Caso clínico Manejo de las Comorbilidades en el

paciente VIH

Marta Montero Alonso Unidad de Enfermedades Infecciosas

Hospital Universitario y Politécnico La Fe Valencia, 26 de Noviembre de 2013

Antecedentes personales

• Paciente varón de 54 años

• Diagnóstico de infección VIH y VHC en 1998

• Ex-UDVP desde 2006

• Obesidad moderada

• Fumador de 1 paq cig día desde los 15 años

• Hábito enólico moderado

• Sedentarismo

• AF: – DM tipo 2 Madre y hermanas

– IMA a los 45 años Padre

Historia de su infección VIH

Múltiples complicaciones oportunistas de 1998-2006

-Adherencia irregular al TAR -Consumo de tóxicos

VIH y comorbilidades

• 2006 2009 – VIH ATV/RTV + TDF/FTC CV VIH < 20 cop/ml y CD4 750 (32%)

Debut HTA esencial

• FG 86 ml/min/1.73 m2 • Orina sedimento y proteinuria/24 horas normales • ECO renal normal • ECG HVI leve • Fondo de ojo normal

Inicia tratamiento: Dieta + Enalapril 20 mg

Debut IOG • Dieta • Ejercicio

Y se añaden Comorbilidades…

• 2011:

– VIH OK

– IMC 38 / cintura 145 cm

– Fumador 1 paq cig día

– Consumo alcohol

– HTA regular control losartan 50 mg/día

– DM tipo 2: HbA1c 8.9

– DL

• Co total 269 mg/dl, Co LDL 167 mg/dl, Co HDL 38 mg/dl; TG 190 mg/dl

– Ácido úrico 8 mg/dl

– FG 67 ml/min/1.73 m2 Riesgo CV elevado Actitud enérgica

¿Por donde empezar?

IMC 38

Objetivo

IMC 18.5–24.9 kg/m2 circunferencia de cintura hombres < 102 cm (mujeres

< 88 cm)

•Dieta hipocalórica 1200-1500 Kcal día •30-60 minutos de ejercicio moderado 4 a 7 dias/semana

Continuamos con la HTA

HTA

•ECG: HVI

•Ecocardio HVI sin otras alteraciones

•Fondo de ojo retinopatía leve

•Orina • Sedimento glucosuria y proteinuria

• Proteinuria 390 mg/24h

Manejo de la HTA

Medidas generales

• Restricción de sal < 6 gr/día

• Control del exceso de peso

• Ejercicio físico (al menos caminar a paso vivo 30-45 minutos 4 días/semana

Proteinuria 390 mg/24h

MAPA patrón Dipper

TAs 139 (100-169) TAd 89 (78-105)

FG 67 ml/min/1.73 m2 ATV/RTV + TDF/FTC

Objetivo del Tratamiento HTA

-CAC < 30 mg/g (o CPC <0.1 g/g o albuminuria < 30 mg/24 h) ≤ 140/90 mmHg -CAC > 30 mg/g (o CPC >0.1 g/g o albuminuria > 30 mg/24 h) ≤ 130/80 mmHg

Antihipertensivos en el paciente VIH

• Diuréticos: – Precaución sólo con eplerenona, cuyo efecto puede ser potenciado cuando se

administra con inhibidores potentes del CYP34A (como ritonavir o nelfinavir)

• Antagonistas del Calcio: se metabolizan por el CYP34A y por tanto presentan

potencial interacción con los IP y ITINANs - IP: la respuesta de los antagonistas del calcio (cefalea, hipotensión, edema

periférico y taquicardia) - LPV/r puede el ABC de nifedipino en más del 90 % y ATV/r el de diltiazem

en un 125 % - ITINANs (efavirenz o nevirapina): ↓ el ABC de los antagonistas del calcio

menor respuesta antihipertensiva, especialmente diltiazem

• Betabloqueantes: - Tienen efecto negativo sobre el perfil lipídico y metabolismo de la glucosa,

especialmente si se asocian a diuréticos tiacídicos. - Algunos IP interaccionan dando hipotensión y BAV por aumento leve de niveles

sanguíneos especialmente de metoprolol y propranolol

Manejo de la HTA

Objetivo TA < 130/80 mmHg

•IECA o ARA-II en dosis progresiva •Diurético:

