Caso clínico Malaria

Caso Clínico IlustrativoDepartamento de Medicina Interna

Sandra Milena Acevedo RuedaMédica Residente 1er año

Medicina Interna UNAB-FOSCAL

Datos personalesMasculinoEdad: 25 añosRaza: MestizaEstado civil: Soltero Escolaridad: SecundariaOcupación: SoldadoNatural y residente: RoviraReligión: Católico NPProcedente: Sur de Bolívar (zona rural)Informante: PacienteConfiabilidad: BuenaSeguridad social: S. Militar

Motivo de consulta y enfermedad actual“Remitido por fiebre y dolor en todo el cuerpo”

Asociada a intenso calo-fríoAlta, no cuantificadaCada 48 a 72 horas

Intermitentes

GlobalIntermitente

8 a 10 días

FIEBRE TERCIANA BENIGNA

A normal body temperature is maintained ordinarily, despite environmental variations, because the hypothalamic thermoregulatory center balances the excess heat production derived from metabolic activity in muscle and the liver with heat dissipation from the skin and lungs. According to studies of healthy individuals 18–40 years of age, the mean oral temperature is 36.8° ± 0.4°C (98.2° ± 0.7°F), with low levels at 6 a.m. and higher levels at 4–6 p.m. The maximum normal oral temperature is 37.2°C (98.9°F) at 6 a.m. and 37.7°C

(99.9°F) at 4 p.m.; these values define the 99th percentile for healthy individuals. In light of these studies, an a.m. temperature of >37.2°C (>98.9°F) or a p.m. temperature of

>37.7°C (>99.9°F) defines a fever. The normal daily temperature variation is typically 0.5°C (0.9°F). However, in some individuals recovering from a febrile illness, this daily variation

can be as great as 1.0°C. During a febrile illness, the diurnal variation usually is maintained, but at higher, febrile levels. The daily temperature variation appears to be fixed in early

childhood; in contrast, elderly individuals can exhibit a reduced ability to develop fever, with only a modest fever even in severe infections.

Copyright © The McGraw-Hill Companies. All rights reserved.

Harrison's Online. 18 edition. Chapter 16. Fever and Hyperthermia

According to studies of healthy individuals 18–40 years of age, the mean oral temperature is 36.8° ± 0.4°C (98.2° ±

0.7°F), with low levels at 6 a.m. and higher levels at 4–6 p.m. The maximum normal oral temperature is 37.2°C (98.9°F) at 6 a.m. and 37.7°C (99.9°F) at 4 p.m.; these values define the

99th percentile for healthy individuals. In light of these studies, an a.m. temperature of >37.2°C (>98.9°F) or a p.m.

temperature of >37.7°C (>99.9°F) defines a fever

Fiebre

Temperatura oral única >37.8°C (>100ºF)

Temperatura oral o timpánica persistente ≥37.2°C (99.0ºF)

Temperatura rectal ≥37.5°C (99.5ºF)

Incremento en la temperatura mayor a ≥1.1°C (≥2°F) por encima de la temperatura base

Fever in the elderly. Norman DC

Clin Infect Dis. 2000;31(1):148.

Castle, SC, Yeh M, Toledo, SD, et al. Lowering the fever criteria improves detection of infections in nursing home residents. Aging Immunol Infect Dis 1993; 4:67.

Fiebre en ancianos

Mayor a 41.5°C (>106.7°F)>> Hemorragias SNC

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Hiperpirexia

Hipertermia

Incremento incontrolable de temperatura corporal que supera la habilidad del cuerpo para perder calor

Antecedentes

• PATOLÓGICOS PERSONALES– Niega

• ALÉRGICOS– Niega

• QUIRÚRGICOS– Niega

• ESTADO DE INMUNIZACIÓN– Desconoce

Antecedentes• TÓXICOS

– Alcohol sólo de manera social, sin excesos desde los 15 años

– Niega consumo de cigarrillo ú otras sustancias

• PATOLÓGICOS FAMILIARES– Niega

• FARMACOLÓGICOS– Acetaminofén a necesidad

• TRANSFUSIONALES– Niega

Antecedentes

• SOCIO-ECONÓMICOS– Menor de 4 hermanos– Vivía hasta hace dos meses en casa con sus padres– Casa estrato 2– No animales en casa– Ingresos económicos: Soldado. Ayuda a su familia

con el pago de servicios públicos

Antecedentes

– Niega síntomas urinarios irritativos

– Niega síntomas respiratorios

– Niega lesiones en piel

– Niega sangrado

Revisión por sistemas

Ingresa en ambulanciaRemitido de Hospital Militar

Regulares condiciones generales, orientado, colaborador

TA 87/53 FC 103, FR 18, SAT 98%, FIO2 0.21

Peso 57Kg Talla 1,75mts IMC 18,8 kg/m2

Exámen físico

CABEZA Y CUELLO: Conjuntivas pálidas, mucosa oral seca, no aftas, no adenopatías, tiroides no palpable, no ingurgitación yugular CARDIOPULMONAR: Ruidos cardíacos rítmicos, no se auscultan soplos, ni galope, no hay ruidos sobreagregados pulmonares, murmullo vesicular conservado

