Caso Clinico Original
-
Upload
jhosiperez -
Category
Documents
-
view
27 -
download
0
description
Transcript of Caso Clinico Original
Cuidados Básicos de EnfermeríaCuidados Básicos de EnfermeríaPaciente HospitalizadoPaciente Hospitalizado
ENFERMERÍA ENFERMERÍA IV SEMESTREIV SEMESTRE
GRUPO IGRUPO I CURN CURN
2
¿Cuál es la aplicación del PAE desde la perspectiva y modelo conceptual de Jean Watson en el servicio de hospitalización?
NUCLEO PROBLEMICONUCLEO PROBLEMICO
3
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMAPLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La OMS, define la salud; como el completo bienestar físico, psicológico y psicosocial del que goza un ser humano.
Este proceso a través del tiempo se ha ido deteriorando cada vez mas, causando gran impacto en la comunidad. Las enfermedades han ganado gran campo y se han intensificado el numero de aperciones de enfermedades nuevas y las reaparición de enfermedades que se creían erradicadas, las anteriores han puesto a la persona en jaque y en búsquedas mas continuas de los servicios de salud
Debido a lo anterior, un gran numero de personas han tenido que ser internadas en los centros de salud para brindar una atención medica y de cuidados exclusivos, con el fin contrarrestar y/o controlar las complejidades del proceso salud-enfermedad.
4
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMAPLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
FORMULACIÓN DEL FORMULACIÓN DEL PROBLEMAPROBLEMA
¿Cual es el proceso atención de enfermería generado hacia la problemática detectada en pacientes hospitalizados, con base al modelo conceptual de Jean Watson?
LÍNEA DE INVESTIGACIÓNLÍNEA DE INVESTIGACIÓN
Educación, gestión y practica para la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, para el cuidado integral de los enfermos y población vulnerable en general
Sub lineas: Genero, educación, salud y ambiente en la población humana
6
7
OBJETIVO GENERAL OBJETIVO GENERAL
Diseñar y aplicar un plan de cuidados de enfermería para un paciente hospitalizado aplicando la teoría y modelo conceptual de Jean Watson
OBJETIVOS ESPECÍFICOSOBJETIVOS ESPECÍFICOS
Analizar las diferentes problemáticas halladas a nivel familiar que han contribuido al desencadenamiento y evolución de la patología
Priorizar la situación que afecta al paciente y la familia teniendo en cuenta los factores de riesgo presentes en los mismos.
Educar a los familiares a cerca del cuidado apropiado para el paciente realizado por el cuidador
8
RESEÑA HISTÓRICARESEÑA HISTÓRICAHOSTAL DE BAJA COMPLEJIDAD HOSTAL DE BAJA COMPLEJIDAD
CMBACMBA
9
Es un institución prestadora de los servició de salud (IPS) de carácter privado, creada para ofrecer atención integral a sus usuarios a nivel ambulatorio, atención pre y pos hospitalaria, de bajo, mediano y alto grado de complejidad.Contamos con un recurso humano idóneo lleno de profesionalismo y experiencia apoyado en equipos de alta tecnología para brindar a nuestros usuarios, servicios de calidad.Hemos sido verificados convenientemente en nuestra planta fisca, humana y tecnológica para realizar con absoluta confianza y finalizar todos los exámenes diagnósticos y de apoyo terapéutico que ofrecemos en este portafolio de servicios. CMBA esta legalmente constituido y debidamente registrado en la cámara de comercio de Cartagena bajo el registro mercantil.N. 193353 del 19 mayo 2014
10
RESEÑA HISTÓRICARESEÑA HISTÓRICA
misiónmisiónPor ser el usuario nuestra razón de ser, el CENTRO MEDICO BUENOS AIRES Ltda., presta servicios de salud, en consulta Médica general y especializada, ayudas diagnosticas, complementación terapéutica, atención domiciliaria pre y post-hospitalaria, transporte asistencial básico y Medicalizado y asistencia integral al enfermo crónico de cualquier nivel de complejidad, contando con personal idóneo, utilizando recursos tecnológicos apropiados y soportados por una estructura administrativa y financiera sólida y confiable, consiguiendo así una atención oportuna y humanizada a todos nuestros usuarios.
