APELLIDOS Y NOMBRES:

Ruiz Taboada Leslie Natali

SETIEMBRE 2011 - CHIMBOTE

APELLIDOS Y NOMBRE:

Ponce Solorzano FabiánAPELATIVO:

FabiánSEXO:

Masculino EDAD:

7 años 8 mesesFECHA DE NACIMIENTO:

29 de enero del 2004LUGAR Y PROCEDENCIA:

ChimboteCOLEGIO:

I.E.P. Fe y Alegría N°16DOMICILIO

Avenida Pardo

TELEFONO

942973270NUMERO DE HERMANOS:

3ORDEN QUE OCUPA: 3

EDAD: 7 años 8

meses

H.C: 30871

EDAD: 7 años 8

meses

H.C: 30871

1. ANTECEDENTES DEL ESTADO DE SALUD DEL NIÑO:

1.1. FAMILIARES:• Prima, tio y hermana sufren de la tiroides

1.2. DEL NIÑO:1.2.1. PRENATALES:

•No refiere1.2.2. POST NATALES

•Parto por cesárea•Peso al nacer 3.900kg•Talla al nacer 49cm•Lactancia materna hasta los 4 años•Vacunación completa

EDAD: 7 años 8

meses

H.C: 30871

Enfermedades de la infancia: Enfermedad respiratoria: Resfrió

•Actualmente esta resfriadp y esta tratandose con Plu-tos pediátrico durante una semana

Infección al estómago•Hace 3 meses para lo cual estuvo tratado con Bactrim balsámico Roche jarabe infantil por 5 días.

Conducta psicosocial:Receptivo

1. ANTECEDENTES DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO DEL NIÑO:

No ha tenido visitas al dentista. Se cepilla 1 vez al díaNo sangran las encías al cepillarse>No ha recibido tratamiento preventivo para no tener caries dental.Se come las uñas y muerde objetos

EDAD: 7 años 8

meses

H.C: 30871

RESUMEN:

Paciente de 7 años y 8 meses acude a consulta para que le curen sus dientecitos, como antecedente familiar refiere que su tío, prima y hermana sufren de tiroides. Fue concebido por por cesárea, al nacer pesaba 3.900kg y medía 49cm.

Recibió Lactancia materna hasta los 4 años. Hace 4 meses tuvo una infección al estómago por la cual estuvo medicamentada con bactrim balsámico roche jarabe pediátrico por 1 semana. Actualmente esta tomando plu-tos pediátrico por 1 semana debido a un resfriado. Es muy receptivo y no ha asistido a consulta odontológica anteriormente. Se come las uñas y muerde objetos.

EDAD: 7 años 8

meses

H.C: 30871

FISICOGENERAL:ECTOSCOPIA fascie : Alegre Constitución: NormoesténicoPESO 23.5kgTALLA: 1.27mFUNCIONES VITALES

PRESION ARTERIAL: 110/50mmhgFRECUENCIA RESPIRATORIA: 30respiraciones/minTEMPERATURA: 37.5ºCFRECUENCIA CARDIACA: 98 latidos/minALTERACIONES:: No presenta

PSQUICO ELEMENTAL: : percepción, orientación, conducta, lenguaje, etc, alteraciones:

•Paciente aparentemente lúcido y orientado en tiempo, espacio y persona, presenta buena conducta y lenguaje adecuado y fluido.

EDAD: 7 años 8

meses

H.C: 30871

FISICOLOCAL O REGIONAL: SISTEMA ESTOMATOGNATICO

EXOBUCALCRANEO: MesocéfaloCARA: MesofacialPERFIL Convexo,

normodivergenteFACIE SimétricaATM: Apertura normalCUELLO: Delgado, pequeño y cilíndrico

ENDOBUCAL:

LABIOS: Lisos, delgados, blandos, húmedos, móvilesCARRILLOS: Lisos, rosado coral, húmedo, forma nomal,

presencia de la carúncula de los conductos de stenon

PALADAR BLANDO: Liso, Rosado coral, húmedo, blando, móvilPALADAR DURO: Mediano, ovoide, duro, presencia de papila,

rafe y rugosidades en buen estado

EDAD: 7 años 8

meses

H.C: 30871

OROFARINGE: Rosa coral, presencia de amígdalas,pilares y úvula en buen estado

PISO DE BOCA: Rosado, frenillo lingual corto, adecuadamente vascularizado, presencia del conducto de wharton.

