Caso Clinico Original

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Cuidados Básicos de Enfermería Cuidados Básicos de Enfermería Paciente Hospitalizado Paciente Hospitalizado ENFERMERÍA ENFERMERÍA IV SEMESTRE IV SEMESTRE GRUPO I GRUPO I CURN CURN

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enfermeria

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Cuidados Básicos de EnfermeríaCuidados Básicos de EnfermeríaPaciente HospitalizadoPaciente Hospitalizado

ENFERMERÍA ENFERMERÍA IV SEMESTREIV SEMESTRE

GRUPO IGRUPO I CURN CURN

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¿Cuál es la aplicación del PAE desde la perspectiva y modelo conceptual de Jean Watson en el servicio de hospitalización?

NUCLEO PROBLEMICONUCLEO PROBLEMICO

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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMAPLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La OMS, define la salud; como el completo bienestar físico, psicológico y psicosocial del que goza un ser humano.

Este proceso a través del tiempo se ha ido deteriorando cada vez mas, causando gran impacto en la comunidad. Las enfermedades han ganado gran campo y se han intensificado el numero de aperciones de enfermedades nuevas y las reaparición de enfermedades que se creían erradicadas, las anteriores han puesto a la persona en jaque y en búsquedas mas continuas de los servicios de salud

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Debido a lo anterior, un gran numero de personas han tenido que ser internadas en los centros de salud para brindar una atención medica y de cuidados exclusivos, con el fin contrarrestar y/o controlar las complejidades del proceso salud-enfermedad.

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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMAPLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

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FORMULACIÓN DEL FORMULACIÓN DEL PROBLEMAPROBLEMA

¿Cual es el proceso atención de enfermería generado hacia la problemática detectada en pacientes hospitalizados, con base al modelo conceptual de Jean Watson?

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LÍNEA DE INVESTIGACIÓNLÍNEA DE INVESTIGACIÓN

Educación, gestión y practica para la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, para el cuidado integral de los enfermos y población vulnerable en general

Sub lineas: Genero, educación, salud y ambiente en la población humana

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OBJETIVO GENERAL OBJETIVO GENERAL

Diseñar y aplicar un plan de cuidados de enfermería para un paciente hospitalizado aplicando la teoría y modelo conceptual de Jean Watson

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OBJETIVOS ESPECÍFICOSOBJETIVOS ESPECÍFICOS

Analizar las diferentes problemáticas halladas a nivel familiar que han contribuido al desencadenamiento y evolución de la patología

Priorizar la situación que afecta al paciente y la familia teniendo en cuenta los factores de riesgo presentes en los mismos.

Educar a los familiares a cerca del cuidado apropiado para el paciente realizado por el cuidador

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RESEÑA HISTÓRICARESEÑA HISTÓRICAHOSTAL DE BAJA COMPLEJIDAD HOSTAL DE BAJA COMPLEJIDAD

CMBACMBA

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Es un institución prestadora de los servició de salud (IPS) de carácter privado, creada para ofrecer atención integral a sus usuarios a nivel ambulatorio, atención pre y pos hospitalaria, de bajo, mediano y alto grado de complejidad.Contamos con un recurso humano idóneo lleno de profesionalismo y experiencia apoyado en equipos de alta tecnología para brindar a nuestros usuarios, servicios de calidad.Hemos sido verificados convenientemente en nuestra planta fisca, humana y tecnológica para realizar con absoluta confianza y finalizar todos los exámenes diagnósticos y de apoyo terapéutico que ofrecemos en este portafolio de servicios. CMBA esta legalmente constituido y debidamente registrado en la cámara de comercio de Cartagena bajo el registro mercantil.N. 193353 del 19 mayo 2014

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RESEÑA HISTÓRICARESEÑA HISTÓRICA

misiónmisiónPor ser el usuario nuestra razón de ser, el CENTRO MEDICO BUENOS AIRES Ltda., presta servicios de salud, en consulta Médica general y especializada, ayudas diagnosticas, complementación terapéutica, atención domiciliaria pre y post-hospitalaria, transporte asistencial básico y Medicalizado y asistencia integral al enfermo crónico de cualquier nivel de complejidad, contando con personal idóneo, utilizando recursos tecnológicos apropiados y soportados por una estructura administrativa y financiera sólida y confiable, consiguiendo así una atención oportuna y humanizada a todos nuestros usuarios.

