Caso clínico: OSTEOMIELITIS AGUDA HEMATÓGENA
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Dr. Benito Sancho Facultad de Medicina UPV/EHU 2012 Caso clínico: OSTEOMIELITIS AGUDA HEMATÓGENA Varón de 13 años que padece dolor en el brazo derecho tras un traumatismo padecido jugando al futbol hace dos semanas. Presenta fiebre . En una radiografía se observan lesiones óseas. En las pruebas de laboratorio destacan una VSG y una PCR elevadas asi como una leucocitosis con desviación izquierda. Interpretación de los Datos: VSG y PCR elevadas: Tanto la VSG como la PCR son marcadores de inflamación. La PCR no se ve afectada por tantos factores como la VSG y por este motivo es un mejor marcador de inflamación. Lesiones óseas: Una vez que el hueso está infectado, los leucocitos entran en la zona infectada, y en su intento de eliminar los organismos infecciosos, liberan enzimas que corroen el hueso. El pus se extiende por los vasos sanguíneos del hueso, ocluyéndolos y formando abscesos lo cual priva al hueso del flujo sanguíneo, y se forman en la zona de la infección áreas de hueso infectado desvitalizado, conocido como secuestro óseo. A menudo, el organismo tratará de crear nuevo hueso alrededor de la zona de necrosis. Leucocitosis con desviación izquierda: Es un síntoma de infección. Aumento de Leucocitos en el torrente sanguíneo (normalmente neutrófilos), descenso de eosinófilos. La desviación a la izquierda indica que existe un aumento de la proporción de las formas inmaduras de los neutrófilos. Esta anomalía es debida a la gran cantidad de estímulos existentes ( como el factor estimulador de colonias granulocíticas) que hacen que los neutrófilos sean liberados a la sangre incluso sin madurar. -‐Etiología más frecuente Según los síntomas proporcionados, unidos a la edad del paciente y las pruebas de laboratorio realizadas seguramente estemos ante un caso de Osteomielitis Aguda Directa (infección de la corteza y medula del hueso) La causa más frecuente es la bacteriana, aunque también pueden ser de origen vírico y producido por hongos Staphyloccocus aureus es el principal patógeno en todas las edades, ocasiona el 90% de las osteomielitis agudas.
El segundo en orden de frecuencia es Streptoccocus betahemolítico del grupo A (SBHGA) (menos de un 10% de casos).
-‐Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial de un niño con dolor óseo localizado y manifestaciones sistémicas incluye:
Dr. Benito Sancho Facultad de Medicina UPV/EHU 2012 • Osteomielitis. • Artritis séptica o tóxica. No siempre resulta fácil determinar con exactitud, en una
etapa inicial, si el proceso inflamatorio pertenece a un foco osteomielítico metafisiario o a una artritis aguda. No son raros los casos en los cuales, como reacción inflamatoria de vecindad, la articulación vecina a un foco osteomielítico, reacciona con signos propios, que hacen difícil el diagnóstico diferencial.
• Celulitis: La celulitis comúnmente se conoce como el cúmulo de tejido adiposo en determinadas zonas del cuerpo, formando nódulos adiposos de grasa y toxinas.
• Fiebre reumática aguda. La fiebre reumática es una enfermedad inflamatoria, no supurativa y recurrente producida por la respuesta del sistema inmunitario de algunas personas predispuestas, a los antígenos de la bacteria estreptococo del grupo A betahemolítico, a partir de las dos o tres semanas de provocar una faringoamigdalitis aguda.
• Infarto óseo (drepanocitosis). • Neoplasias. Al igual que en la OAH el dolor es constante por el propio tumor o las
metástasis. Debe hacerse diagnóstico diferencial con los siguientes tumores: osteosarcoma, tumor de Ewing, leucemia, neuroblastoma metastático y tumor de Wilms.
El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas, métodos de imagen y hallazgos de laboratorio. Obtención de material purulento por aspiración del hueso y/o cultivos de hueso positivos Hemocultivos, positivos en el 50-‐60%. Presencia de signos/síntomas clásicos de osteomielitis.
