CASO CLÍNICO

Ana Fé Fernández MeléndezMIR Familia y Comunitaria

10 junio 2011

Acude por:

Tos con expectoración de 3 meses.

Febrícula, sudoración nocturna, anorexia y pérdida peso aprox. 3 Kg.

Dolor 1/3 sup. Hemitorax derecho, que se extiende a izquierdo.

NAMC.

Fumadora 4 cigarrillos/día.

No bebedora. Ni otros hábitos tóxicos.

Septoplastia + DTT en OD (enero 2011).

ANTECEDENTES

ANAMNESIS

TA: 100/60 mmHg, FC:77 lpm, Tº 37ªC.

COC.

AC: rítmica, sin soplos.

AP: mvc.

Abdomen: normal.

Sin otros de interés.

EXPLORACIÓN FÍSICA

PCTE. FEMENINA 33 AÑOS

ANALÍTICA

HEMATIMETRÍA

BIOQUÍMICA

Glucosa: 85 mg/dL; Urea: 18 mg/dL; Nitrógeno ureico: 8,4 mg/dL; Creatinina: 0,60 mg/dL; Filtrado glomerular estimado: >60 L/min/1.7; Na: 135 mmol/L; K: 4,90 mmol/L; Ácido Úrico: 2,7 mg/dL.

Leucocitos: 8.550; Linfocitos 21,3%, Monocitos: 8,7%, Segmentados: 65,8%, Eosinófilos 3,4%, Basófilos 0,8%; Hematíes: 4.490; Hb: 10,9 g/dL; Hto: 34,5%; V.C.M.: 76,7 fL; C.M.H.: 24,3 pg; Plaquetas: 582.000.

ANALÍTICA

PERFIL HEPÁTICO

MICOBACTERIAS

SEROLOGÍA

SEROLOGÍA: Ac. VIH-1/VIH-

2:0,206, No se detectan Ac.

Frente al VIH.

Secreción bronquial, 3 muestras: Positiva (+++),

más de 30 Baar/3 líneas.

PERFIL HEPÁTICO:

G.O.T./AST: 9 U/L;

G.P.TP/AST: 15 U/L;

Gamma GT: 50 U/L;

Fosfatasa alcalina: 87 U/L;

Bilirrubina Dir.: 0,10

mg/dL; Bilirrubina Ind.:

0,14 mg/dL;

Bilirrubina Tot.: 0,24

mg/dL; Albumina: 3 g/dL;

Proteínas total: 6,6 g/dL.

RX DE TÓRAX

CONSENSO SOBRE DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y

PREVENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS

Arch. Broncineumol. 2010; 46 (5): 255-274.Enferm. Infecc. Microbiol. Clin: 2010; 28(5): 297.e1-297.e20

Causa > morbilidad en el mundo y de mortalidad en países pobres con alta incidencia.

Comunidades con > % de inmigrantes llegan a 35-40% pacientes dgx. De TB.

Retos en abordaje y seguimiento, necesidad de diagnóstico temprano y vigilancia de resistencias.

Realizado por la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) y la Sociedad Española de Neumología y Cirugía torácica (SEPAR)

* Anti-tuberculosis Drug Resistance in the World. Report.o 4. The WHO/ IUATLD Global Projecton anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance 2002–2007. World Health Organization;2008

Resistencia a fármacos.

Notificados, EuroTB (2006), 3,8% MDR-TB.

Estudio (16 CA), 1083 casos (1 mes-2006),tasa de resistencia 1º 8,3%, 4,9% a H (Isoniacina) y 1,3% MDR-TB.

33,6% correspondieron a extranjeros.

OMS (2006), 0,1% MDR 1º y 4,3% MDR 2º.*

OMS (2006), XDR-TB: MDR-TB con resistencia al menos un fármaco de 2º línea (amikacina, kanamicina, capreomicina).

