DATOS DE FILIACION

•Nombre:

•Sexo:

•Edad:

•Fecha nacimiento:

•Religión:

• Domicilio

J.A.S

femenino

24 años

21/10/1990

católico

Calle san Marcelo N 916

Antecedente patologico :•Niega HTA ,DM ,ASMA , TBC

Hábitos nocivos:•Ninguno

Antecedentes familiares :•Niega

Antecedente quirurgicos :•Niega

Medicación habitual : •Colchicina 0.5 mg cada 12 horas

Alergias : •Niega

SIGNOS Y SINTOMAS : Dolor nivel horquilla esternal, alza térmica

t. de enfermedad : 5 días

INICIO: insidiosoCURSO: progresivo

FUNCIONES BIOLOGICAS

APETITO : disminuido HECES: conservado

SED: conservadoSUEÑO : disminuido

ORINA: conservado

SIGNOS VITALES

PA : 100/60

FR: 20 FC: 84 T: 36.3 SPO2: 98%

SIGNOS VITALES DE TRIAJE

PA : 110/70

FR:24 FC: 100 T:36.8 SPO2: 99%

RELATO RELATO CRONOLÓGICOCRONOLÓGICO

Ingresa a emergencia (9.04hrs.- 28/10/2015) cirugía, con tiempo de enfermedad de 5 días (inicia 09/11/2015), refiriendo que presentó dolor, localizado nivel horquilla esternal , de leve a moderada intensidad, el cual con el paso de las horas se torno difuso y de elevada intensidad.

5 día antes del ingreso (13/10/2015) Familiar refiere que paciente sufre caída, golpeándose el tórax (cuello), previo ha esto refiere que presentaba 02 tumoraciones que aparecieron episódicamente y alza térmica, tras la caída refiere drenar al exterior abundante secreción purulenta de muy mal olor. Acude al centro de salud donde le realizaban curaciones diarias, pero continua drenando la lesión (secreción purulenta)

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• 1. NPO1. NPO

• 2. NACl 9% 1000 AD XXX gotas2. NACl 9% 1000 AD XXX gotas

• 3. Oxacilina 2 gr ev c/6h3. Oxacilina 2 gr ev c/6h

• 4. Clindamicina 600 mg ev c/8h4. Clindamicina 600 mg ev c/8h

• 5. Ketorolaco 30 mg ev c/8h 5. Ketorolaco 30 mg ev c/8h

• 6. Tramal 100 mg SC c/12h 6. Tramal 100 mg SC c/12h

• 7. Curación de herida 2 veces al dia 7. Curación de herida 2 veces al dia

• 8. I/C Medicina Interna 8. I/C Medicina Interna

INTERCONSULTA MEDICINA INTERCONSULTA MEDICINA INTERNAINTERNA

RESULTADOS DE ANALISIS RESULTADOS DE ANALISIS

EXA. DE ORINA COMPLETAEXA. DE ORINA COMPLETA

RADIOGRAFIA TORAX RADIOGRAFIA TORAX ANTEROPOSTERIORANTEROPOSTERIOR

RADIOGRAFIA TORAX RADIOGRAFIA TORAX LATERALLATERAL

INDICACIONES 15/11/2015INDICACIONES 15/11/2015

• 1. dieta completa 1. dieta completa

• 2. Nacl 9% 1000cc XXX gotas 2. Nacl 9% 1000cc XXX gotas

• 3. Oxacilina 2gr ev c/6h3. Oxacilina 2gr ev c/6h

• 4. clindamicina 600mg ev c/8h4. clindamicina 600mg ev c/8h

• 5. ketorolaco 30mg ev c/8h 5. ketorolaco 30mg ev c/8h

• 6. tramal 100mg SC c/12h 6. tramal 100mg SC c/12h

• 7. colchicina 0.5mg 1 tab. c/12h 7. colchicina 0.5mg 1 tab. c/12h

• 8. curación de herida diaria 8. curación de herida diaria

• 9. CFV c/6h 9. CFV c/6h

INDICACIONES 16/11/2015INDICACIONES 16/11/2015• 1. dieta completa 1. dieta completa

• 2.via clorurada 2.via clorurada

• 3. oxacilina 2gr ev c/6h3. oxacilina 2gr ev c/6h

• 4. clindamicina 600mg ev c/8h4. clindamicina 600mg ev c/8h

• 5. ketorolaco 30mg ev c/8h 5. ketorolaco 30mg ev c/8h

• 6. tramal 100mg SC c/12h 6. tramal 100mg SC c/12h

• 7. colchicina 0.5mg 1tab. c/12h 7. colchicina 0.5mg 1tab. c/12h

• 8. curación de herida 2 veces 8. curación de herida 2 veces

• 9. CFV c/6h9. CFV c/6h

INDICACIONES 17/11/2015INDICACIONES 17/11/2015

• 1. dieta completa + líquidos orales voluntad1. dieta completa + líquidos orales voluntad

• 2. vía clorurada2. vía clorurada

• 3. oxacilina 2gr ev c/6h 3. oxacilina 2gr ev c/6h

• 4. clindamicina 600mg ev c/8h 4. clindamicina 600mg ev c/8h

• 5. metamizol 2gr ev condicional a dolor 5. metamizol 2gr ev condicional a dolor

• 6. colchicina 0.5mg 1tab c/12h 6. colchicina 0.5mg 1tab c/12h

• 7. se solicita: velocidad de sedimentación globular a la 7. se solicita: velocidad de sedimentación globular a la hora y a las 2 horas, HIV, VDRL, Hepatitis B, Proteinas hora y a las 2 horas, HIV, VDRL, Hepatitis B, Proteinas fraccionada, cultivo secreción supraesternal, factor fraccionada, cultivo secreción supraesternal, factor reumatoideo, antiestreptolisinareumatoideo, antiestreptolisina

• 8. curación de herida 8. curación de herida

• 9. CFV c/6h 9. CFV c/6h

INDICACIONESINDICACIONES

• 1. dieta completa + líquidos orales a voluntad 1. dieta completa + líquidos orales a voluntad

• 2. vía clorurada 2. vía clorurada

• 3. oxacilina 2gr ev c/6h 3. oxacilina 2gr ev c/6h

• 4.. Clindamicina 600mg ev c/8h 4.. Clindamicina 600mg ev c/8h

• 5. metamizol 2gr ev condicional a dolor 5. metamizol 2gr ev condicional a dolor

• 6. colchicina 0.5mg 1tab. Vo c/12h 6. colchicina 0.5mg 1tab. Vo c/12h

• 7. curación de herida7. curación de herida

• 8. CFV c/6h 8. CFV c/6h