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Para el año 2020, el CENTRO MEDICO BUENOS AIRES LTDA, se espera consolidar como una empresa líder en la prestación de servicios Médicos haciendo énfasis en implementar servicios de vanguardia y que no se dispongan en nuestra área de influencia. Se espera además aumentar nuestro nivel de complejidad hasta incluir los servicios hospitalarios del IV nivel. A nivel regional, se espera abrir establecimientos que amplíen nuestra área de influencia a toda la costa Norte Colombiana

visiónvisión

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CENTRO MEDICO BUENOS CENTRO MEDICO BUENOS AIRES LTDAAIRES LTDA

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MARCO TEÓRICOMARCO TEÓRICO

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La familia Mendoza Teherán, es una familia adulta mayor, la cual esta constituida por el Sr Idelfonso Mendoza Díaz 89 años y Balvina Teherán Berrio 79 años, cabezas de hogar, los cuales son casados por la iglesia civil, y padres de 10 hijos los cuales casados y con hijos, viviendo fuera del hogar

1. Sixto Mendoza Teheran 2. Marcial Mendoza Teheran 3. DagobertoMendozaTeheran 4. Idelfonso Mendoza Teheran 5. Madalina Mendoza Teheran

6. Fidel Mendoza Teheran 7. Raul Mendoza Teheran 8. Magalis Mendoza Teheran 9. Cruz E Mendoza Teheran 10.Deyanina Mendoza Teheran

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Balvina Teherán Berrio, 79 años, hijo de padres fallecido. Madre: cáncer de seno padre: hemorragia interna por alcoholismo, refiere ¨duro 15 días tomando¨ Desempleada - ama de casasin escolaridad Casada con Idelfonso Mendoza DíazTiempo: 60 años de casado No realiza ninguna actividad físicaReligión cristiana, evangélica (asiste todos los domingos)

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HISTORIA FAMILIARHISTORIA FAMILIAR

Fecha: Historia No: 001Municipio: Cartagena Dirección: Boston Nombre del jefe: Idelfonso Mendoza DíazNombre del conyugue: Balvina Teherán BerrioCiclo vital: Adulto MayorProcedencia social: RuralReligión: Cristiana, Evangélica Ingreso familiar: Régimen de salud: ContributivoSubsidiado: NoVinculado: Si Otros:EPS o ARS pertenece: COOSALUD

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HISTORIA FAMILIARHISTORIA FAMILIAR

FechaFecha AbastAbasto aguao agua

TrataTrataaguaagua

TrataTratabasurabasura

ResidualesResidualesLiq soliLiq soli

vectoresvectores AnimaleAnimales s

domestidomesticoscos

XX XX XX X XX X MosquitoMosquitoRatonesRatones

X

TechoTecho PisoPiso ParedesParedes IluminacióIluminaciónn

B R MB R M

VentilacVentilaciónión

B R MB R M

HacinamiHacinamientoento

SI NOSI NO

ServiciosServicios

L A GL A G

asbestoasbesto cementocemento blockblock XX XX XX X X X X XX

AMBIENTEAMBIENTE

VIVIENDAVIVIENDA

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Mendoza

Familia

Trabajo

Transporte Culturales

Salud

Religión

Amigos

Balvina Theran Berrio

Educación

Recreación

Ecomapa

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HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA

Ingreso al hostal a hostal de baja complejidad para cuidado crónico

Motivo de consulta:

Fecha: 27/03/15 Paciente: Balvina Teherán BerrioEdad: 79 añosEps: Coosalud Medico tratante: Margarita Vergara

Tipo de consulta: Medicina Especializada

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Ingresa al hostal de baja complejidad con diagnostico 1. CA de endometrio tipo endometroide bien diferenciado 2. metástasis pulmonares 3. metástasis hepática 4. colelitiasis 5. HTA x HC, actualmente ingresa inconciente en regular estado general clínicamente estable afebril, sin variantes de respuesta inflamatoria sistémica con O2 suplementario por cánula nasal a 3 lt por minutos con regular patrón respiratorio, con sonda nasogástrica punta de tungsteno para alimentación enteral, paciente ingresa para manejo paliativo del dolor y cuidados de paciente crónico.