GINGIVA: Rosado coral, Lisa,contorneada.REBORDES ALVEOLARES Forma y tamaño normalSALIVA: Consistencia fluida y

en cantidad adecuadaDIENTES: Blancos amarillentos,

Dentinción mixta fase I, presencia de 24 piezas dentarias

EDAD: 7 años 8

meses

H.C: 30871

PRPR

EDAD: 7 años 8

meses

H.C: 30871

FECHA 15/09/11

FACTOR DE RIESGO R. Medio

IHOS 1.8

CARIES DENTAL 6

FCCH 3

EDAD: 7 años 8

meses

H.C: 30871

Relación canina : Clase IAusencia de pza 3.2

Desgaste oclusal por abrasión pzas 51, 61, 52, 62línea media inferior desviada a la izquierda 2mm

Arco Ovoide

Desgaste oclusal en pzas 51,

52, 61, 62

Lesión cariosa en esmalte

pzas 5.5 y 6.5

Arco ovoide

Ausencia de pza 3.2

Lesión cariosa cavitaria en

pzas 74 , 84 y 75 (caries no

activa)

Lesión cariosa en esmalte 8.5

Relación canina : Clase I

Relación molar: clase I

Relación canina : Clase I

Relación molar: clase I

EDAD: 7 años 8

meses

H.C: 30871

ARCO DENTARIO SUPERIOR

ESPACIO DISPONIBLE 24.0 23.5

ESPACIO REQUERIDO 23.1 22.9

DISCREPANCIA 0.9 0.6

ARCO DENTARIO INFERIOR

ESPACIO DISPONIBLE 24.0 20

ESPACIO REQUERIDO 22.8 20.4

DISCREPANCIA 1.2 0.4

TOTAL: 1.5

TOTAL: 1.6

ARCO DENTARIO SUPERIOR

ESPACIO DISPONIBLE 28/2 +11= 25

ESPACIO REQUERIDO 23.7

DISCREPANCIA 1.3

ARCO DENTARIO INFERIOR

ESPACIO DISPONIBLE 25/2 + 10.5= 23

ESPACIO REQUERIDO 22.9

DISCREPANCIA 0.1

TOTAL: 1.3

TOTAL: 0.1

Pza. 5.5: IRL compatible con lesión cariosa en esmalte

Pza. 6.5: IRL compatible con lesión cariosa en esmalte

Pza. 7.4: IRL compatible

con lesión cariosa con

aparente compromiso

pulpar.

Pza. 7.5: IRL compatible

con lesión cariosa en

dentina

Pza. 8.4: IRL compatible

con lesión cariosa con

aparente compromis

o pulpar.

Pza. 7.5: IRL compatible

con lesión cariosa en

esmalte

Pza. 5.5: IRL compatible con lesión cariosa en esmalte

Pza. 6.5: IRL compatible con lesión cariosa en esmalte

Pza. 7.4: IRL compatible con lesión cariosa con aparente compromiso pulpar.

Pza. 7.5: IRL compatible con lesión cariosa en esmlate.

Pza. 8.4: IRL compatible con lesión cariosa con aparente compromiso pulpar.

Pza. 8.5: IRL compatible con lesión cariosa en esmalte.

Paciente aparentemente lúcido y orientado en tiempo, espacio y persona.Paciente con aparente buen estado de salud generalPaciente con aparente buen estado de nutriciónPaciente con aparente buen estado de hidratación

DEL ESTADO DE SALUD GENERAL:

• Tejidos blandos:

Gingivitis leve marginal generalizada

• Tejidos duros

1. Lesión Cariosa en esmalte: Pza. 55(O) 65(O) 75(O) 85(O)

3. Pulpitis Reversible: Pzas. 74; 84

• Oclusión : Maloclusión clase I de angle

• Conducta : Receptiva

• Riesgo Estomatológico: Medio

DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLOGICO:

•Incentivar al tutor del paciente y al paciente a una buena salud

bucal.

•Enseñar al tutor del paciente y al paciente una buena técnica de

cepillado y el empleo de otros instrumentos de h.o

•Eliminar las lesiones de caries y restaurar la pieza devolviendo

la anatomía y función.

•Prevenir nuevas lesiones cariosas.

•Disminuir el riesgo estomatológico.

•Preservar las salud de los tejidos periodontales.

•Incentivar al tutor del paciente y paciente asistir a los controles

periódicos.

•Mantener la Salud Bucal

FASE SISTEMICA : Ninguna

FASE PREVENTIVA : Fisioterapia Oral(Educación y motivación eh H.O)

Aplicación de flúor gel acidulado 1.23%

FASE CORRECTIVA:

• OPERATORIA DENTAL: 55 ; 65; 75; 85

• PULPOTOMÍA : 74; 84

FASE REHABILITADORA:

• COLOCACIÓN DE CORONA PREFORMADA EN PZAZ: 74; 84

FASE DE MANTENIMIENTO:

• Control a las 24 hrs, 7 días, al mes

PRONOSTICO:

Reservado.

1ra. Cita: Historia Clínica, fisioterapia y exámenes

complementarios.

2da cita: Operatoria Dental: 55 65 75 85

3ra cita: Pulpotomía de pza 74 y 84 y sus restauraciones con

ionómero

4ta cita : Colocación de coronas preformadas 7.4 y 8.4

5ta cita: 1º control

6ta cita: 2º control y alta