Exámen físico

ABDOMEN: Abdomen distendido, no se palpan organomegalias, dolor a la palpación profunda de epigastrio, no hay signos de irritación peritoneal GENITOURINARIO: No evaluado PIEL: No se observan lesiones EXTREMIDADES: Eutróficas, sin edemas

Exámen físico

SNC: Orientado, pupilas isocóricas normorreactivas, No signos de focalización, no alteraciónmotora ni sensitiva

Exámen físico

Qué otros datos indagaría de la enfermedad actual?

Diagnósticos de trabajo

Diagnósticos de trabajoMD UrgenciasHosp. Militar

Síndrome febril agudo sin foco

ENFOQUE FIEBRE AGUDA

Historia clínica, estado del paciente

PACIENTE ESTABLESI NO

Severidad de la enfermedad

Enfermedad leve

Enfermedad mod-sev

Ambulatorio

ObservarHospitalizar

CON FOCO IDENTIFICADO

SIN FOCO IDENTIFICADO

SIGUIENTE PÁGINA

By SandrU

Terapia guíada por metasTratamiento empírico

HemocultivosOtros estudios

URGENCIA MÉDICA, GRAVEDAD?NO SI

Día 1 y 2

DURACIÓNSINTOMAS

Terapia guíada por metasTratamiento empírico

HemocultivosOtros estudiosDIFIERA LABS Y

ANTIMICROBIANOS

Día 3 y 4 HEMOGRAMA COMPLETO

UROANALISISGOTA GRUESAEXTENDIDO SP

Día 5 en adelante HEMOGRAMA COMPLETO

UROANALISISGOTA GRUESAEXTENDIDO SP

HEMOCULTIVOS

FIEBRE SIN FOCO IDENTIFICADO

By SandrU

Cuadro hemático

Hb: 10.8, Hcto: 31.2%, Leuco: 4060, Neutro: 61%, VCM 83 , CHM 31, ADE 13,6%, PLT: 34.000

Hemoparásitos

Positivo para Plasmodium Vivax, Formas anulares +++, Esquizontes +

Paraclínicos FOSCAL

1. Síndrome febril agudo

1.1 Malaria por P. Vivax

2. Pancitopenia


MD UrgenciasFOSCAL

Protocolo diagnóstico de la pancitopeniaJ. Sánchez García, J. Serrano, J.M. García Castellano y A. Torres Gómez

Servicio de Hematología. Hospital Reina Sofía. Córdoba. Medicine. 2008;10(21):1445-6

EPIDEMIOLOGÍA

TP: 14.1, INR:1.14, TPT: 37.6

3 muestras : plasmodium vivax en 65.000 copias

Creatinina 0.91, BUN 17

AST: 47, ALT: 37

Na 138.3 K: 3.59 Cloro: 102.8


Medicina InternaFOSCAL

Cómo se hace el diagnóstico de Malaria?Diagnóstico clínico

•Historia en el último mes

•Fiebre actual o reciente (menos de una semana)

•Paroxismos de escalofríos intensos, fiebre y sudoración profusa.

•Cefalea, síntomas gastrointestinales, mialgias, artralgias, náuseas, vómito

•Anemia

•Esplenomegalia

•Evidencia de manifestaciones severas y complicaciones de falciparum Guia de Atencion Clinica de Malaria 2010 CONVENIO COOPERACIÓN TÉCNICA No. 637 DE 2009 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD JULIO DE 2010

Cómo se hace el diagnóstico de Malaria?

Diagnóstico epidemiológico

•Últimos 15 días, en áreas con transmisión activa de la enfermedad (ocupación, turismo, desplazamientos etc)

•Nexo epidemiológico (tiempo y lugar) con personas que hayan sufrido malaria

•Antecedentes de hospitalización y transfusión sanguínea

•Antimaláricos en las últimas cuatro semanas Guia de Atencion Clinica de Malaria 2010 CONVENIO COOPERACIÓN TÉCNICA No. 637 DE 2009

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD

JULIO DE 2010

Guia de Atencion Clinica de Malaria 2010MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL


Hasta la semana epidemiológica 20 de 2012

20785 casos de malaria

16195 (77,9%) correspondieron a P vivax, 4347 (20,9%) a P falciparum,240 (1,15%) a la asociación y 3 (0,01%) a P malariae122 casos : Malaria complicada

Cómo se hace el diagnóstico de Malaria?

