DRA. GONZÁLEZ CIANI ORIANARESIDENTE 1° AÑO CLÍNICA MÉDICASANATORIO PARQUEABRIL 2016

Caso clínico

“Varón de 43 años consulta por cuadro de 10 días de evolución caracterizado por dolor y aumento de temperatura local en miembro inferior izquierdo, compatible con erisipela “

Antecedentes personales:Diabético tipo II.Falla renal diagnosticada en diciembre del

2015

Medicación habitual:Insulina corriente (NPH) 15 ui por la mañanaMetformina 500 mg cada 12 hs

Examen físicoSignos Vitales:

TA: 100/60 mmHg, FC: 110 lat/min, FR: 14

ciclos/min, T: 39°C, Saturación O2

98%

Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas,

escleras blancas.

Ap. cardiovascular: Ritmo cardíaco regular, ruidos

normofonéticos. Sin soplos

Neurológico: Vigil, globalmente orientada, sin foco

neurológico.

Ap. Respiratorio: Murmullo vesicular

conservado sin ruidos agregados

Abdomen: Blando, depresible,

indoloro. Sin peritonismo. RHA

conservados.

Examen físicoMiembro inferior izquierdo Lesión eritematosa con flictenas de color

violácea en borde externo, con signos de flogosis sin secreciones.

Pulsos periféricos presentes

Laboratorio de ingreso

Hto 30 % Glicemia 298 mg/dlHb 10,5 d/dl Hb1a1 7,2

Gb 48,240 /mm3 Bt 2,03 mg/dlVes 8 mm Bi 1,85 mg/dlPlaquetas 334.000 /mm3 Bd 0.18 mg/dl

Cr 8,12 Potasio 4,14 meq/l

Uremia 187 mg/dl Sodio 134 meq/l

Exámenes complementarios

Radiografía de tórax (F Y P): Silueta cardiaca aumentada de tamaño, aorta flexuosa. Alteración intersticial bibasal. Senos constofrénicos libres.

Ecografía reno vesical: Riñones de forma, tamaño y situación normal. Derecho mide 11,5 x 5,4 x 5,6 cm, y el izquierdo mide 12,3 x 5,4 x 6,9 cm. Espesor parenquimatoso conservado. No muestra signos de cronicidad. No se observa ectasia , litiasis, compresiones extrínsecas o procesos expansivos endoluminales.

Ecodoppler venoso y arterial : Territorio venosos y arterial permeables, erisipela en pie izquierdo

Sepsis sistémica foco cutáneo con falla renal

PACIENTE

DBT MAL CONTROLADO

INSUF RENAL(Oligoanuria)

INFECCION PARTES

BLANDAS

SOBREPESO

SIGNOS DE SEPSIS

Conducta: (fecha de ingreso 10/2/16)1)Interna en UTI Para estabilización2) Se toman cultivos: hemocultivos x 2,

cultivo de lesión de parte blandas3)Comienza con antibioticoterapia

endovenosa empírica (ciprofloxacina- clindamicina)

4) Ecocardiograma doppler: Fey 65% sin lesiones estructurales y sin vegetaciones.

Evolución: 2 do día de internaciónPermaneció en UTI por 48 hs.Por buena evolución clínica y diuresis

conservada se decide continuar con internación en sala general

Continua con tratamiento medico.

Evolución (15/2 )- 6to día de internaciónContinua en sala generalMejoría función renal (creatinina 5,7 mg/dl)Diuresis conservadaCultivos: Hemocultivos: Staphylococcus aureus METI-RLesión parte blanda: Staphylococcus aureus METI-RInterconsulta a Cirugía plástica: 1er toilette

quirúrgica Continua con antibióticos clindamicina y se rota

vancomicina.

Evolución (17/2/16) 8vo día de internación:Persistentemente febrilPresenta empeoramiento de la lesión del

miembro inferior izquierdo con aumento de secreción local olor fétido y restos gangrenosos.

Se realiza 2da toilette, se evidencia extensión de lesión comprometiendo tendón de Aquiles.

Interconsulta servicio de traumatología. Solicitan ecodoppler de miembros inferiores y rmi.

Ecodoppler arterial y venoso 18/2:Lado derecho: Arteria pedia derecha hipoflujoLado izquierdo: Evidencia ausencia de flujo en

territorio pedio e hipoflujo en territorio tibial anterior y posterior. Compromiso territorios distales.