EPIDEMIOLOGIA

UE (notificación) Resto de Europa y Norteamérica (notificación)

UE de 2004 (15 países) Nuevos países de la UE Europa del este Otros y Balcanes

Países Tasa Países Tasa Países Tasa Países Tasa

Alemania 7 Bulgaria 42 Armenia 72 Noruega 6

Austria 10 Chipre 4 Azerbaiyán 89 Suiza 7

Bélgica 11 Eslovaquia 14 Bielorrusia 62 Israel 6

Dinamarca 7 Eslovenia 11 Federación Rusa 106 Canadá 4

España 18 Estonia 34 Georgia 142 EE. UU. 5

Finlandia 6 Hungría 19 Kazajstán 282 México 17

Francia 8 Letonia 58 Kurdistán 127 Países balcánicos:

Grecia 6 Lituania 75 Moldavia 160 Albania 16

Países Bajos 6 Malta 7 Tajastán 100 Bosnia y Herzegovina

46

Irlanda 11 Rumania 127 Tukmenistán 69 Croacia 25

Italia 7 Polonia 23 Ucrania 89 Macedonia 31

Luxemburgo 6 República Checa

10 Uzbekistán 94 Montenegro 28

Portugal 32 Total de los 12 nuevos países

46 Serbia 29

Reino Unido 14 Turquía 28

Suecia 5 Total países balcánicos

28

Total UE de 2004

10 Total UE actual (27 países)

18 Total Europa del este

110 Total Europa 48WHO Report 2009. Global Tuberculosis Control: epidemiology, strategy, financing. Worl Health Organitatión. WHO/HTM/TB/2009. 411.WHO Report 2008

Surveillance of Tuberculosis in Europe EuroTB. Repot on tuberculosis cases notified in 2006. Institut del Veille Sanitaire, Saint Maurice, France. March 2008. Disponible en: wwweurotb.org

Incidencia anual (n/105 habitantes) de tuberculosis (TB) en Europa y en las restantes regiones de la Organización Mundial de la Salud

(OMS) en 2006 UE: Unión Europea.

América central y del sur (estimación)

África norte y Mediterráneo oriental

(estimación)

África Subsahariana (estimación)

Asia y Oceanía (estimación)

Países Tasa Países Tasa Países Tasa Países Tasa

Guatemala 79 Marruecos 93 Senegal 270 India 168

Honduras 76 Argelia 56 Malí 280 Indonesia 234

Nicaragua 58 Túnez 25 Guinea 265 Bangladesh 225

Costa Rica 14 Mauritania 316 Costa de Marfil

420 Corea 178

El Salvador 50 Egipto 24 Ghana 203 Tailandia 142

Haití 299 Irán 22 Camerún 192 Timor 556

Ecuador 128 Irak 56 Namibia 767 Camboya 500

Colombia 45 Arabia Saudí 44 República Central Africana

345 Vietnam 173

Venezuela 41 Kuwait 24 Mozambique 443 Laos 152

Perú 162 Sudán 242 Etiopía 378 China 99

Bolivia 198 Somalia 218 Kenia 384 Japón 22

Brasil 50 Djibouti 809 Congo 403 Mongolia 188

Uruguay 27 Afganistán 161 Zambia 553 Nueva Guinea 250

Argentina 39 Pakistán 181 África del Sur 940 Filipinas 287

Chile 15 Swazilandia 1.155 Total Sudeste Asiático

180

América central y del

sur

37 África norte y Mediterráneo

105 Total África Subsahariana

363 Total Pacífico occidental

109

WHO Report 2009. Global Tuberculosis Control: epidemiology, strategy, financing. Worl Health Organitatión. WHO/HTM/TB/2009. 411.WHO Report 2008

Surveillance of Tuberculosis in Europe EuroTB. Repot on tuberculosis cases notified in 2006. Institut del Veille Sanitaire, Saint Maurice, France. March 2008. Disponible en: wwweurotb.org

Incidencia anual (n/105 habitantes) de tuberculosis (TB) en Europa y en las restantes regiones de la Organización Mundial de la Salud

(OMS) en 2006 UE: Unión Europea.

PRUEBA DE TUBERCULINA INTERFERON GAMMA

Determinación de interferon gamma en sangre (IGRA).