-‐Diagnóstico microbiológico El diagnóstico microbiológico es crucial para instaurar el tratamiento antibiótico. En general se debe evitar la toma de muestras con torunda de úlceras o exudados de fístula, ya que pueden estar contaminados con los microorganismos habituales de la piel. Las muestras adecuadas para el diagnóstico de la osteomielitis son:
1. Hemocultivos 2. Muestra obtenida por punción de absceso cerrado 3. Biopsia ósea
Los hemocultivos pueden ser positivos en aproximadamente la mitad de las osteomielitis agudas. Sin embargo, no se puede obviar la obtención de muestras óseas si se cultiva un microorganismo en sangre que habitualmente no produciría osteomielitis. La obtención de muestras de abscesos cerrados asociados a infección ósea es muy útil para establecer el diagnóstico etiológico; si la obtención de la muestra es adecuada se puede evitar el sobrecrecimiento de microorganismos de la piel, como sucedería en los cultivos de exudados de fístulas. La biopsia ósea puede realizarse de forma percutánea o abierta. Cuando existe secuestro óseo accesible, identificado adecuadamente con técnicas de imagen, la biopsia ósea tiene un importante valor. Los cultivos de este tipo de muestra son positivos hasta en el 87% de los casos de osteomielitis. La biopsia abierta es preferible a la percutánea, sobre todo si se precisa desbridamiento y limpieza quirúrgica de la zona. Idealmente la biopsia se debe obtener antes del inicio de la antibioterapia y el envío de más de una muestra ósea aumenta la rentabilidad diagnóstica. (A partir de aquí se hace un diagnóstico de S. Aureus normal) 1.Tinción de Gram 2.Cultivo en Agar Sangre donde se observarán colonias medianas, blancas, cremosas.
Dr. Benito Sancho Facultad de Medicina UPV/EHU 2012 3.Se realiza nueva tinción Gram, donde se verán cocáceas Gram positivo en racimo 4.Catalasa positivo 5.Coagulasa positivo -‐Tratamiento de elección
La terapia antimicrobiana debe instaurarse en todos los casos.
La incisión y drenaje deben ser efectivizados cuando existe absceso.
Los antibióticos con probada eficacia contra S. aureus incluyen penicilina antiestafilocócica (nafcilina), clindamicina, cefalosporinas de primera generación y vancomicina.
En la actualidad son muy frecuentes las infecciones por S. aureus meticilino-resistente adquirido en la comunidad (SAMR-AC) y la mayoría de estos son susceptibles a clindamicina.
La vancomicina es de primera elección en casos de resistencia a clindamicina.
La duración de la terapia depende de la extensión de la infección y la respuesta clínica. En general se recomienda de tres a seis semanas y debe ser individualizada sobre la base de la severidad de la enfermedad y la respuesta clínica.
La terapia intravenosa debe emplearse hasta que el paciente se encuentre afebril y haya mejorado significativamente por un mínimo de tres días.
Los pacientes deben ser evaluados mediante exámenes clínicos frecuentes, son imprescindibles el recuento leucocitario, determinación de VSG y PCR, hasta que los síntomas hayan mejorado sustancialmente.
Una vez sucedido lo anterior el paciente debe completar la terapia con altas dosis de antibióticos por vía oral. La duración total de la terapia se basa en la resolución de los síntomas y la normalización del PCR o reducción notable de la VSG.
-‐Medidas profilácticas Antecedente o presencia de infecciones a distancia en cualquier parte del cuerpo, ya sea proceso en partes blandas, dental, heridas infectadas y/o úlceras. Activo o en los últimos 15 días. Antecedente de cirugía ortopédica o traumatológica, incluyendo fracturas expuestas, colocación de prótesis y/o implantes metálicos. (terapia antiestafilococica). Sin interés En el caso de nuestro paciente un factor local como ha sido el traumatismo ha favorecido la aparición de Osteomielitis