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA

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EVOLUCIÓN CLÍNICA EVOLUCIÓN CLÍNICA GENERALGENERAL

FC: 97 x min FR: 18 x min TA: 140/70 mmHgTemperatura: 36.3 C Talla: 1.65 mt TAM: 93.33 mmHgPeso: 66 kg I.M.C: 24.24 kg/m2Paciente femenina de 78 años de edad1.CA de endometrio tipo endometroide bien definido2.Metástasis pulmonar 3.Metástasis hepática4.Colelitiasis5.HTA x HC

Paciente femenina en mal estado general en compañía de familiar, que refiere haber pasado regular noche, sin dificultad respiratoria, niega fiebre, niega alteraciones gastrointestinales, niega presencia de convulsiones u otra sintomatología asociada, diuresis y deposiciones presentes

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EVOLUCIÓN CLÍNICA EVOLUCIÓN CLÍNICA GENERALGENERAL

Paciente en mal estado general con palidez cutánea inconciente desorientada en regular estado musculo nutricional, normocefalo, pabellones auriculares de buena implantación, escleras anictericas, pupilas isocoricas nomoreactivas a la luz, mucosa oral húmeda, lengua hidratada, cánula nasal a 3 lt por min, sonda nasogástrica normofuncionante, cuello móvil, no masas ni adenopatías, tórax simétrico expansible, sin presencia de tirajes intercostales, pulmones claros ventilados, murmullos vesicales en ambos campos pulmonares, ruidos cardiacos rítmicos no soplos, abdomen globoso por tejido adiposo, blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en hipocondrio derecho, timpanismo en hemiabdome izquierdo, no signos de irritación peritoneal, peristalsis presente, sin edemas, escara sacra grado III, necrótica, fétida, GALSGOW 11/15.

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PARACLÍNICOSPARACLÍNICOS

1. Hemograma, PCR, BUN, creatinina, TP – TPT2. Uroanalisis, Urocultivo, Glicemia3. Hemocultivo, gases arteriales.4. Rx tórax5. Cultivo de traqueotomía

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RESULTADOS PARACLÍNICOSRESULTADOS PARACLÍNICOS

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GA

SES

AR

TER

IALE

S

HEM

OG

RA

MA

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RESULTADOS RESULTADOS PARACLÍNICOSPARACLÍNICOS

PCR

UR

OA

NA

LISI

S

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INTERPRETACION INTERPRETACION PARACLÍNICOSPARACLÍNICOS

GASES ARTERIALES HEMOGRAMA

Acidosis metabólica por PH y bicarbonato bajo

Hipernatremia (Na alto)

Hipocalemia (Ka bajo)

Anemia, de posible origen renal Leucositocis, (leucositos altos),

por infección renal y patología de base

PCR UROANALISIS

Elevada por infección urinaria

IVU por leucocituria y bactiuria

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INTERPRETACION INTERPRETACION PARACLÍNICOSPARACLÍNICOS

Asoadoz

Falla renal por asoadoz (BUN y CREATININA)

TP y TPT

Normales

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Plan:1. Cuidados en hostal de baja complejidad2. Cabecera 453. Oxigeno por canula nasal a 3 lt por min4. Ensure 5 latas al dia5. Bisacodilo 5 mg dia6. Bromuro de hioscina 10 mg c/d 8h7. Tramadol 100 mg iv cada 8 h8. Acetaminofen 1 gr oral c/d 8 h por SNG9. Omeprazol 40 mg iv c/d 12 h10. Amlodipido 10 mg c/d 12 por SNG 11. Morfina 4 mg iv c/d 8 h12. Dalteparina 5.000 UI c/d día13. Iruxol curaciones diarias

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BISACODILONombre comercial: DulcolaxGrupo: Aparato digestivo y vías urinariasSub grupo: laxante Acción Terapéutica: laxante estimulanteVía: oralEfecto adverso: nauseas, vomito, dolor abdominal.Observación: No uso prolongado No admon antiácidos ni lácteos