Discrimina infectados de vacunados, infectados por otras micobacterias (excepto Mycobaterium kansasii, Marinum, y Szulgai).

QuantiFERON-TB Gold (ELISA) y T-SPOT-TB (ELISPOT).

Centers for Desease Control and Prevention (CDC) recomienda uso indistinto PT o de QuantiFERON-TB Gold; resto uso complementario.

Prueba +, ≥ 5mm no vacunados.

Vacunados ≥ 5mm, +, contactos íntimos o frecuentes; lesiones residuales (RxTx), bacteriología – y no enfermedad.

Inmunodeprimidos, + cualquier induración.

Efecto booster en > 55 años y vacunados; si PT -, repetir en 7-10 días.

DIAGNÓSTICO INFECCIÓN

Infecciones Virales: VIH, sarampión, varicela, parotiditis. Bacterianas: tuberculosis(formas graves y una proporción de localización en serosas), fiebre tifoidea, brucelosis, tosferina, lepra.

Vacunación con virus vivos: sarampión, parotiditis, poliomielitis Insuficiencia renal crónica.

Desnutrición grave. Enfermedad de órganos linfoides: linfomas, leucemias,

sarcoidosis. Corticoterapia prolongada (Z15mg de prednisona más de 1

mes). Quimioterapia y cualquier medicación inmunosupresora.

Menores de 6meses y ancianos. Técnica y/o lectura incorrectas. Exposición de tuberculina a la luz o el calor o

desnaturalización por caducidad. Período ventana en la positivización de la PT.

CAUSAS DE FALSOS NEGATIVOS DE PT

RECOMENDACIONES Prueba estándar Dx TB es PT. Positiva ≥ 5mm con

independencia de vacunación, en contactos, en personas con lesiones residuales e inmunodeprimidos con riesgo de enfermedad (VIH) (AIII).

Papel de nuevos métodos de Dx basados en liberación de interferón gamma no está bien establecido, momento actual recomienda su utilización en combinación con PT, en estudios protocolizados con el fin de poder establecer en el futuro, su utilidad (BII).

Pruebas diagnósticas de infección han de practicarse solamente cuando, dependiendo de sus resultados, se vaya a determinar una actuación (AIII).

DIAGNÓSTICO INFECCIÓN

Domínguez j., Ruiz Manzano J., De Souza-Galvào M., Latorre I., Millá C., Blanco S. Et. Al. Comparision of two commercially available interferon-gamma blood tests for inmunodiagnosis of tuberculosis infection .

Clin Vacine Inmunol. 2008; 15:168-71.

ALGORITMO USO CONJUNTO DE PT E IGRA

TB pulmonar y torácica.

TB extratorácica: SNC: diseminación hematógena, meningitis +

frecuente.

Osteoarticular: diseminación hematógena, + vertebral torácica en jóvenes y lumbar en mayores. Abscesos fríos. Sd de Poncet.

Urinaria: diseminación hematógena, fibrosis, estrechamiento u obstrucción.

Genital: asociada a urinaria, varones + próstata y epidídimo; mujeres trompas de Falopio (80%).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

TB extratorácica:

Ganglionar: + frecuente cervicales y supraclaviculares. Diseminación hematógena o linfática. Tu cervical + frecuente.

Miliar: diseminación hematógena a múltiples órganos. Presencia de pequeños nódulos.

Laríngea: < 1%, extensión local, gralmente disfonía. Asociación a TB pulmonar bacilífera. Altamente contagiosa.

Cutánea: manifestación de Enf. Sistémica. Lupus vulgaris inmunodeprimidos. Tuberculides en inmunocompetentes. Escrófula por extensión de foco contiguo.

Gastrointestinal: desde boca hasta ano. Iliocecal + frecuente. Causa frecuente de hepatitis granulomatosa.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

RX Y TÉCNICAS DE IMAGEN

RECOMENDACIONES

Sospecha TB pulmonar, Rx Tx (AIII).

Inmunocompetentes, no decarta, Rx Tx normal va contra Dx TB (BIII).