Diagnóstico confirmatorio por laboratorio

Microscopía

Pruebas rápidas de diagnóstico (PRD)

Prueba rica en histina 2 (HRP2)Prueba de aldolasaPrueba de Deshidrogenasa lactica

Guia de Atencion Clinica de Malaria 2010 CONVENIO COOPERACIÓN TÉCNICA No. 637 DE 2009 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL


“Si la gota gruesa es negativa y la sospecha clínica continúa, el exámen

microscópico debe repetirse a las 8, 12 o 24 horas”



Gota gruesa

Especie de plasmodium (15-10/uL)Parasitemia (recuento por ul de sangre)Extendido de sangre periférica

Qué otros estudios solicitaría a éste paciente?

Hallazgos clínicos y de laboratorio que clasifican el caso de malaria como malaria

complicada



• Neurológicos• Pulmonares• Renales• Hepáticos• Parasitológicos• DHT

Signos de peligro de Malaria complicada

Guia de Atencion Clinica de Malaria 2010MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL


• En gestantes• Mucosas y piel• Gastrointestinales• Temperatura

Tratamiento

CloroquinaDosis total: 25 mg base/kg 10 mg/kg inicial primer día,7.5 mg/kg a las 24 y 48 horas. Primaquina 0,25 mg/kg por día durante 14 días

Guia de Atencion Clinica de Malaria Julio 2010

Antimaláricos

• Esquizonticidas tisulares contra formas hísticas primarias

• Esquizonticidas tisulares contra formas hísticas latentes

• Esquizonticidas hemáticos• Gametocidas• Esporonticidas

Tratamiento farmacológico en Malaria


N Engl J Med 2008;359:603-12.

Esquema de primera línea para el tratamiento de la malaria no complicada por P.falciparum


Artemeter+lumefantrineTabletas co-formuladas20 mg de artemeter y 120 mg de lumefantrineTratamiento : 6 dosis en total, dos veces al día, durante 3 días

Primaquina : Transmisión


Esquema de segunda línea para el tratamiento de la malaria no complicada por P.falciparum

Sulfato de Quinina + clindamicina10 mg/ kg/ dosis cada 8 horas por 7 días20 mg/ kg/ día repartidos en 2 dosis durante 7 días Doxiciclina Primaquina


Esquema de primera línea para el tratamiento de la malaria no complicada por P.vivax

CloroquinaDosis total: 25 mg base/kg 10 mg/kg inicial primer día,7.5 mg/kg a las 24 y 48 horas. Primaquina 0,25 mg/kg por día durante 14 días


Esquema de recrudescencias en malaria por P.vivax

REPETIR CloroquinaDosis total: 25 mg base/kg 10 mg/kg inicial primer día,7.5 mg/kg a las 24 y 48 horas. Artemeter+lumefantrine

Esquema de tratamiento en recaídas de malaria por P.vivax


Tratamiento completo de cloroquina (25 mg/kg dosis total en tres días)

Repetir primaquina en la misma dosificación que el episodio inicial

Esquema de tratamiento de la malaria por asociacion P.falciparum/P.vivax


Artemeter+lumefantrineTabletas co-formuladas20 mg de artemeter y 120 mg de lumefantrineTratamiento : 6 dosis en total, dos veces al día, durante 3 díasPrimaquina 0,25 mg/kg por día durante 14 días

Esquema de primera línea para el tratamiento de la malaria no complicada por P.falciparum EN EMBARAZO


Primer trimestreQuinina 10mg de sal /kg /dosis cada 8 horas por 7 días + clindamicina 10 mg/kg/dosis VO cada 12 horas por 7 días

Segundo y tercer trimestreArtemether + lumefantrineTab. de 20 mg de artemether y 120 mg de lumefantrine 6 dosis en total, distribuidas en 2 tomas al día por 3 días.

Esquema de primera línea para el tratamiento de la malaria complicada VO


Dosis diaria de mantenimiento de artesunato (2.4 mg/kg) puede ser dada en comprimidos hasta completar los 7 días.

Debe prescribirse doxicilina (no en embarazadas ni niños menores de 8 años) o clindamicina, también por 7 días

Esquema de primera línea para el tratamiento de la malaria complicada


Y los viajeros?

Y Patarroyo y su vacuna?

• Hace 20 años• SPf66• Contra P/ falciparum• Estudios hasta fase 3

Gracias!

CID 2009:49 (15 September) ,Stauffer et al

Fiebre

Fiebre

Guías y Normas 412 - Tomo 3Final.p65

Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública, 2007

CH: Hb: 12.2, Hto: 36%, Leucos: 5640, N: 49%, Plaq: 97.000

ULTIMO HEMOGRAMA (AL EGRESO DE LA FOSCAL)

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