Rmi pie izquierdo

Se interconsulta a servicio de hemodinamia

RMI pie izquierdo con contraste:

Alteración morfológica sobre región dorsal y lateral del ante pie en relación con ulcera penetrante. Extenso edema de los tejidos blandos sobre la región dorsal y plantar,

principalmente del medio y ante pie que refuerzan tras administración de gadolinio en forma periférica compatible con tendosinovitis a nivel de tendones flexores asociado a edema

muscular difuso compatible con cambios de tipo inflamatorio e infeccioso Edema óseo medular en región posterior del calcáneo y anterior del astrágalo y del escafoides

PACIENTE

SEPSIS SITEMICA SECUNDARIA A OSTEMIELITIS

FALLA RENAL AGUDA

DIFICIL CONTROL GLICEMIA

“A pesar del correcto tratamiento antibiótico endovenoso ajustado a sensibilidad y clearence de

creatinina la evolución del paciente no fue favorable”

Manejo interdisciplinari

o

Servicio de Clínica Medica

Servicio de traumatolog

ía

Servicio de cirugía plástica

Servicio de hemodinámi

ca

Psicología

Servicio de

nefrología

Servicio de clínica medica

Control hemodinámico y medio internoAntibioticoterapiaControl signos vitalesControl evolutivo

Manejo interdisciplinari

o

Servicio de Clínica Medica

Servicio de traumatolog

ia

Servicio de cirugía plástica

Servicio de hemodinami

a

Psicología

Servicio de

nefrología

Servicio de cirugía plástica

Realización de toilette quirúrgicaCuidados y curaciones de la heridaControl evolutivo

Manejo interdisciplinari

o

Servicio de Clínica Medica

Servicio de traumatolog

ía

Servicio de cirugía platica

Servicio de hemodinámica

Psicología

Servicio de

nefrología

Servicio de hemodinamia

Se interconsulta para posible angiografía.Por el tipo de lesión vascular del paciente

(afectación de territorios distales) mas el compromiso renal y hemodinámica del mismo, se decide no realizar dicho procedimiento.

Manejo interdisciplinari

o

Servicio de Clínica Medica

Servicio de traumatología

Servicio de cirugía plástica

Servicio de hemodinámi

ca

Psicología

Servicio de

nefrología

Servicio de traumatología

Conducta quirúrgica:Se decide realizar ectomia infrapatelar de

miembro inferior izquierdo el día 22/2/16 (13 avo día de internación)

Evolución : 26/2 ( 17 días de internación)Decaimiento estado generalPersistentemente febrilAgravamiento de función renalSe toman cultivosSe agrega al esquema antibiótico meropenemContinua con Vancomicina día 14.

Evolución 29/02/16 (20 avo día de internación)Mal estado generalPersistentemente febril a pesar de encontrarse con

antitérmicos endovenososEmpeoramiento de creatininas basales e intercurre con

oligoanuria los días anteriores.Herida quirúrgica en mal estado, signos de flogosis y

secreción purulenta y fétida.Se decide realizar toilette profunda. En el mismo acto

quirúrgico se decide amputación supracondilea por presentar proceso infeccioso en muñón.

Se rota antibioticoterapia : Linezolid endovenoso, se suspende Vancomicina.

Evolución 2/3 (22 avo día de internación)Evoluciona afebril sin antitérmicos

endovenososContinúa con creatininas basales en aumento

y oligoanuria a pesar de adecuada hidratación y diuréticos endovenosos.

Esquema antibiótico: MEROPENEM día 5 LINEZOLID día 2 y CLINDAMICINA día 1

Se realiza nueva toilette del muñon por persistencia de síntomas inflamatorios y secreción seropurulenta.

Evolución 3/2 (23 avo días de internación)Intercurre con descompensación

hemodinámica secundaria a sangrado activo de herida quirúrgica, baja respuesta a fluidoterapia.

Se transfunde 2 unidad de glóbulos rojos por descenso de hematocrito significativo.

Se realiza hemostasia en quirófano.Pasa a UTI

UTI:Intercurre con episodio de arritmia

ventricular con deterioro hemodinámica severo y luego paro cardiorespiratorio.

Se inicia administración de noradrenalina, adrenalina, masaje cardiaco y aporte de bicarbonato durante una hora.

A pesar de reanimación avanzada, el paciente no presento respuesta.

Fallece.