11
Para el año 2020, el CENTRO MEDICO BUENOS AIRES LTDA, se espera consolidar como una empresa líder en la prestación de servicios Médicos haciendo énfasis en implementar servicios de vanguardia y que no se dispongan en nuestra área de influencia. Se espera además aumentar nuestro nivel de complejidad hasta incluir los servicios hospitalarios del IV nivel. A nivel regional, se espera abrir establecimientos que amplíen nuestra área de influencia a toda la costa Norte Colombiana
visiónvisión
CENTRO MEDICO BUENOS CENTRO MEDICO BUENOS AIRES LTDAAIRES LTDA
12
MARCO TEÓRICOMARCO TEÓRICO
13
La familia Mendoza Teherán, es una familia adulta mayor, la cual esta constituida por el Sr Idelfonso Mendoza Díaz 89 años y Balvina Teherán Berrio 79 años, cabezas de hogar, los cuales son casados por la iglesia civil, y padres de 10 hijos los cuales casados y con hijos, viviendo fuera del hogar
1. Sixto Mendoza Teheran 2. Marcial Mendoza Teheran 3. DagobertoMendozaTeheran 4. Idelfonso Mendoza Teheran 5. Madalina Mendoza Teheran
6. Fidel Mendoza Teheran 7. Raul Mendoza Teheran 8. Magalis Mendoza Teheran 9. Cruz E Mendoza Teheran 10.Deyanina Mendoza Teheran
14
Balvina Teherán Berrio, 79 años, hijo de padres fallecido. Madre: cáncer de seno padre: hemorragia interna por alcoholismo, refiere ¨duro 15 días tomando¨ Desempleada - ama de casasin escolaridad Casada con Idelfonso Mendoza DíazTiempo: 60 años de casado No realiza ninguna actividad físicaReligión cristiana, evangélica (asiste todos los domingos)
HISTORIA FAMILIARHISTORIA FAMILIAR
Fecha: Historia No: 001Municipio: Cartagena Dirección: Boston Nombre del jefe: Idelfonso Mendoza DíazNombre del conyugue: Balvina Teherán BerrioCiclo vital: Adulto MayorProcedencia social: RuralReligión: Cristiana, Evangélica Ingreso familiar: Régimen de salud: ContributivoSubsidiado: NoVinculado: Si Otros:EPS o ARS pertenece: COOSALUD
16
HISTORIA FAMILIARHISTORIA FAMILIAR
FechaFecha AbastAbasto aguao agua
TrataTrataaguaagua
TrataTratabasurabasura
ResidualesResidualesLiq soliLiq soli
vectoresvectores AnimaleAnimales s
domestidomesticoscos
XX XX XX X XX X MosquitoMosquitoRatonesRatones
X
TechoTecho PisoPiso ParedesParedes IluminacióIluminaciónn
B R MB R M
VentilacVentilaciónión
B R MB R M
HacinamiHacinamientoento
SI NOSI NO
ServiciosServicios
L A GL A G
asbestoasbesto cementocemento blockblock XX XX XX X X X X XX
AMBIENTEAMBIENTE
VIVIENDAVIVIENDA
Mendoza
Familia
Trabajo
Transporte Culturales
Salud
Religión
Amigos
Balvina Theran Berrio
Educación
Recreación
Ecomapa
18
HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA
Ingreso al hostal a hostal de baja complejidad para cuidado crónico
Motivo de consulta:
Fecha: 27/03/15 Paciente: Balvina Teherán BerrioEdad: 79 añosEps: Coosalud Medico tratante: Margarita Vergara
Tipo de consulta: Medicina Especializada
20
Ingresa al hostal de baja complejidad con diagnostico 1. CA de endometrio tipo endometroide bien diferenciado 2. metástasis pulmonares 3. metástasis hepática 4. colelitiasis 5. HTA x HC, actualmente ingresa inconciente en regular estado general clínicamente estable afebril, sin variantes de respuesta inflamatoria sistémica con O2 suplementario por cánula nasal a 3 lt por minutos con regular patrón respiratorio, con sonda nasogástrica punta de tungsteno para alimentación enteral, paciente ingresa para manejo paliativo del dolor y cuidados de paciente crónico.
HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA
21
EVOLUCIÓN CLÍNICA EVOLUCIÓN CLÍNICA GENERALGENERAL
FC: 97 x min FR: 18 x min TA: 140/70 mmHgTemperatura: 36.3 C Talla: 1.65 mt TAM: 93.33 mmHgPeso: 66 kg I.M.C: 24.24 kg/m2Paciente femenina de 78 años de edad1.CA de endometrio tipo endometroide bien definido2.Metástasis pulmonar 3.Metástasis hepática4.Colelitiasis5.HTA x HC
Paciente femenina en mal estado general en compañía de familiar, que refiere haber pasado regular noche, sin dificultad respiratoria, niega fiebre, niega alteraciones gastrointestinales, niega presencia de convulsiones u otra sintomatología asociada, diuresis y deposiciones presentes
22
EVOLUCIÓN CLÍNICA EVOLUCIÓN CLÍNICA GENERALGENERAL
Paciente en mal estado general con palidez cutánea inconciente desorientada en regular estado musculo nutricional, normocefalo, pabellones auriculares de buena implantación, escleras anictericas, pupilas isocoricas nomoreactivas a la luz, mucosa oral húmeda, lengua hidratada, cánula nasal a 3 lt por min, sonda nasogástrica normofuncionante, cuello móvil, no masas ni adenopatías, tórax simétrico expansible, sin presencia de tirajes intercostales, pulmones claros ventilados, murmullos vesicales en ambos campos pulmonares, ruidos cardiacos rítmicos no soplos, abdomen globoso por tejido adiposo, blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en hipocondrio derecho, timpanismo en hemiabdome izquierdo, no signos de irritación peritoneal, peristalsis presente, sin edemas, escara sacra grado III, necrótica, fétida, GALSGOW 11/15.
PARACLÍNICOSPARACLÍNICOS
1. Hemograma, PCR, BUN, creatinina, TP – TPT2. Uroanalisis, Urocultivo, Glicemia3. Hemocultivo, gases arteriales.4. Rx tórax5. Cultivo de traqueotomía
23
RESULTADOS PARACLÍNICOSRESULTADOS PARACLÍNICOS
24
GA
SES
AR
TER
IALE
S
HEM
OG
RA
MA
25
RESULTADOS RESULTADOS PARACLÍNICOSPARACLÍNICOS
PCR
UR
OA
NA
LISI
S
26
INTERPRETACION INTERPRETACION PARACLÍNICOSPARACLÍNICOS
GASES ARTERIALES HEMOGRAMA
Acidosis metabólica por PH y bicarbonato bajo
Hipernatremia (Na alto)
Hipocalemia (Ka bajo)
Anemia, de posible origen renal Leucositocis, (leucositos altos),
por infección renal y patología de base
PCR UROANALISIS
Elevada por infección urinaria
IVU por leucocituria y bactiuria
27
INTERPRETACION INTERPRETACION PARACLÍNICOSPARACLÍNICOS
Asoadoz
Falla renal por asoadoz (BUN y CREATININA)
TP y TPT
Normales
2828
Plan:1. Cuidados en hostal de baja complejidad2. Cabecera 453. Oxigeno por canula nasal a 3 lt por min4. Ensure 5 latas al dia5. Bisacodilo 5 mg dia6. Bromuro de hioscina 10 mg c/d 8h7. Tramadol 100 mg iv cada 8 h8. Acetaminofen 1 gr oral c/d 8 h por SNG9. Omeprazol 40 mg iv c/d 12 h10. Amlodipido 10 mg c/d 12 por SNG 11. Morfina 4 mg iv c/d 8 h12. Dalteparina 5.000 UI c/d día13. Iruxol curaciones diarias
o
2929
BISACODILONombre comercial: DulcolaxGrupo: Aparato digestivo y vías urinariasSub grupo: laxante Acción Terapéutica: laxante estimulanteVía: oralEfecto adverso: nauseas, vomito, dolor abdominal.Observación: No uso prolongado No admon antiácidos ni lácteos
N- BUTILBROMURO DE HIOSCINAGrupo: Aparato digestivo y vías urinarias Vía: IV Sub grupo: Antiespasmódico y antiflatulantes Acción Terapéutica: laxante estimulanteEfecto adverso: Taquicardia, trastorno de la visión.Observación: Admon IV lenta
30
TRAMADOL CLORHIDRATONombre comercial: CalmadorGrupo: analgésico, antiinflamatorio, antipiréticoSub grupo: Analgésico opiáceo Acción Terapéutica: AnalgésicoVía: oral, IV, IM, SC.Efecto adverso: nauseas, vomito, hipotensión.Observación: admon IV lenta AcetaminofénNombre comercial: ParacetamolSub grupo: Analgésico, antipirético.Vía: oralEfecto adverso: Rara vez nauseas, vomito.