- tiazídico a dosis bajas o medias (12,5-25 mg de hidroclorotiazida) con IR leve o moderada (FG > 30 ml/min/1,73m2)

- de asa IR moderada-avanzada (FG< 30 ml/min/1,73m2) •Beta-bloqueantes •Antagonistas del Ca

Medidas generales Candesartan 32 mg/día

Hidroclorotiazida 12.5 mg/día

En cuanto a la DM

DM tipo 2: HbA1c 8.9

• ECG: HVI

• Ecocardio HVI sin otras alteraciones

• Fondo de ojo retinopatía leve

• Orina •Sedimento proteinuria

•Proteinuria 390 mg/24h

• ITB normal

OBJETIVO

HBA1c < 7%

Recomendaciones de tratamiento de la DM en el paciente con VIH

Interacciones de los IPs con los ADO

Tolbutamide

Rosiglitazone

Pioglitazone

Metformin

Glipizide

Gliclazide

Tipranavir Saquinavir Ritonavir Nelfinavir Oral Anti-diabetic

Tolbutamide

Rosiglitazone

Pioglitazone

Metformin

Glipizide

Gliclazide

Lopinavir Indinavir Fosamprenavir Darunavir Atazanavir Oral Anti-diabetic

These drugs should not be co-administered

No clinically significant interaction expected

Potential interaction – may require close monitoring, alteration of drug dosage or timing of administration

HIV Drug Interactions. Available at: http://www.hiv-druginteractions.org/. Accessed April 2010.

En cuanto a la DM

DM tipo 2: HbA1c 8.9

• ECG: HVI

• Ecocardio HVI sin otras alteraciones

• Fondo de ojo retinopatía leve

• Orina •Sedimento glucosuria y proteinuria

•Proteinuria 690 mg/24h

• ITB normal

OBJETIVO

HBA1c < 7%

Dieta / Ejercicio Metformina 850 mg cada 12 horas

Revisión Fondo de ojo al año

Respecto a la Dislipemia

Dislipemia • Co total 249 mg/dl, Co LDL 167 mg/dl, Co HDL 38 mg/dl; TG 190 mg/dl

• ERC con FG< 60 ml/min/1.73 m2 MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR

Objetivo

LDL < 70 mg/dl o una reduccion del 50%

TG ≤ 150 mg/dl

Estatinas y FAR

These drugs should not be co-administered

No clinically significant interaction expected

Potential interaction – may require close monitoring, alteration of drug dosage or timing of administration

Recomendación de tratamiento de la Dislipemia

Dislipemia • Co total 249 mg/dl, Co LDL 167 mg/dl, Co HDL 38 mg/dl; TG 190 mg/dl

• ERC con FG< 60 ml/min/1.73 m2 MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR

Objetivo

LDL < 70 mg/dl o una reduccion del 50%

TG ≤ 150 mg/dl

Dieta / Ejercicio Estatina +/- Ezetimibe

Ratio de ECV en pacientes VIH tras dejar de fumar

Petoumenos K , et al. HIV Med 2011

AMI

Perfil metabólico de los FAR

NN y Otros AN IP

NVP

RPV, ETR

MVC, RAL,

EVG, DTG

TDF

3TC/FTC ATV

EFV ABC

ATV/r

DRV/r

SQV/r

ZDV

ddI

FPV/r

LPV/r

d4T

IDV/r

TPV/r

RTV (DP)

Menos Más

Más

Actitud terapéutica

• Dieta para diabéticos sin grasas con < 6 g sal/día

• Ejercicio

• Dejar de fumar

• Candesartan 32 mg/d + Hidroclorotiazida 12.5 mg/d

• Metformina 850 mg cada 12 horas

• Atorvastatina 20 mg/día

• Modifica TAR: RTG + 3TC + ABC

Evolución

• Marzo 2013 – IMC 38 28

– Buen control de TA

– FG 79 ml/min/1.73 m2

– DM

• HbA1c 6.7-7.2%

• Fondo de ojo Retinopatía leve

• Proteinuria 208 mg/día

– DL

• Co total 205 mg/dl, HDL 52 mg/dl, LDL 115 mg/dl

• TG 138 mg/dl

– Sigue fumando

Gracias por vuestra atención