N- BUTILBROMURO DE HIOSCINAGrupo: Aparato digestivo y vías urinarias Vía: IV Sub grupo: Antiespasmódico y antiflatulantes Acción Terapéutica: laxante estimulanteEfecto adverso: Taquicardia, trastorno de la visión.Observación: Admon IV lenta

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TRAMADOL CLORHIDRATONombre comercial: CalmadorGrupo: analgésico, antiinflamatorio, antipiréticoSub grupo: Analgésico opiáceo Acción Terapéutica: AnalgésicoVía: oral, IV, IM, SC.Efecto adverso: nauseas, vomito, hipotensión.Observación: admon IV lenta AcetaminofénNombre comercial: ParacetamolSub grupo: Analgésico, antipirético.Vía: oralEfecto adverso: Rara vez nauseas, vomito.

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OMEPRAZOLNombre comercial: Grupo: Aparato digestivo Sub grupo: antiulceroso y antiacidos,reflujosAcción Terapéutica: hemorragias digestivas,ulcerasVía: oral, IVEfecto adverso: diarrea, nauseas, dolor abdominal, vómitos, cefaleaMORFINANombre comercial: MORFINA FADAGrupo: analgésicos ,antipiréticos y antiin-flamoriaSub grupo: analgésicos opiáceos Acción Terapéutica: dolor agudo y cronico , crisis e disnea y cianosis Vía: V.O, E.V I.M , S.C Efecto adverso: cefalea, confusión insomio , estreñimiento

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PAEPAE

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VALORACIONVALORACION

Datos personales•Paciente: Balbina Teherán Berrio•Sexo: F•Edad: 79 años•EPS: Coosalud •Estado civil: casada

Antecedentes familiares•Madre: Falleció de cáncer de seno•Padre: Falleció de hemorragia interna por alcoholismo

• Motivo de consulta: Ingreso al hospital universitario el día 04/02/15 por dificultad respiratoria el cual realizaron TAC abdominopelvico donde revela lesiones metástasis a hígado y angiotac de tórax que revela metástasis a nivel pulmonar es valorada por oncología el cual decide manejo con quimioterapia y manejo paliativo para el dolor, por dificultad para la ingestión de alimentos le colocaron sonda nasogástrica punta de tungsteno el día 21/03/15

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diagnosticodiagnostico

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• Patrón respiratorio ineficaz r/c deterioro de la cognición, de la percepción, disminución energía, difusión neuromuscular m/p aleteo nasal, alteraciones en la profundidad respiratoria, disminución de la capacidad vital.

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PlanificaciónPlanificación

• Monitorización respiratoria• Cuidados de las heridas • Oxigenoterapia

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ejecuciónejecución

• En las estrategias desarrolladas, se realizaron con satisfacción: cambio de posición anatómica, hidratación de la piel, signos vitales, curación de escara, soporte ventilatorio de alto flujo. Haciendo esto parte de los cuidados del paciente

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evaluaciónevaluación

• Resultado negativos:

Motivo: paciente por su mala condición hemodinámica, no se logra cumplir en su totalidad objetivos y actividades de enfermería establecidos.

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PLAN E CUIDADOS DE PLAN E CUIDADOS DE ENFERMERIAENFERMERIA

DIAGNOSTICOS DE ENFERMEIA

(NANDA) PROBLEMAS, CAUSAS, CARASTERISTICAS Y

DEFINICIONES

NOC NIC JUSTIFICACION RESULTADO

Patrón respiratorio ineficaz r/c deterioro de la cognición, deterioro de la percepción, disminución energía, disminución de la capacidad vital m/p aleteo nasal, alteraciones en la profundidad respiratoria , disminución de la capacidad vital.

o415Disminución de la presión inspiratoria

0208 Nivel de movilidad

332002Administrar

oxigeno

3230Fisioterapia respiratoria

2355Control y

seguimiento respiratorio

Anatómicos:La respiración es el que permite el intercambio de oxigeno y dióxido de carbono

Microbiológicos:El flujo rápido de dióxido de carbono ocasiona resequedad en la mucosa.