31
OMEPRAZOLNombre comercial: Grupo: Aparato digestivo Sub grupo: antiulceroso y antiacidos,reflujosAcción Terapéutica: hemorragias digestivas,ulcerasVía: oral, IVEfecto adverso: diarrea, nauseas, dolor abdominal, vómitos, cefaleaMORFINANombre comercial: MORFINA FADAGrupo: analgésicos ,antipiréticos y antiin-flamoriaSub grupo: analgésicos opiáceos Acción Terapéutica: dolor agudo y cronico , crisis e disnea y cianosis Vía: V.O, E.V I.M , S.C Efecto adverso: cefalea, confusión insomio , estreñimiento
PAEPAE
VALORACIONVALORACION
Datos personales•Paciente: Balbina Teherán Berrio•Sexo: F•Edad: 79 años•EPS: Coosalud •Estado civil: casada
Antecedentes familiares•Madre: Falleció de cáncer de seno•Padre: Falleció de hemorragia interna por alcoholismo
• Motivo de consulta: Ingreso al hospital universitario el día 04/02/15 por dificultad respiratoria el cual realizaron TAC abdominopelvico donde revela lesiones metástasis a hígado y angiotac de tórax que revela metástasis a nivel pulmonar es valorada por oncología el cual decide manejo con quimioterapia y manejo paliativo para el dolor, por dificultad para la ingestión de alimentos le colocaron sonda nasogástrica punta de tungsteno el día 21/03/15
33
diagnosticodiagnostico
34
• Patrón respiratorio ineficaz r/c deterioro de la cognición, de la percepción, disminución energía, difusión neuromuscular m/p aleteo nasal, alteraciones en la profundidad respiratoria, disminución de la capacidad vital.
PlanificaciónPlanificación
• Monitorización respiratoria• Cuidados de las heridas • Oxigenoterapia
35
ejecuciónejecución
• En las estrategias desarrolladas, se realizaron con satisfacción: cambio de posición anatómica, hidratación de la piel, signos vitales, curación de escara, soporte ventilatorio de alto flujo. Haciendo esto parte de los cuidados del paciente
36
evaluaciónevaluación
• Resultado negativos:
Motivo: paciente por su mala condición hemodinámica, no se logra cumplir en su totalidad objetivos y actividades de enfermería establecidos.
37
38
PLAN E CUIDADOS DE PLAN E CUIDADOS DE ENFERMERIAENFERMERIA
DIAGNOSTICOS DE ENFERMEIA
(NANDA) PROBLEMAS, CAUSAS, CARASTERISTICAS Y
DEFINICIONES
NOC NIC JUSTIFICACION RESULTADO
Patrón respiratorio ineficaz r/c deterioro de la cognición, deterioro de la percepción, disminución energía, disminución de la capacidad vital m/p aleteo nasal, alteraciones en la profundidad respiratoria , disminución de la capacidad vital.
o415Disminución de la presión inspiratoria
0208 Nivel de movilidad
332002Administrar
oxigeno
3230Fisioterapia respiratoria
2355Control y
seguimiento respiratorio
Anatómicos:La respiración es el que permite el intercambio de oxigeno y dióxido de carbono
Microbiológicos:El flujo rápido de dióxido de carbono ocasiona resequedad en la mucosa.