RX TX. manifestaciones muy sugerentes, atípicas, TB Dx diferencial (AIII).

TC, RM, gran utilidad en TB extrapulmonar. En pulmonar reservar cuando RX y microbiología no lleven a Dx (AIII).

Pulmonar y torácica: Rx Tx.

TB extra torácica: Rx y TAC y/0 RM.

Gammagrafía y PET: enfermedad en fases tempranas (hallazgos inespecíficos Dx TB).

DIAGNÓSTICO ENFERMEDAD

MICROSCOPÍA

CULTIVO

MÉTODOS MOLECULARESOTROS MÉTODOS

ANTIBIOGRAMA

Actual: a fármacos de 1º línea, a todos los aislamientos de muestras iniciales de pactes. nuevos y tratados previamente.

Si resistencias, deben confirmarse; descartar falsas resistencias.

En resistencia (H y/o R), realización a fármacos de 2º línea.

Histología.

ADA y otros parámetros bioquímicos y citológicos: + específica ADA2.

Ampliación de fragmentos genéticos específicos (PCR).

Detección fluorométrica a tiempo real.

Detección de sondas inmovilizadas sobre tiras de celulosa.

Realizarse en toda sospecha TB. > sensibilidad que tinción.

Negativización principal criterio de curación microbiológica.

Tinción ácido-alcohol resistente. Si – no descarta enf.

Esencial seguimiento de eficacia tto.

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

RECOMENDACIONES Estudiar al menos 3 pruebas seriadas, buena calidad, días distintos (AII).

TB extrapulmonar, muestras seriadas si no forma invasiva. Si necesario uso invasivo, + de 1 muestra si sospecha elevada, método debe permitir cultivo (BIII).

En todos, muestras de localización clínica x tinción ácido-alcohol resistente y cultivo (AIII). Cultivos siempre métodos líquidos automatizados, añadir medio sólido (AIII).

Técnicas de ampliación genética coadyuvantes de baciloscopia y cultivo. Utilizarse únicamente en sospecha de TB moderada o alta para evitar falsos +. (BIII).

Detección genética de mutaciones + conocidas de resistencia a H y R altamente específica. Se recomienda uso en condiciones clínicas y epidemiológicas concretas (AIII).

Antibiograma fármacos de 1º línea a todos aislamientos iniciales de M. tuberculosis. Laboratorios con experiencia y resistencias deben ser confirmadas. Ante resistencias a H y R (multirresistencia) debe realizarse estudio de sensibilidad a fármacos de 2º línea (AIII).

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

Régimen terapéutico reune condiciones para ser utiizado si cura 95% de pctes y ocasiona < 5% de intolerancias graves.

Esquemas que reúnen todos requisitos favorables y se recomiendan: 6 meses, 2 meses R,H, Z y E, 4 meses R y H (2RHZE/4RH).

Cuando se identifique que aislamiento es sensible a estos fármacos, se podría retirar E.

Excepcionalmente casos paucibacilares, podría utilizarse esquema 3 fármacos (RHZ) en fase inicial.

Se recomienda utilizar preparados farmacológicos en combinación fija.

Actualmente se dispone de preparados con 4 fármacos (RHZE), 3 (RHZ) y 2 (RH).

TRATAMIENTO TB

HEPATOPATÍA CRÓNICA: regimen estandar, vigilancia estrecha. Hepatopatía avanzada retiro 1/3 hepatotóxicos (H, R, Z), preferible Z. Hepatitis aguda o crónica terminal no hepatotóxicos: 1 quinolona, aminoglucósido o capreomicina y E o cicloserina. Duración ajustada a pauta.

PIRIDOXINA: H neuropatía periférica por déficit de piridoxina. Profiláctica en alcohólicos, embarazadas, desnutridos, diabéticos, insuficiencia renal y VIH.

FORMAS EXTRAPULMONARES: misma pauta estandar y prolongar duración en algunas situaciones (meningitis, espondilitis tuberosa/ afectación neurológica. También silicosis.

