEGUIR EL OBJECTIU DE HBA1C CON MÉS AVIAT

MILLOR ?

Representación+hipotéAca+de+la+historia+ natural+del+ paciente+incluido+ en+ el+estudio+VADT.+

  La+línea+de+puntos+superior+representa+el+curso+temporal+de+la+HbA1c+esAmado+sobre+la+base+del+perfil+de+la+glucosa+promedio+descrito+por+el+UKPDS.+La+ línea+ inferior+de+puntos+ representa+ la+evolución+en+el+Aempo+ideal+de+control+de+la+glucemia.+La+línea+conAnua+representa+la+evolución+temporal+de+la+HbA1c+en+el+VADT.+

HbA

1c+(%

)+

Duración&media:&11,5&años&

Tiempo+desde+el+diagnosAco+(Años)+

9.5+

9.0+

8.5+

8.0+

7.5+

7.0+

6.5+

6.0+

1+ 2+ 3+ 4+ 5+ 6+ 7+ 8+ 9+ 10+ 11+ 12+ 13+ 14+ 15+ 16+ 17+

Después+de+entrar+en+VADT+Grupo+de+tratamiento+intensivo+

Riesgo+de+complicaciones+

6.0+

Antes+de+entrar+en+VADT+Grupo+de+tratamiento+intensivo+

Generación+de+un+legado+de+mal+control+glucémico+

Del&Prato&S.&Megatrials&in&type&2&diabetes.&From&excitement&to&frustraEon?&Diabetologia.&2009&Jul;52(7):1219N26.&

VADT: TIEMPO DE CONTROL GLUCÉMICO: “EL LEGADO DEL MAL CONTROL GLUCÉMICO”

QUINA COMBINACIÓ DE ANTIDIABÈTICS SERIA LA MÉS ADEQUADA ?

arGLP1: agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1; F: fármacos; FG: filtrado glomerular; GME: glucemia media estimada; iDPP4: inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4; IMC: índice de masa corporal; iSGLT2: inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa 2; Met: metformina; Pio: pioglitazona; Repa: repaglinida; SU: sulfonilureas

CONSENSO ADA/EASD. ALGORITMO DE ELECCIÓN FARMACOLÓGICA

Inzucchi&SE,&et&al.&Management&of&hyperglycaemia&in&type&2&diabetes:&a&paEentNcentered&approach.&PosiEon&statement&of&the&American&Diabetes&AssociaEon&(ADA)&and&the&European&AssociaEon&for&the&Study&of&Diabetes&(EASD).&Diabetologia.&2012&Jun;55(6):1577N96.&

SED

NICE

A1c (%) Pes (kg) Hipogluc. (RR)

SU 0,79 + 2,06 4,57

Glinidas 0,65 + 1,77 7,50

Glitazonas 0,85 + 2,08 -

Inh. α-gluc. 0,64 - -

Inh. DPP-4 0,78 - -

Anál. GLP-1 0,97 - 1,75 -

Adaptat de: Phung OJ. JAMA. 2010; 303(14): 1410-1418.

EFECTES DE DIFERENTS ANTIDIABÈTICS EN COMBINACIÓ AMB METFOMINA

CONSIDERACIONES Y PRECAUCIONES DE LOS ANTIDIABÉTICOS

FG < 45 ml/min

Insuficiencia cardiaca

Osteoporosis Insuficiencia hepática

Obesidad Hipoglucemias Problema social

Gastro- intestinal

IAM

Sulfonilureas

Metformina

Inh. DPP4 * §

Análogos GLP-1

GTZ

Glinidas Insulina

Contraindicación Precaución No recomendado Ajuste de dosis

Adaptado de: Orozco D, et al. Diabetes Mellitus. En:Tratado de Medicina de Familia, 2011. In press. Ficha Técnica pioglitazona. Ficha Técnica metformina. Ficha Técnica repaglinida. Ficha Técnica nateglinida. Ficha Técnica sitagliptina. Ficha Técnica vildagliptina. Ficha Técnica saxagliptina. Ficha Técnica linagliptina. Ficha Técnica liraglutida. Ficha Técnica exenatida. Ficha Técnica glimepirida. Ficha Técnica gliclazida. Ficha Técnica glibenclamida.

*Excepto linagliptina; **Nateglinida: Podría requerirse un ajuste de dosis en pacientes con hemodiálisis ; § vildagliptina no debe utilizarse en pacientes con insuficiencia hepática