FORMATO PLAN DE CUIDADOS DIARIOS DE
ENFERMERIA
Código:Versión:Fecha:Pagina:
FT-PCDE1
27-03-0151 de 1
Nombre del Paciente
Balvina Teherán Berrio N. Cama
10
Servicio: HOSP IPS: Hostal CMBA
EPS: COOSALUD
39
DIAGNOSTICOS DE ENFERMEIA
(NANDA) PROBLEMAS, CAUSAS, CARASTERISTICAS Y
DEFINICIONES
NOC NIC JUSTIFICACION RESULTADO
Compactación de las heces fecales causal de retención de materia orgánica m/p distención abdominal r/c con dificultad al deambular
500Continencia intestinal,
control de la eliminación de
heces procedente de los intestinos
0420Irrigación intestinal
0430Gestión de la eliminación intestinal
0450Gestión del
estreñimiento
1100Gestión de la
nutrició
Farmacológicos:La vía rectal tiene un poder de absorción, mas rápida que la vía oral.
Físico:La fricción se reduce, cuando la superficie están lubricadas
Anatómicos:La constipación es el resultado de la acción de drogas, modificaciones de la dieta, cambio de el ambiente.
Bioquímico:la alimentación basada en líquidos y fibras contribuye a unas heces blandas
40
DIAGNOSTICOS DE ENFERMEIA
(NANDA) PROBLEMAS, CAUSAS, CARASTERISTICAS Y
DEFINICIONES
NOC NIC JUSTIFICACION RESULTADO
Deterioro de la integridad cutánea r/c alteración de sensibilidad m/p destrucción de las capas de la piel.
1103Curación de herida por segunda intención
0204Consecuencia
de la inmovilidad
2316Administración
de medicamentos
tópicos
0940Cuidado de la
tracción y movilización
0840Cambio de posición
CUIDADOS DE ENFERMERÍACUIDADOS DE ENFERMERÍA
41
42
CUIDADOS DE ENFERMERÍACUIDADOS DE ENFERMERÍA
43
Acidosis metabólica por pH y bicarbonato bajo
hipernatremia por sodio alto e hipocalcemia por potasio bajo
44
JUSTIFICACIONJUSTIFICACION
45
El CA del endometrio es una neoplasia que se presenta como la segunda neoplasia ginecológica, a nivel mundial ocupando la tercera causa del cáncer ginecológico, esto se debe a factores de riesgos que se están incrementando en nuestra población como. La ingesta desmedida de grasas saturadas junto con una vida sedentaria lo cual se acompaña ala obesidad.El desarrollo de esta investigación busca que el medico de segundo nivel y tercer nivel de atención conozca las acciones de diagnostico, tratamiento y seguimiento de pacientes con cáncer de endometrio contribuyendo a disminuir la mortalidad y mejorar la calidad de vida, homogenizando la distribución y la utilización de recursos humanos y materiales.
conclusiónconclusión
• De acuerdo al trabajo realizado se entiende que el cuidado es el núcleo y la esencia de la profesión en enfermería. Watson en su teoría del cuidado humano enfatiza que ese cuidado debe estar acompañado con un amor incondicional; lo cuál, son esenciales para la recuperación de ese paciente o individuo que lo necesita. Además, proyecta y guía a la enfermera(o) a adoptar esa armonía al momento de la planificación y ejecución de esos cuidados encaminados a la satisfacción de ese cliente. Por lo cual podemos concluir que una de las medida más eficaz en la prevención del cáncer, es teniendo como objetivo la eliminación del consumo de tabaco, ya que el 30% de las muertes por cáncer son producidas por su consumo.
46
47
el control de la dieta también reduce la mortalidad: disminuir la ingesta calórica para evitar la obesidad, reducción de las calorías procedentes de la grasa a un 20% de la dieta, reducción del consumo de carnes rojas, y limitarse al consumo de alimentos ahumados, así como el consumo de alcohol. El control sobre los factores ambientales incluye la eliminación de productos cancerígenos en el lugar de trabajo y en el hogar, como por ejemplo la eliminación de la exposición a las fibras de asbesto o la reducción del gas radón en el hogar. Las técnicas de detección precoz pueden realizarse para el cáncer de cérvix (cuello uterino), endometrio, mama, colon, recto y próstata. Es recomendable la realización de un chequeo anual a partir de los 40 años incluso en la ausencia de síntomas.
48