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA: no modificar pauta estandar. Si aclaramiento creatinina <30ml/min o hemodiálisis adm. 3 veces/sem. Mismas dosis que pautas diarias.

CORTICOIDES: 1º sem de formas meníngeas (estadios 2 y 3 BMC*) y pericarditis Otras: pleural, ganglionar, estenosis urinaria y de trompas de Falopio, peritonitis, uveitis, formas miliares de mala evolución y formas diseminadas.

PÉRDIDA DE CONCIENCIA: estreptomicina, formulaciones parenterales de H, R y E, a dosis equivalentes a vo. Puede realizarse por SNG o gastrostomía.

TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALES

* National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Tuberculosis : clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control . London: royal College of Physicians; 2006. Disponible en:

http://www. Nice.org.uk/nicemedia/CG033FullGudeline.pdf

Más frecuente, intolerancia digestiva inicial. Repartir medicación varias tomas 1º días. Si necesario metoclopramida u omeprazol alejar unas horas de antituberculosos.

Frecuente toxicidad hepática y cutánea. 1º por H,R o Z, (si colestasis R, si citolisis H y/o Z). Reacciones cutáneas leves (acné, exantema, urticaria), no + 1º mes.

Fiebre persistente, excluidas otras causas, determinar fármaco y sustituirlo.

Menos frecuente, polineuritis por H, colectivos con riesgo.

Menos frecuentes: plaquetopenia, hemólisis e insuficiencia renal aguda/R, artralgias o fotosensibilidad/Z y neuritis óptica/E.

En todos los cambios necesarios, mantener pauta de 3 fármacos en fase inicial y 2 en fase de continuación, evitar monoterapia. Recomendable antibiograma.

EFECTOS ADVERSOS

Casos nuevos, HREZ 2 meses, HR 4 meses más (AI). Pauta actualmente recomendada (BIII).

El tto se alargará 2º fase hasta completar 12 meses, en meningitis (AII) y en TB raquídea con afectación neurológica (AII) y en silicosis (BII), se alargará hasta 9 meses.

Tto utilizando formulaciones combinadas, en dosis única (AIII).

Corticoides en meningitis (AI) y pericarditis (AI), también otras localizaciones con componente imflamatorio importante (CIII).

VIH con antirretrovirales, esquema estandar con adm de 2 analogos de nucleósido combinado con efavirenz, nevirapina o enfuvirtina (BIII). Caso contrario sustituir R por rifabutina.

Si alteración transaminasas > 5 veces VN y/o FA > 3 veces. Suspender tto 1 sem sustituyendo/fármacos no hepatotóxicos y reintroducirlos progresivamente (BIII).

Antes de inicio de tto anamnesis completa de fármacos que recibe el paciente y evaluar interacciones (AIII).

RECOMENDACIONES TTO TB

*American Thoracic Society. Centers for Disease Control and Prevention and Infectious Diseases Society of America. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med.

2000; 161: S221-47

TIT iniciará una vez descartada enfermedad y en casos en que mejor se ha demostrado su efectividad* (infección reciente, VIH, lesiones Rx residuales no tratadas, tto anti-TNFα o candidatos a trasplante AIII).

Quimioprofilaxis 1º: contactos niños < 5ª, adolescentes, VIH e inmunodeprimidos (AIII).

TIT + estudiado, eficacia demostrada, H. Pauta estándar 6 meses (AI). Prolongadar tto hasta 9-12 meses aumentaría eficacia, no claramente demostrado en práctica clínica.

Niños, VIH y lesiones residuales RX, Se recomienda prolongar tto 6-9 meses (AII).

Cuando no puede utilizarse H debe utilizarse R, Administrada 4 meses (BII).

Contactos TB multirresistente no se dispone de pauta recomendada y demostrada que sea efectiva, se cree preferible vigilancia (CIII).

RECOMENDACIONES TIT

MANEJO DE TB Y ATENCIÓN PRIMARIA

DIAGNÓSTICO TB

CONTROL Y PREVENCIÓN TB

ABORDAJE DE CONTACTOS

SEGUIMIENTO TTO

MUCHAS GRACIAS