FORMATO PLAN DE CUIDADOS DIARIOS DE

ENFERMERIA

Código:Versión:Fecha:Pagina:

FT-PCDE1

27-03-0151 de 1

Nombre del Paciente

Balvina Teherán Berrio N. Cama

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Servicio: HOSP IPS: Hostal CMBA

EPS: COOSALUD

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DIAGNOSTICOS DE ENFERMEIA

(NANDA) PROBLEMAS, CAUSAS, CARASTERISTICAS Y

DEFINICIONES

NOC NIC JUSTIFICACION RESULTADO

Compactación de las heces fecales causal de retención de materia orgánica m/p distención abdominal r/c con dificultad al deambular

500Continencia intestinal,

control de la eliminación de

heces procedente de los intestinos

0420Irrigación intestinal

0430Gestión de la eliminación intestinal

0450Gestión del

estreñimiento

1100Gestión de la

nutrició

Farmacológicos:La vía rectal tiene un poder de absorción, mas rápida que la vía oral.

Físico:La fricción se reduce, cuando la superficie están lubricadas

Anatómicos:La constipación es el resultado de la acción de drogas, modificaciones de la dieta, cambio de el ambiente.

Bioquímico:la alimentación basada en líquidos y fibras contribuye a unas heces blandas

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DIAGNOSTICOS DE ENFERMEIA

(NANDA) PROBLEMAS, CAUSAS, CARASTERISTICAS Y

DEFINICIONES

NOC NIC JUSTIFICACION RESULTADO

Deterioro de la integridad cutánea r/c alteración de sensibilidad m/p destrucción de las capas de la piel.

1103Curación de herida por segunda intención

0204Consecuencia

de la inmovilidad

2316Administración

de medicamentos

tópicos

0940Cuidado de la

tracción y movilización

0840Cambio de posición

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CUIDADOS DE ENFERMERÍACUIDADOS DE ENFERMERÍA

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CUIDADOS DE ENFERMERÍACUIDADOS DE ENFERMERÍA

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Acidosis metabólica por pH y bicarbonato bajo

hipernatremia por sodio alto e hipocalcemia por potasio bajo

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JUSTIFICACIONJUSTIFICACION

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El CA del endometrio es una neoplasia que se presenta como la segunda neoplasia ginecológica, a nivel mundial ocupando la tercera causa del cáncer ginecológico, esto se debe a factores de riesgos que se están incrementando en nuestra población como. La ingesta desmedida de grasas saturadas junto con una vida sedentaria lo cual se acompaña ala obesidad.El desarrollo de esta investigación busca que el medico de segundo nivel y tercer nivel de atención conozca las acciones de diagnostico, tratamiento y seguimiento de pacientes con cáncer de endometrio contribuyendo a disminuir la mortalidad y mejorar la calidad de vida, homogenizando la distribución y la utilización de recursos humanos y materiales.

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conclusiónconclusión

• De acuerdo al trabajo realizado se entiende que el cuidado es el núcleo y la esencia de la profesión en enfermería. Watson en su teoría del cuidado humano enfatiza que ese cuidado debe estar acompañado con un amor incondicional; lo cuál, son esenciales para la recuperación de ese paciente o individuo que lo necesita. Además, proyecta y guía a la enfermera(o) a adoptar esa armonía al momento de la planificación y ejecución de esos cuidados encaminados a la satisfacción de ese cliente. Por lo cual podemos concluir que una de las medida más eficaz en la prevención del cáncer, es teniendo como objetivo la eliminación del consumo de tabaco, ya que el 30% de las muertes por cáncer son producidas por su consumo.

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el control de la dieta también reduce la mortalidad: disminuir la ingesta calórica para evitar la obesidad, reducción de las calorías procedentes de la grasa a un 20% de la dieta, reducción del consumo de carnes rojas, y limitarse al consumo de alimentos ahumados, así como el consumo de alcohol. El control sobre los factores ambientales incluye la eliminación de productos cancerígenos en el lugar de trabajo y en el hogar, como por ejemplo la eliminación de la exposición a las fibras de asbesto o la reducción del gas radón en el hogar. Las técnicas de detección precoz pueden realizarse para el cáncer de cérvix (cuello uterino), endometrio, mama, colon, recto y próstata. Es recomendable la realización de un chequeo anual a partir de los 40 años incluso en la ausencia de síntomas.

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